Anda di halaman 1dari 6

STATUS

PENDERITA

I.Anamnesis
Identitas
Nama
Jenis
Umur
Suku
A
Pekerjaan
Alamat
Tanggal
Pukul

Lengkap
Kelamin
:
Bangsa
a

Tn.
:
15
:

:
:
masuk

Kota
:

13

Desember
18.50

B
Laki-laki
th
jawa
islam
Pelajar
gajah
2009
wib

Riwayat
Penyakit
Keluhan
utama
:
Keluar
darah
dari
hidung
Keluhan tambahan : Badan panas, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, dan sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam sebelum masuk rumah
sakit. Perdarahan terjadi 1 kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya sendok teh.
Keluhan ini baru pertama kali dialami, dan tidak ada riwayat kepala terkena benturan serta mengorekngorek hidung. 3 hari sebelumnya pasien mulai mengalami badan panas. Panas dirasakan mendadak
tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, tidak disertai menggigil, batuk, dan sesak nafas.
Selain itu pasien juga mengeluh sakit di bagian ulu hati, mual, kurang nafsu makan dan sakit kepala. Dua
hari setelah timbul panas, timbul bintik bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan
kaki. Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi dirasakan pasien namun tidak begitu hebat.
Belum
BAB
sejak
3
hari
yang
lalu,
BAK
tidak
ada
keluhan.
2 hari sejak timbul panas, pasien berobat ke dokter umum dan diberi 3 macam obat (tidak diketahui
jenisnya). Setelah minum obat, panas badan menurun kemudian panas timbul kembali. Karena tiba-tiba
keluar
darah
dari
hidung,
pasien
langsung
dibawa
ke
RSUAY.
Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini. Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan
mudah memar tidak ada. Riwayat minum obat-obatan tertentu (sakit kepala, panas badan) dalam waktu
lama tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
II.Pemeriksaan Fisik (Tanggal 14 Desember 2009)

Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,8
STATUS GENERALIS
KEPALA
- Bentuk : Normal, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut
- Muka : Bulat, simetris
- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek cahaya (+/+),
- Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-), sekret (-)
- Hidung : Septum tidak deviasi, pernapasan cuping hidung (-),sekret (-)
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak
ada perdarahan, faring tidak hiperemis
LEHER
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
- JVP : Tidak meningkat
THORAKS
- Bentuk : Normal, simetris
- Retraksi suprasternal : (-)
- Retraksi interkostal : (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula kiri
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal kiri
- Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan
- Batas kiri sela iga IV garis midklavikula
- Auskultasi : Bunyi jantung I II normal, reguler, murmur (-)
PARU
- Inspeksi : Bentuk dan pergerakan hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal hemitoraks kiri sama dengan kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, simetris
- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EKSTERNA
- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
- Inferior : Akral hangat

III. Laboratorium (Tanggal 14 Desember 2009)


Darah Rutin
- Hb : 15,3 gr% ( 12 - 16 gr/dl )
- Ht : 47,9 % ( 38 47 %)
- LED : 50 mm/jam ( 0 - 20 mm/jam)
- Leukosit : 5700 /l ( 4.500 - 10.700/l )
- Diff. count :
Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 34.000 /l (150.000-400.000/l )

RESUME
Anamnesis
- Pasien datang lewat UGD RSUAY dengan keluhan keluar darah dari hidung 1 jam SMRS. sebanyak 1
kali, darah berwarna merah kehitaman dan kental, jumlahnya lebih kurang sendok teh.
- Panas 3 hari, mendadak tinggi yang terus-menerus, siang sama dengan malam, menggigil (-), batuk (-),
sesak nafas (-).
- Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, sakit kepala, mual, dan kurang nafsu makan.
- Hari ke-2 panas,timbul bintik-bintik merah di kulit yang tidak terasa gatal pada tangan dan kaki.
- Belum BAB sejak 3 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan.
- Keluhan pegal-pegal, sakit pada otot badan dan sendi (+)
- Riwayat pengobatan (+) namun keluhan tidak membaik.
- Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.
- Pasien baru pertama kali menderita sakit seperti ini.
- Dalam keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 37,8 C
Status generalis
- Mata : Konjungtiva ananemis, Sklera anikterik
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi
tidak ada perdarahan, faring tidak hiperemis
- Leher : Dalam batas normal
- Toraks : Cor dan pulmo dalam batas normal
- Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, uji tourniqet (+), petekie (+)
- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan
Laboratorium
Darah rutin
- Hb : 15,3 gr %
- Ht : 47,9 %
- LED : 50 mm/jam
- Leukosit : 5700/mm3
- Diff. Count :

Lymfosit : 31,8 %
Monosit : 14,0 %
Granulosit : 54,2 %
- Trombosit : 32.000/ uL
DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue derajat II
DIAGNOSIS BANDING
1. Chikungunya haemorragic fever
2. Idiopathic thrombocytopenic purpura
3. Demam tifoid
4. Malaria
PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan serologis Dengue Blot
2. Pemeriksaan titer chikungunya
3. Widal
4. Malaria
PENATALAKSAAN
1. Non Medikamentosa
Tirah baring
Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis,
sirup, jus buah, susu, oralit
Diet tinggi kalori tinggi protein
Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan)
Awasi perdarahan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam
2. Medikamentosa
Infus IVFD RL : D5% xx tpm
Cefotaxime 2x1gr iv/12 jam
Ranitidine 2x1 amp iv/12 jam
Ondansentron 2x1 amp iv/12 jam
Paracetamol 3x500 mg
Neurodex 2x1tab
Kalnex 3x500 mg
PROGNOSA
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP

TANGGAL
Keluhan

15-12-2009
+

15-12-2009
+ menurun

15-12-2009
-

+
- Demam

- Nyeri ulu hati

- Epistaksis

+ sdkt

- BAB hitam

- Nafsu makan
Keadaan umum

Tampak sakit
sedang

Tampak sakit
sedang

Tampak sakit
sedang

Kesadaran

Compos mentis

Compos mentis

Compos mentis

Vital sign

80 x/menit

82x/menit

83 x/menit

- Nadi

22 x/menit

24 x/menit

22 x/menit

37,8C

37,4C

36,1C

- Pernafasan
- Suhu
Pemeriksaan fisik

CA -/-, SI -/-

dbn

dbn

- Mata

dbn

dbn

dbn

- Paru & jantung

dbn

- abdomen
Terapi

- Tirah baring

- Tirah baring

- Tirah baring

- Diet TKTP

- Diet TKTP

- Diet TKTP

- Infus IVFD RL : - Infus IVFD RL : - Infus IVFD RL :


D5% xx tpm
D5% xx tpm
D5% xx tpm

- Cefotaxime 2x1gr - Cefotaxime 2x1gr - Cefotaxime 2x1gr


iv
iv
iv
- Ranitidine
amp iv

2x1 - Ranitidine
amp iv

2x1 - Ranitidine
amp iv

2x1

- Ondansentron 2x1 - Ondansentron 2x1 - Ondansentron 2x1


amp iv
amp iv
amp iv
- Paracetamol 3x500 - Paracetamol 3x500 - Paracetamol 3x500
mg
mg
mg
- Neurodex 2x1 tab

- Kalnex

- Kalnex

- Kalnex

3x500 mg

3x500 mg

3x500 mg

- Vit B19 3x1 tab

- Vit B19 3x1 tab

http://agoesdoctor.blogspot.com/2011/10/laporan-kasus-demam-berdarahdengue.html