Anda di halaman 1dari 43

SPONDYLOSIS

LUMBALIS
PEMBIMBING:
Dr. Antun Subono, Sp.S, M,Sc

KEPANITERAAN KLINIS SENIOR


ILMU BAGIAN NEUROLOGI
RUMKIT TK II KESDAM I/BB

Spondylosis
adalah
suatu
gangguan
degeneratif yang dapat menyebabkan
hilangnya struktur dan fungsi normal tulang
belakang. Proses cervical, thoracal, dan
atau
lumbal
dari
tulang
belakang
mempengaruhi diskus intervertebralis dan
facet join (Hanson, 2000).

Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Alamat
Status
Pekerjaan
Tanggal Masuk

:
:
:
:
:
:

Salmini
Perempuan
70 tahun
Islam
Jl. Batang Sarang
Sudah Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 23 April 2015

Keluhan Utama:
Nyeri pinggang menjalar ke kaki
Telaah : Nyeri pinggang sampe ke kaki (+).
Nyeri pinggang ini dialami os kurang lebih
dalam satu tahun ini. Nyeri dirasakan
menjalar dari pinggang ke tungkai bawah.
Nyeri timbul saat aktivitas dan dirasakan os
seperti tersengat listrik.

Nyeri semakin berat saat os melakukan aktivitas


dan gerakan-gerakan sholat. Riwayat trauma
dijumpai, yaitu os pernah jatuh terduduk. Kebas
Pada bagian telapak tangan, ketajaman mata
berkurang. Demam (-), Batuk (-),Mual (+), Muntah
(-) penurunan berat badan (-), sering berkeringat (-),
nyeri ulu hati (-), BAB (+), BAK (+) lancar warna
normal seperti biasa, BAK (+) normal seperti warna
biasa, nyeri (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu: (-)


Riwayat Pemakaian Obat : (-)
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius
: (-)
Traktus Respiratorius
: (-)
Traktus Digestivus : (-)
Traktus Urogenitalis: (-)
Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : (-)
Intoksikasi & Obat-obatan
: (-)

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak Jelas
Faktor Familier : Tidak Jelas
Lain-lain
: (-)
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan
Imunisasi
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan dan Anak

: Normal
: Tidak Jelas
: SLTA
: IRT
: Menikah,3 orang

PEMERIKSAAN UMUM
Sensorium
Tekanan Darah
Nadi
Frekuensi Nafas
Temperatur
Kulit dan Selaput Lendir
Kelenjar dan Getah Bening
Persendian

:
:
:
:
:
:
:

Compos mentis
160/100 mmHg
68x/i, teraba,reguler
20x/i
37 c
DBN
Tidak Ada
Pembesaran
: DBN

KEPALA DAN LEHER


Bentuk dan Posisi
Pergerakan
Kelainan Panca Indera
Rongga Mulut dan Gigi
Kelenjar Parotis
Desah
Dan Lain-Lain

:
:
:
:

Bulat dan Medial


dbn
dbn
dbn
: dbn
: Tidak Dijumpai
: Tidak Dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN


DADA
ABDOMEN
Inspeksi :Simetris Fusiformis Simetris
Perkusi :Sonor
Timpani
Palpasi
:SF kiri=kanan
Soepel
Auskultasi:Vesikular
Peristaltik (+)
GENITALIA
Toucher : tdp

SENSORIUM : Compos mentis


KRANIUM
Bentuk
Fontanella
Palpasi

: Bulat
: Tertutup
: Terasa pulsasi arteri
temporalis dan arteri karotis
Perkusi
: TDP
Auskultasi
: Bruit (-)
Transiluminasi : tdp

PERANGSANGAN
Kaku Kuduk
Tanda Kerniq
Tanda Laseque
Tanda Brudzinski I
Tanda Brudzinski II

MENINGEAL
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL


Muntah
: (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang
: (-)

NERVUS I

Meatus Nasi
Dextra

Nasi

Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiposmia

:
:
:
:

(+)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)
(-)

Meatus
Sinistra

NERVUS II
Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra
(OS)
Visus
: TDP
TDP
Lapangan Pandang
Normal
: (+)
(+)
Menyempit
: (-)
(-)
Hemianopsia
: (-)
(-)
Scotoma
: (-)
(-)
Refleks Ancaman : (-)
(-)
Fundus Okuli
Warna
: tdp
tdp
Batas Ekskavatio : tdp
tdp
Arteri
: tdp
tdp
Vena
: tdp
tdp

NERVUS III,IV,VI
Sinistra (OS)
Gerakan Bola Mata
Nistagmus
Pupil
Lebar
3mm
Bentuk
Refleks Cahaya
Langsung
Refleks Cahaya
Tidak Langsung
Rima Palpebra
Devias Konjugate
Fenomena Dolls Eye
Strabismus

Oculi Dextra (OD) Oculi


: dbn
: (-)

dbn
(-)

: isokor 3mm

isokor

: bulat

bulat

: (+)

(+)

:
:
:
:

(+)
7mm
(-)
(-)

(+)
7 mm
(-)
(-)
: (-)

(-)

NERVUS V KANAN
KIRI
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut
: (+) (+)
Palpasi Otot Masseter & Temporalis
: (+) (+)
Kekuatan Gigitan
: (+) (+)
Sensorik
Kulit
: dbn dbn
Selaput Lendir : dbn dbn
Refleks Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung
: (+) (+)
Refleks Masseter
: (+) (+)
Refleks Bersin : (+) (+)

NERVUS VII
KANAN
Motorik
Mimik
: (+)
Kerut Kening
: (+)
Menutup Mata
: (+)
Meniup Sekuatnya
: (+)
Memperlihatkan Gigi : (+)
Tertawa
: (+)
Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah
: (+)
Produksi Kelenjar Ludah
: (+)
Hiperakusis
: (+)
Refleks Stapedial
: (+)

KIRI
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

NERVUS VIII
Auditorius
Pendengaran
Test Rinne
Test Weber
Test Schwabach
Vestibularis
Nistagmus
Reaksi Kalori
Vertigo
Tinnitus

KANAN

KIRI

:
:
:
:

baik
tdp
tdp
tdp

baik
tdp
tdp
tdp

:
:
:
:

(-)
tdp
(-)
(-)

(-)
tdp
(-)
(-)

NERVUS IX,X
Pallatum Mole :
Uvula
:
Disfagia
:
Disatria
:
Disfonia
:
Refleks Muntah
Pengecapan 1/3

dbn
medial
(-)
(-)
(-)
: (+)
Belakang Lidah : (+)

NERVUS XI
KANAN
KIRI
Mengangkat Bahu
: (+) (+)
Fungsi Otot
Sternocleidomastoideus
: (+) (+)
NERVUS XII
Lidah
Tremor
: (-)
Atrof
: (-)
Fasikulasi
: (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial
Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : Medial

Trof
: Normotrof
Tonus Otot
:Normotonus
Kekuatan Otot
ESD =55555/55555
ESS = 55555/55555
EID =55555/55555
EIS = 55555/55555
Sikap (Duduk-Berdiri-Berbaring)
: +/+/+
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor
: (-)
Khorea
: (-)
Ballismus
: (-)
Mioklonus
: (-)
Atetosis
: (-)
Distonia
: (-)
Spasme
: (-)
Tic
: (-)

Eksteroseptif
: (+)
Propioseptif
: (+)
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
Stereognosis
: dbn
Pengenalan Dua Titik
: sulit dinilai
Grafestesia
: sulit dinilai

Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Radioperiosit
APR
KPR
Strumple
Refleks Patologis
Babinski
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Hoffman-Tromner
Klonus Lutut
Klonus Kaki
Refleks Primitif

:
:
:
:
:
:

KANAN
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:
:
:
:
:
:

KANAN
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

KIRI

KIRI

Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan Apraksia
Mimik
Test Telunjuk-Telunjuk
Test Telunjuk-Hidung: (+)
Diadokhokinesia
Test Tumit-Lutut
Test Romberg

:
:
:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
tdp
(+)
(+)

: (+)
: (+)
: (+)

Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-Erektor
Miksi
Defekasi
Potens dan Libido

:
:
:
:
:
:

dbn
dbn
tdp
dbn
dbn
tdp

Bentuk
Normal
Scoliosis
Hiperlordosis

Pergerakan
Leher
Pinggang

: (+)
: (+)
: (-)

: normal
: normal

Laseque
Cross Laseque
Patrick Test
Test Lhermitte
Test Naffziger

:
:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

Ataksia
Disatria
Tremor
Nistagmus
Fenomena Rebound
Vertigo
Dan Lain-Lain

:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Tremor
Rigiditas
Bradikinesia
Dan Lain-Lain

:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru
Ingatan Lama
Orientasi
Diri
Tempat
Waktu
Situasi
Intelegensia
Daya Pertimbangan

: baik
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
:dbn

Reaksi Emosi
Afasia
Ekspresif
Represif
Apraksia
Agnosia
Agnosia Visual
Agnosia Jari-Jari
Akalkulia
Disorientasi Kanan-Kiri

: dbn
: dbn
: dbn
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

tampak osteoft pada corpore vertebra L3L5, tampak gambaran skoliosis.


Kesan :
Lumbalis

Skoliosis

dengan

Spondylosis

S : Nyeri pinggang menjalar ke kaki (+)


O : KU : CM
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 68 x/i
RR : 20 x/i
Suhu : 37 derajat celcius
Refleks Fisiologis : (+), Refleks Patologis :
(-)
laseque test (+), Patrick test (+)
A : Spondylosis Lumbalis

Pasien bernama Salmini, 70 tahun datang


ke Poli Syaraf Rumkit Putri Hijau dengan
keluhan Nyeri pinggang sampe ke kaki (+).
Nyeri pinggang ini dialami os kurang lebih
dalam satu tahun ini. Nyeri dirasakan
menjalar dari pinggang ke tungkai bawah.
Nyeri timbul saat aktivitas dan dirasakan os
seperti tersengat listrik.

Nyeri semakin berat saat os melakukan


aktivitas dan gerakan-gerakan sholat.
Riwayat trauma dijumpai, yaitu os pernah
jatuh terduduk. Kebas Pada bagian telapak
tangan, ketajaman mata berkurang. Demam
(-), Batuk (-),Mual (+), Muntah (-)
penurunan berat badan (-), sering
berkeringat (-), nyeri ulu hati (-), BAB (+),
BAK (+) lancer warna normal seperti biasa,
BAK (+) normal seperti warna biasa, nyeri
(-).

Status Generalis
Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Kekuatan Otot
ESD :55555/55555
ESS : 55555/55555
EID : 55555/55555

EIS

: 55555/55555

Foto Lumbo Sacral


Skoliosis dengan Spondylosis Lumbalis
DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional
: Skoliosis dengan
Spondylosis Lumbalis
Diagnosa Etiologi
: Trauma
Diagnosa Anatomik : Corpore Vetebra
lumbalis
Diagnosa Kerja : Skoliosis dengan
Spondylosis
Lumbalis

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Renadina 2x50 mg
Canderin 1x16 mg
Leptica 1x75 mg
Allopurinol 1x300 mg
Metilcobalamin 2x1

Fisioterapi
Diet rendah garam
Darah rutin
KGD
Profl lipid
Ureum creatinin
Elektrolit