Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA PASIEN Ny.E DENGAN


CHOLESISTECTOMY LAPAROSKOPI
INDIKASI CHOLELITIASIS CHOLESISTITIS
DI KAMAR OPERASI RUMKITAL DR
RAMELAN
SURABAYA

KELOMPOK 3
F

Kolelitiasis ...???
penyakit batu
empedu yang
dapat ditemukan
di dalam kandung
empedu atau di
dalam saluran
empedu, atau
pada kedua-

Macam-macam batu yang


terbentuk
1. Batu empedu kolesterol, terjadi
karena : kenaikan sekresi kolesterol
dan penurunan produksi empedu.
2. Batu pigmen empedu
3. Batu saluran empedu

Manifestasi klinis..??
Gejala akut
Nyeri hebat yang timbul mendadak
pada abdomen bagian atas terutama
ditengah epigastrium; nyeri menjalar
ke punggung dan bahu kanan.
Berkeringat banyak dan gelisah
Nausea dan muntah-muntah sering
terjadi

Lanjutan..
Gejala kronik
Mirip dengan akut, tetapi beratnya
nyeri dan tanda-tanda fisik kurang
nyata.
Riwayat dyspepsia, intoleransi
lemak.
Nyeri ulu hati atau flatulen yang
berlangsung lama
Setelah terbentuk batu dapat
berdiam dengan tenang dalam

Diagnosis kolesistitis atau kolelitiasis


didasarkan dari hasil Kolesistografi
atau Ultrasonografi yang
menunjukkan adanya batu atau
malfungsi kandung empedu.
Pengobatan yang lazim pada kedua
keadaan ini adalah dengan
pembedahan

Kolesistectomy
mengangkat kandung
empedu

Indikasi :
Penderita dengan simtomatik batu
empedu yang telah dibuktikan
secara imaging diagnostic terutama
melalui USG abdomen , Penderita
kolesterolosis simtomatik yang telah
dibuktikan melalui USG abdomen,
Adenomyomatosis kantung empedu
simtomatik.

Kontra indikasi definitif :


Peritonitis, Obstruksi usus, Koagulopati
yang tidak terkontrol, Hernia
diafragmatik yang besar, Penyakit Paru
obstruktif berat dan penyakit jantung
kongestif berat.
Kontra indikasi relatif (tergantung
keahlian operator) :
Cirrhosis hepatis, Riwayat operasi
abdomen dengan adhesi, Kolesistitis
akut, Gangrene dan empyema gall

Perioperatif ...??

Suatu istilah gabungan yang


mencakup tiga fase pengalaman
pembedahan praoperatif,
intraoperatif, pascaoperatif.

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Pengkajian diambil
Tindakan Operasi
Laparoskopi
Diagnosa medis
Cholesistitis

: 1 April 2015/ 08:27wib


: Cholesistectomy
: Cholelitiasis

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny E
Umur
: 62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Alamat
: Surabaya
Tanggal/Jam MRS : 30 maret 2015 /
23.00wib
Tanggal/Jam Masuk OK : 1 April 2015/

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama :
Pasien mengatakan cemas operasi
Riwayat penyakit sekarang (RPS) :
Pada tanggal 30 maret 2015 jam 23.00, pasien masuk
UGD dengan keluhan sakit perut yang hebat setelah itu
dirawat inap di G2, setelah diperiksa ditemukan batu
empedu, lalu dikonsulkan di bedah umum untuk
dilakukan operasi kolesistektomi. Pasien baru kali ini
dirawat inap. Pasien datang dari ruangan G2 ke kamar
operasi untuk rencana pengangkatan kandung empedu
pada tanggal 1 April 2015 jam 08.05wib. Diagnosa
medis pasien dengan cholelitiasis cholelitisis. Pasien
mengatakan sering nyeri perut. Pasien dibawa ke ruang
premedikasi mendapat injeksi ranitidin 2 ml,
o

Riwayat penyakit dahulu


(RPD) :
Pasien
mengatakan
mempunyai
kencing manis sejak 20 tahun yang
lalu, riwayat hipertensi disangkal,
dan tidak memiliki riwayat sakit
jantung ataupun gagal ginjal.
Riwayat Alergi : tidak ada alergi
makanan dan obat, hasil skin test tak
ada reaksi alergi

USG Doppler Upper Abdomen (31 maret


2015):
Hepar : besar normal, sudut tumpul, tepi rata,
intensitas echo level parenkhym meningkat
homogen, diameter sistem vaskuler dan bilier
normal, fibrotik peri porta (-), nodul (-), vena porta
normal.
Gall bladder : besar normal, tampak batu multiple
ukuran 0,8 1,1 cm, 0,6 cm, 1 cm, 0,9 cm, 0,3 cm ;
dinding tak menebal.
Pancreas : normal ; lien normal
Right Kidney : tak tampak gambaran ginjal di fosa
ren dextra
Left Kidney : besar normal, batu (-), ectasis (-), echo
cortex normal, batas acho corteks dan medula
tegas.

Ny.E adalah pasien dengan diagnosa medis


Cholelitiasis Cholesistitis. Pengkajian dilakukan secara
perioperatif pada semua sistem. Operasi yang
dilakukan pada Ny.E adalah Cholesistectomy
Laparoskopi dengan diagnosa keperawatan yang
didapatkan berdasarkan hasil pengkajian perioperatif
terhadap Ny.E adalah :
1. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang
pembedahan yang akan dilaksanakan dan hasil
akhir pasca operatif.
2. Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan
prosedur anastesi umum.
3. Risiko infeksi intraoperatif berhubungan dengan
adanya port de entree prosedur bedah, penurunan
imunitas efek anastesi.
4. Risiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kontrol pernapasan efek
sekunder anastesi.

PRE MEDIKASI

Pasien datang dari ruangan rawat inap


G2 jam 08.05 wib, terpasang infus RL
20 tpm, tidak terpasang kateter,
injeksi ranitidin 1 ampul di ruangan
premedikasi, pemasangan elektroda,
mengkaji kelengkapan serah terima
pasien .

PRA OPERATIF
Pengkajian
Pasien masuk kamar operasi, di OK 4 ( bedah umum) jam 08.30
Keluhan utama : cemas operasi
Keadaan umum
: compos mentis
TTV
: TD 140/90 mmHg, S 36,4 C, N 88x/m, RR : 20 x/m
Pernafasan
: spontan
Surat ijin operasi : ada
Surat ijin operasi : ada
surat ijin pembiusan : ada
Hasil Lab
: ada
Obat premedikasi : ada
Pernah operasi : tidak pernah
Alergi obat
: tidak ada
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan : nafas dalam, batuk
efektif, latihan miring

Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilaksanakan dan hasil akhir pasca operatif.

a.
b.
c.
d.
e.

Tujuan : dalam waktu 1x1 jam tingkat kecemasan pasien berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
Pasien menyatakan kecemasannya berkurang
Pasien mampu mengenali perasaan ansietasnya
Pasien dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang memengaruhi ansietasnya.
Pasien kooperatif terhadap tindakan
Wajah pasien tampak rileks.
Intervensi

Observasi
1.
Kaji tanda ansietas verbal dan nonverbal. Dampingi
pasien dan lakukan tindakan bila pasien mulai
menunjukkan perilaku merusak.
Mandiri
2.
Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan
perasaanya.
3.
Hindari konfrontasi
4.
Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh
istirahat.
Edukasi
5.
Jelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis
operasi.
6.
Mengajarkan pada pasien teknik distraksi/relaksasi
Kolaborasi
7.
Kolaborasi peberian terapi dengan dokter atau dokter
anestesi.

Rasional

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Reaksi verbal / nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan


gelisah.
dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak
diekspresikan.
konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan
mungkin memperlambat penyembuhan.
Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak dperlukan.
Pasien yang teradaptasi dengan prosedur pembedahan yang akan dilaluinya
akan merasa lebih nyaman.
Selain menurunkan kecemasan, latihan keterampilan termasuk pergerakan,
nafas dalam, batuk efektif, guna melatih pasien untuk beradaptasi menahan
nyeri atau hasil setelah operasi dan berakhirnya anastesi.
medikasi paranastesi perlu dilakukan untuk mempersiapkan pasien masuk
meja operasi dengan kondisi aman dan nyaman.

Implementasi / Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Memantau tanda-tanda ansietas verbal dan nonverbal ; pasien nampak gelisah setiap melihat tim medis dan sering berdoa/ mengucap dzikir.
Memberi kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaanya; pasien baru kali ini dioperasi, takut dengan tindakan operasi yang nanti
menimpanya.
Menjelaskan tentang prosedur pembedahan sesuai jenis operasi.
Memberikan lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
Mengajarkan pada pasien teknik distraksi/relaksasi ; pasien kooperatif dengan latihan teknik relaksasi nafas dalam.
Pemberian terapi medikasi pra-anastesi perlu dilakukan untuk mempersiapkan pasien masuk meja operasi dengan kondisi aman dan
nyaman, pasien mendapat injeksi fentanyl 1 ampul, ceftriaxon 2 vial drip infus cairan Ringer Laktat 28 tpm,

Evaluasi Pra Operatif


S : pasien mengatakan siap dan bersedia operasi
O : kondisi tenang, Menunjukan dan menggambarkan
latihan yang diperkirakan akan dilakukan pasien
setelah operasi, Menelaah informasi tentang
perawatan pascaoperatif, menerima medikasi pra
anastesi, tetap berada ditempat tidur, relax selama
trasformasi ke unit operasi.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan advis / operasi kolesistektomi
laparoskopi

Intra operatif
Pasien masuk kamar operasi, di OK 4
(bedah umum)
jam 08.30
Anestesi mulai
: 09.30 12.30
Jenis pembiusan : General Anestesi
Posisi infus
: tangan kiri
Posisi pembedahan : supine
Jenis operasi
: bersih
Golongan operasi
: khusus
Posisi tangan
: terlentang
Kateter urine
: tidak ada
Desinfeksi kulit : pondone iodine 2x, alkohol 2x
Insisi kulit
: ya

Diagnosa kep. Intra operatif


1. Risiko
cedera
intraoperatif
berhubungan
dengan
prosedur
anastesi umum
2. Risiko
infeksi
intraoperatif
berhubungan dengan adanya port
de
entree
prosedur
bedah,
penurunan imunitas efek anastesi.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Risiko cedera intraoperatif berhubungan dengan prosedur anastesi umum.


Tujuan : risiko cedera intraoperatif sekunder dari intervensi anastesi umum tidak terjadi.
Kriteria evaluasi :
a. Pasien kooperatif terhadap intervensi anastesi
b. Pasien dapat menjadi tidak sadar sesuai tahapa anastesi umum.
Intervensi
Rasional
Kaji ulang identitas pasien
1. Melihat kembali lembar persetujuan tindakan, riwayat kesehatan hasil pemeriksaan fisik, dan berbagai hasil
Siapkan jenis obat-obatan
pemeriksaan, memastikan bahwa alat protese dan barang berhargatelah dilepas, dan memeriksa kembali
pemberian anastesi umum
rencana perawatan praoperatif yg berkaitan dengan rncana perawatan intraoperatif.
Siapkan alat-alat intubasi 2. Obat-obatan anestesi yang dipersiapkan meliputi ibat pelemas otot dan obat anestesi umum. Intubasi
endotrakeal.
endotrakeal dilakukan setelah pemberian pelemas otot kerja singkat seperti suksinikolin. Anastesi umum
Siapkan sarana pemantauan
dapat diinduksi dengan obat intravena misalnya propofol, metoheksital, tiopental.
dasar
3. Untuk menjaga kepatenan jalan nafas intraoperasi.
Siapkan obat dan alat 4. Alat dan sarana yang disiapkan merupakan sarana atau perangkat pemantauan dasar, meliputi :
emergensi
a. Stetoskop prekordial
Lakukan
pemasangan
b. Pengukuran tekanan darah
stetoskop, prekordial, manset
c. Oksimetri pulsasi
tekanan darah, monitor dasar, 5.
Defibrilator juga harus dipastikan berfungsi baik, peralatan jalan nafas, selain itu masker dan kantong
oksimetri pada jari, dan
resusitasi self inflating adalah alat yang penting dan harus mudah diakses.
pertahankan kelancara kateter 6. Stetoskop prekordial dibiarkan menempel di dada pasien menyalurkan informasi mengenai operasi mekanis
IV.
jantung dan adanya bunyi nafas secara kontinu. Manset tetap terpasang selama pembedahan berlangsung
sehingga ahli anastesi dapat mengkaji tekanan darah pasien. Penilaian saturasi juga penting dalam status
respirasi pasien. Kelancaran kateter IV dapat menjadi prosedur dasar sebelum memberikan anastesi
intravena dan pemberian medikasi.
Implementasi / Tindakan
08: 30
08: 35
08: 36
08: 40
08: 40
09.00
09:30
09:31
09:33
09:36

Mengkaji ulang identitas pasien


Mempersiapkan jenis obat-obatan pemberian anastesi umum
Siapkan alat-alat intubasi endotrakeal.
Siapkan sarana pemantauan dasar
Siapkan obat dan alat emergensi
Lakukan pemasangan stetoskop, prekordial, manset tekanan darah, monitor dasar, oksimetri pada jari, dan
pertahankan kelancara kateter IV.
Anastesi dimulai dengan jenis General anastesi dilakukan oleh perawat anastesi sesuai arahan dokter anastesi.
Pemberian relaksan syringe pump 1 cc/jam
Pemberian midazolane iv 2,5 ml
Pemberian savol 10cc

Risiko infeksi intraoperatif berhubungan dengan adanya port de entree prosedur bedah, penurunan imunitas efek anastesi.
Tujuan : optimalisasi tindakan asepsis dapat dilaksanakan selama prosedur intrabedah
Kriteria Evaluasi : luka pasca bedah tertutup dengan kassa.
1.
2.
3.
4.

Intervensi
Kaji ulang identitas pasien dan 1.
pemeriksaan diagnostik
Siapkan sarana scrub
2.
Siapkan instrumen sesuai jenis
pembedahan
3.
Lakukan manajemen asepsis prabedah 4.
5.

5.

Lakukan
intraoperasi

manajemen

asepsis

Rasional
Perawat OK memeriksa kembali riwayat kesehatan, hasil pemfis, dan berbagai hasil pemeriksaan. Pastikan bahwa
barang berharga telah dilepas.
Meliputi cairan antiseptik cuci tangan pada tempatnya, gaun yang terdiri dari gaun kedap air dan baju bedah steril,
duk tertutup, dan duk berlubang dalam kondisi lengkap dan siap pakai.
Sebagai antisipasi apabila diperlukan instrumen tambahan
Manajemen asepsis selalu berhubungan dengan pembedahan dan perawatan perioperatif. Asepsis prabedah
meliputi teknik aseptik atau pelaksanaan scrubbing cuci tangan.
Perawat instrumen bertanggung jawab mempertahankan integritas lapangan steril selama pembedahan dan
bertanggung jawab untuk mengomunikasikan kepada tim bedah setiap pelanggaran teknik aseptik atau
kontaminasi yg terjadi selama pembedahan.

Jam
09:31
09:31
09:32
09:33
09.35
09:35
09:40
10.00
10:05
10: 10
10: 15
10: 20
10:25
10:28
10: 30

Implementasi / tindakan
Memeriksa ulang identitas pasien dan pemeriksaan diagnostik
Mengobservasi tim bedah menggunakan sarana scrub
Mempersiapkan instrumen sesuai jenis pembedahan, yakni pembedahan kolesistektomi laparoskopi. Menggunakan alat laparoskopi
dan layar monitor .
Melakukan manajemen asepsis intraoperasi
Prosedur pembedahan dimulai
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 130/85 mmHg, S : 36,2 C, N : 95 x/m
Pemberian Atracurium besylate 3cc/gr
Tiap insisi diinjeksi Fentanyl
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 130/80 mmHg, S : 36,2 C, N : 92 x/m RR: 20x/m SPO 2 100%
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 128/80 mmHg, S : 36 C, N : 94 x/m, rr 18x/menit, SPO 2 100%
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 130/80 mmHg, S : 36,4 C, N : 92 x/m RR: 20x/m SPO 2 100%
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 130/84 mmHg, S : 37 C, N : 92 x/m RR: 20x/m SPO 2 100%
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 122/80 mmHg, S : 36,5 C, N : 92 x/m, RR: 19x/m SPO 2 100%
Pemberian RL ke II 21 tpm
Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 5 menit ; TD : 120/80 mmHg, S : 36 C, N : 92 x/m, RR: 17x/m SPO 2 100%

Evaluasi intra operatif


DX 1 :
S: O : pasien dalam
keadaan obat
anastesi.
Observasi TTV
awal, TD :
130/80 mmHg, S
: 36,2 C, N : 92
x/m
A : masalah
teratasi sebagian

DX ke 2 :
S: O : pasien dalam keadaan
obat anastesi. Observasi
TTV tiap menit dalam
rentan normal.
A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan rencana
intraoperatif

POST OPERATIF
Pengkajian
Pasien keluar dari kamar operasi (OK4)
jam 12.21
Nama pasien : Ny. E
Umur : 62 tahun (L/P)
Jenis operasi : general anestesi
Jam dikirim ke Recovery Room: 12.30
Jam keluar : 15.00 ke ruang G2
Observasi post operasi
TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/m, S : 36,6
C, RR : 18 x/m, SpO2 : 98 %
Tidak terpasang kateter urin post op.
Skala nyeri : 4 (0-10)
Kesadaran : Somnolen , GCS : 456
Infus RL 20 tpm .

Diagnosa keperawatan post operatif


Risiko tinggi pola nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
penurunan
kontrol pernapasan efek sekunder
anastesi.
DS : DO : tenggorokan penuh secret, pasien
mendengkur.

a.
b.
c.
d.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontrol pernapasa efek sekunder anastesi.
Tujuan : mengefektifkan jalan nafas, mempertahankan ventilasi pulmonal , dan mencegah hipoksemia (penurunan oksigen dalam darah) dan
hiperkapnea (kelebihan karbondioksia dalam darah).
Kriteria Evaluasi :
Frekuensi pernapasan dalam batas normal (12 20 x/menit)
Pasien tidak menggunakan otot bantu napas
Tidak terdengar bunyi nafas tambahan
Oral airway dapat dilepas tanpa komplikasi.
Intervensi
Atur tempat pasien dengan 1.
dekatkan pada akses oksigen 2.
dan suction.
Kaji dan observasi jalan
nafas
3.
Pertahankan kepatenan jalan
nafas.
4.
Atur posisi kepala untuk
mempertahankan jalan nafas 5.
Beri oksigen 3 lpm
Bersihkan secret pada jalan 6.
nafas

Rasional
Pasien biasanya masih mendapat oksigenasi pemeliharaan sampai sadar penuh .
Deteksi awal untuk interpretasi intervensi selanjutnya. Untuk mengetahui pasien bernapas atau tidak dengan
menepatkan telapak tangan di atas hidung dan mulut pasien untuk merasakan hembusan napas. Gerakan
toraks dan diafragma tidak selalu menandakan pasien bernapas.
Jalan napas oral tetap terpasang untuk mempertahankan kepatenan jalan napas sampai tercapainya
pernapasan yang nyaman dengan kecepatan normal.
Tindakan obstruksi hipofaringeus termasuk mendongakkan kepala ke belakang dan mendorong ke depan
pada sudut rahang bawah, seperti jika mendorong gigi bawah di depan gigi atas.
Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan PaO2 di cairan otak yang akan mempengaruhi
pengaturan pernapasan.
Kesulitan pernapasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan. Membalikkan pasien dari satu sisi
ke sisi lainnya memungkinkan cairan yang terkumpul untuk keluar dari sisi mulut. Atau bisa dilakukan
dengan suction.

Jam
12.17

Implementasi / Tindakan
Mengevaluasi kualitas nafas ; tenggorokan penuh secret, pasien mendengkur.

12.17

Melakukan suction, penghisapaan secret yang menumpuk

12.17

Observasi suhu pasien menunjukkan suhu tubuh yang normal 37oC.

12. 18
12.18

Mempertahankan kepatenan jalan nafas, dengan tetap memberikan oksigenasi sampai pasien bisa bernapas
spontan secara mandiri.
TD : 117/80 mmHg, S : 37 C, N : 101 x/m, RR: 17x/m SPO2 98%

12.18

Mengatur posisi kepala untuk mempertahankan jalan nafas.

12.21

Memindahkan pasien ke brankart dan pasien dibawa ke recovery room untuk di observasi.

Jam
13.00
13.10
13.13
14.00
14.05
14.57
14.57

Implementasi / Tindakan
Memantau Oksigenasi masker 4 lpm
Pasien dalam keadaan tenang
GCS 456, Kesadaran apatis
Cairan infus RL ke III lancar
TD : 120/90 mmHg, S : 37 C, N : 98 x/m, RR: 18x/m SPO2 98%
Oksigenasi masker 4 lpm
Kesadaran compos mentis GCS 456, dan pasien dibawa kembali ke
ruangan rawat inap G2.
Timbang terima dengan perawat ruang rawat inap G2
Instruksi terapi post op yang harus dilanjutkan :
Injeksi ceftriaxon 2x1gr
Injeksi antrain 3x1 gr
Injeksi ranitidin 2 x 50 mg
Cek DL,SE post op
Infus RL

EVALUASI POST OPERATIF

Evaluasi Jam 12.25 , di


recovery room :
S: O : kondisi pasien belum sadar
penuh, pasien mengerang
(bukan kesakitan), pasien
dalam keadaan sisa efek obat
anastesi. tingkat pernapasan;
frekuensi 18x/menit, nadi
103x/m, suhu 37, TD
110/80mmHg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan instruksi terapi
medikasi post operatif

Evaluasi Jam 14.05 , di


recovery room :
S : Pasien menanyakan
tentang operasinya.
O : kondisi pasien sadar GCS
456 compos mentis, TD :
120/90 mmHg, S : 37 C,
N : 98 x/m, RR: 18x/m
SPO2 98%.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan instruksi terapi
medikasi post operatif

SEKIAN., Terimakasih..