LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST UPPER-OUTER QUADRANT

OF BREAST C50.41
Disusun oleh :
Asep Tornado
22010113210005
Mentor Senior :
dr. Eka Yudhanto, MSi.Med., SpB, Sp.B(K)Onk

Mentor Residen:
dr. Mosher Munda

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 64 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jepara

No. CM

: C528012

DATA DASAR
1. Anamnesis
Keluhan utama : benjolan di payudara kanan
7 bulan SMRS, pasien mengeluh muncul benjolan pada payudara
kanan disisi kanan atas sebesar kelereng, mudah digerakkan, tidak nyeri, keluar
cairan dari puting (-), luka (-), puting tertarik kedalam (-). Benjolan di kulit (-),
benjolan diketiak (-), benjolan di leher (-), benjolan di lipat paha (-).
1 minggu SMRS, pasien merasa benjolan semakin membesar, ukuran
sebesar telur ayam. Luka (-), keluar cairan dari puting (-), puting tertarik
kedalam (-). Benjolan teraba di ketiak kanan, ukuran sebesar kelereng, nyeri (-),
jika beraktivitas terasa nyeri pada lengan dan payudara kanan. Nafsu makan
menurun (+), lemas (+), berat badan turun 10 kg selama 7 bulan. Nafas sesak
(-), batuk (-), nyeri tulang (-), mual muntah (-), nyeri kepala (-), kejang (-), kulit
dan mata kuning (-).
Riwayat Reproduksi:
-

Menstruasi pertama kali pada umur 13 tahun, siklus haid teratur, lama haid
5-7 hari, P2A0, kehamilan pertama usia 20 tahun, kehamilan terakhir usia 30
tahun, menyusui anaknya (+)

KB hormonal (+): susuk 3 bulan setelah melahirkan anak ke 2 selama 10

tahun.
Saat ini pasien sudah menopause pada umur 60 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-)

DM (-)

Riwayat terpapar radiasi (-), pestisida (-), sering konsumsi makanan yang
dibakar (-), konsumsi makanan berpengawet (+)

Riwayat operasi tumor sebelumnya (-)

Riwayat Penykait Keluarga

riwayat hipertensi, DM, keganasan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami seorang buruh pabrik, memiliki 1
anak. Pembiayaan dengan BPJS PBI. Kesan : Sosial ekonomi kurang.
2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: composmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

:
TD

: 110/80mmHg

: 80x/menit, i/t cukup

RR

: 22x/menit

: 36,50C

Kepala

: Mesosefal, jejas (-)

Mata

: Conjungtiva palpebra pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga

: Discharge (-/-)

Hidung

: Discharge (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-)

Leher

: Jejas (-), trakhea deviasi (-), JVP meningkat (-),

pembesaran nnll (-)

Dada

Pulmo

: Inspeksi

: statis, hemithorax kanan = kiri

dinamis, hemithorax kanan = kiri

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Cor

: Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tak tampak

: IC teraba di SIC V 2cm medial
LMCS

Abdomen

Perkusi

: Konfigurasi jantung tak ada kelainan

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni, bising (-)

: Inspeksi

: Datar, supel

Auskultasi

: BU (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak

teraba pembesaran

Perskusi

: timpani, Pekak Sisi (+) Normal,

Pekak Alih (-), Pekak Hepar (+)

Ekstremitas

:Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Status lokalis :
Regio mammae dextra :
I : Tampak benjolan di kanan atas, peau dorange (-), ulserasi (-), skin dimpling (-),
retraksi papila (-), niple discharge (-)
P : Teraba massa tunggal, ukuran 6x5x3 cm, perabaan hangat, permukaan rata, batas
tegas, konsistensi padat, mobile, nyeri tekan (-)
Regio axilla dextra:
I : Tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar
Pa: teraba massa tunggal ukuran 1,5x1x1 cm, permukaan rata, batas tegas,
konsistensi padat, mobile, nyeri tekan (-)
Regio mamae sinistra:
I : Tak tampak benjolan, peau dorange (-), ulserasi (-), skin dimpling (-), retraksi
papila (-), nipple discharge (-)
Pa: tidak teraba massa, dalam batas normal
Regio axilla sinistra:
I : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar
Pa: tidak teraba massa, dalam batas normal

III.

DIAGNOSIS KERJA :

Malignant neoplasm of breast upper-outer quadrant of breast

IV.

INITIAL PLAN
Diagnosis: Tumor mammae dextra curiga ganas T3N1M0

Dx : S = O = Darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit, Eritrosit), Biopsi massa, x-foto
thorax AP Lat, USG Abdomen
Tx : - Asam mefenamat 500 mg/8 jam p.o
-

Vitamin BC/C/SF
Konsul bedah onkologi

Mx : KU, TTV
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien yaitu
-

adanya tumor pada payudara kanan pasien yang dicurigai ganas.

Menjelaskan bahwa perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk
melihat sifat tumor yaitu dengan cara mengambil sedikit contoh jaringan dari
payudara kanan pasien.