REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASAWISMA
DASAWISMA
:
DESA / KELURAHAN :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

IBU
PUS

WUS

HAMIL

MENYUSUI

10

11

3BUTA
L

MEMILIKI TMP
PEMBUANGAN
SAMPAH

12

13

14

15

16

MEMILIKI
SPAL

MENEMPEL
STIKER P4K

SUMUR

BALITA

PDAM

TOTAL

KURAN
G
SEHAT

NAMA KELUARGA

SEHAT

NO

SUMBER AIR
KELUARGA

KRITERIA RUMAH
LANSIA

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

17

18

19

20

23
24
25
26
27
28
29
30

WARGA

21 22

23

WARGA MEMILIKI KEGIATAN

UP2K

24

25

26

PEMANFAATAN
TANAH
PEKARANGAN

INDUSTRI
RUMAH
TANGGA

KESEHATAN
LINGKUNGAN

27

28

29

KETERANGA
N

JUMLAH
JAMBAN
KELUARGA

MAKANAN
POKOK
NON
BERAS

DLL

SUNGAI

SUMBER AIR
KELUARGA

:
:

BERAS

RT
RW

30