TUGAS MANDIRI PERIODONSIA II

PERAWATAN PENYAKIT GINGIVA AKUT

Dosen Pembimbing :
Noer Ulfah, drg., Mkes, Sp.Perio (K)
Disusun Oleh :
Fitriah Hasan Zaba
021211131010
Ayu Larissa Putri
021211131011
Isnainy Noviantari Z.H. 021211131012
Putri Andika S.
021211131013
Shufiyah Nurul Aini
021211131014

FAKULTAS KEDKTERAN GIGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AJARAN 2015-2016
Pengobatan penyakit gingiva akut memerlukan upaya untuk mengurangi
gejala akut dan menghilangkan segala bentuk penyakit periodontal lainnya, baik
kronis maupun akut, yang ada di dalam rongga mulut. Pengobatan tidak efektif

jika terdapat perubahan patologis periodontal atau faktor penyebab yang masih
ada.
1. ACUTE NECROTIZING ULCERATIVE GINGIVITIS
Necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) merupakan akibat dari respon host
yang mengalami gangguan pada mikroflora patogen. Tergantung pada tingkat
imunosupresi, NUG dapat terjadi di dalam rongga mulut yang utamanya terjadi di
bagian margin gingiva atau bagian lain gingiva, atau mungkin akibat
superimposed dari penyakit gingival kronis. Pengobatan harus mencakup upaya
pengurangan gejala akut dan koreksi dari penyakit gingiva kronis. Yang pertama
adalah bagian sederhana dari pengobatan, sedangkan selanjutnya memerlukan
prosedur yang lebih komprehensif.
Pengobatan NUG terdiri dari:
1.

Pengurangan inflamasi akut dengan cara mengurangi jumlah mikroba dan

2.

pembuangan jaringan nekrotik,

Perawatan penyakit kronis, baik yang mendasari keterlibatan akut atau di

3.
4.

tempat lain di rongga mulut,

Pengurangan gejala umum seperti demam dan malaise, dan
Koreksi kondisi sistemik atau faktor yang berkontribusi terhadap inisiasi
atau perkembangan perubahan gingiva. Pengobatan NUG harus mengikuti
urutan yang sudah ditetapkan, sesuai dengan langkah-langkah spesifik
pada tiga kunjungan klinis.

1.1 Kunjungan Pertama

Pada kunjungan pertama, dokter harus melakukan evaluasi lengkap
terhadap pasien, termasuk riwayat medis yang komprehensif dengan perhatian
khusus pada penyakit baru-baru ini, kondisi hidup, latar belakang diet, merokok,
jenis pekerjaan, jam istirahat, faktor risiko (misalnya HIV), dan parameter
psikososial (misalnya, stres, depresi). Pasien dipertanyakan mengenai riwayat
penyakit akut, onset dan durasi, sebagai berikut:
1. Apakah penyakitnya mengalami kekambuhan?
2. Apakah kekambuhan terkait dengan faktor-faktor tertentu seperti
menstruasi, makanan tertentu, kelelahan, atau tekanan mental?

3. Apakah ada pengobatan sebelumnya? Kapan dan sudah berapa lama?

Dokter juga harus menanyakan jenis pengobatan yang diterima dan kesan
pasien mengenai efeknya. Pemeriksaan pasien harus mencakup pemeriksaan klinis
secara umum seperti, adanya halitosis, lesi kulit, tanda-tanda vital termasuk suhu,
dan palpasi untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar getah bening, terutama
kelenjar submaxillary dan submental.
Rongga mulut diperiksa untuk mengetahui karakteristik lesi NUG, dan
kemungkinan keterlibatan daerah orofaringeal. Kebersihan mulut dievaluasi,
dengan perhatian khusus pada keberadaan pericoronal flap, poket periodontal, dan
faktor-faktor lokal (misalnya, restorasi yang buruk, distribusi kalkulus).
Periodontal probing lesi NUG mungkin akan sangat nyeri dan mungkin perlu
ditunda sampai setelah lesi akut diatasi.
Tujuan dari terapi awal adalah untuk mengurangi beban mikroba dan
membersihkan jaringan nekrotik agar dapat memperbaiki dan meregenerasi barier
jaringan normal yang akan terbentuk kembali. Pengobatan selama kunjungan awal
ini hanya terbatas pada daerah akut yang terlibat, yang diisolasi dengan cotton
pellet dan dikeringkan. Anastesi topical diaplikasikan, setelah 2 atau 3 menit,
dengan

hati-hati

swab

dengan

cotton

pellet

basah

untuk

membuang

pseudomembran dan debris permukaan yang tidak melekat. Mungkin akan

terdapat pendarahan yang banyak. Setiap cotton pellet digunakan di daerah yang
kecil, kemudian dibuang, gerakan sapuan pada daerah yang luas dengan satu
pellet tidak direkomendasikan. Setelah area tersebut dibersihkan dengan air
hangat, kalkulus superfisial dihilangkan. Ultrasonic scaler sangat berguna untuk
tujuan ini, karena tidak menimbulkan nyeri.
Scaling subgingiva dan kuretase merupakan kontraindikasi karena
prosedur ini dapat memperpanjang infeksi ke jaringan yang lebih dalam dan juga
dapat menyebabkan bakteremia. Kecuali jika terdapat keadaan darurat, prosedur
seperti ekstraksi atau bedah periodontal, harus ditunda sampai pasien telah bebas
dari gejala selama 4 minggu, untuk meminimalkan kemungkinan memperburuk
gejala akut.
Pasien NUG berat atau ringan dengan lymphadenopathy ataupun gejala
sistemik lainnya, diberi regimen amoxixilin 500 mg per oral setiap 6 jam selama

10 hari. Untuk pasien yang

sensitive

terhadap amoxicillin, terdapat pilihan

antibiotic lain seperti erytromicin (500 mg setiap 6 jam) atau metronidazole

(500mg, 2 kali sehari selama 7 hari). Komplikasi sistemik seharusnya berkurang
selama 1 sampai 3 hari. Antibiotik tidak direkomendasikan pada pasien NUG
yang mempunyai komplikasi penyakit sistemik.
Petunjuk untuk pasien. Pasien harus mengikuti instruksi dibawah ini:
1.

Hidari tembakau, alkohol dan rempah-rempah

2.

Berkumur dengan campuran satu gelas hydrogen peroxide 3 % dan air

hangat setiap 2 jam dan/atau chlorhexidine solution 0,12% setiap 2 kali
sehari

3.

Istirahat yang cukup. Lakukan aktivitas seperti biasa, namun hindari

pekerjaan berat atau olahraga yang terkena sinar matahari terus menerus
seperti, golf, tenis, renang atau berjemur.

4.

Untuk membersihkan debris pada permukaan gigi menggunakan pasta gigi

yang lembut dan bulu sikat yang lembut; terlalu sering menyikat gigi dan
menggunakan dental floss atau interdental cleaners dapat menyebabkan
rasa nyeri. Obat kumur Chlorhexidine sangat berguna untuk mengontrol
plak dalam mulut.

5.

Obat analgesic seperti Non-Steroidal Anti-Infammatory Drug (NSAID,

contoh: Ibuprofen) dapat digunakan untuk penghilang rasa nyeri

6.

Pasien yang mempunyai komplikasi sistemik, panas yang tinggi, malaise,

anorexia dan badan yang lemah serta pasien yang telah memakai
pengobatan antibiotik, sangat memerlukan istirahat yang banyak,
sebagaimana konsumsi cairan yang banyak dan pemberian obat analgesik
untuk meredakan nyeri.
Pasien diminta kembali untuk kontrol 1 atau 2 hari kemudian. Pasien

disarankan

untuk

mengikuti

sejumlah

treatment

yang

dibutuhkan

dan

mengingatkan bahwa treatment belum selesai walaupun rasa nyeri telah hilang.
Pasien harus diberitahu mengenai adanya penyakit gingiva kronis atau penyakit
periodontal, yang harus dihilangkan, untuk megurangi kemungkinan gejala akut
yang bisa mengalami kekambuhan.

Berbagai macam obat digunakan untuk treatment NUG. Terapi dengan

obat topikal, bagaimanapun hanya kebutuhan tambahan. Tanpa obat, ketika hanya
menggunakannya dapat dipertimbangkan sebagai terapi yang lengkap. Antibiotik
sistemik, ketika digunakan juga mengurangi bakteri flora mulut dan meredakan
gejala oral, tetapi mereka hanya tambahan pada treatment lokal yang menyeluruh
yang dibutuhkan. Pada pasien yang hanya diobati dengan 1 macam obat atau
hanya dengan antibiotik sistemik saja, biasanya gejala nyeri akut sering terjadi
kembali setelah obat dihentikan.
1.2 Kunjungan Kedua
Pada kunjungan kedua, yaitu 1-2 hari setelah kunjungan pertama, kondisi
pasien pada umunya mulai membaik. Rasa sakit berkurang atau dapat tidak
muncul sama sekali. Margin gingiva terdapat eritema, tetapi tidak ditemukan
superficial pseudomembrane.
Scaling dilakukan apabila masih terjadi sensitivitas. Mengkerutnya gingiva
kemungkinan disebabkan oleh kalkulus yang sudah dihilangkan sebelumnya.
Instruksi untuk pasien masih sama dengan yang diberikan pada kunjungan
pertama.
1.3 Kunjungan Ketiga
Pada kunjungan selanjutnya, 1-2 hari setelah kunjungan kedua, sudah
tidak ada lagi gejala yang timbul. Kemungkinan masih terdapat eritema pada
beberapa area dan kemungkinan rasa sakit pada gingiva muncul pada saat
dilakukan stimulasi taktil.

Gambar 1. Respon awal terhadap perawatan acute necrotizing gingivitis (ANUG). A. ANUG yang parah
B. 3 hari setelah perawatan. Beberapa area masih terdapat eritema, tetapi kondisi membaik.

Scaling dan root planning dilakukan kembali. Selain itu, pasien

diinstruksikan melakukan prosedur kontrol plak untuk keberhasilan perawatan dan
menjaga kesehatan jaringan periodontal. Berkumur dengan hidrogen peroksida
dihentikan, dilanjutkan dengan berkumur chlorhexidine selama dua hingga tiga
minggu.
1.4 Kunjungan berikutnya
Permukaan gigi pada daerah yang dirawat akan tampak menjadi licin dan
halus. Pada kunjungan berikutnya, dilakukan pemeriksaan dan evaluasi kontrol
plak oleh pasien bila perlu.
Meskipun perawatan telah selesai karena kondisi akut yang sudah
berkurang, tetapi pada saat ini perawatan secara komprehensif untuk masalah
periodontal kronis mulai dilakukan. Rencana perawatan berikutnya mulai
ditentukan yang meliputi perawatan untuk gingivitis kronis, poket peridodontal
dan flap perikoronal untuk menghilangkan semua bentuk iritasi lokal.
Pasien yang tidak mengalami masalah pada gingiva setelah dirawat untuk
kondisi akutnya, perawatan dihentikan sementara selama 1 minggu. Apabila
kondisinya tetap baik, perawatan dihentikan selama 1 bulan, dan jadwal
kunjungan berikutnya ditentukan berdasarkan kebutuhan pasien.

1.5 Perubahan Gingiva pada Masa Penyembuhan

Tanda-tanda lesi dari ANUG yang mengalami perubahan selama masa
penyambuhan sebagai respon terhadap perawatan, antara lain:
1. Hilangnya pseudomembrane yang ditunjukkan dengan adanya kemerahan,
hemmorrhageic, dan adanya cekungan seperti kawah pada gingiva.

2. Pada tahap berikutnya, kemerahan dan sebagian besar bentukan kawah

berkurang, tetapi permukaan gingiva masih mengkilat.
3. Hal tersebut diikuti dengan tanda awal pembentukan kontur dan warna
gingiva yang normal.
4. Pada tahap terakhir, warna gingiva, konsistensi, tekstur permukaan dan
kontur kembali normal. Besarnya apeks gigi yang terkespos telah terlapisi
oleh jaringan gingiva yang sehat.
5. Ketika siklus menstruasi terjadi selama perawatan, ada kemungkinan tanda
eksaserbasi akut muncul kembali dan mengalami kekambuhan. Oleh
karena itu, pasien harus mendapat informasi tentang kemungkinan ini
sebelumnya.

Gambar 2. Perawatan dari ANUG. A. Sebelum perawatan, terdapat lesi interdental. B. Setelah
perawatan, menunjukkan hasil kontur gingiva normal.

Gambar 3. Kontur fisiologis dan perlekatan jaringan gingiva setelah perawatan dari ANUG. A.
Pada ANUG menunjukkan tanda margin gingiva dengan gambaran terkikis dengan terdapat
pseudomembran pada permukaannya. B. Setelah perawatan, terjadi perbaikan secara fisiologis dari
kontur gingiva dan perlekatan kembali gingiva pada permukaan gigi rahang bawah, yang
sebelumnya terekspos.

1.6 Pertimbangan perawatan tambahan

1.

Konturing gingiva sebagai prosedur perawatan lanjutan

Pada kasus-kasus penyakit gingiva yang parah, penyembuhan gingiva

dapat terjadi meskipun dalam rentang waktu yang lama. Namun pada keadaan bila
telah terjadi kehilangan tulang alveolar, susunan gigi menjadi tidak teratur, atau
bila seluruh interdental papilla menghilang, penyembuhan dapat terjadi namun
struktur gingiva tidak dapat kembali dengan normal. Keadaan tersebut memicu
adanya retensi dari plak dan kekambuhan dari penyakit gingiva, serta dapat
menimbulkan masalah estetik. Pada kasus seperti di atas, terapi lanjutan dapat
dilakukan dengan mencoba untuk mengembalikan jaringan yang hilang melalui
prosedur operasi plastik dengan cara membentuk ulang gingiva. Kontrol plak
yang efektif oleh pasien sangat diperlukan untuk menjaga dan mempertahankan
kontur gingiva normal.

2.

Pemberian obat secara topical

Berbagai macam obat telah digunakan untuk pengobatan topical dari

NUG, dimana terapi ini hanya digunakan untuk terapi lanjutan. Tidak ada suatu
jenis obat, yang dimana obat tersebut digunakan untuk terapi tunggal, dapat
dinyatakan sebagai terapi yang memenuhi persyaratan.

Obat-obatan Escharotic, misalnya fenol, perak nitrat, asam kromat, atau

kalium bikromat, adalah jenis obat-obatan yang tidak diperkenankan untuk
dikonsumsi selama periode perawatan berlangsung. Hal ini dikarenakan obatobatan jenis tersebut dapat menyebabkan nekrosis jaringan, walaupun indikasinya
digunakan untuk mengurangi rasa sakit. Mekanisme kerja dari obat-obat ini juga
sangat agresif, yaitu dengan menghancurkan ujung-ujung saraf gingiva yang
mengalami ulserasi. Obat-obat Escharotic juga dapat merusak sel-sel muda yang
dapat mempercepat penyembuhan. Penggunaan berulang dari obat-obatan ini
mengakibatkan hilangnya gingiva yang tidak dapat kembali walaupun gejala
klinis penyakit gingiva telah mereda.
1.7 Kasus-Kasus Menetap atau Rekuren
Terapi lokal yang adekuat serta perawatan mandiri dari pasien yang
optimal akan memberikan angka kesembuhan yang baik bagi pasien NUG.
Namun bila NUG susah disembuhkan atau timbul rekurensi, dokter gigi harus
melakukan evaluasi ulang dari pasien dengan berfokus pada:
1. Memperkirakan penyakit oral lain yang mempunyai DD dengan NUG
Beberapa penyakit oral dapat menimbulkan gejala klinis awal yang
serupa dengan NUG, misalnya desquamative gingivitis. Pemeriksaan lebih
lanjut dapat dilakukan dengan mengklasifikasikan lesi yang ada, serta dapat
melakukan biopsi bila diperlukan.
2. Penyakit sistemik yang dapat menyebabkan imunosupresi
Dalam beberapa kasus tertentu, gejala klinis lesi oral pada pasien
dengan HIV mempunyai kesamaan dengan NUG atau NUP. Bila dicurigai
demikian, pasien dapat dirujuk untuk melakukan konseling HIV atau
perkiraan

penyakit

sistemik

lainnya,

misalnya

penyakit-penyakit

limfoproliferatif.
3. Terapi lokal yang kurang adekuat
Dalam banyak kasus yang terjadi, pasien maupun dokter gigi
memberhentikan perawatan setelah gejala-gejala klinis tidak tampak lagi.
Kesalahan ini sering terjadi karena setelah perawatan awal dapat
menghilangkan gejala penyakit yang akut, terkadang poket periodontal

masih belum sembuh. Kalkulus dan faktor lokal lainnya yang dapat menjadi
predisposisi penyakit periodontal bisa saja masih berada dalam rongga
mulut dan menyebabkan kekambuhan.
4. Prasyarat terapi yang tidak dipenuhi
Prasyarat untuk mempertahankan dan menjaga hasil terapi seperti
kontrol plak, pengurangan konsumsi tembakau, manajemen stress, dan
nutrisi yang cukup tidak dapat dipenuhi oleh pasien, sehingga dapat
menimbulkan rekurensi maupun penyakit yang menetap.
Untuk mendukung hasil terapi yang sempurna, dokter gigi harus
melakukan evaluasi pada pasien. Berikut poin-poin yang harus dievaluasi:
1. Dokter gigi yang merawat harus mengevaluasi kualitas dan konsistensi
dari pasien dalam melakukan kontrol plak.
2. Pemantauan dan konseling lebih lanjut

tentang

penggunaan

tembakau/merokok.
3. Kontrol psikososial pasien; bila dokter gigi merasa pasien timbul gejala
psikososial dimana perilakunya dapat mempengaruhi kesehatan serta
menyebabkan imunosupresi, maka dokter gigi dapat merujuk ke ahli
psikiatri.
Penilaian ulang status gizi pasien, dengan menganalisa potensial diet atau
pengujian gizi.
2. ACUTE PERICORONITIS
Pengobatan perikoronitis tergantung pada tingkat keparahan peradangan,
komplikasi sistemik, dan kelayakan mempertahankan gigi yang terlibat. Semua
flap pericoronal harus diperhatikan dengan baik.
Pengobatan perikoronitis akut terdiri dari:
1. Irigasi di mukosa ruang perikoronal dengan air hangat menghilangkan
eksudat
2. Swab dengan antiseptik, setelah flap diangkat menggunakan scaler.
Debris yang ada dihilangkan, dan dibersihkan dengan air hangat (Gambar
4). Oklusi dilakukan untuk menentukan apakah gigi antagonisnya menghambat

pericoronal flap. Untuk menghilangkan rasa sakit diperlukan antibiotik. Antibiotik

dapat digunakan pada kasus yang berat atau untuk pasien yang memiliki tanda
klinis adanya infiltrasi mikroba pada jaringan. Jika flap ginggiva bengkak dan
berfluktuasi, maka dilakukan insisi untuk drainase dan mengurangi tekanan.
Apabila gejala akutnya sudah hilang, dapat dilakukan evaluasi prognosis. Dapat
dilihat apakah kemungkinan gigi akan terus erupsi ke posisi fungsional atau
impaksi dan faktor predisposisinya tetap. Kehilangan tulang pada bagian distal
dari molar kedua dapat disebabkan jika molar ketiga mengalami impaksi pada
permukaan distal. Permasalahan yang signifikan taerjadi jika molar ketiga
diekstraksi setelah akar terbentuk atau pada pasien yang sudah berusia diatas 20
tahun. Untuk mengurangi resiko kehilangan tulang dari molar ke dua, molar ke
tiga yang mengalami impaksi harus segera diekstraksi sebelum masa
pertumbuhannya.
Jika ingin mempertahankan gigi maka tindakan pembedahan pericoronal
flap bisa dikurangi. Hal ini diperlukan untuk mengurangi jaringan bagian distal
pada gigi dan flap pada permukaa mukosa. Insisi hanya dilakukan pada bagian
oklusal pada flap yang distal poketnya dalam, yang dapat menyebabkan terjadinya
pericoronal akut. Untuk penyembuhan, pasien perlu mendapatkan instruksi yang
tepat dalam perawatan jangka panjang.

Gambar 4. Pengobatan perikoronitis akut . A , Inflamasi pericoronal flap (panah) dalam kaitannya
dengan gigi molar ketiga rahang bawah . B , Tampak anterior pada molar ketiga dan flap . C ,
Tampak lateral dilihat dengan scaler untuk menghilangkan kotoran di balik flap . D , Tampak
anterior dengan scaler . E , Pembuangan ujung flap , F , Pembuangan bagian distal gingiva pada
molar ketiga , setelah gejala akut mereda . Garis sayatan ditunjukkan oleh garis putus-putus . G ,
Tampilan daerah yang sudah sembuh .

3. ACUTE HERPETIC GINGIVOSTOMATITIS

Infeksi primer pada virus herpes simplex dalam rongga mulut merupakan
kondisi yang dikenal sebagai herpetic ginggivostomatis akut, yang merupakan
infeksi oral yang sering disertai dengan tanda-tanda sistemik dan beberapa gejala.
Infeksi ini biasanya terjadi pada anak-anak, tetapi dapat juga terjadi pada orang
dewasa. Berlangsung selama 7-10 hari dan biasanya sembuh tanpa bekas luka.
Kekambuhan herpes sangat cepat terjadi pada orang yang terinfeksi virus herpes
saat melakukan perawatan, infeksi saluran pernapasan, paparan sinar matahari,
demam, trauma, paparan bahan kimia, dan stres emosional.
Pengobatan terdiri dari diagnosis dini dan inisiasi langsung dengan terapi
antivirus. Sampai saat ini, terapi untuk gingivostomatitis herpes primer terdiri dari
perawatan paliatif. Dengan perkembangan terapi antivirus, standar perawatan

telah berubah. Dalam suatu studi menunjukkan bahwa terapi antivirus dengan
15mg/kg acyclovir yang diberikan 5 kali sehari selama 7 hari secara substansial
dapat mengubah perjalanan penyakit tanpa efek samping yang signifikan.
Acyclovir mengurangi gejala seperti demam dari 3 hari menjadi 1 hari;
mengurangi lesi ekstraoral 5,5 - 0 hari; dan mengurangi kesulitan makan selama
7-4 hari. Selain itu, pelepasan virus berhenti selama 1 hari untuk kelompok
acyclovir dibandingkan dengan kelompok kontrol, yaitu 5 hari. Secara
keseluruhan, lesi oral terjadi hanya 4 hari pada kelompok acyclovir, tapi pada
kelompok kontrol terjadi selama 10 hari.
Jika gingivostomatitis herpetik primer didiagnosis dalam waktu 3 hari,
maka diberikan acyclovir dengan resep: 15mg/kg 5 kali sehari selama 7 hari. Jika
diagnosis terjadi setelah 3 hari pada pasien imunokompeten, akan mengurangi
khasiat dari acyclovir. Semua pasien, termasuk pasien yang terinfeksi sudah lebih
dari 3 hari, dapat dilakukan perawatan paliatif termasuk membersihkan plak dan
sisa-sisa makanan. NSAID (misalnya, ibuprofen) dapat diberikan secara sistemik
untuk mengurangi demam dan rasa sakit. Pasien juga bisa menggunakan
suplemen gizi atau anestesi topikal (misalnya, lidokain) sebelum makan untuk
membantu

dalam

memberikan

nutrisi

yang

tepat

selama

fase

awal

gingivostomatitis herpetik akut. Periodontal terapi sebaiknya ditunda sampai

gejala akut mereda untuk menghindari kemungkinan terjadinya eksaserbasi
(Gambar 5).
Aplikasi lokal atau sistemik pada antibiotik biasanya dilakukan untuk
mencegah infeksi oportunistik dari ulserasi, terutama pada pasien dengan
immunocompromised. Jika kondisi tersebut tidak dapat diatasi dalam waktu 2
minggu, pasien harus dirujuk ke dokter untuk konsultasi. Pasien harus diberitahu
bahwa gingivostomatitis herpetik menular pada tahap tertentu seperti adanya
vesikel (titer virus paling tinggi). Apabila terdapat pasien yang terinfeksi kita
harus berhati-hati. Infeksi herpes pada jari disebut herpes whitlow dapat terjadi
jika dokter terinfeksi dari luka pasien.

Gambar 5. Pengobatan gingivostomatitis herpetik akut . A , Sebelum

pengobatan . Catatan eritema difus dan vesikula permukaan . B , Sebelum
pengobatan , tampilan palatal , menunjukkan edema gingiva dan vesikula
pecah di langit-langit . C , Satu bulan setelah pengobatan , menunjukkan
pemulihan kontur gingiva normal dan stippling . D , Satu bulan setelah
perawatan , palatal pandangan .