Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

Benda Asing Esofagus

Oleh :
Yaniar Uzlifatin
0710710010

Pembimbing :
dr. Ahmad Dian W.,Sp.THT-KL

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA


2011
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama

: Ny. H

No RM

: 109947xx

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Wanita

Alamat

: Tambelang Krucil Probolinggo

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Suku

: Jawa

MRS

: 4 September 2011

B. Anamnesa (Auto Anamnesa)


Keluhan Utama
: Tertelan daging sapi
Anamnesa Khusus : Pasien mengeluh tertelan daging empal pada pukul
19.00, 10 jam sebelum MRS. Setelah itu pasien merasa
ada yang mengganjal di tenggorokan. Jika pasien makan
dan minum, pasien akan muntah. Ukuran daging empal 3
x 3 cm. Gigi atas dan bawah habis, sehingga pasien
menggunakan gigi palsu di rahang atas. Pasien tidak
merasa nyeri dan sesak.
Pasien mengeluh tertelan tulang leher ayam kurang lebih 8 jam sebelum MRS
disertai dengan rasa mengganjal pada tenggorokan, sulit
menelan, dan nyeri menelan. Setelah tertelan tulang
ayam, pasien berusaha minum air putih dan makan
pepaya tetapi dimuntahkan kembali. Keluhan lain pada

tenggorokan tidak ada.Keluhan pada telinga dan hidung


tidak ada.
Anamnesa Umum
Telinga

Korek telinga
Gatal
Nyeri telinga
Bengkak
Otore
o Lama
o Terus-menerus: -/o Kumat-kumatan
o Cair/lender/nanah

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Tuli
Tinnitus
Vertigo
Mual
Muntah
Mau Jatuh
Muka menceng

: -/: -/::::: -/-

Hidung

Rinore
: -/o Lamanya
:o Terus-menerus
:o Kumat-kumatan
:o Cair/lendir/nanah : o Campur darah/bau : Hidung buntu : -/o Lamanya
o

Terus-menerus

:
:

Kumat-kumatan
:::-

Bersin
o Dingin/lembab
o Debu rumah
Berbau
:-/Mimisen
Nyeri hidung
Suara sengau: -

Ptyalismus
Rasa mengganjal
Rasa berlendir
Rasa kering

::+
::-

Rasa sakit
Rasa mengganjal

::-

: -/: -/-

Tenggorok

Sukar menelan
Sakit menelan
Badan panas
Trismus

:+
:+
::Laring

Suara parau
Afonia
Sesak nafas

C. STATUS PRAESENS
I. Status Generalis
Kesadaran
Gizi
Anemia
Tensi

:::-

: Compos mentis
: Baik
:: 130/90 mmHg

Nadi
Suhu badan
Muntah
Kejang
Nistagmus
Parese N.facialis
Sesak nafas /RR
Sianosis
Stridor inspiratoir
Retraksi
o Suprasternal
o Interkostal
o Epigastrial
Thoraks
o Jantung
o Paru-paru
Abdomen

: 84 x/menit
: 36C
::::: 20x per menit
::: tde
: tde
: tde
: tde
: Rh -/- Wh -/: flat, Supel, BU (+), meteorismus (-)

II.

Status Lokalis

Telinga

Pembengkakan
: -/Nyeri tekan
: -/Meatus acusticus externus
o Hiperemi
: -/o Edema
: -/o Penyempitan
: -/o Furunkel
: -/o Fistel
: -/o Sekret
: -/o Granulasi
: -/o Polip
: -/o Kolesteatoma
: -/o Foetor
: -/ Membran Timpani
o Intak +/+
o Reflekscahaya : /
o Perforasi
: -/o Hiperemi
: -/

Hidung

Rhinoskopi anterior :

Septum nasi deviasi


Concha nasalis edema
Mukosa hiperemia

:: -/: -/-

Kavum nasi
o melebar
: -/o Massa
: -/o Sekret
: -/o Foetor
: -/o Krusta
: -/ Fenomena palatum molle: +/+

Rhinoskopi posterior
Septum nasi
Kauda konka
Meatus nasi
Atap nasofaring
Post nasal drip
Transluminasi

: deviasi -\: edema :N


:N
:: tidak dievaluasi

Tenggorok
Uvula
Tonsil

: di tengah
: T1/T1

Hiperemi

:-

Detritus

:-

Kripte melebar

:-

Faring:
o Edema : o Granula : o Hiperemi : -

Laringoskopi indirek:Tidak tampak corpus alienum


Epligotis
: dbN
Aritenoid
:
o Hiperemi
: +/+
o Edema
:+/+
Korda vokalis: dbN

Regio Colli

Tidak ada pembesaran KGB

D. Pemeriksaan Penunjang
I. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 30-07-2011

Hb
: 12,1
Leukosit
: 7600
Hematokrit : 35,7
Trombosit : 301.000
Glukosa darah: 94
Ureum
: 3,3
Creatinine : 1,31

SGOT
SGPT
Na/K/Cl
PPT
aPTT
Albumin

: 21
: 12
: 137/3,08/101
: 9,2
: 24,9
: 4,01

II.

Pemeriksaan Radiologi
RO Cervical AP/Lateral
: tidak jelas gambaran corpus alienum
RO Thoraks
: gambaran fibroinfiltrat pada lapang atas paru

III.
Pemeriksaan Laringoskopi Direk LA
Tidak tampak korpus alienum
Aritenoid : hiperemia +/+ edema +/+
Edema subglotis +
Corda vokalis : gerak abd +/+, add +/+, hiperemia -/ Sulkus intraaritenoid tajam

E. Resume

Identitas : Tuan NS / laki-laki / 71 tahun

Keluhan utama : Sakit tenggorokan setelah tertelan


tulang ayam

Anamnesa
:
- Pasien mengeluh tertelan tulang leher ayam kurang lebih 8 jam sebelum
MRS
rasa mengganjal (+)
sulit menelan (+)
nyeri menelan (+)

Pemeriksaan fisik
- telinga : dbN
- Hidung : dbN
- Tenggorok :
-

Laringoskopi indirek

: tidak tampak korpus alienum,

aritenoid hiperemia +/+ , edema +/+

Laringoskopi direk

: tidak tampak korpus alienum,

aritenoid hiperemia +/+, edema +/+, edema


subglotis +

Pemeriksaan Radiologi

RO Cervical AP/Lateral: tidak jelas gambaran corpus alienum


RO Thoraks : gambaran fibroinfiltrat pada lapang atas paru

F. Working Diagnosis
Corpus Alienum Esophagus berupa Tulang Ayam

G. Planning
1. Planning Diagnosa
- Cek DL/FH, LFT, RFT,GDA, SE
-

Ro Thorax
Ro Cervical AP Lateral
Esofagoskopi eksplorasi - GA

2. Planning Therapy
- Esofagoskopi ekstraksi GA
- Post Esofagoskopi eksplorasi k/p ekstraksi GA
o Pasang NGT
o IVFD RL 20 tpm
o injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr
o Injeksi ketorolac 3x30 mg
o Injeksi Ranitidin 2x50 mg
o Diet cair per NGT 6x200 cc
o KIE
- Bed rest total
3. Planning Monitoring
- Evaluasi Tanda-tanda vital
- Evaluasi Tanda-tanda perbaikan
- Esofagoskopi evaluasi
4. Planning Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
penyebab, terapi, dan komplikasi
Menjelaskan penanganan yang akan dilakukan yaitu pemeriksaan benda

asing dengan esofagoskopi dan ekstraksi benda asing yang dilakukan


dengan anestesi umum sehingga pasien butuh persiapan, seperti puasa

H. Prognosis

Baik

Laporan Operasi esofagoskopi eksplorasi + ekstraksi korpus alienum:


1. Pasien tidur terlentang, kepala menggantung di ujung meja operasi dan
dipegangi oleh asisten dengan general anestesi
2. Esofagoskop dimasukkan menyusuri lidah, kepala dalam posisi fleksi
3. Tampak uvula, esofagoskop didorong perlahan menyusuri dinding posterior
orofaring, kepala diekstensikan perlahan-lahan
4. Tampak sinus piriformis, esofagoskop didorong ke arah introitus esofagus
5. Tampak korpus alienum tulang ayam sedalam 16 cm dari GIA
6. Dilakukan ekstraksi corpus alienum didapatkan pecahan tulang leher ayam,
7.
8.
9.

kemudian didapatkan laserasi, perdarahan (-) arah jam 12, 17 cm dari GIA
Esofagoskop dikeluarkan, kepala difleksikan
Dipasang NGT no.16
Operasi selesai
Follow Up Post Esofagoskopi Eksplorasi Ekstraksi GA
31/07/2011
S :
(-)

Kesadaran CM

KU Cukup

Telinga : membran timpani intak +/+, RC /

Hidung : concha : hiperemia -/-, edema -/-. Sekret -/-

Faring : hiperemia - , granula

A : Corpus alienum esofagus ec tulang ayam post esofagoskopi hari I


P : injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi ketorolac 3x30 mg

Puasa sampai 2 jam post op

Diet cair per NGT 6x200 cc

Ranitidin 2x50 mg

KIE

01/08/2011
S

Rasa Ngganjel (-)

Sesak (-)

: KU cukup

Kesadaran CM

Telinga: MAE dbN/dbN, MT intak/intak, RC /, hiperemia -/-

Hidung: konka : hip -/- ; ed -/- ; sekret -/- ; terpasang NGT

Faring : hiperemi - ; granula - ; T1/T1 ; edema -/- ; detritus -/- ; kripta -/-

Nyeri telan (-)

A : Corpus alienum esofagus ec tulang ayam post esofagoskopi hari II


P

injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi ketorolac 3x30 mg

Injeksi Ranitidin 2x50 mg

Diet cair per NGT 6x200 cc

KIE

IVFD RL 20 tpm

02/08/2011
S

: KU cukup

(-)

Kesadaran CM

Telinga: MAE dbN/dbN, MT intak/intak, RC /, hiperemia -/-

Hidung: konka : hip -/-, ed -/-, sekret -/- ; terpasang NGT

Faring : hip -, gra -, T1/T1 hip -/- ed -/-det -/- kripta -/-

A:

Corpus alienum esofagus ec tulang ayam post esofagoskopi

eksplorasi ekstraksi hari III


P

injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi ketorolac 3x30 mg

Injeksi Ranitidin 2x50 mg

Diet cair per NGT 6x200 cc

KIE

IVFD RL 20 tpm

03/08/2011
S

: KU cukup

Kesadaran CM

(-)

TD : 110/60 N=80 S=36,4

Telinga: MAE dbN/dbN, MT intak/intak, RC /, hiperemia -/-

Hidung: konka : hip -/-, ed -/-, sekret -/- ; Terpasang NGT

Faring : hip -, gra -, T1/T1 hip -/- ed -/-

A:

Corpus alienum esofagus ec tulang ayam post esofagoskopi

eksplorasi ekstraksi hari IV


P

: Pro esofagoskopi eksplorasi evaluasi hari Jumat (5/8/2011)

injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr

Injeksi ketorolac 3x30 mg

Injeksi Ranitidin 2x50 mg

Diet cair per NGT 6x200 cc

KIE