Logo RS

Clinical Pathways BBLSR

Nomor CP:
Tanggal berlaku:
Nomor revisi:

Nama pasien
Tanggal lahir pasien
Nomor rekam medik
Catatan khusus

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

Aspek Pelayanan
Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Pemeriksaan Keadaan Umum
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Reflek Primitif (seminggu 1x)
Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. KU dan Vital Sign
b. Monitor Intake
c. Pemantauan Berat Badan
d. Monitoring Reflek Hisap (1 x/mgg)
e. Monitoring Saturasi Oksigen
f.
Monitoring BAB dan BAK (setiap Hari)
Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
a. Laborat
b. Radiologi
c. USG
d. Test Kocok
Tatalaksana Medis
a. Terapi Oksigen
Tatalaksana Keperawatan
a. Pasang OGT
b. Pasang Infus
c. Termoregulasi
Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a. Injeksi Vit K 1
b. Injeksi Antibiotik
c. Pemberian Cairan dan Elektrolit
d. Perawatan tali pusat
e. Aminophilin
f.
Pemberian FE
Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
a. Parenteral
b. Sonde ASI
Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

17
17
3
17
17
17
3
14
17
7
2
2
1
14
3
5
14
1
7
7
1
7
3

6
14

a. Personal Higient
b. Pencegahan Dicubitus
9.
Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a. Konselor ASI
b. Oral Fisioterapi ( H 15, H16, H 17, H18, H19, H20, H21)
c. Spesialis Mata (H14)
d. Spesialis THT (H 28)
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
a. Edukasi Kondisi Bayi (Setiap hari)
b. Konseling Pemberian ASI Exlusive (H1, H30)
c. Konseling Menjaga kehangatan Bayi (setiap hari)
d. Konseling tanda-tanda bahaya untuk mencari pertolongan (H 30)
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
a. Pendidikan Lactasi (H1, H30)
b. Cara Pemberian Obat Oral (H30)
c. Penggunaan Gendong KMC (H21)
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
a. Keadaan Umum dan Vital Sign Baik (H22- H30)
b. Bisa Minum Per Oral (H22-H30)
c. Peningkatan Berat Badan ? 1800 gram (H28, H29, H30)
d. Ibu Mampu Merawat bayi ( H24, H25, H26, H27, H28, H 29, H30)
Variasi pelayanan yang diberikan

17
17

13
3
3
1

17
1
17

Tanggal

Tanggal masuk :

Tanggal keluar :

Diagnosa Utama :
Diagnosa Penyerta :
Komplikasi :

Kode ICD 10
Kode ICD 10
Kode ICD 10

Tindakan Utama :
Tindakan Lain :

Kode ICD 9
Kode ICD 9

CP:
berlaku:
evisi:

10

11

12

13

14

15

16

17

keluar :

D 10
D 10
D 10

D9
D9

Alasan

TTD