Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Berdasarkan pada ketentuan perundang-undangan terkait layanan mekanisme Penerbitan
STNK di Samsat, sebagai berikut :
a. undang-undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
b. undang-undang Nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan;
c. peraturan pemerintah Nomor 50 tahun 2010 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak;
d. peraturan Presiden Nomor 5 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Sistem
Administrasi Manunggal Satu Atap.
e. peraturan Kapolri Nomor 5 tahun 2012 tentang Registrasi dan Identifikasi Kendaraan
Bermotor;
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1.

Pengurusan berkas dokumen kendaraan bermotor adalah benar atas nama saya
pribadi, bukan tindakan percaloan dan tidak terkait dalam masalah perdata/pidana
untuk proses penerbitan STNK di Samsat Kota Kupang.

2.

Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dan dilengkapi dalam rangka penerbitan


STNK .berupa (sesuai aslinya) :
KTP
AD
TDK
STNK

AD

TDK

BPKB

AD

TDK

AD

TDK

.
3.

Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian data kendaraan


bermotor yang saya daftarkan menggunakan surat pernyataan ini maka saya akan
bertanggung jawab secara penuh untuk diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar,
dan tidak dibawah tekanan atau paksaan.
Kupang,
20
Yang Membuat Pernyataan
METERAI
Rp.6000