DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

PUSKESMAS SUKATANI
Jl.Wijaya Kusuma Komp. BTN Kopassus Sukatani
Telp. 021-8741282
Depok,

Februari

2015
Nomor
: 445.5 /
/ - PKM. S
Lampiran :
Perihal
: Permohonan Penerima Bantuan
Depok

Kepada Yth.
Walikota Depok
di

Berdasarkan surat keterangan dari Kelurahan : Sukatani

Kecamatan : Tapos No. 455.5/ 60 Kemas Kelurahan Sukatani , Kecamatan
Tapos
Perihal Permohonan penerima Bantuan Sosial Tidak Terencana, bahwa :
Nama
: AdeNenti
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat / Tgl Lahir
: Sukabumi, 14 07 - 1979
Alamat
: Kp. Babakan RT 02 RW 01
Kel . Sukatani Kec. Tapos Kota Depok
Nama tersebut diatas adalah benar termasuk dalam golongan kurang
mampu serta mengajukan
Permohonan sebagai Penerima Bantuan Sosial Tidak Terencana.
Demikian surat pengajuan permohonan disampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Sukatani

Drg. Saptianti Ratna W

1963 1109 1993 11
2001