LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI MAC.. / 2015
(bulan)
(Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
NO. Kad Pengenalan :
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
Jawatan :

PPP
Gaji

Pendapatan (RM)

Elaun-elaun :

RM

Jumlah

RM

Jenis / Model
Kenderaan

No. Pendaftaran :
Kuasa (C.C)
Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

:
:

A/B/C/D (**)

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak

Tujuan / Tempat

Sampai

BENGKEL PENGHAKIMAN FESTIVAL NASYID

DAN PERTANDINGAN KOMPANG SELAWAT
BERZANJI MARHABAN NEGERI JOHOR TAHUN
2015

Jarak
( km )
TUNTUT
TEKSI

Tarikh : 7 MAC 2015

Tempat: BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN
NEGERI JOHOR, SKUDAI, JOHOR

7.03.2015

07.00 pg

07.45 pg

Bertolak dari rumah ke BTPNJ, Skudai

33 KM

05.00 ptg

05.45 ptg

Bertolak dari BTPNJ, Skudai ke rumah

33 KM

KARNIVAL PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAHSEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH

PERINGKAT DAERAH KULAIJAYA 2015 (HAKIM)
TARIKH: 25 MAC 2015
TEMPAT: SMK BANDAR TENGGARA 1
25.03.2015

06.45 pg

07.30 pg

Bertolak dari rumah ke SMK Bandar Tenggara 1

40 KM

01.00 ptg

01.45 ptg

Dari SMK BANDAR TENGGARA 1 ke rumah

40 KM

JUMLAH

146 KM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km pertama

km:

........ km x 0.70

sen/km : RM

500 km selepas

km:

....... km x 0.60

sen/km : RM

500 km selepas

km:

km x ...

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ...

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ..

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ..

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ..

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ..

sen/km : RM

150 km selepas

km:

km x ..

sen/km : RM

Setiap km selepas

km:

km x ..

102.20

sen/km :
RM
Jumlah

102.20

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[Resit ]

RM

Bas

[Resit ]

RM

Kereta Api

[Resit ]

RM

Feri

[Resit ]

RM

RM 0.00

Lain-lain
JUMLAH

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

...1... x

Elaun Makan sebanyak

RM ..40..../ hari

RM

00.00

. .1... x

Elaun Harian sebanyak

RM ..20...

RM

00.00

/ hari

JUMLAH

RM

00.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM
[Resit

/ hari :
]

RM

RM

/hari :

RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

1

x Elaun Lojing sebanyak RM

Jumlah RM

0.00

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Resit ...] :

RM

Tempat Letak Kereta [Resit ] :

RM

Dobi [Resit ] :

RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ] :

RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%)

(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja)

RM

Jumlah Tuntutan: RM

102.20

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 102.20 telah sebenarnya dilakukan
dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh: 20 NOVEMBER 2014

.
(Tandatangan)
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : .

(Tandatangan)
...
(Nama)

(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak: Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan