Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

NAMA
NIK
NO.KARTU BPJS
ALAMAT

:
:
:
:

NO. TELEPON

Dengan ini saya menyatakan bahwa


Saya menonaktifkan kepesertaan ............................. Atas nama Saya karena telah
didaftarkan menjadi tenaga kerja di Perusahaan :
............................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
2015
Yang Membuat Pernyataan

(...................................)

karta,
2015
ng Membuat Pernyataan

................................)

Anda mungkin juga menyukai