Anda di halaman 1dari 18

PRESENTASI KASUS

Skizofrenia

Disusun oleh
GALIH ARYA WIJAYA
20090310130

Pembimbing: dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJ


RSUD Wonosari

ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD WONOSARI
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul
Skizofrenia
Disusun oleh :
Nama : Galih Arya Wijaya
No. Mahasiswa : 20090310130

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal:

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Ida Rochmawati M.Kes, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 48 tahun

Tanggal Lahir

: 13 Maret 1966

Agama

: Islam

Suku bangsa /warga Negara

: Jawa/ Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Banaran VI 31/06, Banaran, Playen

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Anamnesis :
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di rumah pasien yang
beralamatkan Banaran VI 31/06, Banaran, Playen. Anamnesis dilakukan
selama 1 jam dari pukul 15.00-16.00.
A. Keluhan Utama
Satu minggu ini pasien merasa lemas tak bersemangat dan tak bergairah
melakukan aktivitas.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di kediaman pasien. Pasien mengaku sudah 1 minggu
ini pasien merasa mudah mengantuk dan tak bergairah untuk beraktifitas. Pasien
merasa tak bertenaga dan lemas. Sehari-hari pasien hanya menghabiskan waktu di
rumah dan tiduran. Meskipun pasien mengantuk, namun pasien tak bisa tidur. Pasien
sering berbaring di tempat tidur tapi tetap tidak bisa tidur. Pasien terus mengulang-

ulang bahwa dia merasa lemah dan tak bertenaga. Pasien terus menanyakan obat
vitamin tambahan yang bisa mengurangi ngantuk dan lemah nya pasien. Perasaan
sedih dan putus asa disangkal. Pasien juga menyangkal jika dia merasa was-was.
Pasien terus berkata bahwa dirinya baik-baik saja karena pasien yakin bahwa dirinya
memang tidak sakit. Kadang pasien keluar-keluar berinteraksi dengan tetangga,
namun beberapa hari ini pasien merasa enggan untuk keluar rumah. Pasien malas
memasak dan bersih-bersih rumah beberapa hari ini. Pasien tidak mendengar suarasuara aneh dan tidak melihat bayangan atau penampakan.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada suami pasien yaitu Tn. Sriman. Menurut suami
pasien sudah 3 hari ini keadaan pasien memburuk pasien menjadi tak bersemangat
dan tidak mau melakukan apa-apa. Padahal sudah sekitar 2 bulan keadaan pasien
sudah sangat baik dan tak ada keluhan. Menurut suami pasien, pasien tiap malam
tak bisa tidur dan kadang berbicara sendiri seperti mengigau. Selain itu pasien juga
sering bingung jalan keliling rumah tanpa tau jelas tujuannya. Suami pasien
merasa tak ada hal-hal khusus yang terjadi belakangan ini. Tak ada masalah atau
kejadian spesifik. Gejala pasien memburuk secara tiba-tiba.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Menurut suami pasien, gejala pasien dimulai sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien
tiba-tiba seperti orang kesurupan dan marah-marah. Setelah itu pasien dibawa ke
klinik dan akhirnya dirujuk ke RSUD Wonosari. Gejala tersebut mendadak, pasien
tidak mengurung diri terlebih dulu atau memperlihatkan tanda-tanda orang dengan
depresi. Keluhan pasien membaik ketika sudah mulai diobati jalan. Dan akhirnya
beberapa bulan yang lalu pasien nampak sehat dan tak menunjukkan gejala. Namun
beberapa hari ini pasien mulai kambuh dan gejala-gejala yang dulu muncul mulai
muncul lagi.
2. Riwayat Penyakit Sistemik

Menurut keterangan suami pasien, pasien tak memiliki penyakit serius.


Pasien tak pernah mondok untuk suatu penyakit selain penyakit jiwa.
3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
Pasien tak mengkonsumsi obat-obat psikoaktif tanpa resep dokter. Pasien tak
merokok

III.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Riwayat prenatal dan perinatal
Informasi belum dapat ditemukan
B. Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun)
Informasi belum dapat ditemukan
C. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )
Informasi belum dapat ditemukan
D. Masa pubertas dan remaja
Informasi belum dapat ditemukan
E. Masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan lulusan SD
2. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh pengolah tanah di tanah milik pemerintah.
Sehari-hari pasien bekerja di hutan mencari kayu atau merawat tanaman..
3. Riwayat pernikahan
Pasien menikah dengan Tn. Sriman yang juga bekerja sebagai buruh tani.

4. Agama
Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam yang taat, rajin melakukan
ibadah sholat 5 waktu.
5. Riwayat psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu heteroseksual.
6. Aktivitas sosial
Sebenarnya pasien adalah orang yang suka bersosialisasi dengan tetangga.
Sebelum nya pasien aktif mengikuti arisan dan pengajian. Pasien juga sering bergaul
dengan tetangga. Namun, belakangan ini pasien lebih menarik diri dan malas
melakukan kegiatan di luar rumah.
7. Riwayat keluarga
Keluarga pasien terdiri dari suami, istri dan dua orang anak. Hubungan antar
suami dan pasien baik. Anak pasien sudah bekerja di Jakarta dan di Yogyakarta.
Sekarang pasien hanya hidup berdua dengan suami

Genogram

Keterangan

Laki-laki

perempuan

pasien

8. Situasi kehidupan sekarang


Saat ini pasien tinggal hanya bersama suami. Anak-anak pasien sudah pergi
bekerja di kota. Sekitar 2 minggu sekali anak terkecil pasien pulang ke rumah
karena bekerja hanya di Yogyakarta.
9. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
Pasien merasa tak sakit apa-apa. Pasien hanya terus mengeluh badan terasa
lemas dan ingin diresepi obat vitamin untuk menambah tenaganya.
10. Persepsi keluarga tentang diri pasien
Untuk 3 hari ini keadaan pasien memburuk. Pasien jadi tidak bisa tidur hingga
larut malam dan kadang berbicara sendiri.
IV . STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :

Pasien berjenis kelamin perempuan dengan rawat diri baik. Pasien nampak
terbebani. Pasien memakai celana pendek dan kaos ketika diwawancarai.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang. Kontak mata
dengan pemeriksa selama wawancara cukup baik.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien bersikap kooperatif dan berusaha menjawab sesuai pertanyaan
pemeriksa selama wawancara. Namun, pasien selalu mengulangi bahwa pasien
merasa lemah dan ingin diberi vitamin penambah tenaga.
B. Mood dan Afek
1. Mood

: anhedonia

a. Afek

: tumpul

2. Keserasian

: tak sesuai

C. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang,
intonasi cukup, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan
apa yang ditanya.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi visual : disangkal .
2. Halusinasi auditorik : disangkal
3. Halusinasi taktil : disangkal
E. Pikiran
1. Arus pikiran
Koheren

pasien

menjawab

pertanyaan yang diberikan


2. Isi pikiran

pertanyaan

pemeriksa

sesuai

dengan

o Waham kebesaran : tak ada


o Waham curiga : tak ada
o Waham nihilistik : tak ada
o Preokupasi pada keluhan tak berenergi dan ingin diberi obat vitamin
3. Bentuk pikiran
Realistis
2. Sensorium dan Kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Compos mentis, Kesiagaan baik.
2. Orientasi

Waktu

: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi,

Tempat

siang, dan malam


: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di

Orang

rumah
: Baik, pasien dapat mengenali suami

3. Daya Ingat
Daya ingat jarak jauh
Baik, pasien ingat nama SD, SMP, SMA dan PT.
Daya ingat masa lalu yang belum lama
Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit
Daya ingat yang baru saja
Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukannya sebelum diwawancarai
Penyimpanan dan daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 3 benda yang diucapkan oleh dokter.
4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurang 7 dengan


sempurna sebanyak 2 kali. Mungkin kesulitan lebih karena latar belakang
pendidikan pasien yang rendah.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
6. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan
berperilaku cukup baik dan cukup sopan dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan.
7. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya dan Nilai sosial
Baik, pasien bersikap sopan terhadap

dokter muda

perempuan

maupun laki-laki.
2. Penilaian realita
Dinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasie, pasien masih dapat
membedakan mana yang nyata dan mana yang tak nyata.
3. Tilikan
Derajat 2, pasien tak merasa memiliki penyakit yang berhubungan
dengan kejiwaan namun pasien merasa butuh untuk rutin pergi ke
poliklinik kejiwaan .
8. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)
Secara umum, tidak dapat dipercaya

karena

autoanamnesis bertolak belakang dengan alloanamnesa.


V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
1. Status Interna

berdasarkan

a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Status Gizi

: Cukup

d. Tanda tanda vital


- Tekanan Darah
- Nadi
- Nafas
- Suhu
e. Mata
f. THT
g. Mulut dan Gigi

: 110/70 mmHg
: 84 kali/menit, reguler
: 18 kali/menit
: 36,5C
: Konjungtiva tidak anemik, Sklera tidak ikterik
: Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus pada
bagian sinus nyeri (-), deviasi septum (-)
: Terdapat plaque gigi, tidak ada stomatitis,

h. Jantung

tidak palatoskisis
: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur,

i. Paru

tidak ada gallop.


: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing,
tidak ada rhonki.

j. Abdomen

: membuncit, supel, tidak ada nyeri tekan, hati

dan limpa teraba 2 jari dibawah coste, bising usus normal.


k. Ekstrimitas

: Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis
a. GCS

: 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: negatif

c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal


ada, kadang-kadang timbul tremor pada ekstremitas atas
.
d. Motorik
e. Sensorik

: 5

: Dalam batas normal

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,


pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Pada pasien belum dapat dibuktikan tidak adanya faktor organo biologik,
sehingga diagnosis gangguan mental organik belum dapat disingkirkan.
Sebaiknya dilakukan pemeriksaan penunjang lain seperti EEG dan MRI /CTScan untuk menemukan adanya faktor organo biologik pada pasien.
Yang paling menonjol terlihat pada pasien ini adalah afek depresi,
kehilangan minat, dan kehilangan energi. Hal tersebut mengindikasikan adanya
depresi yang terjadi. Selain itu, dahulu pasien pernah memiliki riwayat psiotik
yaitu menjadi seperti orang kesurupan dan marah-marah sendiri. Hal tersebut
juga mengindikasikan adanya penyakit psikotik yaitu skizofrenia.
Dari informasi-informasi tersebut dapat kita simpulkan bahwa diagnosis
axis I pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) dengan diagnosis banding
depresi pasca skizofrenia (), depresi berat (F32.2), Gangguan Mental Organik (),
Aksis II :
Ditemukan ciri kepribadian cemas, dimana pasien sering gelisah dan
mengkhawatirkan tentang hal-hal yang bahkan belum terjadi. Pasien juga sangat
kepikiran dengan anaknya yang bekerja di luar kota.

Aksis III :
Penyakit lain belum ditemukan
Aksis IV :
Sebenarnya permasalahan yang mendasari terjadi nya gejala pasien belum terlalu
jelas. Namun dari anamnesis didapatkan bahwa gejala-gejala pasien terjadi
setelah anak-anaknya mulai meninggalkan rumah dan bekerja. Namun faktor
beban ekonomi juga dapat menjadi stressor.
Aksis V :
Untuk saat ini didapatkan 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL


Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid


DD/
F.0 Depresi pasca Skizofrenia
F.31.2. Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik\
F. Gangguan Mental Organik

Aksis II

: Terdapat ciri kepribadian cemas

Aksis III

: belum ditemukan

Aksis IV

: Ditinggal pergi anak dan masalah ekonomi.

Aksis V

: GAF skor 70-61

X.

RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka :
o Amitryptiline

2 x mg

o Risperidone

2 x tablet

o Trihexyphenidil

2 x tablet

o Cek Darah Lengkap dan Fungsi Hepar ( SGPT, SGOT )


b. Psikoterapi :
o Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif
dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga
kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan
juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang
dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan
psikiatri pada saat pasien membutuhkannya.
o Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal
pasien bisa menjalani aktivitas sehari hari dan merawat kebersihan diri
dengan baik.
c. Sosioterapi :
Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi yang benar
tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima
pasien dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan
mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta
keluarga untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

XI.

DISKUSI

Pada pasien dapat ditemukan adanya kriteria diagnostik Gangguan


Skizoafektif tipe Manik karena berdasarkan PPDGJ-III untuk kriteria Gangguan
Skizoafektif adanya gejala skizofrenia berupa halusinasi ataupun waham harus
menonjol disertai peningkatan afek secara bersamaan. Pasien memiliki waham
kebesaran berupa kalau dia merasa seorang dokter, profesor, dan kolonel serta
merupakan orang yang berpengaruh pada perekonomian di Indonesia, pada saat
pertama kali datang dengan perasaan bangga pasien tidak berhenti menceritakan
mengenai waham kebesaran yang dimilikinya. Pada pasien ini terdapat afek yang
hipertim dan selama diwawancara pasien selalu terlihat gembira sehingga
memenuhi diagnosis Skizoafektif tipe Manik, yaitu adanya gejala khas
skizofrenia ditambah dengan gangguan afektif (manik) yang sama-sama
menonjol pada saat bersamaan.
Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan umum pasien
sesuai dengan umur, perawatan diri baik, selama wawancara pasien cukup
tenang. Psikomotor normal tidak ada gangguan. Dan selama pemeriksaan pasien
terlihat cukup kooperatif. Terdapat mood yang hipertim, afek yang luas.
Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang,
intonasi cukup, artikulasi baik dan jelas. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa
dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti dan sesuai dengan
apa yang ditanya, namun terkadang pasien berhenti bebicara ditengah-tengah
pembicaraan. Gangguan persepsi disangkal oleh pasien. Pada gangguan isi
pikiran berupa waham kebesaran. Pasien mempunyai bentuk pikiran yang tidak
logis. Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran, orientasi, daya
ingat, kemampuan membaca dan menulis, serta kemampuan visuospasial yang
baik.
Stresor psikososial yang diduga turut berpengaruh terhadap kejiwaan pasien
ini adalah faktor masalah dengan orang tua dimana ayah pasien menyangkal
bahwa anaknya sakit, penyakit hepatitis B yang diderita pasien, kepatuhan dalam
kontrol dan minum obat, faktor pekerjaan dimana pasien sangat terobsesi untuk

menjadi dokter, kekambuhan gangguan kejiwaan yang sudah lebih dari 10x, dan
masalah ekonomi.
Terapi yang diberikan adalah antipsikotik untuk menghilangkan/ mengurangi
gejala psikosis dominan gejala positif seperti waham yang menonjol. juga
gangguan perasaan yang tidak sesuai situasi dan perilaku yang tidak terkendali
dapat juga dikurangi oleh obat ini. Dalam memilih obat antipsikotik harus
dipertimbangkan gejala psikotik yang dominan dan efek sampingnya.
Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan
golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam
menghilangkan gejala positif seperti waham, namun memiliki efek sedatif yang
tidak terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang
rendah. Pada pasien pertimbangan pemberian Clozaryl yang mengandung
Clozapine adalah untuk mengambil efek sedasi yang kuat karena pada pasien ini
ditemukan banyak gaduh gelisah, sulit tidur serta disorganisasi pikiran dan
perasaan sehingga sebaiknya diberikan pada malam hari. Clozapine juga tidak
mempunyai efek samping ekstrapiramidal. Juga pertimbangkan pemberian
Trihexyphenidyl untuk mengobati adanya gejala ekstrapiramidal (distonia akut ,
sindrom parkinson, akathisia).
Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal,
dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual
sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
sambil disediakan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai
mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah
kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup
mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai
berhenti (tappering obat). Pada pasien ini dipertimbangkan memberikan 2 obat
antipsikotik dengan pertimbangan agar gejala dapat dengan cepat dikontrol.
Prinsip pemberian antipsikotik seharusnya dengan memberikan dahulu terapi
tunggal baru kemudian jika setelah 1-2mg belum ada perbaikan baru pergantian
obat dan kemudian kombinasi.

Pada pasien ini juga diberikan Lithium Carbonate yang merupakan pilihan
utama untuk meredakan gejala mania. Efek anti-mania dari Lithium Carbonate
disebabkan kemampuannya mengurangi dopamine receptor supesensitivity
dengan meningkatkan cholinergic-muscarinic activity dan menghambat AMP
siklik. Karena mania sendiri disebabkan oleh tingginya kadar serotinin dalam
celah sinaps neuron, khususnya pada sistem limbik, yang berdampak terhadap
dopamine receptor supesensitivity.
Perlu diperhatikan bahwa selain psikofarmaka, juga dibutuhkan psikoterapi
berupa penjelasan yang komunikatif, edukatif, dan informatif tentang penyakit
pasien kepada pasien dan keluarga, sehingga pasien punya bekal yang mantap
untuk menghadapi penyakitnya, juga keluarga diharapkan dapat mendukung
usaha pengobatan pasien, terutama dalam hal kepatuhan minum obat dan
keluarga lebih supportif mengenai masalah kehidupan pribadi pasien ( membantu
mengatasi atau memberi nasehat ), sehingga pasien sebagai individu dapat
berfungsi secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari
PPDGJ III.1997. Jakarta
2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Psikiatri Ilmu
Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara, 2010: 699742
3. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran
Jiwa FK Unika Atma Jaya.2007.Jakarta