Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS POLIKLINIK ANAK

BATUK PILEK ANAK USIA 7 BULAN

DISUSUN OLEH :
M. Ariful Basyar

220101132100

Josephine Rahma G

220101132100

Savitri Helena

220101132100

Damayanti Ika P

22010113210030

Bagus Dermawan

220101132100

Seia Mahanani

220101132100

Pembimbing
dr. Galuh Hardianingsih M.Si, Sp. A

KEPANITERAAN UMUM KASUS NYATA


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. AWP

Umur/TglLahir

: 7 bulan 28 hari/19 Februari 2013

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Gedung batu utara III RT.4/RW.6 Semarang

Agama

: Islam

No. CM

: C403144

Tgl berobat

: 17 Oktober 2013

IDENTITAS ORANG TUA


NamaIbu

:Ny. ISA

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Gedung batu utara III RT.4/RW.6 Semarang

Nama Ayah

: Tn. I K

Umur

: 23 tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Gedung batu utara III RT.4/RW.6 Semarang

B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis)
Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 17 Oktober 2013, pukul 10.00 WIB di
Poliklinik anak RSDK dan Catatan Medik penderita.
a.

Keluhan Utama : Batuk pilek

b.

Riwayat Penyakit Sekarang :


1 minggu SMRS anak batuk pilek, batuk grok-grok disertai dahak (+) warna putih sulit
keluar, muntah terkadang yang diawali oleh batuk, demam (-), sesak (-). Keluhan
penurunan berat badan disangkal BAB dan BAK normal. Anak dibawa berobat ke dokter
umum diberi obat batuk pilek satu macam bentuk puyer. Oleh karena tidak ada perubahan
anak kemudian dibawa ibu berobat ke Poli RSDK.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Anak sering sakit batuk pilek


2

Penyakit
Morbili
Pertusis
Varicella
Difteri
Malaria
Tetanus
Angina
Pneumoni
Bronkhitis
Demam berdarah

Umur
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah

Penyakit
Diare
Disentri amoeba
Disentri basiler
Tifus abdominalis
Cacingan
Reaksi Obat
Operasi
Gegar Otak
Patah Tulang
Batuk pilek

Umur
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Tidak Pernah
Sering

dengue
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Eyang buyut anak memiliki riwayat sering batuk pilek dan meninggal 9 hari yang lalu
tanpa diketahui penyebabnya.

Riwayat anggota keluarga menderita asma, batuk darah, pengobatan flek paru,
diabetes mellitus, hipertensi, penyakit keganasan, kelainan darah disangkal.

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Ayah anak bekerja sebagai karyawan swasta sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah
tangga. Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal satu rumah dengan mbah buyut,
kakek dan neneknya. Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri.
Kesan sosial ekonomi : cukup
C. DATA KHUSUS
1.

Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal : ANC di puskesmas tiap bulan, ANB (-), riwayat sakit selama kehamilan
disangkal, riwayat trauma disangkal, obat yang diminum : jamu (-)
Riwayat Natal : Lahir dari ibu G1P1A0, aterm, lahir spontan di RSDK di tolong oleh dokter.
Berat anak saat lahir 3200 gram dengan panjang badan 49 cm. Anak lahir langsung menangis
dan tidak ada kelainan kongenital.
Riwayat Postnatal : Anak rutin dibawa ke posyandu, imunisasi di puskesmas, keadaan anak
sehat.
Kesan : Anak memenuhi kriteria bayi sehat saat dilahirkan.

2. Riwayat makan dan minum

Anak mendapat ASI sampai usia sekarang, tidak ASI eksklusif..

Anak diberi susu formula SGM sejak usia 4 bulan hingga sekarang, dan susu formula
hanya diberikan setiap pergi keluar rumah dengan pengenceran 3 sendok takar untuk 80
cc air, habis.

Usia 4 bulan anak sudah di beri MPASI yaitu bubur bayi instan, hanya 1-2 sendok,
1xsehari, habis.
3

Usia 6-7 bulan anak diberi buah alpukat, 1 kali sehari, buah, habis dan bubur bayi
instan 1-2 sendok, 1xsehari, habis.

Kesan : - ASI tidak eksklusif


- Penyapihan dini
- Kualitas makanan kurang
- Kuantitas makanan kurang
3. Riwayat Imunisasi

BCG

: (+) 1 kali usia 1 bulan

Difteri

: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan

Tetanus

: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan

Pertusis

: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan

Polio

: (+) 2 kali usia 2, 3 bulan

Hepatitis B: (+) 3 kali usia 0, 2, 3 bulan

Campak

: (-)

Parotitis

: (-)

Rubella

: (-)

Hemofilus Influenza type B

Tifus Abdominalis

Cacar Air

: (-)

: (-)
: (-)

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap


4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
Pertumbuhan :
Pengukuran Anthropometri (17 Oktober 2013)
Anak laki-laki umur 7 bulan 28 hari
Berat badan lahir 3200 gram,
Panjang badan lahir 49 cm
Lingkar kepala sekarang 47 cm (mesosefal)
Berat badan sekarang (7 bulan, 28 hari) 7500 gram
Panjang badan sekarang 73 cm

Perkembangan :
Senyum usia 2 bulan
Miring usia 4 bulan
Tengkurap usia 6 bulan
Kesan : Perkembangan anak tidak sesuai tahap perkembangannya

5. Riwayat Keluarga Berencana


Ibu menggunakan KB oral pil sejak 8 bulan yang lalu.
2. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 17 Oktober 2013, pukul ; 10.00 WIB
a. Keadaan umum: Sadar, cukup aktif, nafas spontan, sesak negatif.
b. Tanda vital

:HR : 110x/menit
RR : 24x/menit

BB : 7,5 kg

PB: 73 cm

t : 36,6C

c. KeadaanTubuh

Anemi

: (-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: Kembali cepat

Tonus

: Normo tonus

Rambut

: rambut jagung (-), tidak rapuh

Kulit

: dbn.

Edema

: (-)

Serebral

: kejang (-)

Dispneu

: (-)

Clubbing Finger : (-)

d. Status Internus

Kepala :

lingkar kepala = 47 cm, mesosefal, ubun-ubun besar sudah

menutup, ubun-ubun besar datar.

Mata

Rambut :

hitam, tidak mudah dicabut

: konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-, discharge -/-,

edema palpebra -/-.

Telinga :

tulang rawan sempurna, low set ear -/-, discharge

-/-, hiperemis -/

Hidung :

tampak discharge lendir jernih cair, napas cuping

hidung (-).

Bibir

Mukosa : pucat (-), anemis (-)

Mulut :

: sianosis (-)

palatum letak tinggi (-), palatal cleft (-), sianosis (-), faring

hiperemis (-) Gigi (-), karies (-), lesi (-).

Lidah

Tenggorok: tonsil T1-T1, hiperemis (-)

; Makroglosi (-)
5

Leher

pembesaran nnll -/-, kaku kuduk (-), tumor (-).

TORAKS
Paru-paru :
- I :
- Pa

simetris statis dinamis, retraksi (-),


stem fremitus kanan = kiri.

- Pe

sonor seluruh lapangan paru.

- Au

suara dasar vesikuler normal, suara tambahan : (-)

Jantung

:
- I :
- Pa

Iktus kordis tidak tampak


Iktus kordis teraba di linea medioclavicularis sinistra, SIC

V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, tidak kuat angkat, tidak


melebar.
- Pe

Konfigurasi jantung dalam batas normal.

- Au

: BJ I - II normal, M1> M2, A1<A2, P1< P2, bising (-),

gallop (-).

Abdomen

:
- I :

datar

- Pa

supel, turgor kembali cepat (+), hepar tidak teraba,

- Pe

timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

- Au

bising usus (+) N

lien S0.

Genitalia : Laki-laki, OUE tidak hiperemis, perdarahan (-), rektum (+), anus (+)

Pembesaran getah bening : pembesaran nnll (-)

Ekstremitas

- Reflex Fisiologis

+/+

+/+

- Reflex Patologis

-/-

-/-

- Akral

-/-

-/-

- Sianosis

-/-

-/-

- Capilary refill

< 2detik

<2detik

D. PEMERIKSAAN ANTHROPOMETRI

Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthro :

Gambar 1. Berat badan Menurut Umur. WAZ :-1,23

Gambar 2. Tinggi Badan Menurut Panjang Badan. HAZ : 1.16

Gambar 3. Berat Badan Menurut Panjang Badan. HAZ : -2.40


Kesan : kurus, perawakan normal, gizi kurang.

E. DAFTAR MASALAH
No

Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

1.

Batuk

17-10-2013

1.

ASI tidak eksklusif

17-10-2013

2.

Pilek

17-10-2013

2.

Imunisasi tidak lengkap

17-10-2013

F. ASSESMENT
1. Batuk
2. Pilek
G. INITIAL PLAN
Problem Batuk dan pilek
- IRA atas
- IRA bawah
Dx

: S : Batuk, pilek
O:-

Rx

:
- Ambroxol 4 mg/ 8 jam
8

- Methilprednisolon 2 mg/8 jam


- Rinnofed 4 mg/ 8 jam
Mx

: keadaan umum, tanda vital, berat badan per minggu

Ex

:
- Menjelaskan tentang diagnosa, rencana, dan tujuan terapi kepada ibu
- Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif dan cara menyusui
yang benar
- Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda kegawatan dan apabila terdapat
tanda kegawatan pada anak, segera dibawa ke pelayanan kesehatan
- Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda kecukupan ASI
- Menjelaskan kepada ibu pentingnya imunisasi setelah kondisi anak membaik