2CKC9 / Miftahul Arif / 1 of 4

Kode Registrasi

2CKC9
Bukti Pendaftaran Online
DJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Universitas
Jurusan
Nomor Mahasiswa
Email
No. HP

:
:
:
:
:
:
:
:

2CKC9
Miftahul Arif
Purbalingga, 24-05-1992
Institut Teknologi Bandung
Teknik Material
2013030773
mifta116@gmail.com
085770953779

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bukti Pendaftaran Online

Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater
Fotocopy Kartu Mahasiswa
Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir
Surat Keterangan Aktif Berorganisasi
Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus
Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

2CKC9
Miftahul Arif
Institut Teknologi Bandung
Kepada :
Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa Plus
Jl. dr. Otten 10
Bandung

2CKC9

2CKC9 / Miftahul Arif / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITAS
Nama Lengkap

: Miftahul Arif

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Purbalingga / 24-05-1992

Handphone

: 085770953779

Alamat Asal

Telepon

: 0000-0000

Email

: mifta116@gmail.com

Kota

: Bandung

Perguruan Tinggi

: Institut Teknologi Bandung

Fakultas

: Teknik Mesin dan Dirgantara

Jurusan

: Teknik Material

NIM

: 2013030773

IPK Semester III

: 3.35

Apakah Anda sedang menerima

beasiswa lain ?

: Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester

4?

: Ya

Ukuran Baju

: L

Jln. Warudoyong Kec. Bukateja Kab. Purbalingga RT : 04 RW : 03 Kode Pos :

53382

B. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
SD

Nama Sekolah
SD N 3 Bukateja

Tahun Lulus
2005

SLTP

SMP N 1 BUkateja

2008

SLTA

SMK YPT 2 Purbalingga

2011

2CKC9 / Miftahul Arif / 3 of 4

Pendidikan Informal
Coordinat Measuring Machine

Penyelenggara
Unpam & Zeis

Tahun
2014

Banyumas Goes to Robotic

Unsoed Purwokerto

2011

Training & Competion

Teknology Hybrid

Unpam

2014

Seminar Teknology Hybrid

Bahasa Asing

Keterangan
Seminar CMM

Tertulis

Lisan

C. MINAT
Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :
Dapat masuk ke ITB dan, membangun karakter kepribadian sebagai pemimpin dengan bekal ilmu yang cukup untuk mengabdi kepada masyarakat.
Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :
Beasiswa yang mengedepankan pembangunan karakter pribadi yang lebih baik.
Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :
Lembaga yang mengayomi seluruh kegiatan ( beswan, olimpiade/perlombaan, baksos, dll) dibawah Djarum Corp.
Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :
Ya
Berikan Alasannya :
Ingin merubah karakter ( pemimpin, pengayom, instruktur, pengabdi masyarakat) yang lebih baik.
Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :
1.
2.
3.
4.

Membaca
Menggambar
Programming
Desain

D. KEGIATAN ORGANISASI
Apakah Anda tertarik mengikuti
kegiatan diluar jam kuliah ?

Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa

yang paling menarik untuk diikuti dan
mengapa?

Riset/ mencoba hal yang belum saya ketahui, yang masih berkaitan dengan bidang kuliah
sekarang (Desain, buat prototype, evaluasi )

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk

mengikuti kegiatan diluar kuliah?

Kegiatan/Organisasi
HIMA Mesin

Kegiatan/Organisasi

Jabatan
Anggota

Kegiatan di Dalam Kampus

Periode Tahun
Alasan Mengikuti
2013
Syrat wajib mahasiswa Teknik Mesin Universitas Pamulang

Kegiatan di Luar Kampus

Jabatan
Periode Tahun

Alasan Mengikuti

2CKC9 / Miftahul Arif / 4 of 4

Apakah Anda mempunyai pekerjaan

sampingan ?

Ya

Jika Ya, sebagai apa?

Riset and Development ( Testing Laboratory)