Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN


JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
FORMAT PENGKAJIAN KMB
PENGKAJIAN
I.
BIODATA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Ruangan Di Rawat
No. Reg
Status Perkawinan
Tanggal masuk RS
Tanggal Pengkajian
Diagnosa Medis
Alamat
Identitas Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Agama
Alamat
Hubungan dengan Klien

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

II.

RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Keluhan Saat MRS
Keluahan saat Pengkajian
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
:..
Kesadaran
:
Vital sign
:
GCS
:
2. Kepala
:
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing
3. Mata
:
Kebersihan
Ketajaman penglihatan/visus
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva

Lapang pandang
Reflek kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat Bantu : Kaca mata, lensa kontak ?
4. Hidung
:
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman
5. Telinga
:
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran
6. Mulut
:
Kebersihan
Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap
7. Leher
:
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe
8. Dada
:
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Vokal premitus
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan
9. Jantung
Ukuran jantung
Dengut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung

10. Abdomen
:
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan

11. Genitalia
:
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar
12. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekakuan sendi
Trauma
Nyeri
Pola aktivitas
Protesa
13. Kulit
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi
IV.

KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL


1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah
:
Di RS
:
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan
laxantif/obat lain
Dirumah
:
Di RS
:
3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah
:
Di RS
:
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah
:
Di RS
:
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi,
berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Dirumah
:
Di RS
:
6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien.
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini..
Harapan setelah menjalani perawatan
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit.
c. Mekanisme koping terhadap stres
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
e. Pola interaksi dengan orang terdekat.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama
dirawat

V.

VI.

KEBUTUHAN SPIRITUAL

Agama yang dianut


:

Kegiatan spiritual yang dilakukan


:

Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual


DATA PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya

ANALISA DATA
HARI/TGL

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

DS :
DO :

PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
dst

RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI
RENCANA

RASIONAL

Kriteria SMART

CATATAN KEPERAWATAN (hari pertama)


NO

HARI/TGL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S
O
A
P

:
:
:
:

CATATAN PERKEMBANGAN (hari ke 2 dst.)


NO

HARI/TGL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI
S
O
A
P

:
:
:
:

Anda mungkin juga menyukai