:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
II.
RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Keluhan Saat MRS
Keluahan saat Pengkajian
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga
III.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
:..
Kesadaran
:
Vital sign
:
GCS
:
2. Kepala
:
Kebersihan
Bentuk Kepala
Keadaan rambut
Keadaan kulit kepala
Nyeri kepala/pusing
3. Mata
:
Kebersihan
Ketajaman penglihatan/visus
Peradangan
Scelera
Pupil
Gerak bola mata
Konjungtiva
Lapang pandang
Reflek kornea
Rasa nyeri
Pemakaian alat Bantu : Kaca mata, lensa kontak ?
4. Hidung
:
Kebersihan
Struktur
Polip
Sinus
Perdarahan
Peradangan
Fungsi penciuman
5. Telinga
:
Kebersihan
Struktur
Nyeri
Cairan
Tanda peradangan
Fungsi pendengaran
6. Mulut
:
Kebersihan
Keadaan gigi
Problem menelan
Bicara
Rongga mulut
Fungsi mengunyah
Fungsi pengecap
7. Leher
:
Vena jugularis
Arteri karotis
Pembesaran tiroid
Pembesaran limfe
8. Dada
:
Bentuk dada
Pergerakan/pengembangan torak
Batuk
Sputum
Vokal premitus
Resonansi
Bunyi napas
Bunyi napas tambahan
9. Jantung
Ukuran jantung
Dengut jantung
Nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung
10. Abdomen
:
Warna kulit
Bunyi peristaltic
Keadaan permukaan abdomen
Pembesaran abdomen
Nyeri tekan
11. Genitalia
:
Kebersihan
Keadaan kelamin luar
Keadaan kandung kemih
Pembesaran kelenjar
12. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur
Kekuatan otot
Tonus otot
Kekakuan sendi
Trauma
Nyeri
Pola aktivitas
Protesa
13. Kulit
Kebersihan
Struktur
Turgor
Warna
Kelembaban
Lesi
IV.
V.
VI.
KEBUTUHAN SPIRITUAL
ANALISA DATA
HARI/TGL
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS :
DO :
PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
dst
RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
INTERVENSI
RENCANA
RASIONAL
Kriteria SMART
HARI/TGL
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S
O
A
P
:
:
:
:
HARI/TGL
DIAGNOSA
IMPLEMENTASI
EVALUASI
S
O
A
P
:
:
:
: