Pembimbing :

Dr. Luluk Aflakah, Sp.

PD

Nuril Bahari Putra,

S.Ked

Identitas Pasien

Nama pasien
Umur
Pekerjaan
Jenis kelamin
Agama
Suku
Alamat
badas
MRS

: Tn. SN
: 60 tahun
: Ibu rumah tangga
: Perempuan
: Islam
: Jawa
: Magiran, lamong: 15-07-2014

Autoanamnesa
Keluhan utama : Muntah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan kiriman dari rumah
sakit dr. amelia dengan keluhan
muntah sudah sejak 6 hari SMRS
kabupaten
Kediri.
Muntah
yang
dikeluarkan dideskripsikan seperti cair
dengan warna putih dan tidak disertai
lendir maupun warna merah atau
coklat kehitaman (darah).

Hal ini di alami pasien setiap hari dan

memberat 2 hari terakhir dengan frekuensi
muntah lebih dari 5 kali per harinya
sebanyak 1 sendok per kali muntah dan
selalu mual.
Pasien juga mengeluh sesak sejak 1
beberapa hari terakhir dan dirasakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak
dirasakan setiap saat dan berkurang apabila
posisi penderita setengah duduk. Penderita
menyatakan juga sering terbangun pada
malam hari yang disebabkan sesak.
Nafsu makan penderita SMRS berkurang,
hanya bisa makan sedikit 2-3 sendok saja
dan setelah itu dirasakan mual.

 Kebiasaan

buang kecil penderita juga

lancar dan tidak didapatkan nyeri dan
panas saat kencing. Warna air kencing
penderita berwarna kuning bening (DC
dari RS dr Amelia)
Kebiasaan buang besar penderita juga
lancar dan berwarna kuning seperti biasa.
Tidak didapatkan lendir ataupun darah,
dan juga warna BAB tidak pernah hitam.
Keluhan lain seperti pusing, berkunangkunang, nyeri telan, sakit tenggorokan,
nyeri dada dan kelemahan otot tidak
didapatkan.

Riwayat Penyakit dahulu

Didapatkan riwayat penyakit menahun

pada
penderita
berupa
Diabetes
mellitus sejak 3 tahun yang lalu.
Penderita juga mengatakan rajin kontrol
ke dokter. Penderita mengatakan tidak
pernah mengalami hal yang seperti ini
sebelumnya.
Riwayat
penyakit
menahun seperti Hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit
Keluarga
Pada

keluarga yang sekandung

dengan pasien tidak didapatkan
riwayat penyakit menahun berupa
Hipertensi dan Diabetes mellitus.

Riwayat Kebiasaan
Pada riwayat kebiasaan buruk pasien tidak
didapatkan minum alkohol dan rokok.
Riwayat pemakaian obat-0batan terlarang
disangkal. Pada pasien ini tidak didapatkan
riwayat kebiasaan meminum jamu dan
obat-obatan pasar.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Frekwensi Nadi
: 92 x/m (kuat angkat,
reguler)
Frekuensi Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,0 O C (axilla)
Tensi
: 140/80 mmHg
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 155 cm

Kepala
: normocephali, distribusi rambut
merata,
warna hitam, tidak mudah
dicabut.
Mata
: air mata +, konjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik -/-, Isokor.
Telinga : Liang telinga lapang/lapang,
serumen -/Hidung : Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/Mulut
: Mukosa bibir Lembab, lidah
kotor/pucat -,
tonsil T1-T1, Faring
hiperemis -.
Leher
: Kelenjar Getah bening tidak teraba
pembesaran, JVP tidak ada peingkatan.

Thorak
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kiri dan
kanan simetris, pelebaran ics (-).
Palpasi : Vokal fremitus kiri dan kanan sama,
pelebaran ics (-), iktus kordis (-)
Perkusi : Perkusi perbandingan kiri dan kanan
sama sonor, batas paru hati Ics 5, batas jantung
Kanan 2 jari kearah lateral parasternal line
dextra ICS 4, Kiri 2 jari kearah lateral
midklavikula line sinistra ICS 5
Auskultasi
: Bunyi napas dasar vesikuler,
Ronki ---/--, Wheezing ---/--, Bunyi Jantung I dan
II tunggal
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar, venektasi
(-), caput
medusa (-), kelainan
kulit (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, NT (-), Hepar, lien
dan ren
tidak teraba
pembesaran. Turgor
baik.
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Atas
: akral hangat kering tampak
pucat, capillary refill < 2 detik,
oedem -/-, lateralisasi -/-.
Bawah : akral hangat kering tampak
pucat, capillary refill < 2 detik,
oedem -/-, lateralisasi -/-.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah lengkap tanggal

15-07-2014
Pemeriksaan

Hasil

Harga normal

7,0

13-18 gr/dl

HCT

21,4

45-50 %

MCV

89,2

80,0-97,0 m^3

MCH

29,2

27,0-31,0 pg

MCHC

32,7

32,0-37,0 g/dl

8,3

Hb

MPV

 Kimia klinik tgl 15-07-2014

Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

SGOT

7,0

6 - 31 U/L

SGPT

21

6 - 32U/L

Ureum

212

10-50 mg/dl

Kreatinin

11,3

0,5-1,1 mg/dl

99

4-20 mg/dl

Bun

 Imunologi/serologi tgl 16-07-2014

Pemeriksaan

Hasil

Harga Normal

HBsAg

NEGATIF

NEGATIF

Resume
Pasien datang dengan keluhan muntah

makanan 6 hari SMRS dengan warna

putih. Dalam sehari lebih dari 5 kali
sebanyak 1 sendok setiap muntah dan
sering disertai mual. Hal ini juga disertai
penurunan nafsu makan dan bila makan
hanya sedikit 2-3 sendok.
Pasien juga mengeluhkan sesak sudah
lama dan memberat 1 hari SMRS. Sering
terbangun pada malam hari karena sesak.

Diagnosis
Gagal Ginjal kronik dengan penurunan

GFR 7,74ml/men/1,73 m2 dengan

decomkordis

Planing Diagnosis
Darah lengkap
Kimia klinik
Elektrolit
Foto thorak
EKG
Analisa Gas Darah

Penatalaksaan
Rawat inap
Terapi :
Infus Pz asnet
Inj Ranitidin 2x1 Amp 50 mg IV
Inj Methamizole 3x1 Amp 1000 mg IV
Inj Cefotaxim 3x1 1ooo mg IV (skin test)
O2 nasal 2 lpm
Glibenclamid 1-0-0

Tinjauan Pustaka

Gagal Ginjal Kronik

Definisi
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses

patofisiologis
dengan
etiologi
yang
beragam, yang mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif dan umumnya
berakhir dengan gagal ginjal.
Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat
yang memerlukan terapi pengganti ginjal
yang tetap, berupa dialisis maupun
transplantasi ginjal.

Fungsi Ginjal
Ginjal mengekresi bahan-bahan kimia asing
tertentu seperti obat-obatan, hormon, dan
metabolit lain, tetapi fungsi ginjal paling utama
adalah mempertahankan volume dan komposisi
ECF dalam batas normal. Fungsi utama ginjal
adalah
1.Faktor Ekskresi
Mempertahankan
osmolaritas
plasma,
Mempertahankan volume ECF dan tekanan
darah, Mempertahankan pH plasma.
2.Faktor non-sekresi
Mensintesis dan mengaktifkan hormon seperti
renin, eritropoetin, prostaglandin dll.

Etiologi
1. Kelainan parenkim ginjal
a. Penyakit ginjal primer :
Glomerulonefritis, Pielonefritis, Ginjal
polikistik, TBC ginjal
b. Penyakit ginjal sekunder : Nefritis
lupus, Nefropati analgesic, Amiloidosis
ginjal

2. Penyakit ginjal obstruktif

Pembesaran prostat batu

Batu saluran kencing, dll.

Patofisiolo
gi

Kriteria penyakit ginjal

kronik
Klasifikasi penyakit ginjal kronik

didasarkan atas 2 hal yaitu atas

dasar derajat penyakit dan
diagnostik etiologi.
Glomerulus Filtration Rate (GFR)
GFR = (140 - umur) x Berat Badan
72 x kreatinin plasma (mg/dl)
Pada wanita dikalikan 0,85

Klasifikasi

Diagnosis
1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang

terjadi
lebih dari 3 bulan, berupa
kelainan struktural atau fungsional,
dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFR), dengan manifestasi:
Kelainan patologis
Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk
kelainan dalam komposisi darah atau urin,
atau kelainan dalam tes pencitraan
2. LFG < 60 ml/min/1,73m2 selama lebih dari
3 bulan, atau adanya bukti gagal ginjal

Pendekatan Diagnosis
Didapatkan dengan :
GambaranKlinis
GambaranLaboratorium
GambaranRadiologi
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi
ginjal

Manifestasi Klinis
Uremia adalah sindrom klinik yang berhubungan

dengan cairan, elektrolit, tidak seimbangnya hormon,

dan abnormal metabolik
Sindrom ini ditandai dengan :
Mual
Muntah
Lemah
Nafsu makan menurun
Berat badan menurun
Gatal gatal
Kemeng di otot
Perubahan mental

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:
Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
Pembatasan cairan dan elektrolit
Pencegahan dan terapi terhadap kondisi
komorbid
Memperlambat perburukan fungsi ginjal
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit
kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
Terapi pengganti ginjal

Farmakoterapi
Kontrol tekanan darah
Pada orang dengan GGK, harus mengkontrol
tekanan sistolik > 130 mmHg (dengan kisaran
target 120 139 mm Hg) dan tekanan diastolic
< 90 mmHg.
Pada orang dengan GGK dan Diabetes dan juga
orang dengan ACR 70 mg/mmol atau lebih (kirakira ekuivalent dengan PCR 100 mg/mmol atau
lebih, atau proteinuria 1 gr/24jam atau lebih),
diharuskan untuk menjaga tekanan sistolik <
130 mmHg (dengan kisaran target 120-129
mmHg) dan tekanan diastolik < 80 mmHg.

Pemilihan agen anti

hipertensi
1st line : ACE Inhibitor atau ARBs
Pada GGK dengan diabetes dan ACR
lebih dari 2,5 mg/mmol (pria) atau lebih
dari 3,5 mg/mmol (wanita), tanpa
adanya hipertensi atau stadium GGK.
Saat menggunakan ACE Inhibitor atau
ARBs, upayakan agar mencapai dosis
terapi maksimal yang masih dapat
ditoleransi sebelum menambahkan
terapi 2nd line (spironolakton).

Pemilihan statins dan anti

platelet
Terapi statin digunakan untuk

pencegahan primer penyakit

kardiovaskular.7 Pada orang dengan
GGK, penggunaannya-pun tidak
berbeda
Penggunaan statin pada orang dengan
GGK merupakan pencegahan
sekunder dari penyakit kardiovaskular,
terlepas dari batas nilai lipid-nya.

Penanganan Anemia
Suplementasi eritropoetin

- Terapi yang sangat efektif dan

menjanjikan telah tersedia
menggunakan recombinant human
eritropoetin yang telah diproduksi
untuk aplikasi terapi.
- Produksi recombinant human
eritropoetin merupakan manajemen
yang utama pada pasien uremia.

 Terapi transplantasi ginjal ekstra

korporeal atau peritoneal dialisis

- Seluruh terapi pengganti ginjal ekstra

korporeal dan peritoneal dialisis pada

dasarnya dapat juga mempengaruhi
patogenesis anemia pada gagal ginjal,
sejak prosedur ini dapat membuang
toksin yang menyebabkan hemolisis dan
menghambat eritropoesis.
- Selain itu, pengalaman klinis
membuktikan bahwa perkembangannya
lebih cepat daripada menggunakan
terapi eritropoetin.

 Pembuangan kelebihan aluminium

dengan deferoxamine
- Sejak inhibitor eritropoesis diketahui, pada

kasus intoksikasi aluminium, terapi dapat

selektif dan efektif efek aluminium yang
memperberat pada anemia dengan gagal
ginjal selalu harus diasumsikan ketika terjadi
anemia mikrositik dengan normal atau
peningkatan feritin serum pada pasien
reguler hemodialisis.
- Terapi utama adalah pemberian chelator
deferoxamin (DFO) IV selama satu sampai
dua jam terakhir saat hemodialisa atau
hemofiltrasi atau CAPD. Range dosis 0,5
2,0 gr, 3 kali seminggu.

 Mengkoreksi hiperparatiroidism
- Sekunder hiperparatiroid pada anemia

dengan gagal ginjal, paratiroidektomi

bukan merupakan indikasi untuk terapi
anemia. Pengobatan supresi aktivitas
kelenjar paratiroid dengan 1,25dihidroksi vitamin D3 biasanya
berhubungan dengan peningkatan
anemia

 Terapi Androgen
- Efek yang positif pada terapi ini yaitu
meningkatkan produksi eritropoetin,
meningkatkan sensitivitas polifrasi
eritropoetin yang sensitif terhadap
populasi stem cell.
- Respon nya lambat dan efek dari obat ini
dapat terbukti dalam 4 minggu terapi.
Nandrolone dekanoat cukup diberikan
dengan dosis 100-200 mg, 1 x seminggu.

 Suplementasi besi
- Penggunaan
pengikat
fosfat
dapat
mempengaruhi dengan absorpsi besi
pada usus.
- Untuk mengurangi kejadian komplikasi
syok anafilaktik, pasien harus di tes
dengan 5 menit pertama dengan dosis
kecil dari total dosis. Jumlah yang
diperlukan untuk replinish penyimpanan
besi dapat diberikan dengan dosis terbagi
yaitu 500mg dalam 5-10 menit setiap
harinya atau dosis tunggal dicampur
dengan normal saline diberikan 5% iron
dextran dan diinfuskan perlahan dalam
beberapa jam.

 Tranfusi darah

Transfusi darah dapat diberikan pada keadaan

khusus. Indikasi transfusi darah adalah :
- Perdarahan akut dengan gejala gangguan
hemodinamik
- Tidak memungkinkan penggunaan EPI dan Hb
< 7 g /dL
- Hb < 8 g/dL dengan gangguan hemodinamik
- Pasien dengan defisiensi besi yang akan
diprogram terapi EPO ataupun yang telah
mendapat EPO tetapi respon belum adekuat,
sementara preparat besi IV/IM belum tersedia,
dapat diberikan transfusi darah dengan hatihati

 Target pencapaian Hb dengan transfusi

darah adalah : 7-9 g/dL (tidak sama

dengan target Hb pada terapi EPO).
Transfusi diberikan secara bertahap
untuk menghindari bahaya overhidrasi,
hiperkatabolik (asidosis), dan
hiperkalemia. Bukti klinis menunjukkan
bahwa pemberian transfusi darah sampai
kadar Hb 10-12 g/dL berhubungan
dengan peningkatan mortalitas dan tidak
terbukti bermanfaat, walaupun pada
pasien dengan penyakut jantung.

Nutrisi
Perbandingan kalori yang bersumber dari lemak

dan karbohidrat sebesar 25% : 75%. Selain itu

diberikan kombinasi dari asam amino esensial
dan non esensial. Jumlah maksimal pemberian
karbohidrat adalah 5 g/kgBB. Sedangkan lipid
diberikan maksimal 1 g/kgBB dalam bentuk fat
emulsion 10-20% sebanyak 500 mL.
Diet rendah garam, dalam bentuk protein
sekitar 0,6 0,75% g/kgBB/hari, dengan protein
yang memiliki nilai biologic tinggi, sebesar 0,35
g/kgBB/hari tergantung dari beratnya gangguan
fungsi ginjal.

LFG
(ml/min)
> 60

25 60

< 60
(sindrom
nefrotik)

Protein (g/kgBB/hari)
Tidak perlu restriksi protein
0,6 g/kgBB/hari termasuk
0,35 g/kgBB/hari protein
dengan nilai biologik tinggi

0,3
g/kgBB/hari
dengan
suplementasi asam amino
esensial ketoanalog.
0,8 g/kgBB/hari (+1 g
protein/ g proteinuria) atau

0,3
g/kgBB/hari
dengan
suplementasi asam amino
esensial atau ketoanalog
(+1
g
protein/
g
proteinuria).

Fosfor
(g/kg/hari)
Tidak perlu
restriksi

10

9
12

SEKIAN DAN TERIMA

KASIH