DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMP NEGERI SATU ATAP SUNGAI KARANG KABUPATEN

TEBO
Terakreditasi : B Alamat : Jln. Poros Ds. Sungai Karang Kec. VII Koto Ilir Kab. Tebo Prov. Jambi 37259
Email : smpnsatuatapsungaikarang@gmail.com Website : www.smpnsatuatapsungaikarang.sch.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMPN SATU ATAP SUNGAI KARANG TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
6. Agama
7. Anak ke
8. Status dalam Keluarga
9. Jumlah Saudara Kandung
10. Jumlah Saudara Tiri
11. Jumlah Saudara Angkat
12. Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................. (10 digit angka, contoh : 0008641320).
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal
: ............................................................................................................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita cita
: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan

a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* =NOMOR
Coret yang
tidak perlu.
PENDAFTARAN
Isilah data dengan benar dan jelas.

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Sungai Karang, ......... Juli 2015
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
Peserta
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 2 Juta / lebihCalon
dari Rp.
2 JutaDidik,
)*
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4 cm
Calon Peserta
Didik

...................................