Anda di halaman 1dari 91

RCA dan FM EA, H FM EA

Sebuah Pengantar bagiM etode Analisis Akar M asalah


& Analisis Efek dan M ode Kegagalan diRum ah Sakit
dr. IPutu Cahya Legaw a
RSU Perm ata H usada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.

Latar Belakang
Peningkatan m utu, keselam atan pasien, dan analisis risiko.

Pendahuluan
Rumah sakit melayani pasien & masyarakat
Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik
Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik
Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan
yang bisa menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, atau kejadian nyaris cedera, maka rumah sakit perlu
melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini.
Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih
dahulu, kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau
penanggulangannya.
Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi
penerapan standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar
ke arah yang lebih baik.

D efi
nisi
RCA

Root cause analysis =


analisis akar masalah.
Ketika ada kejadian tidak
diharapkan, maka secara
umum diterima bahwa analisis
secara seksama pada
tindakan perorangan dan
sistem akan pada akhirnya
mengungkapkan apa yang
menjadi penyebabnya.
Cukup umum diterapkan di
dunia kedokteran

FMEA
Failure mode and effects
analysis = analisis efek dan
mode kegagalan.
Merupakan proses proaktif
yang ditujukan untuk
memprediksi hasil yang tidak
diharapkan dari pelbagai
kegagalan manusia, mesin,
maupun kondisi sistem.
Belum umum diterapkan di
dunia kedokteran, lebih
banyak di dunia industri dan
militer.

H ubungan
RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan.
Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang
tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi
pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan
timbul.
Asumsi dasarnya adalah setiap efek yang ditimbul, pasti ada
penyebabnya, dan bahwa setiap sebab pasti akan menghasilkan
efek. Bahkan walaupun termasuk ke dalam null set .
FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA.
FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.

Contoh RCA
Salah satu contoh RCA
paling sederhana adalah
bone fish analysis
menyelidiki dengan metode
tulang ikan.

Contoh FM EA
FMEA memberikan
gambaran mendetail
mengenai seluruh
kemungkinan/potensi
kegagalan.

Kenapa ada 2?
Pertanyaan:
Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan
dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA?

Diskusi:
Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan?
Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah human error
bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?

M engenalFM EA/H FM EA
Bagaim ana FM EA ada didalam dunia kesehatan.

Analisis Efek dan M ode Kegagalan


FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan
mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi.
Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan
merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap sistem dan
hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan.
Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya.
Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada
fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.

FM EA dalam alat perubahan


Proaktif
Penilaian Risiko Proaktif
(FMEA, HFMEA)

Otomatis,
Komputerisasi

Standardisasi
Protokol,
Pracetak,
Terurut

Ceklis

Kuran
g
Efektif

Skala Efektivitas
Aturan & Cek
Ulang

Informasi

Inspeksi
Pendidikan

Reaktif

Audit

Mendayagunak
an fungsi

Paling
Efektif

FMEA berada
pada aktivitas
yang proaktif dan
menurunkan
risiko dengan

M engapa M enggunakan FM EA?


Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan
Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami
nyaris gagal.
Menjadikan sistem lebih tahan banting.
Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di
sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa
dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan.
Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki
potensi mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko
model ini.

Rum ah Sakit: FM EA atau H FM EA?


Di Indonesia belum banyak penerapannya.
FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak
melihat ke arah alat dan komponen.
HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi
dunia kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses.
Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat
mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah
sakit.

H FM EA
M ariberbicara tentang H FM EA, analisis efek dan m ode kegagalan
dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FM EA, hanya
saja dikhususkan pada layanan kesehatan.

Cerm in
Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan
sehingga tidak terlambat tiba di tempat kerja?

YA

TIDA
K

Apakah Anda mengambil jalan pintas ketika melihat


kemacetan menumpuk di jalur utama?

YA

TIDA
K

Apakah Anda mencoba membedakan antara masalah


besar dengan masalah kecil?

YA

TIDA
K

Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah


masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik untuk
menjelaskannya kepada orang-orang?

YA

TIDA
K

G agal& M ode Kegagalan


Kegagalan
Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak
diharapkan.

Mode Kegagalan
Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses.
Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.

Perspektif M anajem en Risiko


Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan
perawatan pasien.
Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi
medical error.
Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan
perubahan sebelum terjadi hal yang merusak.
Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan.
Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi
mengalami kegagalan.

D im ana penerapannya?
Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa
kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan?
Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit.
Insiden MRI terhadap objek ferromagnetik.
Kegagalan instalasi gas medik.
Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike sound alike ~ nama
obat rupa mirip).

M enunjukkan Kerentanan Sebuah Proses


Jika sebuah proses berjalan seperti:

Isu proses terindentifikasi;


Fokus HFMEA

Identifi
kasiProses Risiko Tinggi
Contoh:
Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri,
simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur
padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan
menyeluruh.

Telur dalam 3 M enit

Didihkan Air
Isu Proses yang
Diidentifikasi;
Air Mendidih

Masukkan Telur

Waktu

Telur dalam 3 M enit

Didihkan Air

Masukkan Telur

Waktu

Isu Proses yang


Diidentifikasi;
Waktu telur di dalam
Air mendidih

Telur dalam 3 m enit


M ode Kegagalan W aktu

Didihkan Air

Masukkan Telur

Waktu

Mode Kegagalan:
1. Penghitung waktu gagal mulai
2. Penghitung waktu macet
3. Alarm mati
4. Alarm tidak diacuhkan
5. Siklus dipercepat (terburu-buru)
6. Tepat waktu, namun air tidak mendidih
7. ... lainnya

FM EA: M atriks Skor Bahaya


Keparahan
Probabilitas

Bencana

Besar

Sedang

Kecil

Sering

16

12

Kadang

12

Jarang

Sangat
Jarang

Analisis Bahaya: Kejadian Bencana


Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen
(sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri,
pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang
salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan bayi,
atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya.
Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih.
Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih.
Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai Rp 2.500.000,00
Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala
yang mengancam.

Analisis Bahaya: Kejadian Besar


Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen
(sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur,
diperlukan intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3
atau lebih pasien, penambahan tingkat perawatan bagi 3 pasien
atau lebih.
Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung.
Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf
harus diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau
sakit.
Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai Rp 1.000.000,00

Analisis Bahaya: Kejadian Sedang


Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan
tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien.
Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung
(tidak sampai rawat inap).
Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja
atau dibatasi pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf.
Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00
namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00
Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.

Analisis Bahaya: Kejadian Kecil


Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan
tambahan atau perpanjangan masa perawatan.
Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau
menolak terapi.
Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan
waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat
cedera ataupun sakit.
Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp
100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak
menyebabkan hasil buruk pada pasien (seperti: listrik, gas alam,
air, komunikasi, transpor, HVAC).
Kebakaran: tidak diterapkan.

N ilaiProbabilitas
Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang
pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun).
Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi
beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun).
Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2
hingga 5 tahun).
Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi
dalam 5 hingga 30 tahun).

Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan


kejadian dan keparahan yang cukup untuk
mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)

TIDAK

YA

TIDAK

Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?


(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem)
(kritis)

YA

Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada


untuk bahaya yang diidentifikasi ini?

YA

TIDAK

Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di


mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi?
(Pendeteksian)

TIDAK

Desain
Penanggulangan

YA

HENTIKAN

Pohon
Keputusan
H FM EA
Bagaimana membuat
keputusan dengan
menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas
bahaya yang didapatkan
dari matriks HFMEA.

1. Fungsi paksa (Poke Yoke)


2. Sistem otomatis, komputerisasi
3. Protokol dan perintah tercetak (SPO)
4. Standardisasi (SPM)
5. Ceklis
6. Aturan dan periksa ulang
7. Pendidikan (Edukasi)
8. Informasi

Semakin kurang
efektif

M em ilih M etode Penanggulangan

Proses H FM EA
Langkah 1 Memilih sebuah proses
Langkah 2 Membentuk Tim
Langkah 3 Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik
Langkah 4 Jalankan Analisis
Langkah 5 Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan

Pilih
Proses

Bentuk
Tim

Grafik
Proses

Analisis

Tindaka
n

Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda


amati. Tentukan ruang lingkup
(gambarkan secara spesifik dan termasuk
definisi proses atau hasil yang jelas yang
hendak dikaji).
Fokus HFMEA ini:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Langkah 1
Tentukan ruang lingkup
HFMEA beserta definisi yang
jelas proses yang akan
dikaji.

Langkah 2. Membentuk Tim


HFMEA Nomor: ___________
Tanggal Mulai: ____________

Tanggal Selesai: _________

Anggota Tim:
1.

_______________

2.

_______________

3.

_______________

Pimpinan Tim: _____________


Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK
Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim?
YA/TIDAK
Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan?
____________________

Langkah 2
Bentuk Tim sebuah tim
multidisiplin dengan Ahli di
Bidangnya (subject matter
expert) ditambah seorang
penasihat.

Langkah 3. G am barkan Proses dengan


G rafi
k
A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan
bukan apa yang sudah terjadi)

B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang


teridentifikasi pada diagram alur proses

C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang


hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi
yang bisa ditangani)

Contoh Tes CBC (D L) diLaboratorium


Langkah 3A. Kum pulkan Inform asi& Jadikan G rafi
k

Hasil Diisi
(CPRS
Sistem
Catatan
Pasien Terkomputeris
asi / SCPT)

Langkah Proses

Melaporkan
ke Dokter

Langkah Proses

Analisis
Sampel

Langkah Proses

Mengambil
Sampel

Langkah Proses

Langkah Proses

Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC)
Diminta

Contoh CBC diLaboratorium


Langkah 3B.Berinom or urut tiap langkah proses

Hasil Diisi
(CPRS
Sistem
Catatan
Pasien Terkomputeris
asi / SCPT)

Langkah Proses

Melaporkan
ke Dokter

Langkah Proses

Analisis
Sampel

Langkah Proses

Mengambil
Sampel

Langkah Proses

Langkah Proses

Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC)
Diminta

Contoh CBC diLaboratorium


3C. Jika rum it, pilih area untuk dijadikan fokus.
Batasan / Cakupan
Fokus

Hasil Diisi
(CPRS
Sistem
Catatan
Pasien Terkomputeris
asi / SCPT)

Langkah Proses

Melaporkan
ke Dokter

Langkah Proses

Analisis
Sampel

Langkah Proses

Mengambil
Sampel

Langkah Proses

Langkah Proses

Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC)
Diminta

Langkah 3. G am barkan Proses dengan


G rafi
s
D. Identifikasi semua subproses di
bawah setiap blok diagram alir ini.
Urutkan subproses ini.

E. Buat diagram alir yang berisi


subproses ini.

Analisis
Sampel

Melaporkan
ke Dokter

Subproses:

Subproses:

Subproses:

Subproses:

A. Permintaan
Ditulis
B. Dimasukkan ke
dalam CPRS
C. Diterima di
laboratorium

A. ID Pasien
B. Memilih tabung/alat
yang sesuai
C. Mengambil sampel
darah
D. Melabel sampel
darah

A. Meninjau
permintaan
B. Menyiapkan
haemoliser
C. Verifikasi
kalibrasi
D. Menjalankan QC
E. Menjalankan
sampel
F. Melaporkan hasil
G. Masukkan ke

A. Laporan
diterima

Hasil Diisi
(CPRS
Sistem
Catatan
Pasien Terkomputeris
asi / SCPT)
Langkah Proses

Mengambil
Sampel

Langkah Proses

Langkah Proses

Uji Hitung
Darah
Lengkap
(CBC)
Diminta

Langkah Proses

Batasan
Batasan // Cakupan
Cakupan
Fokus
Fokus

Langkah Proses

Contoh CBC diLaboratorium


3D . Buat daftar sem ua subproses

Subproses:
A. Telefon
B. Jadwal
kunjungan
C. Hasil
diberikan

Contoh CBC diLaboratorium


3E. Analisis Sam pel(diagram alir subproses)

Meninjau
Permintaa
n

3A

3B
Menyiapk
an
haemolise
r

Verifikasi
Kalibrasi

3C

3D
Jalankan
QC
(Kontrol
Kualitas)

Jalankan
Sampel

3E

3F
Laporkan
Hasil

Masukkan
ke dalam
CPRS

3G

A. Buat daftar Mode kegagalan (semua


cara di mana langkah proses bisa
mengalami kegagalan)

B. Tentukan Keparahan & Probabilitas


(Penapisan)

C. Gunakan Pohon Keputusan

D. Buat Daftar semua Penyebab Mode


Kegagalan

Langkah 4
Jalankan Analisis Bahaya

Contoh CBC diLaboratorium


Langkah 4A. D aftarkan sem ua m ode kegagalan
potensialdisetiap langkah
3B

Meninjau
Permintaa
n

Verifikasi
Kalibrasi

Menyiapk
an
haemolise
r

3A

3C

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

1.

1.
2.

1.
2.

2.

Permintaan
tes keliru
Permintaan
tidak diterima

3.
4.
5.

Alat rusak
Salah memilih
menu
Spesimen
menjendal
Tidak ada daya
Tabung tes keliru

Belum dikalibrasi
Kalibrasi yang
buruk

3D
Jalankan
QC
(Kontrol
Kualitas)

Mode Kegagalan:
1. Hasil kontrol kualitas
(QC) buruk dan tidak
bisa diterima

3F

Jalankan
Sampel

Laporkan
Hasil

3E

Masukkan
ke dalam
CPRS

3G

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

Mode Kegagalan:

1.
2.

1.
2.

1. Hasil salah
dimasukkan
2. Kerusakan
jaringan intranet

Galat mekanis
Galat teknis

3.
4.
5.

Komputer rusak
Hasil dimasukkan
pada pasien yang
salah
Galat transkripsi
komputer
Hasil tidak
dimasukkan
Teknisi salah
membaca hasil

Ruang
Lingkup

Contoh CBC diLaboratorium


4B. Analisis Bahaya
Langkah
Proses

3F Laporan
Hasil

Mode
Kegagalan

3F5 Teknisi
Salah
Membaca Hasil

Analisis Bahaya
Keparahan
Probabilitas
Skor Bahaya
Pohon
Keputusan
Tindakan
Deskripsi
Tindakan
Hasil Tindakan
Kelompok

Penyebab

Penyebab

Penyebab

Penyebab

4B. Tentukan Keparahan dan Probabilitas


FM EA: M atriks Skor Bahaya

Keparahan
Probabilitas

Bencana

Besar

Sedang

Kecil

Sering

16

12

Kadang

12

Jarang

Sangat
Jarang

4B. Analisis Bahaya


Langkah
Proses

3F Laporan
Hasil

Mode
Kegagalan

3F5 Teknisi
Salah
Membaca Hasil

Analisis
Bahaya
Keparahan

Sedang

Probabilitas

Sering

Skor Bahaya

Pohon
Keputusan

Menuju ... 4D

Tindakan
Deskripsi
Tindakan
Hasil
Tindakan

Penyebab

Penyebab

Penyebab

Penyebab

Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan


kejadian dan keparahan yang cukup untuk
mendapatkan peringatan agar dikontrol?
(misalnya skor di atas 8)

TIDAK

YA

TIDAK

Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses?


(misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem)
(kritis)

YA

Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada


untuk bahaya yang diidentifikasi ini?

YA

TIDAK

Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di


mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi?
(Pendeteksian)

TIDAK

Desain
Penanggulangan

YA

HENTIKAN

4C. G unakan
Pohon
Keputusan
H FM EA
Bagaimana membuat
keputusan dengan
menggunakan analisis
bahaya dan probabilitas
bahaya yang didapatkan
dari matriks HFMEA.

Langkah
Proses

3F Laporan
Hasil

Mode
Kegagalan

3F5 Teknisi
Salah
Membaca Hasil

Analisis
Bahaya

Penyebab

Penyebab

Penyebab

3F5a
Kelelahan
Teknisi

3F5b Terlalu
banyak tugas
yang
bersamaan

3F5c
Pencahayaan
yang buruk

Penyebab

3F5d Bacaan
yang
membingungkan
pada mesin
hemolizer

Keparahan

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Probabilitas

Sering

Jarang

Sering

Sangat Jarang

Sering

Skor Bahaya

Pohon
Keputusan

Menuju ... 4D

STOP

Menuju ... 5

STOP

Menuju ... 5

Tindakan

Kontrol

Hilangkan

Deskripsi
Tindakan

Atur siklus
pemeriksaan CBC

Alat baru

Hasil
Tindakan

Pengurangan salah
memasukkan data

Ada alat baru di


laboratorium

Kelompok

Kepala

A. Tentukan apakah akan Menghilangkan,


Mengontrol, atau Menerima penyebab mode
kegagalan.
B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap
penyebab mode kegagalan yang akan
menghilangkannya atau mengontrolnya.
C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan
digunakan untuk menganalisis dan menguji
proses yang didesain ulang.
D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan
yang bertanggung jawab menyelesaikan
tindakan yang direkomendasikan.
E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah
setuju dengan tindakan-tindakan yang
direkomendasikan.

Langkah 5
Langkah-Langkah Tindakan
dan Hasil Tindakan

Langkah
Proses

3F Laporan
Hasil

Mode
Kegagalan

3F5 Teknisi
Salah
Membaca Hasil

Analisis
Bahaya

Penyebab

Penyebab

Penyebab

3F5a
Kelelahan
Teknisi

3F5b Terlalu
banyak tugas
yang
bersamaan

3F5c
Pencahayaan
yang buruk

Penyebab

3F5d Bacaan
yang
membingungkan
pada mesin
hemolizer

Keparahan

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Probabilitas

Sering

Jarang

Sering

Sangat Jarang

Sering

Skor Bahaya

Pohon
Keputusan

Menuju ... 4D

STOP

Menuju ... 5

STOP

Menuju ... 5

Tindakan

Kontrol

Hilangkan

Deskripsi
Tindakan

Atur siklus
pemeriksaan CBC

Alat baru

Hasil
Tindakan

Pengurangan salah
memasukkan data

Ada alat baru di


laboratorium

Kelompok

Kepala

Paham H FM EA?
Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA,
cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen
risiko menggunakan HFMEA di rumah sakit:
Proses sterilisasi instrumen
Pemasangan jalur intravena pada bayi
Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray)
... Dan sebagainya.

RCA
Kinikita beralih m em bahas tentang Analisis Akar M asalah. Sebuah
analisis retrospeksim elihat dim ana kem ungkinan kesalahan berm ula
darisebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadidi
rum ah sakit.

Ilustrasi
Tanpa manajemen mutu yang baik,
layanan kesehatan akan menjadi
swalayan bencana.
Jika rumah sakit Anda mengalami
bencana, maka ingatlah (baca:
lacaklah) bencana apa yang Anda
ambil dari etalasenya?
Bencana ini dapat diterjemahkan
menjadi:
1. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Selayang Pandang
Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA
(Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah
kejadian yang tidak diharapkan.
RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap
penyebab utama.
Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya.
Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa
terjadi kembali.

RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua


faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan
menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa
dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.

Struktur
RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau
menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat
sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini
mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan,
penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan,
aturan, kebijakan, dan rintangan.

RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan
mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang
mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode
penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan
insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko
serius dihadapi lebih dahulu.

M odel
Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya
akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut:
Apa yang terjadi?
Siapa yang terlibat?
Kapan terjadinya?
Di mana terjadinya?
Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial?
Bagaimana kemungkinan terulangnya?
Apa yang menjadi konsekuensinya?

Contoh m odelpenyelidikan RCA


APA
yang terjadi?

BAGAIMANA
Terjadinya?

MENGAPA
Terjadi?

Tindakan
yang tidak
aman

Perilaku
Manusia

Faktor
Pencetus

Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya


SIAPA Pelakunya
Bukanlah tujuan

Karakteristik
Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah:
Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan
mengenai proses yang terlibat dalam kejadian;
Analisis sistem & proses, bukan performa individual;
Analisis mendalam menggunakan penyelidikan apa dan mengapa
hingga semua aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi
dipertimbangkan.
Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau
proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan
kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi
kenyarisannya di masa mendatang.

Pelatihan
Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang
bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA.
Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim
profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan.
Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA:
Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim
perawatan secara runut?
Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko
lingkungan (ERA/HDP)?
Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah
dilakukan pada perlengkapan tersebut?
Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna
melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan?
Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan
menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah
penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal?
Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah
mendapatkan istirahat yang cukup?

Contoh kartu
triase dalam
RCA
Rumah sakit dapat
membuat sendiri buku triase
RCA yang digunakan
memandu staf dalam
melakukan pelatihan
penyelidikan RCA.

Kapan TID AK m elakukan RCA?


Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan.
Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk
mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap
dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi
lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan
yang berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan
tersebut adalah:

1.Tindakan tidak aman yang disengaja


2.Tindakan kriminal
3.Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol
(minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan
4.Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien

Peran Kunci
Pimpinan Tertinggi Kesuksesan setiap dan semua inisiatif
keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak.
Penasihat Memastikan sebuah pendekatan tanpa
menyalahkan, menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan
konsultasi berkelanjutan.
Ketua Tim Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar
masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang
efektif dikembangkan, dengan tepat waktu.
Sekretaris/Pencatat Bertanggung jawab dalam memasukkan
informasi ke dalam dokumen RCA.
Anggota Tim Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen
terhadap proses RCA

RantaiKerja

Kejadian Sentinel,
KTD atau KNC

Direktur
menandai memo
dan aktivasi Tim
RCA

Tim RCA
menyelesaikan
kerja (dalam 45
hari kerja)

Direktur diberi
penjelasan oleh
Tim dan apakah
menyetujui atau
tidak dengan
tindakan yang
diajukan.

Tindakan RCA
akan diukur
keefektifannya
dalam mencegah
KTD atau KNC di
masa mendatang

Proses

A. Memulai
Proses

B.
Mengumpulkan
informasi &
pemetaan
insiden

C. Identifikasi
masalah
penjalanan
pelayanan &
perawatan

D. Analisis
masalah &
identifikasi
faktor pemicu
dan akar
masalah

E. Menyusun
solusi &
rekomendasi

F. Menerapkan
solusi

G. Menulis
laporan

H. Arsip Laporan

A. M em ulaiProses
Jika ditemukan:
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku


di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan
panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite
yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang
sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai
inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.

B. M engum pulkan Inform asi


Sumber Informasi
Laporan insiden
Baik laporan tunggal, maupun
kumpulan laporan.

Langkah Pengumpulan
Informasi
Kumpulkan fakta dari sumber
informasi.

Rekam medis

Meninjau dokumen yang


berhubungan dengan kejadian.

KNC

Wawancara dengan yang terlibat.

Kesalahan pengobatan (medical


error)

Amati proses tertentu yang terlibat.

Keluhan pelanggan
Keluhan karyawan

Beri lini waktu, dan buat diagram


alir.
Lakukan penelitian literatur.
Tentukan mana yang bermanfaat,
mana yang tidak.

Sem ua
anggota Tim
setara
Jangan lupa selalu meninjau tujuan
RCA (mengubah sistem guna
mengurangi risiko pasien)
Hargai & hormati setiap anggota

Guna memecahkan masalah ini, kita akan


menggunakan analisis akar masalah! Sebagai
awalan, harap dicatat, bahwa ini bukan salah
saya.

Kumpulkan pendapat, namun tetap


pada tugas.
Berpikiran terbuka, berbicara secara
jujur dan manis.
Rahasia Apa yang dibicarakan di
dalam ruangan, dan tentang siapa
berbicara, tidak keluar dari ruangan.

B. Pem etaan Insiden


Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan
waktu.
Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu
secara spesifik.
Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih
mendetail.
Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per
individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat
itu.

N arasiKronologis
Definisi?
Penulisan alur kronologi
kejadian secara narasi
(bercerita) yang padat dan
jelas.

Kapan digunakan?
Jika kejadian sederhana, tidak
banyak faktor
Menyederhanakan kejadian
yang rumit.
Meringkas sebuah laporan
untuk mudah dipahami.

Pro:
Bentuknya sederhana, dan
mudah dipresentasikan

Kontra:
Sulit melacak poin tertentu
dalam narasi.
Bila terdapat kerumitan
(kejadian kompleks), maka
jalan cerita dapat sulit
dipahami dengan segera.

Contoh N arasiKronologis
Tanggal/Ja Temuan
m

Penilai Tindakan
an

Sumber
informa
si

22/01/2015
10.07

Kunjungan pertama ke poli umum,


keluhan pusing dan demam, serta
nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi.
Tanda vital baik, demam 37 C.

Observasi
demam

Terapi acetaminophen 500 mg


jika perlu.
Edukasi istirahat dan menjaga
hidrasi.

Rekam Medis

26/01/2015
20.30

Kunjungan kedua ke IGD, demam naik


tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri
kepala hebat.
Tanda vital syok, demam 39,8 C,
tanda kebocoran plasma positif.
Laboratorium: IgM + IgG antidengue
(+).

Sindrom
Rejatan
Dengue

Tindakan resusitasi cairan


agresif.
Administrasi pasien ke
ruangan ICU.

Rekam Medis

26/01/2015
23.40

... Dan seterusnya

Contoh
Laporan Kasus
LiniW aktu

C. Identifi
kasiM asalah-M asalah
Pahami apa yang terjadi
Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir
Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan
(dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan
best practice sesuai literatur atau panduan profesi
nasional/internasional.
Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa
mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.

Contoh LiniW aktu Tersusun (Tabular


Tim eline)
Tanggal &
Waktu

20 Desember
2014
15.15

22 Desember
2014
08.29

14 Januari
2015
08.22

14 Januari 2015
10.13

Kejadian

Pasien datang ke
pendaftaran untuk jadwal
operasi hemoroid

Pasien tiba di rumah sakit

Pasien kembali untuk


operasi dengan program
one-day-care. Persetujuan
medis sudah
ditandatangani.

Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif


untuk operasi hemoroid dengan metode
stappler. Rencana operasi pukul 13.00.

Pasien dipulangkan
karena tempat tidur
penuh, pasien protes
karena pembatalan ini.

Tenaga keperawatan sangat


sibuk karena tiba-tiba
terjadi kedaruratan, dan
kekurangan staf.

Konsultan ingin melihat kondisi pasien


praoperasi, dan memberikan penanda lokasi
operasi. Namun karena pasien terlambat
dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai
saat jam kunjungan konsultan pada pukul
10.00.

Informasi
Tambahan
Panduan
Praktik Klinis
Masalah
Manajemen
Perawatan

Penjelasan risiko prosedur


dan pendidikan pasien
telah dicatat
Konsultan tidak bertemu pasien sebelum
prosedur dilakukan.

Contoh KisiW aktu Pribadi(Tim e Person


G rid)
Staf
Perawat
magang
Dokter
anestesi
Perawat bedah
Perawat
anestesi
Dokter bedah
Asisten

18.22

18.36

18.50

19.00

19.05

D . Analisis PelbagaiTem uan M asalah


Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab
utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa?
Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif):
Faktor manusia Komunikasi
Faktor manusia Kelelahan atau Kelola Staf
Lingkungan/Perlengkapan
Aturan/Kebijakan/Prosedur
Manajemen Informasi
Budaya

Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

Bagaim ana m elalukan analisis m asalah?


Alat apa yang dipilih?
Contoh Masalah

Alat Analisis

Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan


operasi.

5 Mengapa

Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi.

Analisa
Perubahan

Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan.

Tulang ikan

Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi.

Tulang ikan

... Dan seterusnya

5 M engapa

Cedera

Jatuh

Terpleset lantai
licin

Genangan dari
pipa bocor

Pipa tua
berkarat &
rapuh

Mengap
a?

Mengap
a?

Mengap
a?

Mengap
a?

Mengap
a?

Belum
Pernah
Diganti
dan
Dirawat

5 W hys
Menggunakan 5 Why dan
membuat penanggulangan.

Analisis Perubahan
SPO

Insiden

Perubahan
Menimbulka
n Masalah?

Mencuci
tangan
menggunaka
n desinfektan

Perawat
mencuci
tangan tanpa
desinfektan

YA

Realit
a

Ideal

Analisis H alangan
Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi
yang keliru.

Penghalang /
Kontrol yang
ada?

Berfungsi atau Alasan


Tidak?
penghalang
terabaikan?
Apa
dampaknya?

SPO Penanda
lokasi operasi

TIDAK

Dokter tidak
memberikan
penanda.
Operasi salah
lokasi.

Analisis Tulang Ikan

Kumpulkan semua
masalah ke dalam
kelompok faktor
tertentu.
Daftarkan setiap
masalah dalam
kelompok tersebut.

M enentukan Akar M asalah


Tentukan penyebab penyumbang (contributing cause) = sebuah
faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu
perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan.
Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadiankejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi.

Tentukan akar masalah atau penyebab utama (root cause) =


kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah
perulangan.
Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.

M atriks Akar M asalah


Pertanyaan

Penyebab
Penyumban
g

Penyeba
b Akar

Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan?

YA

TIDAK

Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi?

YA

TIDAK

Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan?

YA

TIDAK

E. M enyusun Solusi& Rekom endasi


Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat
menurunkan risiko.
Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang,
identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk
peningkatan mutu.
Buatlah lini waktu terjadwal
Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk
penerapan
Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut
Tentukan metode pengukuran
Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk
pengukuran

Contoh Perencanaan Tindakan dan


Pelaporannya
Proyek Pilot (Uji Coba)

Akar
Masal
ah

Penerapan

Hasil
Hasil
Tindak
&
&
an
Bukti
Bukti
Metode Penang
Penang
Periode
Persetu
Periode
Persetu
Solusi
Penyel Evalua
Penguk gung
gung
Waktu
juan
Waktu
juan
esaian
si
uran
Jawab
Jawab

F. Penerapan Solusi
Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan
pertimbangan untuk kualitas:
Keamanan diterima pada tingkat risiko paling rendah
Efektivitas berdasarkan bukti ilmiah
Pasien menjadi fokus utama
Periode kurangi waktu tunggu
Efisiensi kurangi produk sisa (sampah)

G . M enulis Laporan
Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya.
Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi.
Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang
kembali.
Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga
untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.

H . Arsip Laporan
Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama
dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen
rahasia rumah sakit.
Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik
Komite KPRS atau KMKP.

Ringkasan
Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator
mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik.
Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum
peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis
risiko keselamatan pasien.
Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun
RCA secara retrospeksi.
Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di
rumah sakit.
Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan
karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA
dan RCA.
Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.

D aftar Bacaan
Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management.
Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868.
Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis.
Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System.
Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An
Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System.
WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis.
Doc:1.10.A. WHO Patient Safety.
Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National
Patient Safety. NHS.
Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis Faculty Development. VA
National Center for Patient Safety.
Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis A Tool for Improvement. North
Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of
Medicine.

Terim a Kasih
dr. IPutu Cahya Legaw a
http://dokter.legaw a.com