Anda di halaman 1dari 14

UJIAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN F.20.0


SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA
Penguji:
dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Oleh:
Ruliyantika Nanda Puspita, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. A.S
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 18 tahun
Alamat
: Kembangan, Sragen
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal masuk RS : 24 Februari 2015
Tanggal pemeriksaan : 9 Maret 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015
di bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Mengamuk dengan memecahkan kaca dan barang pecah
belah seperti piring dan gelas di rumah.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan di bangsal Gatotkaca pada tanggal 9
Maret 2015. Saat dilakukan anamnesis pasien sedang duduk
dan

berbincang-bincang

dengan

pasien

lain.

Pasien

memperkenalkan diri sebagai Sdr. A.S, usia 18 tahun, tinggal


di Kembangan, Sragen, pendidikan terakhir SMP, dan bekerja
di proyek. Pasien tampak memakai pakaian seragam pasien
RSJD warna biru, penampilan tampak sesuai usia, perawatan
diri cukup.
Pasien mengaku dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh
ibunya, adik, pakde dan tetangganya naik mobil hitam. Pasien
mengaku

dibawa

ke

RSJ

setelah

mengamuk

dengan

memecahkan kaca dan barang pecah belah milik ibunya di


rumah. Semua barang yang ada di rumah dirusak oleh pasien.
Pasien menunjukkan bekas luka di jari tangannya. Pasien

mengaku setelah merusak kaca, tangannya berdarah tetapi


pasien tidak merasa sakit dan mengaku bahwa darah yang
keluar dapat masuk kembali ke tubuhnya. Pasien mengaku
mengamuk karena saat pasien mengajak keluarganya sholat,
keluarganya tidak ada yang mau. Pasien mengaku menyesal
sudah marah-marah dan mengamuk merusak barang milik
ibunya. Pasien mangaku sudah meminta maaf kepada ibunya.
Pasien mengaku pernah telinganya terasa panas dan pasien
merasa seperti ada sesuatu yang memerintahkan pasien untuk
sholat. Pasien mengaku seperti ada bisikan tidak jelas yang
menyuruh sholat tetapi sholatnya tidak pada waktunya, jadi
sholatnya berantakan. Pasien juga mengaku dapat merasakan
jika

ada

makhluk

halus

yang

datang,

pasien

dapat

merasakannya dengan hembusan angin dari segala penjuru


arah. Pasien mengatakan bahwa pertama dapat merasakan
keberadaan makhluk halus adalah saat dia sedang memancing
di sungai, selama beberapa jam memancing pasien hanya
mendapatkan yuyu. Lalu pasien memutuskan untuk pulang,
tetapi pada saat perjalanan pulang pasien merasakan ada
hembusan angin dan seperti ada yang mengikutinya.
Pasien bercerita tubuhnya pernah dimasuki 10 makhluk
halus, seperti jin, genderuwo, kera putih, buto ijo dan
sebagainya pada saat bulan puasa tahun 2014. Pasien tidak
tahu mengapa makhluk halus tersebut memasuki tubuhnya.
Pasien juga tidak merasa memiliki kelebihan. Menurut
pengakuan pasien, makhluk halus tersebut keluar masuk ke
tubuhnya melalui lubang-lubang di tubuh seperti telinga,
hidung

dan

mulut.

Makhluk

halus

tersebut

dapat

mengendalikan pikirannya hingga pasien merasa bingung dan


seperti hilang ingatan. Namun, hanya satu dari 10 makhluk
halus tersebut yang dapat dikendalikan oleh pasien yaitu kera
putih. Menurut pengakuan pasien, 9 makhluk halus yang ada di

tubuhnya berhasil dikendalikan dan dikeluarkan oleh seorang


kyai yang dikenalnya yang bernama Kyai Rodi. Kyai Rodi
adalah seorang keturunan Keraton yang mendapat ilmu dari
Allah

untuk

mengusir

setan.

Namun,

pasien

dapat

mengendalikan satu makhluk halus yaitu kera putih karena


pasien telah menguasai semacam gerakan silat yang dapat
mengendalikan kera putih. Kera putih tersebut tidak menetap
di dalam tubuhnya tetapi akan datang jika orang tuanya
disakiti.
Pasien mengaku rajin sholat dan puasa. Tetapi pada puasa
tahun 2014 pasien tidak menjalankan puasa karena dimasuki
10 jin. Pasien mengaku tidak puasa karena sakit tersebut.
Pasien mengaku sering beribadah karena mendapatkan
hidayah. Pasien ingin bertobat dan berbuat baik. Pasien juga
mengaku melihat 9 lafal Allah di langit saat berada di Puncak
pada 17 Januari 2014. Pasien juga bercerita bahwa di dalam
setiap tubuh manusia terdapat jin Thorin. Jin tersebut
merupakan jin yang jahat tetapi dapat dikendalikan. Pasien
mengaku pernah berinteraksi dengan jin melalui membakar
ujung cutter, apabila ujung cutter tersebut berwarna merah
menandakan keberadaan jin jahat, tetapi apabila ujung cutter
berwarna putih menandakan keberadaan jin baik. Pasien juga
mengatakan bahwa jin tersebut pernah menjatuhkan cutter
yang ada di meja. Pasien mengaku hanya dapat merasakannya.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sampai
sekarang. Pasien juga mengaku pernah mengkonsumsi alkohol
tetapi tidak untuk mabuk melainkan untuk obat kuat karena
pasien bekerja di proyek. Pasien menyangkal mengkonsumsi
narkoba.
Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien, Ny. S,
usia 60 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan petani.

Menurut pengakuan ibunya, pasien dibawa ke RSJD Surakarta


karena mengamuk, merusak seluruh barang yang ada di
rumahnya. Pasien mulai mengamuk saat mengunjungi ibu
kandungnya di Sragen yaitu sekitar satu minggu sebelum
masuk rumah sakit. Sehari-hari pasien tinggal bersama ayah
kandungnya di Jogja. Pasien mengaku rindu pada ibunya
sehingga pasien datang ke Sragen untuk berkunjung. Pasien
biasanya berkunjung satu tahun sekali. Orang tua pasien
berpisah sejak pasien masih kecil. Menurut pengakuan ibunya,
pasien bekerja di ukiran mebel di Jogja.
Setelah satu minggu berada di rumah ibunya, pasien mulai
menunjukkan gejala aneh seperti meminta dibelikan sepeda
motor, gitar, dan meminta dibuatkan kolam lele untuk usaha.
Tetapi semuanya tidak dituruti oleh ibunya karena karena tidak
ada biaya sehingga hal itu membuat pasien marah dan
membanting barang-barang di rumah. Selain itu ibu pasien
juga bercerita bahwa pasien pernah minum bensin, minyak
tanah, dan memakan rokok yang dinyalakan. Saat ditanya
kenapa melakukan hal tersebut, pasien tidak menjawab.
Ibu pasien bercerita bahwa pasien juga sering bicara
sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, gelisah dan suka
mondar-mandir. Pasien sering keluyuran ke rumah tetangga
sambil berteriak menantang mau membunuh orang. Pasien
juga mencurigai orang-orang di rumah ibunya tidak suka
kepadanya. Saat 2 HSMRS, pasien tidak bisa tidur dan sering
keluyuran. Ibu pasien bercerita bahwa tubuh pasien panas
sehingga gelisah dan mondar-mandir.
Pada tahun 2014 saat pasien tinggal bersama ayahnya di
Jogja, pasien pernah sakit serupa. Pasien menunjukkan gejala
serupa seperti marah-marah. Pasien juga meminta hal yang
sama seperti motor, gitar, dan kolam lele. Pasien dirawat di

RSJ selama satu minggu tetapi setelah keluar dari RSJ pasien
tidak rutin minum obat dan kontrol ke poliklinik.
III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah sakit serupa pada tahun 2014 dan dirawat di
RSJ selama satu minggu.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat trauma kepala
b. Riwayat kejang
c. Riwayat alergi
d. Riwayat hipertensi
e. Riwayat DM
3. Riwayat Penyalahgunaan Zat
a. Riwayat merokok
b. Riwayat konsumsi alkohol
c. Riwayat konsumsi NAPZA

IV.

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui
: disangkal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir melalui persalinan spontan, cukup bulan dan
tidak ada cacat bawaan.
2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya,
tidak pernah sakit keras.
3. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bersekolah SD, prestasi pasien baik, bergaul dengan
teman sebaya dan berinteraksi dengan baik.
4. Riwayat masa akhir (pubertas-remaja)
Pasien bersekolah sampai lulus SMP lalu bekerja,interaksi
sosial baik.

V.

RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat penyakit serupa: diakui, yaitu nenek dari ibu pasien
dan adik kandung ibu pasien.
2. Pohon keluarga

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
VI.

: sakit serupa
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki, 18 tahun, tampak sesuai umur, perawatan

B.

C.
D.

E.

diri cukup.
2. Kesadaran
Compos Mentis, berubah
3. Perilaku
Normoaktif
4. Pembicaraan
Volume sedang, intonasi dan artikulasi jelas, spontan
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat
Alam perasaan
1. Mood : senang
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan
Kesadaran
1. Kualitatif : berubah
2. Kuantitatif : compos mentis
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
Proses Pikir
1. Bentuk pikir : non realistik
2. Isi pikir : waham kejar, waham bizzare, waham

dikendalikan, though control


3. Arus pikir : koheren
F. Pengendalian impuls
Pengendalian baik
G. Tilikan

Derajat 3
H. Kesadaran dan Kognitif
1. Orientasi
Orang, waktu, situasi, tempat: baik
2. Daya ingat
Jangka segera, pendek, dan panjang : baik
3. Daya konsentrasi
Konsentrasi dan perhatian : baik
4. Pikiran abstrak
Baik
5. Kapasitas membaca dan menulis
Baik
6. Kemampuan menolong diri
Baik
7. Daya nilai
Sosial: baik
Uji daya nilai: baik
Penilaian realita : terganggu
8. Taraf pendidikan
Lulusan SMP
9. Taraf kepercayaan
Dapat dipercaya
VII.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN


A. Status Interna
1. Keadaan umum: baik, CM
2. Vital Sign:
TD: 120/70 mmHg
N: 88 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,4 oC
3. Thoraks: dbn
4. Abdomen: dbn
5. Urogenital: dbn
6. Ekstremitas: dbn
7. Gangguan khusus: B. Status Neurologis
1. Nn. Cranialis: dbn
2. Meningeal sign: 3. Gejala peningkatan TIK: 4. Mata: pupil bulat sentral, diameter 3mm, isokor, refleks
cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)
5. Motorik:
a. Kekuatan otot

+5 +5
+5 +5
b. Tonus otot
N N
N N
6. Turgor kulit: dbn
7. Koordinasi: baik
8. Refleks fisiologis
+2
+2

+2
+2

9. Refleks patologis
10. Sensibilitas: normoestesi
11. Fungsi vegetatif: dbn
12. Fungsi luhur: dbn
VIII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki usia 18 tahun, pendidikan terahir SMP,
pekerjaan swasta, tinggal di Sragen. Datang ke IGD dengan
keluhan mengamuk, memecahkan kaca dan barang-barang di
rumah. Pasien mengaku setelah merusak kaca, tangannya
berdarah tetapi pasien tidak merasa sakit dan mengaku bahwa
darah yang keluar dapat masuk kembali ke tubuhnya.
Pasien mengaku pernah telinganya terasa panas dan pasien
merasa seperti ada sesuatu yang memerintahkan pasien untuk
sholat. Pasien mengaku seperti ada bisikan tidak jelas yang
menyuruh sholat tetapi sholatnya tidak pada waktunya. Pasien
juga mengaku dapat merasakan jika ada makhluk halus yang
datang, pasien dapat merasakannya dengan hembusan angin
dari segala penjuru arah. Pasien bercerita tubuhnya pernah
dimasuki 10 makhluk halus, seperti jin, genderuwo, kera putih,
buto ijo dan sebagainya pada saat bulan puasa tahun 2014.
Menurut pengakuan pasien, makhluk halus tersebut keluar

masuk ke tubuhnya melalui lubang-lubang di tubuh seperti


telinga, hidung dan mulut. Makhluk halus tersebut dapat
mengendalikan pikirannya hingga pasien merasa bingung dan
seperti hilang ingatan. Pasien dapat mengendalikan satu
makhluk halus yaitu kera putih karena pasien telah menguasai
semacam gerakan silat yang dapat mengendalikan kera putih.
Kera putih tersebut tidak menetap di dalam tubuhnya tetapi
akan datang jika orang tuanya disakiti. Pasien juga mengaku
melihat 9 lafal Allah di langit saat berada di Puncak pada 17
Januari 2014. Pasien juga bercerita bahwa di dalam setiap
tubuh manusia terdapat jin Thorin. Jin tersebut merupakan jin
yang jahat tetapi dapat dikendalikan. Pasien mengaku pernah
berinteraksi dengan jin melalui membakar ujung cutter.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sampai
sekarang. Pasien juga mengaku pernah mengkonsumsi alkohol
tetapi tidak untuk mabuk melainkan untuk obat kuat karena
pasien bekerja di proyek. Pasien menyangkal mengkonsumsi
narkoba.
Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien, Ny. S,
usia 60 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan petani.
Menurut pengakuan ibunya, pasien dibawa ke RSJD Surakarta
karena mengamuk, merusak seluruh barang yang ada di
rumahnya. Pasien mulai mengamuk saat mengunjungi ibu
kandungnya di Sragen yaitu sekitar satu minggu sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mulai menunjukkan gejala aneh
seperti meminta dibelikan sepeda motor, gitar, dan meminta
dibuatkan kolam lele untuk usaha. Tetapi semuanya tidak
dituruti oleh ibunya karena karena tidak ada biaya sehingga hal
itu membuat pasien marah dan membanting barang-barang di
rumah. Selain itu ibu pasien juga bercerita bahwa pasien
pernah minum bensin, minyak tanah, dan memakan rokok
yang dinyalakan.

Ibu pasien bercerita bahwa pasien juga sering bicara


sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, gelisah dan suka
mondar-mandir. Pasien sering keluyuran ke rumah tetangga
sambil berteriak menantang mau membunuh orang. Pasien
juga mencurigai orang-orang di rumah ibunya tidak suka
kepadanya. Saat 2 HSMRS, pasien tidak bisa tidur dan sering
keluyuran. Ibu pasien bercerita bahwa tubuh pasien panas
sehingga gelisah dan mondar-mandir.
Pada tahun 2014 saat pasien tinggal bersama ayahnya di
Jogja, pasien pernah sakit serupa. Pasien menunjukkan gejala
serupa seperti marah-marah. Pasien juga meminta hal yang
sama seperti motor, gitar, dan kolam lele. Pasien dirawat di
RSJ selama satu minggu tetapi setelah keluar dari RSJ pasien
tidak rutin minum obat dan kontrol ke poliklinik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan
tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, kesadaran berubah,
perilaku normoaktif, pembicaraan dengan volume sedang,
intonasi dan artikulasi jelas, spontan, kooperatif, mood senang,
afek tumpul, mood dan afek tidak serasi, empati tidak dapat
dirabarasakan, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+),
bentuk pikir non realistik, waham kejar, waham bizzare,
waham dikendalikan, though control, arus pikir koheren,
pengendalian impuls baik, tilikan derajat 3, kognitif baik, daya
ingat baik, konsentrasi baik, penilaian realita terganggu.
IX.

FORMULASI DIAGNOSTIK
- Diagnosis Axis I
Berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan status mental,
gejala klinis yang bermakna pada pasien ini tidak didapatkan
gejala pada gangguan mental organik, seperti fungsi luhur
maupun gangguan sensorium meskipun terdapat gangguan
persepsi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan gangguan
medis organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma

kepala, kelainan neuroanatomi, dan infark otak sehingga


diagnosis F 00-09 dapat disingkirkan.
Pada pasien ini terdapat riwayat

merokok

dan

mengkonsumsi alkohol tetapi zat tersebut tidak terbukti


menimbulkan gangguan mental yang dialami pasien sekarang
sehingga diagnosis F 10-19 dapat disingkirkan.
Pada pasien ini terdapat sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi pada
terganggunya awarness, judgment, dan insight, hendaya pada
fungsi mental yang bermanifestasi berupa halusinasi auditorik,
halusinasi visual, waham kejar, waham bizzare, waham
dikendalikan, thought control, tilikan derajat 3. Dari gejala
tersebut menurut kriteria PPDGJ III dapat diusulkan untuk

X.

XI.
XII.

diagnosis axis I yaitu F 20.0 Skizofrenia Paranoid.


- Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian khas lainnya.
- Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis.
- Diagnosis Axis IV
Masalah keluarga, kepatuhan minum obat dan kontrol.
- Diagnosis Axis V
GAF 40-31
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
- Diagnosis Axis I
F 20.0 Skizofrenia Paranoid.
- Diagnosis Axis II
Ciri kepribadian khas lainnya.
- Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis.
- Diagnosis Axis IV
Masalah keluarga, kepatuhan minum obat dan kontrol.
- Diagnosis Axis V
GAF 40-31
DIAGNOSIS BANDING
F 22.0 Gangguan Waham Menetap
F 22.8 Gangguan Waham Menetap Lainnya
TERAPI
A. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg
Chlorpromazine 1x100 mg
B. Psikoterapi

1. Terhadap Pasien
o Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan kontrol.
o Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
mengenai penyakitnya.
2. Terhadap Keluarga
o Memberikan penjelasan dan pengertian kepada keluarga
mengenai penyakit pasien.
o Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan
pasien dengan memotivasi pasien dan memberikan
suasana yang kondusif untuk pasien.
XIII. PROGNOSIS
- Good prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Check list
Onset lambat (usia dewasa)
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, dan pendidikan

baik
5.
Premorbid yang baik
6.
Gangguan mood
7.
Mempunyai keluarga
8.
Sistem pendukung yang baik
9.
Gejala positif
- Poor prognosis

X
X

No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Check list
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, dan pendidikan

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

jelek
Perilaku menarik diri/ autistik
Tidak menikah/ cerai/ duda/ janda
Riwayat skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negatif
Tanda dan gejala neurologi
Tidak ada remisi dalam 2 tahun
Riwayat relaps

X
X
X
X

13.
14.

Riwayat trauma perinatal


Riwayat penyerangan
Kesimpulan:
Quo ad vitam: ad bonam
Quo ad sanam: dubia ad bonam
Quo ad fuctionam: dubia ad bonam

X
X