KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .............................................................................................

Tanda Pengenal

: KTP/SIM No. .....................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama

: .............................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir

: .............................................................................................

Tanda Pengenal

: KTP/SIM No. .....................................................................

Alamat

: .............................................................................................

Untuk Pengurusan Pendaftaran Penyelenggara Sistem Elektronik di Kementerian

Komunikasi dan Informatika.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Penerima Kuasa

Januari 2015

Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

--------------------

Direktur Utama