Anda di halaman 1dari 1

Form 4

KOP SMP

SURAT KETERANGAN

Nomor : ..............................................

..................... menerangkan bahwa :

TO

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP/MTs .......................... Kota/Kab

: ..............................................

No. Induk Siswa

: ..............................................

NISN

: ..............................................

Tempat/ Tgl. Lahir


Kelas

O
N

Nama

: ..............................................
: ..............................................
: ..............................................

[C

Alamat

Adalah benar nama tersebut di atas siswa SMP/MTs...............................Kota/Kab.............................


tahun pelajaran 2011-2012 dan telah mengikuti Ujian Nasional tahun pelajaran 2011/2012.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, ...........................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP.