HOJA DE REGISTRO DE LA ANAMNESIS

(Cortesa de Fundacin audiologa Widex)

1. IDENTIFICACIN PERSONAL
Apellidos:...Nombre:
Fecha:
Direccin:..Telfono:
.Fecha de nacimiento:..
2 PROFESIN
Qu actividad profesional ha ejercido mayoritariamente?:

Se realizaba en ambiente ruidoso?

No
S
A qu intensidad?
Qu actividades de ocio suele realizar actualmente?:
..

......
3. HISTORIA DE LA SORDERA
Desde cundo el paciente cree tener dificultades auditivas con incidencia social?:
.

..
La sordera le afecta fundamentalmente a un odo?
No
S
Odo derecho
Odo
izquierdo
Le molestan los ruidos fuertes?
No
S
Cules?...................................................................................
4. ANTECEDENTES ORL
Ha tenido problemas de odo?
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
En caso de haber tenido, cite cules:
.

..

..
Ha tenido alguna intervencin quirrgica ORL?
No
S
Cules?..............................................A qu
edad:.................................
Cul es el diagnstico
ORL?.........................................................................................................................

..

..
Cul es su lateralidad manipulativa?
Diestra
Zurda
Padece usted acufeno?
No
Odo derecho

S
Odo izquierdo

En el caso de padecer acfenos, de qu forma aparecieron?:

Bruscamente
Progresivamente
De qu tipo es el acufeno?
Se aparece a: Motor de coche
Timbre
Escape de aire
Radio sin sintonizar
Grifo abierto de agua
Es:
Grave:
Agudo:
Pulstil:

Continuo:

Tiene problemas en aceptar su acufeno?

No
S
Observaciones sobre la intolerancia del acufeno:
.

...........................................................................
...........................................................................................

..


..
5. ESTADO DE SALUD GENERAL
Padece alguna enfermedad?
No
S
Cul/cules?:
..

..

..
Tiene algn tipo de medicacin?
No
S
Citar las ms habituales:
.

..
5. ANTECEDENTES AUDIOPROTSICOS
Qu tipo de prtesis u rtesis
posee?........................................................................................................
Cul es la fecha en la que le realizaron la adaptacin?:
..
Odo derecho:
Tipo:.. Marca:..Modelo:

Odo Izquierdo:
Tipo:.. Marca:..Modelo:

Observaciones de la adptacin:

..

..

..
Cul es su grado de satisfaccin por el uso de sus prtesis u rtesis?

Excelente
Nulo

Bueno

Mediocre

Por qu cree que tiene este grado de satisfaccin?:

..

..
Cundo suele usar su prtesis u rtesis?:
Siempre
Ocasionalmente
Nunca
Observaciones
generales
..

..

..

..

..

..

..