B.

BENTUK SURAT KUASA

CONTOH-1

[kop surat badan usaha]

SURAT KUASA
Nomor : ...
Pada hari ini ..., tanggal..bulantahun., yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama
Alamat Perusahaan
Jabatan

: .
: .
: [direktur utama /pimpinan perusahaan]
.. [nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian No. [no. akta notaris] tanggal . [tanggal penerbitan
akta], Notaris [nama notaris penerbit akta] beserta perubahannya,
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada:

Nama
: .......7
Alamat
:
Jabatan
: ...
berdasarkan Akta Pendirian No. [no. akta notaris] tanggal .
[tanggal penerbitan akta], Notaris [nama notaris penerbit akta]
beserta perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili untuk:

1.
2.
3.
4.
5.

[Menandatangani Surat Penawaran],

[Menandatangani Pakta Integritas],
[Menandatangani Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya],
[Menandatangani Surat Sanggahan],
[Menandatangani Surat Sanggahan Banding] atau,

6. [.dst sesuai keperluan.].

Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

................................

................................

[nama dan jabatan]

[nama dan jabatan]

Penerima kuasa dari pemimpin /direktur utama perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

45