ANGKA KEJADIAN :
FAKTOR RESIKO
Fekunditas pada wanita memuncak pada usia 25 tahun dan setelah usia tersebut
mengalami penurunan
Kebiasaan merokok, penggunaan obat terlarang dan paparan dalam pekerjaan serta
lingkungan menurunkan tingkat fekunditas
PEMERIKSAAN AWAL
yang lebih awal , seperti misalnya wanita sudah berusia > 35 tahun.
Infertilitas adalah kondisi unik dan menimbulkan pengaruhpsikis dan
emosional yang jelas. sebagian besar pasangan memandang kegagalan mereka
untuk mencapai kehamilan sebagai krisis kehidupan ketika mereka merasa tidak
berdaya.
Tujuan utama evaluasi infertilitas adalah:
o Memperoleh pendekatan rasional terhadap diagnosis,
o Menghasilkan suatu penilaian akurat mengenai kemajuan saat itu dan
o
prognosisnya
Menjelaskan pada pasangan mengenai fisiologi reproduksi
Pemeriksaan Fisik :
o Kelainan endokrin (hirsuitisme, galaktorea, tiromegali)
o Patologi ginekologi : mioma uteri
Pemeriksaan Laboratorium :
o Hitung darah lengkap
o Urinalisis
o Papaniculoau smear
o Glukosa darah puasa
PEMERIKSAAN DASAR
Penyebab umum infertilitas di evaluasi dengan cara :
1.
Dokumentasi ovulasi
2.
3.
4.
PENYEBAB INFERTILITAS
Anamnesis :
o Riwayat infeksi panggul atau kehamilan ektopik --~-- perlekatan organ
panggul?
o Dismenorea sekunder , nyeri panggul siklis ~endometriosis ?
o Faktor resiko tak jelas dijumpai pada 50% kasus infertilitas !!
Pemeriksaan fisik: tanda endometriosis
Pemeriksaan skrining :
o Hysterosalphyngography
o Hysterosalphyngo contras sonography
o Laparoskopi diagnostik dengan tubal lavage
Terapi : Pembedahan atau FIV fertilisasi in vitro
Anamnesis :
servik
o Paparan DES diethylstilbesterol ~endometriosis ?
Pemeriksaan fisik: abnormalitas servik, lesi servik
Pemeriksaan skrining :
o Post coital test melihat interaksi lendir servik dengan sperma.
o Post coital test : Lendir servik dari yang berasal dari kanalis endoservikalis
diperiksa sesaat setelah sanggama. Temuan yang memperlihatkan adanya 5
10 sperma progresif per high power field dalam lendir jernih aseluer
dengan spinnbarkeit (elastisitas lendir servik yang tinggi) > 8 cm umumnya
FAKTOR PRIA
kecil
Pemeriksaan Fisik : Hipospadia, varikokel, kriptorkismus (testis kecil) , kelainan penis
Pemeriksaan Skrining : Analisa semen . Sejumlah sampel harus di analisa ulang
50% pasangan infertil dengan etiologi yang ter identifikasi berhasil mencapai
kehamilan.
60% pasangan infertilitas dengan etiologi yang tak dapat dijelaskan dan tidak
INDUKSI OVULASI
KLOMIFEN SITRAT
2.
3.
Bromokriptin Mesilat
4.
KLOMIFEN SITRAT
Indikasi : Obat ini paling sering digunakan untuk induksi ovulasi dan merupakan
obat pilihan utama untuk wanita dengan unexplained infertility atau anovulasi kronik
klomifen tertentu maka tak ada gunanya meningkatkan dosis klomifen lebih lanjut.
Terapi pendukung : Penambahan hCG mungkin diperlukan pada wanita yang
memperlihatkan perkembangan ovarium lengkap namun tak memperlihatkan adanya
ovulasi.
Prognosis : 80% dari wanita yang dipilih akan mengalami ovulasi ketika diberi
klomifen, meskipun hanya 40% yang hamil. Keberhasilan paling tinggi terjadi dalam
bulan bulan pertama terapi. Kegagalan pembuahan dalam waktu 6 siklus klomifen
Indikasi: Terapi pilihan untuk meng induksi ovulasi pada wanita dengan :
o Disfungsi ovulasi dan kadar estrogen dangonadotropin rendah (kelompok 1
WHO).
o Wanita yang gagal ber ovulasi dengan menggunakan klomifen sitrat
Keuntungan / kerugian:mahal
Cara kerja : hMG adalah preparat gonadotropin murni yang di ekstraksi dari urine
wanita pasca menopause. Pemberian preparat ini mendukung pertumbuhan dan
lebih rendah)
Komplikasi: Kehamilan kembar (10-30%), kehamilan ektopik, sindroma
hiperstimulasi ovarium.
hiperprolaktinemia idiopatik.
Keuntungan / Kerugian: Mengurangi ukuran tumor yang mensekresi prolaktin
Cara kerja : Kadar prolaktin yang meningkat mempengaruhi siklus menstruasi
dengan menekan sekresi GnRH pulsatil oleh hipotalamus. Bromokriptin adalah
Indikasi: Terapi GnRH pulsatil digunakan pada pasien dalam kelompok 1 WHO atau
Cara kerja: GnRH pulsatil eksogen berperan sebagai hipotalamus buatan untuk
menstimulasi pelepasan gonadotropin hipofisis dan selanjutnya akan merangsang
20 g per denyut)
Prognosis: 80% pasien terpilih akan mengalami kehamilan dalam 6 siklus
Komplikasi: Hiperstimulasi ovarium dan kehamilan kembar jarang ditemukan,
karena hanya kadar FSH fisiologis yang akan dihasilkan melalui pemberian GnRH.
Komplikasi lokal ringan terkait dengan cara pemberian sering ditemukan.
INDUKSI OVULASI
Budi Wiweko
Divisi Imunoendokrinologi Reproduksi
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
Pengantar
Prinsip dasar induksi ovulasi
-
Klomifen sitrat
Aromatase inhibitor
Metformin
Gonadotropin
Pengantar
Induksi ovulasi merupakan salah satu cara untuk mengatasi infertilitas yang terjadi karena
gangguan ovulasi (1). Berbeda dengan stimulasi ovarium yang bertujuan untuk
menghasilkan lebih dari satu buah sel telur matang, induksi ovulasi hanya bertujuan untuk
menghasilkan satu buah sel telur saja. Diharapkan dengan pemberian obat-obatan pemicu
ovulasi dapat memperbaiki proses fisiologis dalam seleksi dan pematangan folikel dominan
yang kemudian akan melepaskan satu buah sel telur (2).
Gangguan ovulasi ditemukan pada kurang lebih 25% kasus infertilitas dalam praktek seharihari. Penanganan yang dilakukan harus berdasarkan penyebab anovulasi yang terjadi serta
menyingkirkan kemungkinan penyebab infertilitas lainnya. Karena itu sangat penting untuk
meyakinkan patensi tuba dan analisis semen yang normal sebelum melakukan induksi
ovulasi (3).
Induksi ovulasi dan stimulasi ovarium dapat dilakukan pada pasien yang mengalami
gangguan ovulasi sesuai dengan WHO grup I (hipogonadotropin-hipogonadism) atau WHO
grup II (normogonadotropin-normogonadism). Kelompok lain yang juga merupakan indikasi
induksi ovulasi adalah pasien dengan hiperprolaktinemia (1). Induksi ovulasi dan stimulasi
ovarium dilakukan dengan memberikan preparat gonadotropin eksogen atau meningkatkan
sekresi gonadotropin endogen melalui pemberian obat-obatan pemicu ovulasi (4).
Sampai awal tahun 1960 penanganan gangguan ovulasi masih belum jelas karena saat itu
pasangan yang mengalami masalah gangguan ovulasi hanya diberikan dukungan psikologis
dan penjelasan mengenai hubungan seksual yang tepat. Baru pada tahun 1961 Greenblatt
dkk melaporkan keberhasilan induksi ovulasi pertama kali dalam penggunaan klomifen
sitrat. Selanjutnya Lunenfeld dkk pada tahun 1963 berhasil melakukan ekstraksi
gonadotropin dari urin wanita menopause yang dikenal dengan sebutan human menopausal
gonadotropin (hMG). Golongan obat ini selanjutnya digunakan orang dalam induksi ovulasi
atau stimulasi ovarium.
Pada era 1970-1980 gonadotrophin releasing hormone (GnRH) berhasil diisolasi dan dapat
digunakan dalam induksi ovulasi bila diberikan dalam bentuk pulsasi. Pilihan ini sangat
efektif terutama pada pasien dengan amenorea sentral akibat kelainan di tingkat
hipothalamus. Kemudian antara tahun 1980-1990 ditemukan preparat gonadotropin dan
analog GnRH yang banyak digunakan dalam induksi ovulasi maupun stimulasi ovarium.
Pada pertengahan tahun 1990 mulai dikenalkan preparat gonadotropin rekombinan seiring
dengan kemajuan dalam bidang fertilisasi in vitro, sedangkan golongan aromatase inhibitor
mulai digunakan orang dalam induksi ovulasi pada tahun 2005 (5).
Prinsip dasar induksi ovulasi
Monoovulasi dalam siklus menstruasi normal
Ambilan folikel primordial secara kohort ke dalam pool-nya yang berlangsung terus menerus
tanpa tergantung FSH disebut initial recruitment. Banyak faktor intra ovarium seperti growth
differentiation factor-9 (GDF-9) dan bone morphogenetic protein-15 (BMP-15) yang diketahui
mempengaruhi perkembangan folikel dalam fase ini. Dibutuhkan waktu lebih dari 120 hari
bagi folikel primordial untuk menjadi folikel antral. Sebagian besar folikel primordial akan
mengalami atresia sebelum menjadi folikel antral karena proses apoptosis. Sementara itu
pada saat yang bersamaan oosit primer akan berkembang dan terhenti pada tahap profase
meiosis I (6, 7).
Setelah memasuki tahap pubertas mulai akan terjadi kenaikan hormon FSH secara siklik
yang dapat menyelamatkan sekelompok folikel antral dari atresia. Proses ini berlangsung
setiap bulan dan dikenal dengan sebutan cyclic recruitment. Pada fase ini folikel antral akan
berkembang dan terseleksi menjadi folikel dominan sedangkan oosit primer akan memasuki
meiosis tahap II dan menjadi oosit sekunder ketika ovulasi (7).
Gambar 1. Siklus perkembangan folikel dalam kehidupan manusia(7)
Setelah diselamatkan dari proses atresia folikel antral akan berkembang menghasilkan
estradiol yang bermanfaat dalam perkembangan folikel itu sendiri. Dalam waktu kurang lebih
3 hari hormon FSH akan turun akibat umpan balik negatif estradiol dan supresi oleh inhibin
B yang diproduksi oleh sel granulosa. Akibatnya hanya folikel yang memiliki kadar estradiol
tinggi dan reseptor FSH terbanyak akan mampu terseleksi menjadi folikel dominan. Oleh
karena itu sepanjang hidupnya manusia hanya akan mengalami monoovulasi pada setiap
siklus haid (7).
Sistem dua sel dua gonadotropin
Pada fase folikuler FSH akan membentuk reseptor FSH di sel granulosa, membentuk
reseptor LH di sel teka, meningkatkan ekspresi enzim aromatase serta membantu proliferasi
sel granulosa. Hormon LH akan berikatan dengan reseptornya di sel teka dan mengubah
kolesterol menjadi androgen. Selanjutnya androgen di sel teka akan berdifusi ke dalam sel
granulosa dan diubah menjadi estradiol oleh enzim aromatase. Tingginya hormon FSH akan
semakin membantu proliferasi sel granulosa dan meningkatkan produksi estradiol intra
folikuler yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi enzim aromatase (8).
Dalam siklus haid hanya folikel yang memiliki reseptor FSH terbanyak akan memiliki enzim
aromatase tertinggi sekaligus akan menjadi folikel yang mampu terseleksi menjadi folikel
dominan. Hal ini terjadi karena folikel dominan adalah folikel yang mampu mengubah
lingkungan mikro-nya dari yang bersifat androgen menjadi estrogen saat konsentrasi FSH
mulai menurun. Dengan kata lain folikel dominan adalah folikel yang memiliki ambang
rangsang terendah terhadap FSH.
Jendela FSH
Konsep ini merupakan hal penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium karena
semua folikel memiliki kapasitas untuk berkembang menjadi folikel dominan memiliki
ambang rangsang terhadap FSH. Pada dasarnya perkembangan folikel hanya akan terjadi
bila kadar FSH melampaui ambang rangsangnya. Dalam siklus spontan hanya folikel yang
memiliki ambang rangsang FSH terendah akan berkembang dan terseleksi menjadi folikel
dominan (9).
Saat fase folikuler akhir, folikel yang memiliki ambang rangsang FSH terendah akan
memanfaatkan LH untuk berkembang karena kadar FSH sudah mulai menurun. Sementara
folikel lain dengan ambang rangsang FSH-nya masih tinggi tidak dapat bertahan dalam
lingkungan yang LH-nya tinggi sehingga akan menjadi atresia (9).
Konsep jendela FSH ini sangat penting dalam induksi ovulasi dan stimulasi ovarium karena
prinsip pemberian obat-obatan pemicu ovulasi adalah dengan memanipulasi jendela FSH.
Golongan anti estrogen (klomifen sitrat dan aromatase inhibitor) dan preparat gonadotropin
akan memperlebar jendela FSH sehingga akan meningkatkan jumlah folikel antral yang
diselamatkan dari atresia. Karena itu dapat terjadi ovulasi multipel pada pasien yang
mendapatkan obat-obatan golongan ini.
Stimulasi minimal
Hiperstimulasi
Siklus spontan
Gambar 2. Jendela FSH pada siklus normal dan dalam stimulasi ovarium(6)
Klomifen sitrat
Secara struktural klomifen sitrat memiliki 2 isomer yaitu enclomiphene dan zuclomiphene.
Zuclomiphene merupakan isomer yang lebih potensial untuk induksi ovulasi dan biasanya
merupakan 38% komponen obat-obatan yang biasa digunakan dalam praktek klinik seharihari. Zuclomiphene juga memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan
enclomiphene, dapat dijumpai dalam darah sampai dengan 1 bulan pasca pemberian.
Klomifen sitrat memiliki struktur yang menyerupai estrogen sehingga mampu menduduki
reseptor estrogen di tingkat hipothalamus dan hipofisis sehingga menyebabkan seolah-olah
kadar estrogen dalam darah masih rendah. Hal ini akan mengubah pulsasi GnRH dan
hilangnya umpan balik negatif estrogen sehingga kadar FSH yang disekresi hipofisis akan
meningkat. Meningkatnya sekresi FSH akan melebarkan jendela FSH sehingga jumlah
folikel antral yang diselamatkan dari atresia menjadi lebih banyak (11).
Klomifen sitrat biasanya diberikan peroral dengan dosis antara 50-150 mg/hari selama 5 hari
mulai dari hari ke-2, 3, 4 atau ke-5 siklus haid. Meta analisis dari 13 studi membuktikan
bahwa 46% ovulasi akan terjadi pada dosis ini, 21% pada dosis 150 mg dan 8% dengan
dosis 150 mg. Berbagai data tentang induksi ovulasi dengan klomifen sitrat dapat dilihat
pada tabel 1.
Tabel 1. Luaran penanganan induksi ovulasi dengan klomifen sitrat (11)
Jumlah
Ovulasi
Kehamilan
Abortus
Kelahiran hidup
pasien
McGregor et al (1968) 4098
Garcia et al (1977)
159
Gysler et al (1982)
428
Hammond (1984)
159
Kousta et al (1997)
128
Messinis and Milingos 55
2869
130
364
137
113
51
1393
64
184
67
55
35
279
16
24
10
13
4
1114
48
160
57
42
31
(1998)
Imani et al (2002)
Total (%)
194
3858 (73)
111
1909 (36)
11
357
98
1550 (29)
259
5268 (100)
Salah satu kerugian penggunaan klomifen sitrat dalam stimulasi ovarium adalah efek anti
estrogen klomifen sitrat yang mendeplesi reseptor estrogen di endometrium sehingga sering
didapatkan ketebalan endometrium yang tidak optimal (11, 12). Pada penelitian yang
membandingkan penggunaan klomifen sitrat dan FSH dalam inseminasi intra uterin (IIU), 5
dari 71 (7%) pasien kelompok klomifen sitrat mengalami pembatalan prosedur IIU karena
ketebalan endometrium < 4 mm (13).
Untuk mengatasi efek negatif klomifen sitrat pada endometrium dilakukan penelitian
mengenai efek estradiol vaginal terhadap 37 pasien yang akan menjalani IIU. Induksi ovulasi
dilakukan dengan klomifen sitrat 100 mg / hari mulai dari haid hari ke-3, dan sejak hari ke-8
haid pasien mendapatkan estradiol vaginal (estrace, 0.1 mg) 2 x sehari, tiga hari setelah
ovulasi diberikan gel progesteron pervaginam. Sepuluh hari setelah ovulasi dilakukan biopsi
endometrium untuk menilai morfologi endometrium dibandingkan terhadap kriteria Noyes.
Pemberian kedua hormon ini merupakan salah satu pilihan bagi optimalisasi morfologi
endometrium (14).
Tabel 2. Ultrasonografi, puncak LH dan kondisi endometrium pasca stimulasi ovarium (14)
Puncak LH
Kelompok
Terapi
1
2
50 mg CC
50 mg CC +
3
4
HS
100 mg CC
15.0
100 mg CC + 13.8
(hari)
14.7
13.7
7.8 0.5
7.8 0.3
66.7
100
2.7
3.0
7.2 0.3
8.5 0.3
50
100
HS
Kondisi resisten dan gagal klomifen sitrat
Kurang lebih 10-30% pasien tetap mengalami anovulasi walaupun sudah mendapatkan
klomifen sitrat selama 6 bulan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan resisten klomifen sitrat,
sedangkan bila terjadi ovulasi tetapi tidak terjadi kehamilan disebut sebagai gagal klomifen
sitrat. Wanita obese dengan hiperandrogenemia sering tidak responsif terhadap pemberian
klomifen sitrat. Pada kondisi ini pemberian klomifen sitrat dapat dikombinasikan dengan
beberapa obat golongan lain seperti dexametason yang diberikan dengan dosis 2 mg / hari
selama 10 hari (haid hari ke-3 sampai ke-12) (12, 15).
Tabel 3. Luaran klinis pemberian klomifen sitrat + deksametason pada kasus resisten
klomifen sitrat (15)
Variabel
Umur (tahun)
CC+deksametason
23 3.5941
CC
25.150 2.3783
p value
NS
Lama infertilitas
2.1 0.9882
3.17 1.3896
NS
(tahun)
Tebal endometrium
8.82 1.49
Hari penyuntikan hCG 12.50 1.61
Folikel > 18 mm
1.25 0.67
Laju ovulasi
75%
Kehamilan
40%
7.03 0.7409
12.50 0.71
0.15 0.04
15%
5%
NS
NS
NS
NS
< 0.05
Aromatase inhibitor
Penelitian yang membandingkan aromatase inhibitor (letrozole) dan klomifen sitrat untuk
stimulasi ovarium pada pasien diberikan dengan dosis 2.5 mg / hari sejak haid hari ke-3
sampai ke-7 memberikan hasil yang tidak berbeda secara bermakna, kecuali dalam hal
kadar estradiol (16).
Tabel 4. Perbandingan luaran stimulasi ovarium dengan letrozole dan CC (16)
Variabel
Jumlah folikel > 15
Letrozole
1
CC
1
Nilai p
0.06
mm
Tebal endometrium
Kadar E2
Laju kehamilan
8
191.5
5/52 (10%)
8
476.0
8/67 (12%)
0.67
0.001
0.9
Dalam stimulasi ovarium, terkadang sangat sulit memprediksi respons ovarium terhadap
obat pemicu ovulasi (khususnya gonadotropin). Identifikasi respons pasien dengan
kategori low, intermediate dan highrespons merupakan hal penting supaya stimulasi ovarium
menjadi optimal dan mencegah kemungkinan terjadinya penundaan siklus atau sindrom
hiperstimulasi. Selama ini kadar FSH, LH dan E2 basal dapat digunakan sebagai prediktor
respons ovarium sebelum stimulasi. Sedangkan pemeriksaan lain yang dapat dilakukan
untuk menilai respons ovarium antara lain clomiphene citrate chalenge test (CCCT),
pengukuran kadar inhibin B, anti mullerian hormone (AMH) dan pemeriksaan ultrasonografi
untuk menilai folikel antral, volume serta arus darah ovarium (17, 18).
Pencegahan komplikasi dalam stimulasi ovarium
Sindrom hiperstimulasi ovarium merupakan salah satu komplikasi yang cukup menakutkan
dalam stimulasi ovarium. Kejadian komplikasi ini sebesar 0.6-14% dalam setiap siklus. Pada
sindrom hiperstimulasi ovarium terjadi peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi
perpindahan cairan ke ruang interstitial, hemokonsentrasi, gangguan koagulasi dan risiko
untuk terjadinya emboli paru (17).
Untuk mencegah terjadinya komplikasi ini sangat penting bagi kita untuk menentukan faktor
risiko terjadinya hiperstimulasi ovarium. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik masuk ke
dalam risiko tinggi untuk terjadinya sindrom hiperstimulasi. Ultrasonografi dan pemeriksaan
estradiol dalam monitoring stimulasi ovarium memegang peranan penting untuk mendeteksi
terjadinya komplikasi ini.
Bila dicurigai akan terjadi sindrom hiperstimulasi ovarium maka kita dapat
melakukan coasting (penghentian sementara suntikan gonadotropin) sampai maksimal 2
hari lamanya (17).
Simpulan
1.
Induksi ovulasi dapat dilakukan atas indikasi gangguan ovulasi grup I, grup II dan
grup IV menurut klasifikasi WHO
2.
Stimulasi ovarium dapat dilakukan pada kasus infertilitas idiopatik atau bila
direncanakan untuk inseminasi intra uterin
3.
Klomifen sitrat masih merupakan obat pada lini pertama dalam induksi ovulasi dan
stimulasi ovarium
4.
Untuk mengatasi efek negatif klomifen sitrat terhadap endometrium, dapat dilakukan
stimulasi ovarium sekuensial dengan klomifen sitrat + gonadotropin atau suplementasi
estradiol dan progesteron
5.
6.
7.
Sindrom hiperstimulasi ovarium adalah salah satu komplikasi yang dapat dijumpai
dalam stimulasi ovarium dan dapat dicegah dengan pengawasan yang baik
Batasan: Penanganan dan manipulasi oosit serta sperma secara langsung untuk
meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
Frekuensi: Bayi tabung pertama dilakukan dengan metode IVF dan telah dilahirkan
pada tahun 1978. ART mengalami perkembangan sangat cepat dan saat ini
tehnologi ini sudah lazim dilakukan
FERTILISASI IN VITRO
PEMILIHAN PASIEN
FIV tidak melibatkan tuba falopii, maka teknik ini semula dikembangkan bagi
kasus infertilitas faktor tuba. Namun demikian, teknik ini juga telah dikembangkan
untuk semua kondisi infertilitas yang tidak berhasil diterapidengan cara lain.
Usia ibu merupakan faktor penentu utama untuk keberhasilan pelaksanaan teknik ini.
Program IVF dibatasi sampai usia ibu 42 tahun.
Kadar FSH serum > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi memperlihatkan
kemungkinan penurunan respon ovarium dan hasil akhir yang tidak memuaskan.
Wanita dengan kadar FSH > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi
STIMULASI OVARIUM
IVF dilakukan tanpa stimulasi (siklus alamiah) atau distimulasi dengan KS yang
murah, namun oosit yang dihasilkannya HANYA SEDIKIT dengan tingkat
keberhasilannya RENDAH.Teknik awal ini jarang digunakan. Hiperstimulasi ovarium
secara terkendali akan memaksimalkan kemungkinan diperolehnya sejumlah oosit
yang sehat.
Siklus ovulasi dengan stimulasi khusus (gambar dibawah) diawali dengan pemberian
agonis GnRH (leuprolid acetat, nafarelin) pada akhir fase luteal. Pemberian GnRH
bertujuan untuk :
1. Mencegah terjadinya ovulasi prematur (siklus alamiah),
2. Menekan penundaan siklus
3. Meningkatkan jumlah kehamilan yang berhasil per siklus
10 30% dari siklus IFV tidak berhasil karena respon folikuler yang tak memadai.
PENGAMBILAN OOSIT
Jumlah oosit yang diambil tergantung pada jumlah folikel yang ber ukuran > 12 mm.
Oosit yang telah diambil kemudian dinilai tingkat kematangannya
FERTILISASI
Semen dikumpulkan pada hari pengambilan oosit. Sperma kemudian dicuci dan di
inkubasi dalam medium yang diberi suplemen
Sebanyak 4 5 embrio kemudian dipilih untuk dikembangkan lebih lanjut. embrio lain
dapat diawetkan dengan cara kriogenik
Oosit yang telah di fertilisasi kemudian ditempatkan pada medium pertumbuhan dan
biasanya tidak diperiksa sampai hari pemindahan (3 hari pasca pengambilan oosit)
Suplemen progesteron dimulai pada hari pemindahan embrio dan dilanjutkan sampai
terbentuk plasenta yang mengambil alih produksi progesteron, atau jika terjadi
kegagalan implantasi maka diharapkan bahwa suplemen progesteron dapat
memperbaiki hasil akhir kehamilan
GIFT adalah modifikasi IVF dengan oosit dan sperma ditempatkan dalam TF dan
bukan dalam uterus . Metode ini merupakan pendekatan alternatif pada wanita infertil
dengan TF yang berfungsi baik.
ZIFT adalah prosedur serupa , namun yang ditempatkan kedalam TF adalah zygote
PEMINDAHAN KRIO-EMBRIO
Sebanyak 2/3 embrio yang diawetkan secara kriogenik dapat bertahan hidup
ART sering memperoleh kritik karena kurangnya uji klinik acak yang memperlihatkan
fekunditas superior
Rata rata kelahiran hidup per siklus yang diawali dengan ART = 15 35%
SELAYANG PANDANG
Kontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek penting dalam praktek OBSTETRI
GINEKOLOGI. Bukan hanya menyangkut mengenai EFEKTIVITAS namun juga
menentukan JENIS apa yang sesuai bagi pasien yang bersangkutan.
Tiap pasien BERHAK MEMPEROLEH INFORMASI semua pilihan kontrasepsi yang tersedia
dengan jelas..
Tugas klinisi bukan hanya memberikan informasi mengenai PILIHAN yang tersedia, akan
tetapi juga menjelaskan KEUNTUNGAN dan KERUGIAN masing masing jenis pilihan
kontrasepsi secara INDIVIDUAL
Pada saat pemberian penjelasan, harus disampaikan pula penjelasan mengapa satu jenis
pilihan yang sebenarnya DIKEHENDAKI pasien tapi berdasarkan pertimbangan medis
ternyata TIDAK SESUAI.
Sebelum menentukan jenis kontrasepsi , harus dilakukan ANAMNESA dan PEMERIKSAAN
FISIK secara lengkap.
Data yang dibutuhkan melalui anamnesa antara lain :
1.
Riwayat medis
2.
Riwayat pembedahan
3.
Riwayat obstetri : tentukan apakah pasien tidak sedang hamil atau masih
Riwayat ginekologi
5.
6.
7.
8.
9.
KEBUTUHAN KONTRASEPSI
Angka kehamilan dalam 1 tahun pada pasien fertile dengan aktivitas seksual normal
berkisar pada angka 90%.
Ovulasi sering mendahului peristiwa menarche, sehingga seorang gadis remaja yang tidak
menghendaki kehamilan harus menggunakan kontrasepsi bila dia sudah mulai masuk
kedalam aktivitas seksual.
Pilihan kontrasepsi pada wanita menjelang menopause adalah sangat sulit oleh karena tak
mudah untuk menentukan saat kapan fertilitas wanita yang bersangkutan sudah berakhir.
Metcalf ( 1979) : when menstruation remain regular, there was evidence of ovulation
in almost every cycle
Oligomenorrhoea atau siklus haid yang panjang bahkan dengan hot flashes , amenorea
dan kenaikan kadar gonadotropin TIDAK MENJAMIN SECARA ABSOLUT BAHWA
OVULASI SUDAH TIDAK TERJADI.
METODE KONTRASEPSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Laktasi
9.
EFEKTIVITAS
Efektivitas kontrasepsi ditandai dengan CARA KHUSUS dan PENGGUNAAN YANG
TEPAT
Cara khusus : situasi dimana seseorang lupa minum pil pada saat nya
Penggunaan yang tepat : Penggunaan kontrasepsi secara tepat manakala sedang
berhubungan seksual.
Kontrasepsi wanita baku yang paling efektif adalah :
Sterilisasi pembedahan
Implan
Angka kegagalan metode diatas pada tahun pertama kurang dari 1%
Untuk pria, vasektomi adalah kontrasepsi baku yang paling efektif.
Seorang wanita usia reproduktif, bila tidak menggunakan kontrasepsi maka kemungkinan
akan terjadi kehamilan dalam satu tahun adalah 85%
KONTRASEPSI ORAL
KONTRASEPSI HORMONAL
Jenis kontrasepsi ini sangat banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat
suntik, sediaan transdermal (patch) dan sediaan transvaginal (cincin).
Kontrasepsi oral (OC) : kombinasi estrogen sintetik (ethynil estradiol) dan progestin (pill)
atau yang hanya mengandung progestin saja (mini-pill)
KONTRASEPSI KOMBINASI ESTROGEN + PROGESTIN
Kontrasepsi oral [ OC-oral contraceptive ] adalah metode kontrasepsi hormonal yang paling
sering digunakan.
1. Jenis Kontrasepsi Oral :
Monofasik : berisi estrogen dan progesteron dalam dosis yang sama didalam
aktif.
2. Estrogen yang sering digunakan adalah ethinyl estradioldengan dosis kurang dari
35 g estrogen.
3. MESTRANOL adalah estrogen yang digunakan pada pill dosis tinggi ( > 50 g) dan
sekarang sulit didapat di pasaran.
4. Jenis progestin yang sering digunakan adalah NORETHINDRONE
LEVONORGESTREL NORGESTREL NORETHINDRONE ACETAT atau
ETHYNODIOL DIACETAT.
5. Jenis progestin yang memiliki sifat androgenik yang sedikit adalah NORGESTIMATE
dan DESTOGESTREL. Jenis progestin terbaru adalah GESTODENE.
6. Mekanisme kerja utama : Efek kontrasepsi dari OC kombinasi bermacam-macam.
Efek terpenting adalah menekanhypothalamic gonadotropin releasing
factor dengan akibat terjadi inhibisi terhadap sekresi FSH dan LH sehingga ovulasi
tidak terjadi.
Peranan progestin :
Peranan estrogen :
Menekan pelepasan FSH
Stabilisasi endometrium yang mencegah terjadinya breakthrough bleeding
7. Advis penggunaan kontrasepsi oral :
Diminum pada hari pertama haid
Diminum tiap hari , pada waktu yang kurang lebih sama, sebaiknya malam
cholesterol
2. Menurunkan kadar LDL meningkatkan HDL
3. Progestin menyebabkan hal yang sebaliknya
Metabolisme karbohidrat:
o Pada usia tua, OC menyebabkan gangguan toleransi glukosa
o
dari 5 tahun.
Efek nutrisi : penyimpangan beberapa nutrien sama dengan yang terjadi
pada saat kehamilan
Efek kardiovaskular :
o DVT - deep vein thromobosis dan emboli paru serta stroke dan hal ini
terutama terjadi pada :
Perokok
Obesitas
Usia > 50 tahun
Rasio cholesterol LDL dan HDL yang meningkat
Riwayat HT, DM, riwayat keluarga dengan penyakit jantung
o Kandungan estrogen dan progesteron dalam formula OC baru
sudah menurun 4 sampai 10 kali lipat formula OC tahun 60 70 an
sehingga memperkecil kemungkinan kejadian efek samping
kardiovaskular.
12. Efek pada SISTEM REPRODUKSI
WaIlach dan Grimes 2000 : amenorea pasca penghentian pil adalah refleksi dari masalah
sebelumnya. 90% pasien dengan ovulasi regular akan mengalami ovulasi dalam waktu 3
bulan pasca penghentian pil.
Tak ada hubungan antara OC dengan efek teratogenik.
Truit dkk 2003 : hubungan antara penurunan jumlah ASI dengan OC?
OC - yang mengandung Progestin saja memiliki efek kontrasepsi yang baik dan tidak
mempengaruhi efek laktasi sehingga ini adalah jenis pilihan terbaik bagi ibu laktasi selama 6
bulan
Efek lain-lain:
Cervical mucorrhoea
Vaginitis atau vulvovaginitis akibat candida
KONTRASEPSI PROGESTIN
PROGESTIN ORAL
Disebut juga sebagai mini-pills
Tidak bersifat menghambat ovulasi ; hanya merubah lendir servik dan kondisi endometrium.
Harus diminum setiap hari.
Tidak begitu disukai oleh karena menyebabkan perdarahan iregular dan angka kehamilan
yang tinggi dibandingkan jenis OC lain.
KEUNTUNGAN
only pills
2.
DEPO PROVERA
Pemberian secara i.m dengan dosis 150 mg setiap 3 bulan
CYCLOFEM
Pemberian secara i.m setiap bulan
Mekanisme kerja :
Anovulasi berkepanjangan
Alopesia
Penurunan LIBIDO
Depresi
Kontra indikasi : sama dengan kontra indiikasi OC