Nama Mahasiswa

: Sahroni

Tempat Praktek

: Ruang Abu Dzar 1

Tanggal Pengkajian

: 08-09-2014

A. Identitas diri klien

Nama
: Ny. K
Tanggal lahir
: 71 Tahun
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Alamat
: Asrama DKI
06/03 no. 39, Cilincing-Jakarta Utara

Tanggal masuk RS : 06-09-2014

Sumber informasi
: Ny. K
Status perkawinan
: Janda
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: IRT
Diagnosa
: Chest Pain
+ MCI + Dyspensia + Intake Sulit

B. Status kesehatan saat ini :

Pasien mengatakan nyeri dada kiri secara mendadak dengan skala 3,
merasakan agak sesak, dan merasa pusing,
Keluhan utama saat ini :
Pasien mengatakan nyeri dada secara mendadak dan merasa pusing
C. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sudah lama selama 5 tahun
lebih.
Kebiasaan pasien sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak merokok, selalu membeli obat-obatan (amlodipin
tablet 500mg) di apotek ketika penyakitnya kambuh.
D. Riwayat keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit yang dimiliki klien.

Ket:
: Laki-laki
: Garis Perkawinan
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Pasien
...............
: Tinggal Serumah
: Anggota Kelurga yang pernah mengalami Hipertensi

E. Kondisi lingkungan
Pasien mengatakan merantau di jakarta dengan tinggal dikosan yang
berukuran 2x3 meter, dengan kondisi lingkungan dekat dengan tempat
penampungan sampah sehingga pasien merasa kurang nyaman dan sumber air
menjadi satu dengan kegiatan MCK.
F.

Askep psikososial, mekanisme koping dan aspek spiritual

Pasien mengatakan selalu berhubungan baik dengan anggota keluarga dan
orang sekitar tempat tinggalnya selama pasien sakit.
Pasien mengatakan keluarga selalu melakukan tindakan cepat setiap pasien
sakit dengan membeli obat di apotek dan pasien selalu bersikap tenang
selama sakit.
Pasien mengatakan selalu ikhlas menerima penyakit yang dialaminya,
keluarga pasien selalu berusaha semampunya dalam pengobatan pasien dan
pasien selalu berdoa setiap saat untuk kesembuhan penyakitnya.

G. Pengkajian fisik
1. Kesadaran
: Delirium
GCS : 12 (E3 M4 V5)
Tanda-tanda vital
:
TD
: 150/80 mmHg
Suhu
: 35,50C
Nadi
: 58 x/menit
Irama
: Irregular
RR
: 26 x/menit
Suara nafas : Vesikular
Kekuatan
:
2. Kepala dan leher
a. Rambut
Tampak rambut pasien lebat dan merata serta bertekstur lembut
b. Mata
Palbebra dapat terbuka, bola mata dapat bergerak bebas, Repleks
cahaya : + / +, ukuran : isokor ( 2mm / 2mm) serta tidak terdapat
gangguan pada nervus II.
c. Muka
Muka berbentuk oval, simetris, dan tidak terdapat gangguan pada
nervus VII
d. Telinga, hidung, tenggorokan:
1) Telinga
Telinga berbentuk oval, simetris, tes pendengaran : tes rinne
(hantaran tulang > hantaran udara), tes keseimbangan : tes weber
(lateralisasi : hantaran tulang sama besar antara telinga kanan dan
kiri).
2) Hidung

Hitung berbentuk agak mancung, tidak terdapat kotoran, tes

penciuman : (dapat mencium dan menyebutkan nama sebuah objek
dengan mata tertutup).
3) Tenggorokan
Tenggorokan berbentuk simetris, tidak terdapat tekanan vena
jugularis, pasien dapat menelan makanan dengan baik.
4) Gigi dan mulut
Tidak terdapat karies gigi, membaran mukosa mulut lembab, dan
tampak bersih.
3. Dada
a. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
Tampak pergerakan dada sama rata, warna kulit tamapk lebih
terang, tidak terdapat lesi dan massa.
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, massa, teraba denyut nadi apical, dan
tidak terdapat kardiomegali.
3) Perkusi
Terdapat suara sonor
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung s1 dan s2 serta tidak terdapat suara jantung
tambahan.
b. Sistem pernafasaan
1) Inspeksi
Pasien terlihat agak kesulitan untuk bernafas dengan lancar,
terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 L, berbentuk simetris.
2) Palpasi
Terdapat expansi paru sama besar, taktil premitus: terdapat getaran
sama besar antara paru kanan dan kiri.
3) Perkusi
Terdapat suara timpani
4) Auskultasi
Terdapat suara nafas vesikular
c. Mamae
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi dan massa
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
d. Axila
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan massa
e. Abdomen
1) Inspeksi

Berbentuk rata, simetris, letas umbilikus sama tengah, kulit

berwarna lebih terang, terdapat pergerangan dinding abdomen
2) Auskultasi
Bising usus : 10 x / menit
3) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
4) Perkusi
Tidak terdapat suara dullnes
f. Genitalia
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi, massa dan hemoroid
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
g. Ekstermitas
1) Inspeksi
Tidak terdapat lessi dan massa
2) Palpasi
Tonus otot : kuat
Kekuatan otot 5555 5555
5555 5555
4. Data Laboratorium
Tanggal
15-09-14

Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Leokosit
Basofil
Eosinofil
Batang
N. Segmen
Limposit
Monosit
`
BTA cireck
LED

Hasil lab
12,3 g/dl
10.100/ul
35,3 %
234.000/ul
10.100/ul
0%
2%
2%
36 %
32 %
8%
(-)
45 mm / 1

Nilai normal
11,7-15,5
3,60-11.00
35-47
150-440
3,80-10,60 ribu
0-1
1-3
1-5
51-67
20-30
2-6
(-)
0-20

jam
5. Hasil pemerikasaan diagnostik lain
- Foto Toraks
: tidak tampak infiltrat (tidak tampak TB)
- EKG
: (Terdapat T elevasi)
6. Pengobatan
No
1
2
3

Nama obat
KALMECO 500 mg
MEFINAL 500 mg
ISDN 30 mg

Jenis obat
Tablet
Tablet
Tablet

Dosis
3x500 mg
3x500 mg
3x300 mg

Cara
Oral
Oral
Oral

4
5
6
7
8

RANITIDINE 500 mg
ASPILET 500 mg
ANTASIDA 500 mg
KETOPAIN 1 amp
RANITIDINE 5 ml

Tablet
Tablet
Tablet
Injeksi
Injeksi

3x500 mg
3x500 mg
2x500 mg
2x1 amp
2x5 ml

Oral
Oral
Oral
Intra Vena
Intra Vena

7. Patofisiologi berdasarkan kasus

Aterosklerosis
Trombosis

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat meningkat

Seluler hipoksia
Integritas membran sel

berubah
Resiko
penurunan
curah jantung

Nyeri

Kontraktilitas turun

COP turun

Kegagalan pompa jantung

Gagal jantung

Gangguan
perfusi jaringan
Resiko
kelebihan
volume cairan

ANALISA DATA
Nama Klien
Ruangan
Diagnosa Medis

: Ny. K
Tanggal Masuk
: 06-09-2014
: Abu Dzar 1
Tgl. Pengkajian
: 08-09-2014
: Chest Pain + MCI + Dyspensia + Intake Sulit

Data Subyektif
- Klien mengatakan nyeri dada kiri dengan
skala 3
- Klien mengatakan sering gelisah dan
meringis bila merasakan nyeri pada dada
kiri
- Klien mengatakan sering melaporkan nyeri
secara verbal kepada perawat

Data Obyektif
- Klien tampak gelisah dan

Masalah Keperawatan
Nyeri

meringis sambil memegang

area nyerinya
- Kesadaran klien tampak

Etiologi
Supply dan kebutuhan oksigen ke
jantung tidak seimbang
Supply Oksigen ke Miocard turun

delirium
- Klien tampak sering berbica

Metabolisme an aerob

mengacau
- TD : 150/80 mmHg
- Nadi : 58x /menit

Timbunan asam laktat meningkat

Nyeri
- Klien mengatakan air kencingnya sedikit
- Klien mengatakan sering gelisah
- Klien mengatakan agak sesak

Kulit klien tampak lembab

Klien tampak gelisah
Tidak istensi vena jugularis
Tidak terdapat suara jantung

murmur
- TD : 150/80 mmHg

Resiko Penurunan Curah

Supply Oksigen ke Miocard turun

Jantung
Seluler hipoksia

- Nadi : 58x /menit

Integritas membran sel berubah

Penurunan Kontraktilitas

Resiko Penurunan Curah Jantung

- Klien mengatakan badannya lemas
- Klien mengatakan nyeri pada ektermitas
- Klien mengatakan cepat lelah bila berjalan
ke kamar mandi

Warna kulit agak pucat

CRT > 3 detik
Terdapat sianosis
Akral dingin
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 58x /menit
Suhu : 35,5 0C

Gangguan Perfusi

Supply Oksigen ke Miocard turun

Jaringan
Seluler hipoksia

Integritas membran sel berubah

Penurunan Kontraktilitas

COP menurun

Gangguan perfusi jaringan

RENCANA PERAWATAN
Nama Pasien

: Ny. K

Tanggal Lahir
Ruangan

: 71 Tahun
: Abu Dzar 1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan dan
Data
Diagnosa 1:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri dada kiri
dengan skala 3
- Klien mengatakan

Rencana Keperawatan
Berdasarkan teori
Ny. K

Hasil
Setelah dilakukan

- Observasi karakteristik,

1. Observasi

tindakan keperawatan

lokasi, waktu, dan

karakteristik, lokasi,

RK no. 1,2,3,4,6
Respon: pasien

selama 1x24 jam nyeri

perjalanan rasa nyeri

waktu, dan

mengatakan nyeri

dapat berkurang atau

dada tersebut.

perjalanan rasa

dadanya berkurang

nyeri dada tersebut.

menjadi skala 2
RK no. 5
Respon:
TD: 130/80 mmHg,

hilang dengan kriteria

- Anjurkan pada klien

hasil:

menghentikan aktifitas

meringis bila

Nyeri dada berkurang

selama ada serangan dan

menghentikan

merasakan nyeri

misalnya dari skala 3

istirahat.

aktifitas selama ada

pada dada kiri

- Klien mengatakan

ke 2, atau dari 2 ke 1
-

Ekpresi

- Bantu klien melakukan

wajah

serangan dan

tehnik relaksasi, mis

istirahat.
3. Bantu klien

rileks / tenang, tak

nafas dalam, perilaku

nyeri secara verbal

tegang

distraksi, visualisasi,

melakukan tehnik

Tidak gelisah

atau bimbingan

relaksasi, mis nafas

Nadi

imajinasi.

dalam, perilaku

menit,

60-100

- Pertahankan Oksigenasi

09-09-2014

2. Anjurkan pada klien

sering melaporkan

gelisah dan

Catatan Perawatan
Respon Pasien

Paraf
Mahasiswa

sering gelisah dan

kepada perawat
DO :
- Klien tampak

Tanggal

distraksi, visualisasi,

10-09-2014

RR: 26x /menit

Nadi: 88x /menit
Suhu: 36,5 0C
RK no. 1,6
Respon: pasien
mengatakan nyeri
dadanya berkurang
menjadi skala 1
RK no. 5

meringis sambil

TD 120/ 80 mmHg

memegang area

dengan bikanul
contohnya (2-4 L/ menit)

nyerinya
- Kesadaran klien

- Monitor tanda-tanda

tampak delirium
- Klien tampak

darah ) tiap dua jam.

bikanul contohnya

pemberian analgetik

mmHg
- Nadi : 58x /menit

11-09-2014

Respon:
TD: 120/90 mmHg,
RR: 21x /menit
Nadi: 65x /menit
Suhu: 37 0C
Pasien pulang

4. Pertahankan
Oksigenasi dengan

kesehatan dalam

mengacau
- TD : 150/80

imajinasi

vital ( Nadi & tekanan

- Kolaborasi dengan tim

sering berbica

atau bimbingan

(2-4 L/ menit)
5. Monitor tanda-tanda
vital ( Nadi &
tekanan darah ) tiap
dua jam.
6. Kolaborasi dengan
tim kesehatan
dalam pemberian
analgetik (Ketopain

Diagnosa 2:
DS:
- Klien mengatakan
air kencingnya
sedikit
- Klien mengatakan
sering gelisah

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam

- Pertahankan tirah baring

selama fase akut
- Kaji dan laporkan

30 mg) secara IV
1. Monitor haluaran
urin
2. Kaji dan pantau

penurunan curah jantung

adanya tanda tanda

TTV tiap jam

tidak terjadi dengan

penurunan COP, TD

3. Kaji dan pantau

kriteria hasil:

- Monitor haluaran urin

EKG tiap hari

09-09-2014

RK no. 1
Respon: Urine:
200ml/hari
RK no. 2
Respon: TD: 130/80
mmHg, RR: 26x

- Klien mengatakan

Tidak ada edema

agak sesak
DO:
- Kulit klien

Tidak ada disritmia

Haluaran urin normal

TTV dalam batas

tampak lembab
- Klien tampak

normal

- Kaji dan pantau TTV

tiap jam
- Kaji dan pantau EKG
tiap hari
- Berikan oksigen sesuai
kebutuhan

gelisah
- Tidak istensi vena
jugularis
- Tidak terdapat
suara jantung

4. Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
5. Pertahankan cairan
parenteral dan obat-

10-09-2014

obatan sesuai advis

500cc/6 jam
RK no. 1
Respon: Urine:

6. Kolaborasi Berikan

- Auskultasi pernafasan

makanan sesuai

dan jantung tiap jam

diitnya (rendah

sesuai indikasi

garam)

500ml/hari
RK no. 2
Respon: TD: 120/90

- Pertahankan cairan

murmur
- TD : 150/80

mmHg, RR: 21x

parenteral dan obatobatan sesuai advis

mmHg
- Nadi : 58x /menit

11-09-2014

- Kolaborasi Berikan
makanan sesuai diitnya

Diagnosa 3:
DS:
- Klien mengatakan
badannya lemas
- Klien mengatakan
nyeri pada

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
gangguan perfusi
jaringan tidak meluas

- Monitor Frekuensi dan

irama jantung
- Observasi perubahan
status mental
- Observasi warna dan

/menit
Nadi: 88x /menit
Suhu: 36,5 0C
RK no. 5
Respon: Infus RL

1. Observasi perubahan

09-09-2014

status mental

500cc/6 jam
Pasien pulang
RK no. 1, 2, 3,4
Respon: Delirium,
membran mukosa

2. Observasi warna dan

agak lembab, urine:

suhu kulit / membran

mukosa

/menit
Nadi: 65x /menit
Suhu: 37 0C
RK no. 5
Respon: Infus RL

10-09-2014

250cc/hari, RL

ektermitas
- Klien mengatakan
cepat lelah bila
berjalan ke kamar
mandi

dengan kriteria hasil:

suhu kulit / membran

- Daerah perifer hangat

mukosa

- Tak sianosis
- Gambaran EKG

- Ukur haluaran urin dan

tak

catat berat jenisnya

3. Ukur haluaran urin

dan catat berat
jenisnya

Mentis, membran

4. Kolaborasi : Berikan

menunjukan perluasan - Kolaborasi : Berikan

cairan IV sesuai

infark

indikasi (RL 500ml)

cairan IV sesuai indikasi

500cc/6 jam
RK no. 1, 2, 3,4,5
Respon: Compos
mukosa lembab,
11-09-2014

urine: 500cc/hari, RL

- Pantau Pemeriksaan

5. Pantau Pemeriksaan

500cc/8 jam, tidak

diagnostik / dan

diagnostik / dan

laboratorium mis EKG,

laboratorium mis

terdapat T elevasi
Pasien pulang

- Kapiler refill 3-5 detik

elektrolit , GDA( Pa O2,

EKG, elektrolit ,

- Nadi 60-100x / menit

Pa CO2 dan saturasi O2 ).

GDA( Pa O2, Pa CO2

- TD 120/80 mmHg

Dan Pemberian oksigen

dan saturasi O2 ). Dan

- RR 16-24 x/ menit
- Tak terdapat clubbing
finger

Pemberian oksigen