Anda di halaman 1dari 24

BAB I

ILUSTRASI KASUS
1. Identitas
Nama

: An. N

Usia

: 2,5 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Brondong

Tanggal Masuk

: 25-04-15

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien
a. Keluhan Utama
Kaku seluruh tubuh yang memberat sejak 2 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami kaku di seluruh tubuh yang memberat sejak 2 hari
SMRS. Kaku pada tubuh pasien dialami terus menerus, tanpa dipengaruhi oleh
rangsangan.
Keluhan diawali dengan mulut pasien yang kaku dan sulit dibuka. Pasien
menjadi kesulitan untuk makan dan minum. Setelah itu pasien mengalami kejang
yang berupa kaku diseluruh tubuh, tangan tertekuk dan badan melengkung ke
belakang

selama

beberapa

saat

(Ibu

pasien

lupa

berapa

lama

kejang

berlangsung). Saat kejang pasien sadar dan menangis. Kejang berhenti sendiri
tanpa diberikan obat. Saat kejang berhenti, pasien masih sadar. Kejang hanya
berlangsung satu kali. Setelah kejang, kekakuan pada tubuh pasien menetap dan
semakin memberat.
Sehari sebelum kejang, pasien sempat mengalami demam yang cukup
tinggi selama tiga hari, namun suhu tubuh tidak diukur oleh Ibu pasien. Pasien
diberikan obat penurun panas dan demam berkurang. Terdapat keluhan batuk
berdahak. Tidak ada penurunan kesadaran.
Tujuh hari SMRS, pasien memiliki riwayat telinga kiri tertusuk lidi dan
berdarah. Luka tidak diobati oleh Ibu pasien.

Tidak terdapat riwayat tertusuk benda tajam yang lain. Tidak terdapat
riwayat cedera kepala. Tidak ada riwayat gigi berlubang. Tidak ada riwayat
digigit binatang seperti anjing.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat di Rumah Sakit sebelumnya disangkal. Tidak ada riwayat
operasi sebelumnya. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kejang pada keluarga.
e. Riwayat Kelahiran
Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Pasien lahir spontan,
cukup bulan, dibantu bidan, langsung menangis, tidak biru dan tidak kuning
pada saat baru lahir. Panjang lahir yaitu 50 cm dan berat lahir 3000 gram. Tidak
ada riwayat kejang saat baru lahir.
f. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan dan perkembangan pasien dirasakan sama seperti pada
anak seusianya. Saat ini anak sudah dapat berlari, berbicara dua sampai tiga
kata.
g. Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi tidak diketahui
h. Riwayat Nutrisi
Pasien minum ASI hingga usia 1 tahun. Saat ini pasien mengonsumsi makanan
biasa, yaitu nasi dan lauk-pauk.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 April 2015
Keadaan umum

: tampak sakit sedang, tidak tampak sesak, tidak

sianosis
Kesadaran

: GCS E4VxMx

Tanda vital

: Frekuensi nadi 120 kali/menit, regular, isi cukup


Frekuensi
kedalaman

pernapasan

35

kali/menit,

regular,

cukup
2

Suhu 37,9oC
Antropometri

: Berat badan 9 kg

Status Gizi

: BB/U = z score < -3 SD


Malnutrisi berat

Kepala

Mata

: Normosefal, ubun-ubun besar sudah menutup


:

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik


Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung
positif, refleks cahaya tidak langsung positif
Gerakan bola mata baik ke segala arah, tidak ada ptosis
Kontak adekuat

Hidung

: Bentuk dan ukuran normal, tidak ada sekret, konka

tidak edema

Telinga

: Bentuk dan ukuran normal, gendang telinga intak

kanan dan kiri, tidak terdapat sekret, menoleh saat mendengar suara

Mulut

: trismus positif, risus sardonikus positif

Leher

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kuduk kaku

positif

Dada

: bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

terdapat retraksi dinding dada, terdapat iga gambang

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di linea midklavikula kiri sela iga

ke-5
Perkusi

: batas jantung kesan normal

Auskultasi

: bunyi jantung I-II regular, tidak ada gallop dan

murmur

Paru

Inspeksi

: bentuk dada normal

Palpasi

: Ekspansi dada simetris

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara napas vesikuler, tidak terdapat rhonki

dan wheezing

Abdomen
Inspeksi

:
: Dinding perut tampak kaku

Auskultasi
Palpasi

: Bising usus positif normal


: Perut papan positif

Punggung

: Opistotonus positif

Genitalia

: tidak ada kelainan

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik
Muscle wasting positif
Kuduk kaku positif, Brudzinsky negatif
Refleks fisiologis Patella +/+
Refleks patologis: Babinsky negatif

4. Diagnosis Kerja
1. Tetanus
2. Kekurangan Energi Protein (KEP)
5. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Rutin (26 April 2015)

Hb

: 11,3 g/dL

Leukosit

: 14.500/uL

Eritrosit

: 4,5 juta/uL

Trombosit

: 504.000/uL

Hematokrit : 33 %

6. Diagnosis Akhir
1. Tetanus
2. Kekurangan Energi Protein
7. Tatalaksana
a. Non-farmakologi

Membebaskan jalan napas untuk mencegah terjadinya aspirasi


Oksigen 2 3 lpm
Memasang NGT
Menempatkan pasien di ruangan gelap untuk mencegah terjadinya

rangsangan
Diet cair dengan kebutuhan nutrisi 1300 kkal
4

b. Farmakologi
IVFD Kaen 1B + KCl 10 cc 10 tpm mikro
ATS 100.000 IU (50.000 IU intravena dilanjutkan 50.000 IU intramuskular)
Cefotaxim 3 x 300 mg
Parasetamol 4 x 120 mg
Diazepam, dosis inisial 1 mg intravena
Dosis maintanance 2mg/2 jam per NGT
Omeprazole 2 x 20 mg

8. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam


Quo ad sanactionam

: Dubia ad bonam

9. Follow-up
Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksanaan

26-04-

S:

15

kaku

Kejang

(-), -Tetanus

spontan -KEP

(+), intake oral


sulit
O:

KU

lemas,

komposmentis

O2 1-2 lpm

Kateter terpasang

NGT belum terpasang

IVFD Kaen IB + KCl 10 tpm

Suhu: 37oC

1500

risus

ATS

sampai

IU/ampul,

diberikan

sebanyak 10 ampul per hari)

sardonikus (+)
:

Diberikan

mencapai 50.000 IM (sediaan

trismus

(+),
Leher

Tirah baring

makro

FN: 120x/mt
Mulut:

kuduk

kaku (+)
Abdomen: perut

Cefotaxim 3 x 300 mg

Parasetamol 4 x 120 mg
Diazepam 2mg/2 jam

IV

(bolus pelan)

papan (+),

Punggung:

Omeprazole 2 x 20 mg

opistotonus (+)

Tanggal

Vital Sign & PF

Diagnosa

Penatalaksanaan

27-04-

S:

15

kaku

Kejang

(-), -Tetanus

spontan -KEP

(+), intake oral


O:

KU

lemas,

komposmentis
FN: 110x/mt
Suhu: 37oC
Mulut:

Tirah baring

O2 1-2 lpm

Kateter terpasang

NGT sudah terpasang

Diet cair per NGT

IVFD Kaen IB + KCl 10 tpm


makro

trismus

(+),

risus

ATS

sampai

sardonikus (+)

mencapai 50.000 IM (sediaan

Leher

1500

kuduk

IU/ampul,

diberikan

sebanyak 10 ampul per hari)

kaku (+)
Abdomen: perut

Cefotaxim 3 x 300 mg

papan (+),

Parasetamol 4 x 120 mg
Diazepam 2mg/2 jam

Punggung:

Vital Sign & PF

per

NGT

opistotonus (+)

Tanggal

Diberikan

Diagnosa

Omeprazole 2 x 20 mg

Penatalaksanaan

28-04-

S:

15

kaku

Kejang

(-), -Tetanus

rangsang -KEP

(+), intake oral


meningkat
O:

KU

lemas,

komposmentis
FN: 110x/mt

Tirah baring

O2 1-2 lpm

Kateter terpasang

NGT sudah terpasang

Diet cair per NGT

IVFD Kaen IB + KCl 10 tpm


makro

Suhu: 37oC
Mulut:

trismus

Diberikan

ATS

sampai

berkurang, risus

mencapai 50.000 IM (sediaan

sardonikus

1500

berkurang

sebanyak 10 ampul per hari)

Leher

kuduk

kaku berkurang
Abdomen: perut

IU/ampul,

diberikan

Cefotaxim 3 x 300 mg

Parasetamol 4 x 120 mg
Diazepam 2mg/4 jam

per

NGT

papan (+),

Punggung:

Omeprazole 2 x 20 mg

opistotonus (-)

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh eksotoksin
yang dihasilkan oleh bakteri Clostridium tetani. Penyakit ini dikarakteristikan
dengan kekakuan otot-otot tubuh disertai spasme otot yang seperti kejang.
Sekarang ini angka kejadian tetanus di dunia, khususnya negara-negara maju
sudah sangat rendah, namun pada negara-negara berkembang kasus tetanus
masih dapat ditemukan. Prevalensinya lebih banyak pada laki-laki dibandingkan
dengan perempuan dengan rasio 2,5 : 1. Kelompok usia menengah atas menjadi
kelompok usia yang rentan mengalami tetanus, karena kelompok usia ini
umumnya belum terpapar dengan vaksinasi tetanus sebelumnya. 1,2
2. Etiologi
Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh exotoksin dari Clostridium
tetani. C. tetani adalah bakteri basil gram positif yang bersifat anaerob obligat.
Bakteri ini juga mampu berubah menjadi spora jika kondisi lingkungannya tidak
kondusif untuk pertumbuhan C.

tetani. Sehingga meskipun bakteri C. tetani

dapat dengan mudah dieradikasi dengan paparan oksigen, spora C. tetani dapat
bertahan hingga bertahun-tahun lamanya dalam lingkungan aerob. Spora juga
tahan terhadap suhu 120oC selama 10-15 menit, dapat bertahan dari senyawa
kimia seperti fenol dan juga agen kimia lainnya. 1,2,3
Bakteri C. tetani menghasilkan dua jenis exotoksin, tetanolysin dan
tetanospasmin. Makna klinis dari exotoksin tetanolysin tidak diketahui, namun
diduga berperan dalam pengrusakan jaringan disekitar daerah port deentry
sehingga mengoptimalkan kondisi untuk multiplikasi bakteri.
Sedangkan tetanospasmin adalah neurotoksin yang bertanggung jawab
atas manifestasi klinis dari penyakit tetanus. Tetanospasmin adalah salah satu
neurotoksin paling poten yang diketahui manusia, dengan dosis letal hanya
sebesar 0,25 nanogram per kgBB. 1,2,3
3. Patofisiologi
Penyakit tetanus diawali dengan adanya suatu port deentry yang
membuat spora bakteri C. Tetani dapat masuk ke dalam tubuh. Port deentry
dapat berupa luka (baik dari kecelakaan ataupun luka operasi), otitis media,
karies gigi, luka kronik, hingga pemotongan tali pusar yang tidak steril pada
kasus tetanus neonatorum. Tidak semua luka yang terkontaminasi spora C.
9

tetani akan berkembang menjadi penyakit tetanus, butuh kondisi luka yang ideal
seperti kondisi anaerob agar bakteri dapat berkembang secara cepat, seperti
luka dengan potensial reduksi oksidasi yang rendah (jaringan yang mati/nekrosis,
benda asing yang terkontaminasi, infeksi aktif). Secara penampakan, infeksi
murni dari C.tetani seringkali tampak tidak mencolok, karena infeksi bakteri
tersebut hanya akan menimbulkan reaksi inflamasi yang minimal. Penampakan
tetanus dengan luka yang inflamasi disebabkan karena adanya koinfeksi dengan
bakteri lain. Gejala klinis dari tetanus disebabkan murni karena exotoksin
tetanospasmin, bukan oleh bakteri C.tetani secara langsung.1,2,3
Diduga terdapat dua mekanisme utama tetanospasmin yang dihasilkan
oleh C.tetani dapat tersebar keseluruh tubuh yaitu melalui transport retrograde
aksonal pada serabut saraf dan melalui persebaran secara hematogen/limfogen.
Penyebaran secara aksonal yang menyebabkan tetanospasmin dapat sampai ke
SSP,

sedangkan

penyebaran

secara

hematogen/limfogen

yang

bisa

menyebabkan tetanus generalisata. Tetanospasmin akan dibawa oleh transport


retrogarde aksonal ke terminal dari lower motor neuron (LMN).1,2
Tetanospasmin merupakan molekul protein yang tersusun atas dua rantai
yaitu rantai berat dan rantai ringan yang digabungkan oleh jembatan disulfida.
Rantai berat tetanospasmin memediasi pelekatan tetanospasmin ke neuron
motorik, sedangkan bagian rantai ringan dari tetanospasmin adalah enzim
metaloproteinase

yang

secara

spesifik

menargetkan

vesicle

associated

membrane protein (VAMP/synaptobrevin). VAMP berperan dalam pelepasan


neurotransmiter dari ujung saraf dengan mengfasilitasi fusi vesikel yang berisi
neurotransmiter dengan membran plasma sel saraf.
Karena tetanospasmin ditranspor secara retrogarde hingga ke medula
spinalis dan batang otak, tetanospasmin berinteraksi secara khusus dengan selsel saraf inhibitorik dan menghambat pelepasan neurotransmiter inhibitorik
seperti GABA dan glisin. Sebagai akibat kerja tetanospasmin ini, terjadi denervasi
fungsional dari LMN yang berakibat pada hiperreaktifitas dan peningkatan
aktifitas otot dalam bentuk kekakuan dan kejang. Tidak diketahui seberapa besar
pengaruh tetanospasmin pada sel saraf eksitatorik di SSP, namun dari
eksperimen in vitro, didapatkan bahwa tetanospasmin lebih spesifik bekerja pada
sel saraf inhibitorik saja. Dari eksperimen juga didapatkan bahwa tetanospasmin
menyebabkan penurunan sementara jumlah reseptor GABAnergik pada sel saraf,
sehingga tetanospasmin bekerja secara biokemikal dan struktural terhadap sel
saraf inhibitorik.1
10

4. Manifestasi Klinis
Setelah pasien terinfeksi, masa inkubasi dari awal kejadian hingga muncul
gejala adalah sekitar 4-14 hari dengan nilai tengah 7 hari. Meski demikian pada
15% kasus masa inkubasi lebih pendek daripada 4 hari dan pada 12% kasus
lebih lama dari 14 hari. Manifestasi klinis dari tetanus bergantung pada jenis
tetanus. Terdapat 4 jenis tetanus berdasarkan gambaran klinisnya yaitu: 2,3,4
- Tetanus generalisata
- Tetanus lokal
- Tetanus sefalik
- Tetanus neonatorum
Kebanyakan kasus dari tetanus adalah jenis tetanus generalisata, dimana
manifestasi klinis terjadi pada seluruh tubuh. Pasien dengan tetanus lokal hanya
mengalami manifestasi klinis pada otot-otot yang dekat dengan daerah luka
saja, dan tidak ada keterlibatan SSP. Tetanus lokal biasanya terjadi pada pasienpasien yang memiliki kekebalan parsial terhadap toksin C.tetani dan angka
mortalitas dari kasus ini sangat rendah. Tetanus sefalik adalah jenis tetanus yang
jarang terjadi, namun memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Tetanus sefalik merupakan kasus tetanus dimana port deentry kuman adalah di
regio kepala, biasa terjadi setelah cedera kepala/otitis media yang terinfeksi.
Pasien dengan tetanus sefalik mengalami parese nervus-nervus kranialis yang
bervariasi, namun paling sering didapati pada nervus VII dan manifestasi
klinisnya bisa menyebar menjadi tetanus generalisata. 2
Tetanus neonatorum juga merupakan kasus tetanus yang sudah jarang
ditemui, namun masih cukup sering ditemukan pada negara-negara yang belum
berkembang. Port deentry dari C.tetani pada kasus tetanus neonatorum adalah
melalui korda umbilikal yang terkontaminasi saat kelahiran yang ditambah
dengan ibu yang belum diimunisasi. Manifestasi khasnya biasa mulai muncul
pada minggu pertama kehidupan, yang ditandai dengan anak yang menjadi
rewel, tidak mau makan, hingga mengalami kekakuan dan spasme. Tetanus
neonatorum juga menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan
prognosis biasanya buruk.2
Perjalanan penyakit dari tetanus selalu diawali dengan terbentuknya suatu
port deentry bagi kuman C.tetani. Jika port deentry nya berupa luka, luka
tersebut sering diabaikan oleh pasien karena sifat C.tetani yang tidak memicu
respon inflamasi, sehingga dari segi luka sendiri pasien sering kali tidak memiliki
11

keluhan. Keluhan awal yang biasanya muncul adalah keluhan nyeri saat
menelan.
Kekakuan dan spasme pada otot biasanya dimulai lokal pada daerah yang
dekat dengan luka. Ketika tetanus mulai terjadi secara generalisata, pola
kemunculan kaku dan spasme otot biasanya terjadi secara menurun, mulai dari
otot-otot daerah wajah, leher, dan baru kemudian ke otot-otot tubuh dan
ekstremitas. Pada lebih dari 75% kasus tetanus generalisata, akan ditemui gejala
trismus (lockjaw).
Gejala kekakuan pada leher, pada kasus tetanus yang sedang-berat akan
bisa menyebabkan disfagia karena spasme dari otot-otot laringeal. Kekakuan
pada otot-otot wajah pada pasien tetanus akan menyebabkan wajah yang khas
menyeringai yang disebut risus sardonicus. Pada tetanus generalisata fase lanjut
akan juga ditemukan ophistotonus, yaitu keadaan hiperekstensi punggung, fleksi
ekstremitas atas, dan ekstensi ekstremitas bawah, postur yang menyerupai
kejadian dekortikasi otak.1,2,5
Gejala dari tetanus tidak sebatas pada gejala motorik saja, karena
tetanospasmin dari C.tetani diketahui juga memiliki aktifitas terhadap persarafan
otonom. Gejala yang dapat timbul adalah episode takikardia dan bradikardia
yang bergantian, fluktuasi tekanan darah (hiper-hipotensi), dan berkeringat
berlebih.

Gejala otonom ini biasanya muncul

beberapa minggu

setelah

munculnya gejala tetanus, dan menandakan aktifitas dari tetanospasmin di


batang otak. Gejala otonom dari C.tetani ini diasosiasikan dengan kejadian
sudden cardiac death pada pasien-pasien dengan tetanus generalisata.1,2,3,4
Walaupun gejala klinis khas dari tetanus generalisata adalah berupa
trismus, risus sardonikus, kaku otot leher, disfagia, dan ophistotonus. Gejalagejala lain yang kurang khas tetanus tetap dapat muncul seperti kelemahan
tungkai pada daerah dekat luka, diplopia, nistagmus, dan vertigo yang
menunjukan adanya aktifasi abnormal dari sistem saraf. Pasien dengan tetanus
juga lebih mudah terangsang terhadap stimuli karena inaktifitas dari sistem saraf
inhibitorik. Pasien menjadi lebih sensitif terhadap sentuhan, cahaya, dan suara
hingga dapat menyebabkan refleks spasme. 2,3
Untuk menilai derajat beratnya manifestasi klinis tetanus, maka dapat
digunakan klasifikasi Ablett.

12

Secara keseluruhan, perjalanan penyakit tetanus beserta dengan gejala


klinis yang timbul pada umumnya sudah cukup khas untuk menegakkan
diagnosis tetanus secara klinis. Sehingga pemeriksaan penunjang seperti pungsi
lumbal, pemeriksaan elektrolit, dll untuk menyingkirkan diagnosis banding pada
umumnya tidak dibutuhkan.
Penegakan diagnosis dari tetanus hanya berdasarkan gejala klinis saja,
karena tidak ada pemeriksaan laboratorium maupun radiologis yang cukup
spesifik untuk menegakan diagnosis tetanus. Bahkan pemeriksaan mikrobiologis
seperti pemeriksaan kultur juga tidak spesifik, karena C.tetani dapat dikultur dari
kulit orang normal, dan pada luka pasien dengan tetanus kadang kala tidak
ditemukan C.tetani pada kultur. Meski demikian kultur tetap perlu dikerjakan jika
terdapat luka untuk melihat apakah terdapat koinfeksi dengan bakteri lain. 1
Terdapat pemeriksaan yang khas untuk menegakan diagnosis tetanus
yaitu tes spatula. Tes spatula dilakukan dengan cara menyentuk bagian orofaring
dengan menggunakan spatula. Pada orang normal, tindakan ini akan memicu
refleks muntah (gag reflex). Namun pada pasien tetanus, respon yang terjadi
justru pasien akan menggigit spatula (menandakan tes spatula yang positif).
Respon abnormal ini muncul karena terdapat spasme akibat hipereaktifitas
muskulus masseter. Dari sebuah penelitian pada 400 pasien, tes spatula ini
memberikan hasil spesifisitas 100% dengan sensitivitas 94%. 2
Meskipun gejala dari tetanus dan perjalanan penyakitnya khas, tetap ada
beberapa diagnosis banding yang harus dipikirkan ketika bertemu pasien dengan
gejala-gejala tetanus. Beberapa diagnosis banding yang harus dipikirkan
adalah:2,3,6

13

1. Infeksi SSP, misalnya meningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. Gejala


klinis yang ditemukan dapat berupa kejang, kaku kuduk, hingga parese.
Namun tanda klinis khas dari tetanus seperti risus sardonicus dan trismus
tidak akan khas. Perjalanan penyakit dari infeksi SSP juga akan berbeda
dengan tetanus. Perbedaan mencolok lainnya adalah pada infeksi SSP bisa
ditemukan

penurunan

kesadaran,

sedangkan

pada

pasien

tetanus,

kesadaran pasien umumnya compos mentis.


2. Rabies. Pada rabies akan ditemukan gejala sukar menelan yang mirip
dengan gejala laringospasme dari tetanus. Namun rabies memiliki gejala
khas yaitu hidrofobia. Perjalanan penyakit rabies juga berbeda dengan
adanya riwayat digigit binatang pada daerah yang endemik rabies.
3. Hipokalsemia. Hipokalsemia juga dapat ditemukan gejala tetani (bukan
tetanus). Pada pasien dengan hipokalsemia, akan bsia dijumpai kondisi
penyerta

yang

biasa

menyertainya

seperti

hipoalbuminemia,

hipoparatiroidisme, defisiensi vitamin D. Pada hipokalsemia juga akan


ditemukan tanda Chvostek positif. Pada hipokalsemi, tetani juga akan
ditemukan hingga pada otot-otot polos. Perjalanan penyakit tetanus juga
berbeda dengan tetani pada hipokalsemia.
Trismus akibat kondisi lokal. Penyebabnya bisa berupa mastoiditis, OMSK,
abses peritonsilar, hingga permasalahan pada TMJ. Dari pemeriksaan lebih lanjut
akan terlihat bahwa terjadinya secara asimetris.
5. Tatalaksana
Tujuan penatalaksanaan pada tetanus adalah sebagai berikut:
1. Penanganan spasme
2. Pencegahan komplikasi gangguan napas dan metabolik
3. Netralisasi toksin yang masih terdapat di dalam darah yang belum berikatan
dengan sistem saraf. Pemberian antitoksin dilakukan secepatnya setelah
diagnosis tetanus dikonfirmasi. Namun, tidak ada bukti kuat yang menyatakan
bahwa toksin tetanus dapat diinaktifkan dengan antitoksin setelah toksin
berikatan di jaringan. Bahkan pada kenyataannya, efektivitas antitoksin dalam
dosis

yang

sangat

besar

dalam

menurunkan

angka

kematian

masih

dipertanyakan.
4. Jika memungkinkan, melakukan pembersihan luka di tempat masuknya
kuman, untuk memusnahkan pabrik penghasil tetanospasmin.
5. Asuhan keperawatan yang sangat ketat dan terus-menerus.
6. Lakukan pemantauan cairan, elektrolit dan keseimbangan kalori (karena
biasanya terganggu), terutama pada pasien yang mengalami demam dan
14

spasme berulang, juga pada pasien yang tidak mampu makan atau minum
akibat trismus yang berat, disfagia atau hidrofobia.
Penatalaksanaan pada tetanus terdiri dari tatalaksana umum yang terdiri
dari kebutuhan cairan dan nutrisi, menjaga kelancaran jalan napas, oksigenasi,
mengatasi spasme, perawatan luka atau portd entree lain yang diduga seperti
karies dentis dan OMSK, sedangkan tatalaksana khusus terdiri dari pemberian
antibiotik dan serum anti tetanus.
a. Tatalaksana Umum
Tatalaksana umum yang diberikan pada pasien tetanus yaitu sebagai
berikut:
1. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pada hari pertama perlu
pemberian cairan secara intravena sekaligus pemberian obat-obatan, dan
bila

sampai

hari

ke-3

infus

belum

dapat

dilepas

sebaiknya

dipertimbangkan pemberian nutrisi secara parenteral. Setelah spasme


mereda dapat dipasang sonde lambung untuk makanan dan obat-obatan
dengan perhatian khusus pada kemungkinan terjadinya aspirasi.
2. Menjaga saluran napas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu
trakeostomi.
3. Memberikan tambahan O2 dengan sungkup (masker).
4. Mengurangi spasme dan mengatasi spasme.
Diazepam efektif mengatasi spasme dan hipertonisitas tanpa menekan
pusat

kortikal.

Dosis

diazepam

yang

direkomendasikan

adalah

0,1-0,3

mg/kgBB/kali dengan interval 2-4 jam sesuai gejala klinis atau dosis yang
direkomendasikan untuk usia <2 tahun adalah 8mg/kgBB/hari diberikan oral
dalam dosis 2-3 mg setiap 3 jam. Spasme harus segera dihentikan dengan
pemberian diazepam 5 mg per rektal untuk BB<10 kg dan 10 mg per rektal
untuk anak dengan BB 10 kg, atau dosis diazepam intravena untuk anak 0,3
mg/kgBB/kali.
Setelah spasme berhenti, pemberian diazepam dilanjutkan dengan dosis
rumatan sesuai dengan keadaan klinis pasien. Alternatif lain, untuk bayi (tetanus
neonatorum) diberikan dosis awitan 0,1-0,2 mg/kgBB IV untuk menghilangkan
spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kgBB/hari. Setelah 5-7 hari
dosis diazepam diturunkan bertahap 5-10 mg/hari dan dapat diberikan melalui
pipa orogastrik. Dosis maksimal adalah 40 mg/kgBB/hari.

15

Tanda klinis membaik bila tidak dijumpai spasme spontan, badan masih
kaku, kesadaran membaik (tidak koma), tidak dijumpai gangguan pernapasan.
Bila dosis diazepam maksimal telah tercapai namun anak masih spasme atau
mengalami spasme laring, sebaiknya dipertimbangkan untuk dirawat di ruang
perawatan intensif sehingga otot dapat dilumpuhkan dan mendapat bantuan
pernapasan mekanik. Apabila dengan terapi antikonvulsan dengan dosis
rumatan telah memberikan respons klinis yang diharapkan, dosis dipertahankan
selama 3-5 hari. Selanjutnya pengurangan dosis dilakukan secara bertahap
(berkisar antara 20% dari dosis setiap dua hari). Midazolam IV atau bolus,
fenobarbital IV dan morfin dapat digunakan sebagai terapi tambahan jika pasien
dirawat di ICU karena terdapat risiko depresi pernapasan.
5. Jika karies dentis atau OMSK dicurigai sebagai port dentree, maka
diperlukan konsultasi dengan dokter gigi/THT.
b. Tatalaksana Khusus
Tatalaksana khusus yang diberikan untuk pasien tetanus pada anak yaitu
sebagai berikut:
1. Anti tetanus serum
Anti serum atau Human Tetanus Immunoglobuline (HTIG). Dosis ATS yang
dianjurkan adalah 100.000 IU dengan 50.000 IU IM dan 50.000 IU IV. Pemberian
ATS harus berhati-hati akan reaksi anafilaksis. Pada tetanus anak, pemberian anti
serum dapat disertai dengan imunisasi aktif DT setelah anak pulang dari rumah
sakit. Bila fasilitas tersedia, dapat diberikan HTIG (3.000-6.000 IU) secara
intramuskular (IM) dalam dosis tunggal. Untuk bayi, dosisnya adalah 500 IU IM
dosis tunggal. Sebagian dari dosis tersebut diberikan secara infiltrasi di tempat
sekitar luka. HTIG hanya dapat menghilangkan toksin tetanus yang belum
berikatan

dengan

ujung

saraf.

Intraveneous

Immunoglobuline

(IVIG)

mengandung antitoksin tetanus dan dapat digunakan jika HTIG tidak tersedia.
Kontraindikasi HTIG adalah riwayat hipersensitivitas terhadap imunoglobulin atau
komponen human immunoglobuline sebelumnya; trombositopenia berat atau
keadaan koagulasi lain yang dapat merupakan kontraindikasi pemberian secara
IM. Pada keadaan tetanus berat memerlukan perawatan di perawatan intensif.
Selain penatalaksanaan diatas, berikan tambahan penatalaksanaan berikut:

HTIG disuntikkan secara intratekal (meningkatkan perbaikan klinis dari 430%)


16

Trakeostomi dan ventilasi mekanik selama 3-4 minggu.


Magnesium diberikan secara infus (iv) untuk mencegah spasme otot.
Diazepam (dikenal sebagai valium) diberikan secara kontinu melalui infus

iv.
Efek otonom tetanus dapat menyulitkan untuk diatasi (hiper dan hipotensi
yang berganti-ganti, hiperpireksia/hipotermia) dan mungkin memerlukan
labetolol, magnesium, klonidin atau nifedipin.

Gambar 1. Perbandingan ATS dan HTIG


Obat-obatan seperti klorpromazin atau diazepam atau pelemas otot lain
dapat diberikan untuk mengontrol spasme otot. Pada kasus yang ekstrim
mungkin diperlukan untuk menimbulkan paralisis pada pasien dengan obat
kurare serta menggunakan ventilator mekanik. Rangsangan yang sangat ringan
dapat memicu spasme yang berpotensi menyebabkan kematian pada pasien
dengan penyakit yang sudah menyebar. Karena alasan ini, semua prosedur
terapeutik harus dikoordinasi dengan baik sehingga risiko menghasilkan
tetanospasmin dapat berkurang hingga minimal. Semua prosedur paling baik
dilakukan setelah pasien mendapatkan sedasi dan relaksasi yang optimal.
Karena toksin tetanus sangat kuat, penyakit tetanus tidak menimbulkan
kekebalan. Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus harus segera dilakukan
setelah kondisi pasien stabil. Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang
akut sehingga relatif tidak mengganggu tumbuh kembang anak. Sedangkan
pada tetanus neonatorum, dapat terjadi gangguan tumbuh kembang akibat
hipoksia yang berat. Selanjutnya pasien diberikan imunisasi tetanus.

17

2. Antibiotika
Pada penelitian yang dilakukan di Indonesia, metronidazol telah menjadi
terapi pilihan yang digunakan di beberapa pelayanan kesehatan. Metronidazol
diberikan secara iv dengan dosis inisial 15 mg/kgBB dilanjutkan dosis 30
mg/kgBB/hari dengan interval setiap 6 jam selama 7-10 hari. Metronidazol efektif
untuk mengurangi jumlah kuman C. tetani bentuk vegetatif.
Sebagai lini kedua dapat diberikan penisilin prokain 50.000-100.000
U/kgBB/hari selama 7-10 hari, jika terdapat hipersensitif terhadap penisilin dapat
diberikan tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari (untuk anak berumur lebih dari 8 tahun).
Penisilin membunuh bentuk vegetatif C.tetani. Sampai saat ini, pemberian
penisilin G secara parenteral dengan dosis 100.000 U/kgBB/hari secara iv, setiap
6 jam selama 10 hari direkomendasikan pada semua kasus tetanus. Sebuah
penelitian menyatakan bahwa penisilin mungkin berperan sebagai agonis
terhadap tetanospasmin dengan menghambat pelepasan asam aminobutirat
gama (GABA).
Pasien tetanus akan menjalani perjalanan penyakit yang panjang, karena
tidak ada terapi definitif bagi tetanospasmin yang telah berikatan dengan saraf.
Tipikal pasien tetanus baru akan pulih penuh dalam waktu 2-4 bulan setelah
manifestasi pertama muncul. Sepanjang perjalanan penyakit, terapi suportif
penting untuk meningkatkan prognosis dari pasien. Terapi suportif pasien dengan
tetanus mencakup menjaga jalur nafas, mencukupi kebutuhan nutrisi dan cairan,
perawatan diruangan dengan stimulus yang minimal. Idealnya, pasien-pasien
tetanus seharusnya dirawat di ICU. Pasien-pasien dengan manifestasi klinis
tetanus sedang-berat juga merupakan indikasi untuk dilakukannya intubasi
endotrakeal. Karena pasien tetanus sering mengalami laringospasme sehingga
mengalami disfagia, nutrisi parenteral sering kali menjadi pilihan untuk
mencukupi kebutuhan gizi pasien.
Pasien-pasien tetanus juga memiliki kebutuhan nutrisi yang lebih tinggi
karena pasien-pasien dengan tetanus berada secara konstan pada kondisi
katabolik. Tetanus memiliki beberapa komplikasi yang harus ditangani sepanjang
perawatan

pasien.

Spasme

yang

tidak

tertangani

dengan

baik

dapat

menyebabkan terjadinya depresi pernafasan, sehingga pasien-pasien tetanus


dengan manifestasi klinis yang berat dianjurkan untuk dirawat di ICU dengan
bantuan ventilator mekanik. Dulu sebelum ventilator mekanik tersebar luas,
depresi pernapasan adalah komplikasi tersering penyebab kematian pada
pasien-pasien dengan tetanus. Namun sekarang ini komplikasi paling serius dari
18

tetanus adalah disfungsi persarafan otonom yang sering menyebabkan sudden


cardiac death. Disregulasi otonom ini dapat di atasi dengan magnesium sulfat
yang diberikan secara IV dengan dosis awal 75 mg/kgBB dilanjutkan dosis
rumatan 2-3 gram/jam hingga spasme terkontrol. Perlu diperhatikan apakah
terjadi arefleksia, dan jika terjadi dosis harus diturunkan. Obat-obatan betabloker untuk mengatasi takikardia tidak dianjurkan lagi karena berhubungan
dengan peningkatan resiko henti jantung. Komplikasi lain yang sering muncul
pada tetanus adalah pneumonia akibat aspirasi. 1,2,4,5
6. Prognosis
Sampai sekarang, belum ada pengobatan yang dapat secara definitif
menatalaksana tetanus. Maka dari itu obat terbaik bagi kasus-kasus tetanus
adalah pencegahan terjadinya tetanus. Jika seorang pasien sudah mengalami
tetanus, terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi prognosis dari
pasien. Faktor-faktor tersebut dirumuskan dalam berbagai jenis sistem skor yang
nantinya akan memberikan gambaran tingkat keparahan dari tetanus yang
terjadi dan angka harapan hidup pasien.
Sistem skoring yang umum digunakan sekarang ini ada beberapa, yaitu
sistem skor Phillips dan sistem skor Dakar. 2,6,7
Sistem skor Phillips memasukan faktor seperti waktu inkubasi, lokasi port
deentry, status imunitas, dan faktor pemberat dalam perhitungan. 7
Dengan sistem skoring ini, nilai dibawah 9 menunjukan tetanus ringan,
sedangkan skor 9-16 menunjukan tetanus sedang, sedangkan nilai diatas 16
menunjukan tetanus berat. Sistem skor lainnya yaitu sistem skor Dakar.

Berdasarkan sistem skor Dakar, dapat diintepretasikan derajat keparahan


suatu tetanus:
19

1. skor 0-1: tetanus ringan dengan angka mortalitas dibawah 10%


2. skor 2-3: tetanus sedang dengan angka mortalitas 10-20%
3. Skor 4: tetanus berat dengan angka mortalitas 20-40%
4. Skor 5-6: tetanus sangat berat dengan angka mortalitas diatas 50%
Juga berdasarkan pada sistem skor Dakar, maka tetanus neonatorum
selalu dikategorikan sebagai tetanus sangat berat dan tetanus sefalik selalu
menjadi tetanus berat/sangat berat. Secara keseluruhan, faktor-faktor seperti
waktu inkubasi dan periode onset spasme yang pendek, penundaan pemberian
antitoksin, port deentry pada wajah dan kepala, serta tetanus pada neonatus
menunjukan angka prognosis yang lebih buruk. Seperti yang sudah disebutkan di
atas, pasien umumnya baru dapat pulih secara normal setelah 2-4 bulan dan
selama itu pasien membutuhkan perawatan. Umumnya pasien dapat kembali ke
kondisi sebelum tetanus, namun terdapat kemungkinan pasien mengalami
sequele berupa hipotonus.2,7
Selain sistem skor Phillips dan Dakar, prognosis juga dapat ditentukan
dari skor Bleck.

20

Gambar 2. Sistem skor Bleck

BAB III
PEMBAHASAN
Seorang anak laki-laki usia 2,5 tahun datang dengan keluhan kekakuan
seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS. Berdasarkan keluhan utama pasien tersebut
maka sistem organ yang menyebabkan keluhan utama tersebut sudah dapat
disusun,

yaitu

paling

besar

kemungkinannya

adalah

sistem

saraf

pusat/metabolik. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa perjalanan


penyakit pasien diawali dari luka telinga pasien disebabkan oleh tertusuk lidi.
Luka ini tidak diobati.
Luka ini kemudian berlanjut menjadi trismus dan kuduk kaku 3 hari
kemudian. Keluhan trismus kemudian bertambah berat hingga pasien mengalami
gejala yang deskripsinya sesuai dengan ophistotonus. Berdasarkan pada
anamnesis dari pasien, diagnosis pasien mulai mengarah pada tetanus
dikarenakan gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien yang cukup khas untuk
manifestasi klinis tetanus. Diagnosis banding seperti ensefalitis, meningitis,

21

dan/atau meningoensefalitis dapat disingkirkan karena keluhan pasien didahului


oleh trismus. Selain itu, pada pasien juga tidak terdapat penurunan kesadaran.
Diagnosis banding selanjutnya yakni metabolik, dimana hipokalsemia
adalah yang paling sering, juga dapat dikesampingkan untuk sekarang karena
perjalanan penyakit pasien yang lebih menunjang ke arah tetanus. Dari
anamnesis

pasien

juga

tidak

memiliki

faktor

resiko

untuk

terjadinya

hipokalsemia.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital pasien dalam batas
normal. Dari PF status generalis, didapatkan trismus. Didapatkan juga kuduk
kaku, spasme otot-otot abdomen, dan spasme otot-otot paraspinal sehingga
posisi pasien sedikit hiperekstensi punggung. Hasil pemeriksaan laboratorium
hanya menunjukkan adanya leukositosis.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
mengarahkan diagnosis kerja ke arah tetanus. Dimana pada kasus ini, port
deentry dari C.tetani adalah melalui luka pada telinga pasien yang tertusuk oleh
lidi.
Dari hasil perjalanan penyakit, maka klasifikasi derajat keparahan
manifestasi klinis berdasarkan klasifikasi Ablett yaitu termasuk ke dalam derajat
III yaitu berat.
Tatalaksana yang diberikan kepada pasien berupa tatalaksana nonfarmakologi dan farmakologi. Tatalaksana non-farmakologi yang diberikan berupa
pemantauan jalan napas dengan cara membebaskan jalan napas dari cairan
saliva untuk mencegah terjadinya aspirasi. Pada pasien juga diberikan oksigen
melalui nasal kanul sebanyak 2 3 lpm. Selain itu juga dilakukan pemasangan
NGT untuk memasukkan nutrisi parenteral. Pasien ditempatkan dalam ruang
isolasi, di mana ruangan harus dalam keadaan tenang dan gelap untuk
mencegah terjadinya rangsangan yang dapat memperparah gejala yang dialami
oleh pasien.
Tatalaksana farmakologi yang diberikan pada pasien ini berupa:

Cairan intravena IVFD Kaen 1B + KCl 10 cc 10 tpm makro


ATS 100.000 IU (50.000 IU intravena dilanjutkan 50.000 IU intramuskular)
Cefotaxim 3 x 300 mg
Parasetamol 4 x 120 mg
Diazepam, dosis inisial 1 mg intravena
Dosis maintanance 2mg/2 jam per NGT dosis diturunkan menjadi per 4

jam setelah ada perbaikan klinis


Omeprazole 2 x 20 mg

22

Dianggap

sudah

tepat

dan

sudah

sesuai

dengan

pedoman

untuk

penatalaksanaan tetanus pada anak.


Untuk prognosis pada pasien ini jika dinilai dari skor Bleck, didapatkan
bahwa skor pasien adalah 3 yang artinya derajat keparahannya sedang
dengan tingkat mortalitas sebanyak 10 20%.

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Hassel B. Tetanus: pathophysiology, treatment, and the possibility of using
botulinum toxin against tetanus induced rigidity and spasms. Toxins 2013;
5: 73-83.
2. Hinfey PB. Tetanus. [cited: 11 Mei 2015, Updated: 26 Maret 2014].
Available from: http://emedicine.medscape..com/article/229594
3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Penatalaksanaan Tetanus Pada
Anak. Jakarta: Depkes RI; 2008.
4. WHO. Current recommendations

for

treatment

of

tetanus

during

humanitarian emergencies. January 2010.


5. Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus. [cited 14 Desember
2014; updated 9 Januari 2013]. available from: www.cdc.gov/tetanus/

23

6. Ogunrinn OA. Tetanus: a review of current concepts in management.


Journal of Postgraduate Medicine 2009; 11(1): 46-61
7. Farrar JJ, et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 292-301

24