Anda di halaman 1dari 22

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT ANAK

DISUSUN OLEH :
1. SULARMI, AMK
2. YOGO PRATOMO, AMK
3. SIWI MURTININGRUM, AMK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATES

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIARE CAIR AKUT


A. Pengertian
Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal > 3 kali /
hari, serta perubahan isi / volume (>200 gr/hari) dan konsistensi feses cair. (Brunner dan
Suddarth, 2002)
Diare adalah defekasi encer > 3 kali / hari dengan / tanpa darah dan atau lendir dalam
tinja. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena
frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair. (Suriadi,
2001)
Diare akut adal ah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada
bayi dan anak yang sebelumnya sehat. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare melanjut / berkepanjangan adalah episode diare akut yang melanjut hingga
berlangsung selama 7-14 hari. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Diare persisten / kronik adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun
berlangsung selama 14 hari atau lebih. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000).
Ada dua kategori diare kronik. Diare yang berhenti jika pemberian makanan atau obatobatan dihentikan disebut diare osmotik. Sedangkan diare yang menetap walaupun penderita
dipuasakan disebut diare sekretorik (Samih Wahab, 2000)
Disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinja. (Kapita Selekta Kedokteran,
2000).
B. Etiologi
1. Infeksi virus (Rotavirus, Adenovirus), bakteri (E. Colli, Salmonella, Shigella, Vibrio dll),
parasit (protozoa : E. hystolitica, G. lamblia; cacing : Askaris, Trikurus; Jamur :
Kandida) melalui fecal oral : makanan, minuman,yang tercemar tinja atau kontak
langsung dengan tinja penderita.
2. Malabsorbsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak atau protein.
3. Makanan : alergi makanan, basi atau keracunan makanan
4. Imunodefisiensi / imunosupresi (kekebalan menurun) : Aids dll
5. Faktor lingkungan dan perilaku
6. Psikologi : rasa takut dan cemas
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
C. Patofisiologi
Spesies bakteri tertentu menghasilkan eksotoksin yang mengganggu absorbsi usus dan
dapat menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit. Ini termasuk baik enterotoksin
kolera dan E. Coli. Spesies E. Coli lain, beberapa Shigella dan salmonella melakukan penetrasi
mukosa usus kecil atau kolon dan menimbulkan ulserasi mikroskopis. Muntah dan diare dapat
menyusul keracunan makanan non bakteri. Diare dan muntah merupakan gambaran penting
yang mengarah pada dehidrasi, akibat kehilangan cairan ekstrvaskuler dan ketidakseimbangan
elektrolit. Keseimbangan asam basa terpengaruh mengarah pada asidosis akibat kehilangan
natrium dan kalium dan ini tercermin dengan pernafasan yang cepat. ( Sacharin, R.M, 1996)
Patogen usus menyebabkan sakit dengan menginvasi mukosa usus,
memproduksi enterotoksin, memproduksi sitotoksin dan menyebabkan perlengketan mukosa

yang disertai dengan kerusakan di menbran mikrovili. Organisme yang menginvasi sel epitel
dan lamina propria menimbulkan suatu reaksi radang local yang hebat. Enterotoksin
menyebabkan sekresi elektrolit dan air dengan merangsang adenosine monofosfat siklik di sel
mukosa usus halus. Sitotoksin memicu peradangan dari sel yang cedera serta meluaskan zat
mediator radang. Perlengketan mukosa menyebabkan cedera mikrivili dan peradangan sel
bulat di lamina propria. Bakteri yang tumbuh berlebihan di usus halus juga mengganggu
mukosa usus. Bakteri menghasilkan enzim dan hasil metabolisme untuk menghancurkan
enzim glikoprotein pada tepi bersilia dan menggangggu pengangkutan monosakarida dan
elektrolit. Cedera vili menyebabkan lesi mukosa di sana sini yang disertai dengan segmen
atrofi vili subtotal dan respon radang subepitel yang mencolok. (Wahab, A Samih, 2000)
Pathway
Mikro Organisme

Membentuk toksin

Radang usus

Mengganggu absorbsi usus


Menimbulkan sekresi berlebihan dari air dan elektrolit
Kurang pengetahuan

Jumlah
berlebihan

Sanitasi
kurang

M
A
K
A
N
A
N

Keracunan
DIARE
Muntah

Basi

Perilaku tak
higienis

Alergi
Defisit volume cairan
Intoleransi :
laktosa,protein, lemak)

Psikis
Cemas orang tua

Hospitalisasi

PK : Syok

Syok
Hipertermi

Takut

Suplai cairan / darah (O2) kurang

Resusitasi cairan
Resiko kelebihan volume cairan

Paru

Hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

Gagal nafas

Jantung

Ginjal

Penurunan Cardiac Output

Gagal jantung

Intoleransi aktivitas

Otak

ARF

Jaringan

Hipoksia

Gagal ginjal Kesadaran

Gg perfusi jaringan

Brain death

Brain death

D. Manifestasi klinik
1 Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer
2 Kram perut
3 Demam
4 Mual
5 Muntah
6 Kembung
7 Anoreksia
8 Lemah
9 Pucat
10 Urin output menurun (oliguria, anuria)
11 Turgor kulit menurun sampai jelek
12 Ubun-ubun / fontanela cekung
13 Kelopak mata cekung
14 Membran mukosa kering
(Suriadi, 2001)

Cara Menentukan Derajat Dehidrasi


Yang dinilai
I. Riwayat
Diare
Muntah
Rasa haus

Air kemih
II. Periksa
Keadaan
umum

A
(Tanpa dehidrasi)

B
(Dehidrasi Tak Berat)

C
(Dehidrasi Berat)

< 4 x/hari cair


sedikit / tidak
minum biasa tidak
haus

4-10 x/hari cair


> 10 x/hari cair
beberapa kali
sangat sering
haus sekali, rakus ingintidak dapat minum
minum banyak

normal

sedikit gelap

sehat, aktif

tidak ada dalam 6 jam

Air mata
Mata
Mulut/lidah
Nafas
III. Raba
Kulit (dicubit)
Denyut nadi

ada
normal
basah
normal

tampak sakit, mengan-sangat mengantuk, letuk,lesu, rewel, gelisah mah, letargi, tidak sadar / koma
tidak ada
tidak ada
cekung *
kering, sangat cekung
kering **
sangat kering
agak cepat
cepat dan dalam

kembali cepat
normal

kembali lambat***
agak cepat

Ubun-ubun
IV Kehilangan
Berat Badan
Cairan

normal

cekung

kembali sangat lambat


sangat cepat, lemah tidak teraba
sangat cekung

< 40 g/KgBB
< 5% BB

40-100g/KgBB
5-10 % BB

>100 g/KgBB
> 10 % BB

Keterangan :
* Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang
tua
** Kekeringan mulut dan lidah dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah
karena habis minum
*** Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak gemuk. (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A = Tidak / tanpa dehidrasi
B = Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
C = Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
E. Komplikasi
Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolic
Syok
Kejang
Sepsis
Gagal Ginjal Akut
Ileus Paralitik
Malnutrisi
Gangguan tumbuh kembang
(SPM Kesehatan Anak IDAI, 2004 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
F.Penatalaksanaan
1. Keperawatan
Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang : mengelola plan A, B, C
Memonitor tanda dehidrasi, syok
Memenuhi kebutuhan nutrisi : anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan
sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan
diberikan terutama pisang.
Mengontrol dan mengatasi demam
Perawatan perineal
Penyuluhan kesehatan :
- Upayakan ASI tetap diberikan
- Kebersihan perorangan : cuci tangan sebelum makan
- Kebersihan lingkungan : buang air besar di jamban
- Imunisasi campak
- Memberikan makanan penyapihan yang benar
- Penyediaan air minum yang bersih
- Selalu memasak makanan
- Selalu merebus dot / botol susu sebelum digunakan
- Tidak jajan di sembarang tempat
2.
Medis

a. Resusitasi cairan dan elektrolit


1) Rencana Pengobatan A, digunakan untuk :
Mengatasi diare tanpa dehidrasi
Meneruskan terapi diare di rumah
Memberikan terapi awal bila anak diare lagi
Tiga cara dasar rencana Pengobatan A :
Berikan lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah
dehidrasi (oralit, makanan cair : sup, air matang). Berikan cairan ini
sebanyak anak mau dan terus diberikan hingga diare berhenti.
Kebutuhan oralit per kelompok umur
Umur
< 12 bulan
1-4 tahun
> 5 tahun
Dewasa

Ddiberikan setiap bab


50-100 ml
100-200 ml
200-300 ml
300-400 ml

Yang disediakan
400 ml / hari (2 bu
600-800 ml / hari
800-1000 ml / hari
1.200-2.800 ml / h

Cara memberikan oralit :


o Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < 2 tahun
o Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua
o Bila anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian berikan
cairan lebih sedikit (sesendok teh tiap 1-2 menit)
o Bila diare belanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu
untuk memberikan cairan lain atau kembali ke petugas
untuk mendapatkan tambahan oralit.
Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi :
o Teruskan pemberian ASI
o Untuk anak < 6 bln dan belum mendapatkan makanan padat
dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang
sebanding selama 2 hari.
o Bila anak > / = 6 bulan atau telah mendapat makanan padat :
Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila
mungkin dicampur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, tam-bahkan 1 atau 2 sendok teh minyak
sayur tiap porsi.
Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk
menambah kalium
Dorong anak untuk makan berikan sedikitnya 6 kali
sehari
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti
dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2
minggu.
Bawa anak kepada petugas bila anak tidak membaik
selama 3 hari atau anak mengalami : bab sering kali,
muntah berulang, sangat haus sekali, makan minum
sedikit, demam, tinja berdarah
2) Rencana Pengobatan B

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 ml / kg


BB dalam 3 jam pertama atau bila berat badan anak tidak diketahui dan
atau memudahkan dilapangan, berikan oralit sesuai tabel :

Jumlah oralit yang diberikan 3 jam pertama :


Umur
Jumlah oralit

< 1 tahun

1-5 tahun

> 5tahun

300 ml

600 ml

1.200 ml

2.

Setelah 3-4 jam, nilai kembali, kemudian pilih rencana A, B, atau C


untuk melanjutkan pengobatan :
Bila tidak ada dehidrasi ganti ke rencana A
Bila ada dehidrasi tak berat atau ringan/sedang, ulangi rencana B
tetapi tawarkan makanan, susu dan sari bu-ah seperti rencana A
Bila dehidrasi berat, ganti dengan rencana C
3) Rencana Pengobatan C
Dehidrasi berat : rehidrasi parenteral / cairan intravena segera.
Beri 100 ml/kg BB cairan RL, Asering atau garam normal
(larutan yang hanya mengandung glukosa tidak boleh
diberikan).
Umur
< 12 bulan
> 1 tahun

b.
c.
d.
e.

30 ml/kg BB
1 jam pertama
jam pertama

Rehidrasi parenteral :
o RL atau Asering untuk resusitasi / rehidrasi
o D1/4S atau KN1B untuk maintenan (umur < 3 bulan)
o D1/2S atau KN3A untuk maintenan (umur > 3 bulan)
(SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat
tetesan infuse
Juga berikan oralit 5 ml/kg BB/jam bila penderita bisa minum.
Biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 3-6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi, kemudian pilih
rencana A, B, C untuk melanjutkan pengobatan.
Obat-obat anti diare meliputi antimotilitas (loperamid, difenoksilat, kodein,
opium), adsorben (norit, kaolin, smekta).
Obat anti muntah : prometazin , domperidon, klorpromazin
Antibiotik hanya diberikan untuk disentri dan tersangka kolera : Metronidazol 50
mg/kgBB/hari
Hiponatremia (Na > 155 mEq/L), dikoreksi dengan D1/2S. Penurunan kadar Na
tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bisa menyebabkan edema otak

70
5 ja
21/2 j

f. Hiponatremia (Na < 130 mEq/L), dikoreksi dengan RL atau NaCl


g. Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), dikoreksi dengan kalsium glukonas perlahan-lahan
5-10 menit sambil memantau detak jantung
h. Hipokalemia (K , 3,5 mEq/L), dikoreksi dengan KCl
(Kapita Selekta Kedokteran, 2000 dan SPM Kesehatan Anak RSUD Wates, 2001)
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Identitas : umur, alamat
Riwayat Kesehatan
Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : muntah, diare,
kembung, demam.
Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit)
Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien) : diare, alergi makanan, intoleransi, riwayat
operasi.
Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak)
Riwayat Imunisasi : imunisasi campak ?
Riwayat tumbuh kembang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (BB, PB, Usia)
Pemeriksaan persistem :
1) Sistem persepsi sensori :
a) Penglihatan : air mata ada / tidak, cekung / normal
b) Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / kering
2) Sistem persyarafan : kesadaran, kejang.
3) Sistem pernafasan : kusmaul, sianosis, cuping hidung
4) Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary
refill lambat, akral hangat/dingin, sianosis perifer.
5) Sistem Gastrointestinal :
a) Mulut : membrane mukosa lembab/kering, bibir lembab/kering
b) Perut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, peristaltik
meningkat, nyeri
c) Informasi tentang tinja : warna, volume, bau, konsistensi, lendir,
darah, sisa makanan
6) Sistem integumen : kulit kering/lembab, ubun-ubun cekung/tidak, turgor ?,
bibir kering/tidak, diaper rash/iritasi di daerah perineal, ada lipatan
kulit/keriput ?
7) Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan bab di wc / jamban /
sungai / kebun, personal hygiene ?, sanitasi ?, sumber air minum ?
2) Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah, makanan / minuman
terakhir yang dimakan, makan makanan yang tidak biasa / belum pernah
dimakan, alergi, minum ASI atau susu formula, baru saja ganti susu, salah

makan, makan berlebihan, efek samping obat, jumlah cairan yang masuk
selama diare, makan / minum di warung ?
3) Pola eleminasi
a) Bab : frekuensi, warna, konsistensi, bau, lendir, darah
b) Bak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuria
4) Pola aktifitas dan latihan : travelling
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola toleransi dan koping stress
8) Pola nilai dan keyakinan
9) Pola hubungan dan peran
10) Pola persepsi diri dan konsep diri
11) Pola seksual dan reproduksi
2. Diagnosa Keperawatan
1) Diare berhubungan dengan factor psikologis (tingkat stress dan cemas tinggi), faktor
situasional ( keracunan, penyalahgunaan laksatif, pemberian makanan melalui selang
efek samping obat, kontaminasi, traveling), factor fisiologis (inflamasi, malabsorbsi,
proses infeksi, iritas, parasit)
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, proses infeksi,
medikasi
3) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif,
kegagalan dalam mekanisme pengaturan.
4) PK : Syok hipovolemik b.d dehidrasi
5) Cemas orang tua b.d proses penyakit anaknya
6) Takut b.d tindakan invasive, hospitalisasi, pengalaman yang kurang menyenangkan.
7) Kurang pengetahuan tentang penyakit diare b.d kurang informasi, keterbatasan
kognisi, tidak familiar dengan sumber informasi
8) Resiko kelebihan volume cairan b.d overhidrasi
9) Penurunan cardiac output b.d penurunan suplai cairan/darah
10) Perubahan pola nafas b.d hiperventilasi
11) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
Rencana Keperawatan
No
Diagnosa Kep
NOC / Tujuan
NIC / Intervensi
1.
Diare b.d faktor psiko-logisSetelah dilakukan tindakanManajemen Diare (0460)
(stress,
cemas),
faktorperawatan selama X 241. Identifikasi faktor yang mungkin me-nyebabkan
situasional
(kera-cunan,jam pasien tidak mediare (bakteri, obat, makanan, selang makanan,
kontaminasi,
pem-berianngalami diare / diare
dll )
makanan melalui selang,berkurang, dengan criteria : 2. Evaluasi efek samping obat
penyalahgunaan
laksatif,
efek
samping
obat,Bowel Elemination (0501) 3. Ajari pasien menggunakan obat diare dengan
tepat (smekta diberikan 1-2 jam setelah minum
travelling,
malab-sorbsi,- Frekuensi bab normal <
obat yang lain)
proses infeksi, parasit,
3 kali / hari
4.
Anjurkan pasien / keluarga untuk men-catat
iritasi)
- Konsistensi
feses
warna, volume, frekuensi, bau, konsistensi feses.
normal (lunak dan
5. Dorong klien makan sedikit tapi sering (tambah
Batasan karakteristik :
berbentuk)
secara bertahap)
- Bab > 3 x/hari
- Gerakan usus tidak me- Konsistensi encer / cair
ningkat (terjadi tiap 106. Anjurkan klien menghindari makanan yang
berbumbu dan menghasilkan gas.
- Suara usus hiperaktif
-30 detik)
7.
Sarankan klien untuk menghindari ma-kanan
- Nyeri perut
- Warna feses normal
yang banyak mengandung laktosa.

Kram

Tidak ada lendir, darah 8.


Tidak ada nyeri
9.
Tidak ada diare
10.
Tidak ada kram
Gambaran
peristaltic11.
tidak tampak
Bau fese normal (tidak12.
13.
amis, bau busuk)

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Monitor tanda dan gejala diare


Anjurkan klien untuk menghubungi pe-tugas
setiap episode diare
Observasi turgor kulit secara teratur
Monitor area kulit di daerah perianal dari iritasi
dan ulserasi
Ukur diare / keluaran isi usus
Timbang Berat Badan secara teratur
Konsultasikan dokter jika tanda dan gejala diare
menetap.
Kolaborasi dokter jika ada peningkatan suara
usus
Kolaborasi dokter jika tanda dan gejala diare
menetap.
Anjurkan diet rendah serat
Anjurkan untuk menghindari laksatif
Ajari klien / keluarga bagaimana meme-lihara
catatan makanan
Ajari klien teknik mengurangi stress
Monitor keamanan preparat makanan

Manajemen Nutrisi (1100)


1. Hindari makanan yang membuat alergi
2. Hindari makanan yang tidak bisa di-toleransi
oleh klien
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan kalori dan jenis makanan yang
dibutuhkan
4. Berikan makanan secara selektif
5. Berikan buah segar (pisang) atau jus buah
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
yang dibutuhkan kien dan ba-gaimana cara
makannya
Bowel Incontinence Care (0410)

1. Tentukan
2.
3.
4.
5.
6.
7.

faktor fisik atau psikis yang


menyebabkan diare.
Terangkan penyebab masalah dan alasan
dilakukan tindakan.
Diskusikan prosedur dan hasil yang diharapkan
dengan klien / keluarga
Anjurkan klien / keluarga untuk mencatat
keluaran feses
Cuci area perianal dengan sabun dan air dan
keringkan setiap setelah habis bab
Gunakan cream di area perianal
Jaga tempat tidur selalu bersih dan kering

Perawatan Perineal (1750)


1. Bersihkan secara teratur dengan teknik aseptik
2. Jaga daerah perineum selalu kering
3. Pertahankan klien pada posisi yang nyaman
4. Berikan obat anti nyeri / inflamasi dengan tepat

2.

Hipertermi b.d dehidrasi,Setelah dilakukan tindakanPengaturan Panas (3900)


peningkatan
metabolik,perawatan selama X 241. Monitor suhu sesuai kebutuhan
inflamasi usus
jam suhu badan klien2. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
normal, dengan criteria :
3. Monitor suhu dan warna kulit
Batasan karakteristik :
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
- Suhu tubuh > normal Termoregulasi (0800)
hipertermi
- Suhu kulit normal
- Kejang
5.
Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
- Suhu badan 35,9C- Takikardi
6. Ajarkan klien bagaimana mencegah panas yang
37,3C
- Respirasi meningkat
tinggi
- Tidak ada sakit kepala
- Diraba hangat
7.
Berikan obat antipiretik
- Tidak ada nyeri otot
- Kulit memerah
8.
Berikan obat untuk mencegah atau mengontrol
- Tidak ada perubahan
menggigil
war-na kulit

Nadi, respirasi dalam


ba-tas normal
Pengobatan Panas (3740)
Hidrasi adekuat
1. Monitor suhu sesuai kebutuhan
Pasien
menyatakan2. Monitor IWL
nya-man
3. Monitor suhu dan warna kulit
Tidak menggigil
4. Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
Tidak
iritabel
/
5. Monitor derajat penurunan kesadaran
gragapan / kejang
6. Monitor kemampuan aktivitas
7. Monitor leukosit, hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
11. Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk mencegah pasien
menggigil / kejang
15. Berikan obat antibiotic untuk mengobati
penyebab demam
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila
bila suhu badan 39C atau lebih
18. Kompres hangat diselangkangan, dahi dan aksila
bila suhu badan < 39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut
20. Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin,
tipis dan menyerap keringat
Manajemen Lingkungan (6480)
1. Berikan ruangan sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih
dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol Infeksi (6540)
1. Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum
makan
2. Gunakan sabun untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

4.
5.
6.
7.
8.
3.

kegiatan perawatan
Ganti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan
SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik
aseptik
Anjurkan koien minum antibiotik sesuai advis
dokter

Kekurangan volume ca-iranSetelah dilakukan tindakan


M Monitor Cairan (4130)
b.d
intake
kurang,perawatan selama X 241. Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake
kehilangan volume cairanjam kebutuhan cairan dan
cairan dan kebiasaan eleminasi
aktif, kegagalan dalamelektrolit adekuat, dengan2. Tentukan faktor resiko yang menyebabkan
mekanisme pengaturan
kriteria :
ketidakseimbangan cairan (hipertermi, diu-retik,
kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis,
Batasan karakteristik :
Hidrasi (0602)
terpapar panas, infeksi)
- Kelemahan
- Hidrasi kulit adekuat 3. Menimbang BB secara teratur
- Haus
- Tekanan darah dalam4. Monitor vital sign
ba-tas normal
- Penurunan
turgor
5. Monitor intake dan output
- Nadi teraba
kulit
6. Periksa serum, elektrolit dan membatasi cairan
- Membran mucus / kulit- Membran
mukosa
bila diperlukan
kering
lembab
7. Jaga keakuratan catatan intake dan output
- Nadi meningkat, te-- Turgor kulit normal
kanan darah menu-run,- Berat badan stabil dan8. Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan rasa
haus
tekanan nadi menurun
dalam batas normal
9.
- Penurunan pengisian- Kelopak mata tidak ce- Monitor warna dan jumlah urin
10. Monitor distensi vena leher, krakles, odem
kapiler
kung
perifer dan peningkatan berat badan.
- Perubahan
status- Fontanela tidak cekung
11.
Monitor akses intravena
mental
- Urin output normal
12.
Monitor tanda dan gejala asites
- Penurunan urin out-put - Tidak demam
- Peningkatan konsen-- Tidak ada rasa haus13. Catat adanya vertigo
14. Pertahankan aliran infuse sesua advis dokter
trasi urin
yang sangat
- Peningkatan
suhu- Tidak ada napas pendek
Manajemen Cairan (4120)
tubuh
/ kusmaul
1. Timbang berat badan dan monitor ke- Hematokrit mening-kat
cenderungannya.
- Kehilangan berat ba-Balance Cairan (0601)
dan mendadak.
- Tekanan darah normal 2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan catatan intake dan
- Nadi perifer teraba
output
- Tidak terjadi ortostatik
4. Pasang kateter bila perlu
hypotension
- Intake-output seimbang 5. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
dalam 24 jam
6.
Monitor vital sign
- Serum, elektrolit dalam
7. Monitor tanda-tanda overhidrasi / ke-lebihan
batas normal.
cairan (krakles, edema perifer, distensi vena
- Hmt dalam batas
leher, asites, edema pulmo)
normal
8.
Berikan cairan intravena
- Tidak ada suara napas
9.
Monitor status nutrisi
tambahan
10. Berikan intake oral selama 24 jam
- BB stabil
- Tidak ada asites, edema11. Berikan cairan dengan selang (NGT) bila perlu
12. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
perifer
- Tidak ada distensi vena13. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala
leher
kelebihan cairan
- Mata tidak cekung

Manajemen Hipovolemia (4180)


Tidak bingung
Rasa
haus
tidak1. Monitor status cairan intake dan output
2. Pertahankan patensi akses intravena
berlebih-an
Membrane
mukosa3. Monitor Hb dan Hct
lem-bab
4. Monitor kehilangan cairan (muntah dan diare)
Hidrasi kulit adekuat 5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic / kristaloid (Na-Cl, RL,
Asering) untuk rehidrasi eks-traseluler
8. Monitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (misalnya : diaporesis)
10. Anjurkan klien untuk menghindari meng-ubah
posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan secara teratur
12. Monitor tanda-tanda dehidrasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat, membrane
mukosa kering, urin output menurun, hipotensi,
rasa haus meningkat, nadi lemah.
13. Dorong intake oral (distribusikan cairan selama
24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infus
15. Posisi pasien Trendelenburg / kaki elevasi lebih
tinggi dari kepala ketika hipotensi jika perlu

Monitoring Elektrolit (2020)


1. Monitor elektrolit serum
2. Kolaborasi dokter jika ada ketidak-seimbangan
elektrolit
3. Monitor tanda dan gejala ketidak-seimbangan
elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan
muntah, letargi, cemas, bingung, disorientasi,
kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan,
gangguan ira-ma jantung, penurunan kesadaran :
apa-tis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1. Pertahankan cairan infuse yang me-ngandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan elektrolit lewat suc-tion
nasogastrik, diare, diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal salin
4. Berikan diet makanan yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang
mengalami
gangguan
neurologis
atau
neuromuskuler
6. Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan ketidakse-imbangan elektrolit
7. Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
8. Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping pemberian su-plemen
elektrolit.
10. Kolaborasi dokter pemberian obat yang

11.

4.

PK: Syok hipovolemia b.dSetelah dilakukan tindak-1.


dehidrasi
an / penanganan selama 1
jam
diharapkan klien
mempunyai perfusi yang
adekuat, dengan criteria : 2.
Kriteria hasil :
- Amplitudo nadi perifer
meningkat
- Pengisian
kapiler3.
singkat (< 2 detik)
- Tekanan darah dalam
rentang normal
- CVP > atau = 5 cm
4.
H2O
- Frekuensi
jantung
teratur
- Berorientasi terhadap
waktu, tempat, dan
orang
- Keluaran urin > atau =
30 ml/jam
5.
- Akral hangat
- Nadi teraba
- Membran
mukosa
lembab
- Turgor kulit normal
- Berat badan stabil dan
6.
dalam batas normal
- Kelopak mata tidak
cekung
7.
- Tidak demam
- Tidak ada rasa haus
yang sangat
8.
- Tidak ada napas pendek /kusmaul

9.

mengandung elektrolit (aldakton, kalsium


glukonas, Kcl).
Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infus sesuai advis dokter

Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan


temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat,
penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler
lambat.
Pantau tekanan darah pada interval sering ;
waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg
di bawah rentang normal klien atau indicator lain
dari hipotensi : pusing, perubahan mental,
keluaran urin menurun.
Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada
posisi telentang untuk meningkatkan aliran balik
vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60
mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal
yang adekuat.
Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk
menentukan keadekuatan aliran balik vena dan
volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap
rentang yang adekuat. Nilai mendekati 0
menunjukkan hipovolemia, khususnya bila
terkait dengan keluaran urin menurun,
vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi
jantung yang ditemukan pada hipovolemia.
Observasi terhadap indicator perfusi serebral
menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat
kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi
klien dari cidera dengan meninggikan pengaman
tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada
posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai
indikasi.
Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner
menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak
teratur.
Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20
mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ;
laporkan peningkatan.
Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak
seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L)
dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda
hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia,
frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda
hipernatremia, retensi cairan dan edema.
Berikan
cairan
sesuai
program
untuk
meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah
cairan tergantung pada jenis syok dan situasi

klinis klien : RL, Asering


10. Siapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU
(Keperawatan Medical Bedah : Swearingen :
1996)

5.

Takut b.d tindakan inva-sif,Setelah dilakukan tindak-anCoping enhancement (5230)


hospitalisasi, penga-lamankeperawatan selama X 241. Kaji respon takut pasien : data objektif dan
lingkungan yang kurangjam rasa takut klien
subyektif
bersahabat. (00148)
berkurang, dengan criteria : 2. Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit

3. Terangkan klien / keluarga tentang semua


Batasan karakteristik :
Fear control (1404) :
pemeriksaan dan pengobatan
- Panik
- Klien tidak menyerang
4.
Sampaikan sikap empati (diam, memberikan senatau
menghindari
- Teror
tuhan, mengijinkan mena-ngis, berbicara dll)
sumber
yang
- Perilaku menghindar
5.
Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
menakutkan
atau menyerang
- Klien
menggunakan6. Berikan pilihan yang realistis tentang aspek
- Impulsif
perawatan
tek-nik relaksasi untuk
- Nadi, respirasi, TD
7. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial
me-ngurangi takut
sistolik meningkat
dan komunitas
- Klien
mampu
- Anoreksia
8.
Dorong penggunaan sumber spiritual
mengontrol
respon
- Mual, muntah
takut
- Pucat
- Klien tidak melarikan Anxiety Reduction (5820)
- Stimulus sebagai an1. Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang
diri
caman
mungkin dialami selama menjalani prosedur
- Durasi takut menurun
- Lelah
2.
Berikan objek yang memberikan rasa aman
- Klien kooperatif saat di- Otot tegang
lakukan perawatan dan3. Berbicara dengan pelan dan tenang
pengobatan
- Keringat meningkat
4. Membina hubungan saling percaya
- Gempar
5. Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan
Anxiety control (1402)
klien
- Ketegangan meningTidur
pasien
adekuat
6. Dengarkan klien dengan penuh perhatian
kat
- Tidak ada manifestasi7.
- Menyatakan takut
Dorong klien mengungkapkan perasaan,
fisik
persepsi
dan takut secara verbal
- Menangis
- Tidak ada manifestasi8. Berikan aktivitas / peralatan yang meng-hibur
- Protes
perilaku
untuk mengurangi ketegangan
- Melarikan diri
- Klien mau berinteraksi9. Anjurkan klien menggunakan teknik relaksasi
sosial
10. Anjurkan orang tua untuk membawakan mainan

11.
12.
13.
14.
6.

kesukaan dari rumah


Mengusahakan
untuk
tidak
mengulang
pengambilan darah
Libatkan orang tua dalam perawatan dan
pengobatan
Berikan lingkungan yang tenang
Batasi pengunjung

Cemas orang tua b.dSetelah dilakukan tindakanCoping enhancement (5230)


perkembangan
penyakitkeperawatan selama X1. Kaji respon cemas orang tua
anaknya (diare, muntah,per-temuan
kecemasan2. Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
panas, kembung)
orang tua
berkurang,
anaknya
dengan criteria :
3.
Bantu orang tua untuk mengenali penyebab
Batasan karakteristik :
diare.
- Orang tua seringAnxiety control (1402)
4. Terangkan orang tua tentang prosedur
- Tidur adekuat
bertanya
pemeriksaan dan pengobatan
- Orang tua meng-- Tidak ada manifestasi
5.
Beritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan
ungkapkan
perasaan
fisik
penyakit anaknya
cemas
- Tidak ada manifestasi
6.
Dorong penggunaan sumber spiritual
- Khawatir
perilaku
- Kewaspadaan
me-- Mencari
informasiAnxiety Reduction (5820)
ningkat
untuk
mengurangi
1 Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan
cemas
- Mudah tersinggung
yang mungkin dialami selama men-jalani
- Menggunakan teknik
- Gelisah
prosedur
re-laksasi
untuk
- Wajah tegang, me2 Berikan objek yang dapat memberikan ra-sa
mengurangi cemas
merah
aman
Berinteraksi sosial
- Kecenderungan me3 Berbicara dengan pelan dan tenang
nyalahkan orang lain
4 Membina hubungan saling percaya
Aggression Control (1401)
- Menghindari kata yang5 Dengarkan dengan penuh perhatian
6 Ciptakan suasana saling percaya
meledak-ledak
- Menghindari perilaku7 Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,
yang merusak
persepsi dan cemas secara verbal
- Mampu
mengontrol8 Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur
ung-kapan verbal
untuk mengurangi ketegangan
9 Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
Coping (1302)
10 Berikan lingkungan yang tenang, batasi
- Mampu
pengunjung
mengidentifikasi pola
koping yang efektif dan
tidak efektif
- Mampu
mengontrol
ver-bal
- Melaporkan stress / cemasnya berkurang
- Mengungkapkan menerima keadaan
- Mencari informasi berkaitan dengan penyakit
dan pengobatan
- Memanfaatkan
dukungan social
- Melaporkan penurunan
stres fisik
- Melaporkan

peningkatan
kenyamanan psikisnya
- Mengungkapkan
membu-tuhkan bantuan
- Melaporkan perasaan
ne-gatifnya berkurang
- Menggunakan strategi
ko-ping efektif
Kurang pengetahuan kli-Setelah
dilakukanTeaching : Disease Process (5602)
en / orang tua tentang diare penjelasan selama X1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
b.d kurang informa-si,pertemuan klien / orang tua
klien / orang tua tentang proses penyakitnya
keterbatasan kognisi, takmengetahui dan memahami2. Jelaskan patofisiologi diare dan ba-gaimana hal
familier dengan sum-bertentang
penya-kitnya,
ini berhubungan dengan ana-tomi dan fisiologi
informasi.
dengan criteria :
dengan cara yang sesuai.
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Batasan Karakteristik :
Knowledge
:
Disease
pada diare dengan cara yang sesuai
- Mengungkapkan ma-Process (1803) :
4.
Gambarkan proses penyakit diare dengan cara
- Mengetahui
jenis /
salah
yang sesuai
nama penyakitnya
- Tidak tepat mengiku-ti
- Mampu menjelaskan5. Identifikasi kemungkinan penyebab de-ngan cara
perintah
yang tepat
pro-ses penyakit
- Tingkah laku yang
6.
Bantu klien / orang tua mengenali faktor
menjelaskan
berlebihan
(histeris,- Mampu
penyebab diare
bermusuhan,
agitasi,
fak-tor resiko
7.
Berikan informasi upaya-upaya mencegah diare :
apatis)
- Mampu menjelaskan
selalu merebus air minum, mencuci tangan
efek penyakit
sebelum makan, tidak makan di sembarang
- Mampu menjelaskan
tempat, merebus dot / botol susu sebelum
tan-da
dan
gejala
digunakan,
memperhatikan
kebersihan
penyakit
lingkungan dll
- Mampu menjelaskan8. Berikan informasi pada klien / orang tua tentang
komplikasi
kondisi / perkembangan kesehatan dengan tepat
- Mampu menjelaskan9. Sediakan informasi tentang pengukuran
ba-gaimana mencegah
diagnostik yang tersedia
kom-plikasi
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
Knowledge : Health beyang akan datang dan atau proses pengontrolan
havors (1805)
penyakit
- Mampu menjelaskan
pola nutisi yang sehat 11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
- Mampu menjelaskan12. Gambarkan pilihan rasional rekomendasi
manajemen terapi / penanganan
ak-tifitas
yang
13. Dukung klien/ orang tua untuk mengbermanfaat
eksplorasikan atau mendapatkan second opinion
- Mampu menjelaskan
dengan cara yang tepat
cara pencegahan diare
- Mampu menjelaskan14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
tek-nik
manajemen
15.
Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda
stress
dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
- Mampu menjelaskan
perawatan
efek zat kimia
16.
Kuatkan informasi yang disediakan tim
- Mampu menjelaskan
kesehatan yang lain dengan cara yang tepat
ba-gaimana mengurangi

re-siko sakit
Teaching Procedur / Treatment (5618)
Mampu
menjelaskan
1. Informasikan kepada klien dan orang tua kapan
ba-gaimana
prosedur pengobatan akan di-laksanakan
menghindari
seberapa
lama
prosedur
lingkungan yang berba-2. Informasikan
pengobatan akan dilakukan
haya (sanitasi kurang)
Mampu
menjelaskan3. Informasikan tentang peralatan yang akan

cara pemakaian
sesuai resep

obat

4.
5.
6.
7.

8.

digunakan dalam pengobatan


Informasikan kepada orang tua siapa yang akan
melakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur
pengobatan
Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan
dialami selama dilakukan prosedur pengobatan

Pola nafas tidak efektif b.dSetelah dilakukan tindakanAirway manajemen ( 3140)


hiperventilasi
perawatan selama X 241 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau
jam pola nafas efektif,
jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik :
dengan criteria :
2 Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Penurunan
tekanan
3 Identifikasi pasien perlunya pemasangan jalan
Respiratory
status
:
inspirasi / ekspirasi
napas buatan
- Penurunan ventilasi perAirway patency (0410) : 4 Pasang mayo bila perlu
- Suara napas bersih
menit
5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penggunaan otot na-fas- Tidak ada sianosis
6 Keluarkan secret dengan batuk atau suction
- Tidak sesak napas
tambahan
7 Auskultasi suara napas , catat adanya suara
- Pernafasan nasal fla-- Irama
napas
dan
tambahan
ring
frekuensi napas dalam
8
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
rentang nor-mal
- Dispneu
- Pasien tidak merasa ter-9 Monitor respirasi dan status oksigen
- Ortopneu
cekik
- Penyimpangan dada
Respirasi Monitoring (3350)
Tidak ada sianosis
- Nafas pendek
1 Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha
Tidak
gelisah
napas
- Posisi tubuh menunSputum
berkurang
jukkan posisi 3 poin
2 Catat gerakan dada apakah simetris, ada

penggunaan otot tambahan, dan retraksi


Nafas pursed-lip (deRespiratory
status
:
ngan bibir)
3
Monitor crowing, suara ngorok
ventilation (0403)
Ekspirasi memanjang
- Respirasi dalam rentang4 Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaull, apnoe
Peningkatan diame-ter
normal
anterior-posterior
5
Dengarkan suara napas : catat area yang
- Ritme dalam batas
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
Frekuensi nafas
normal
adanya suara tambahan
Bayi : < 25 atau >- Ekspansi dada simetris
6
K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi
60
- Tidak ada sputum di
atau crakles
1-4 th : < 20 atau
jalan napas
7
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air hunger
> 30
- Tidak ada penggunaan8 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
5-14 th : < 14 atau
otot-otot tambahan
> 25
- Tidak ada retraksi dada 9 Catat karakteristik dan durasi batuk
10 Monitor secret di saluran napas
> 14 th : < 11 atau- Tidak
ditemukan
11 Monitor adanya krepitasi
> 24
dispneu
Kedalaman nafas
- Dispneu saat aktivitas12 Monitor hasil roentgen thorak
Volume tidal de13 Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw
ti-dak ditemukan
thrust bila perlu
wasa saat istira-hat- Napas pendek-pendek
500 ml
14
Resusitasi bila perlu
ti-dak ditemukan
Volume tidal ba-yi- Tidak ditemukan taktil15 Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral,
6-8 ml/kg BB
injeksi, atau terapi in-halasi)
fremitus
Penurunan
kapasitas- Tidak ditemukan suara
Cough Enhancement (3250)
vital
napas tambahan
1 Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan
Timing rasio
inspirasi maksimal
2 Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2
detik lalu batuk 2-3 kali
3 Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,

dikeluarkan dengan pelan-pelan dan ba-tukkan di


akhir ekspirasi

9.

Terapi Oksigen (3320)


1. Bersihkan secret di mulut, hidung dan tra-khea /
tenggorokan
2. Pertahankan patensi jalan nafas
3. Jelaskan pada klien / keluarga tentang
pentingnya pemberian oksigen
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul nasal 13 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
6. Monitor aliran oksigen
7. Monitor selang oksigen
8. Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
9. Observasi tanda kekurangan oksigen : gelisah,
sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
11. Pertahankan oksigen selama dalam trans-portasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk menga-mati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas
Intoleransi aktivitas b.dSetelah dilakukan tindakanActivity therapy (4310)
ketidakseimbangan suplaikeperawatan selama x1 Catat frekuensi jantung
irama, perubahan
dan
kebutuhan
O2,24 jam, klien mampu
tekanan darah sebelum, selama, setelah
kelemahan
mencapai
:
activity
beraktivitas sesuai indikasi
toleransi , dengan indikator : 2 Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan
Batasan Karakteristik :
aktivitas senggang yang tidak berat
- Laporan kerja : kele-Activity tolerance (0005) 3 Batasi pengunjung
lahan dan kelemahan - Saturasi oksigen dalam
4 Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan
batas normal ketika
- Respon terhadap aktispiritual
beraktivitas
vitas menunjukkan na5
Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara
di dan tekanan darah- HR dalam batas normal
bertahap
abnormal
ketika beraktivitas
6
Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
- Perubahan EKG me-- Respirasi dalam batas
nunjukkan aritmia /
normal saat beraktivitas 7 Bantu klien mengenal pilihan untuk baktivitas
disritmia
- Tekanan darah sistolik 8 Bantu klien mengenal dan memperoleh akal,
sumber yang dibutuhkan untuk keinginan
- Dispneu dan ketidakdalam batas normal saat
beraktivitas
nyamanan yang sangat
beraktivitas
9
Tentukan kien komitmen untuk me-ningkatkan
- Gelisah
- Tekanan darah diastolik
frekuensi dan atau jarak un-tuk aktivitas
dalam batas normal saat
10 Kolaborasi yang berhubungan dengan fisik,
beraktivitas
terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas
- EKG dalam batas
yang tepat
normal
11 Bantu klien membuat rencana yang khusus
- Warna kulit
untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
- Usaha bernafas saat
12
Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan
beraktivitas
mutu aktivitas
- Berjalan di ruangan
13 Latih klien / keluarga mengenai peran fisik,
- Berjalan jauh
sosial, spiritual , pengertian aktivitas didalam
- Naik tangga
pemeliharaan kesehatan
- Kekuatan ADL
14 Bantu klien / keluarga menyesuaikan ling- Kemampuan
kungan dengan keinginan aktivitas
berbicara saat latihan 15 Berikan aktivitas yang meningkatkan perhatian

16
17
18
19
20
21

dalam jangka waktu tertentu


Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien
sudah melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk
berjalan sesuai indikasi
Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi
didalam aktivitas
Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam
aktivitas
Bantu klien / keluarga monitor men-apatkan
kemajuan untuk mencapai tujuan

Dysrhythmia management (4090)


Aktivitas :
1 Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga
yang mempunyai riwayat penyakit jan-ung
2 Monitor dan periksa kekurangan oksigen
keseimbangan asam basa, elektrolit.
3 Rekam EKG
4 Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5 Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6 Monitor hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA
-

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI


Jakarta, 2000
Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima
Medika
Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI,
2004
Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC, 996
Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year
Book, 1996
Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 200
Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book,
2000
Rosa M. Sacharin, Principles of Paediatric Nursing : terjemahan , EGC, 1996
Samih Wahab, Ilmu Kesehatan Anak, EGC, 2000
Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
Swearingen, Keperawatan Medikal-Bedah, EGC, Jakarta, 2001
Tri Atmadja DS, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001
---------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar
Anak, RSUP Dr Sardjito, 2002
--------------------, Kumpulan Materi Pelatihan Paediatrik Intensive Care Unit,
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, 2005