Medic in Ski Pod Mla Dak 2012

editor in chief
Milo Brankovi
deputy editor
dr Marko Jankovi
editorial board
dr Tina Tomaevi
Mihailo Belaevi
Milica ivkovi
Neboja Markovi
arna Jovanovi
secretary
Milenko Bogdanovi
advisory board
Akademik Prof. dr Neboja Lali

Prof. dr ivan Maksimovi
Prof. dr Petar Bulat
Prof. dr Vesna Bjegovi
Prof. dr Slobodan Savi
Prof. dr Gordana Teof ilovski Parapid
Prof. dr Aleksandra Isakovi
Prof. dr Marina Svetel
Doc. dr Naa Mari

Doc. dr Darija Kisi
Doc. dr Silvio de Luka
Milo Brankovi
Marko Jankovi
Jelena Lekovi,
predsednik CSNIRS -a
Darko Radakovi,
potpredsednik CSNIRS -a
reader
reader
Prof. Mirjana Gluevi

promoter& owner
Prof. Nataa Mici
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Dr Subbotia 8
11000 Beograd, Srbija
E-mail: medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs
Tel.: +381 11 36 36 382
Fax.: +381 11 36 36 382
ISSN-YU 0369-1527
UDK 61 (05)
cover
prepress and press
Dr Marko Jankovi
GNU Free documentation licence, Wikipedia:

5q-syndrome bone marrow histology with
typical abnormal megakarycoytes
circulation
500 primeraka
BeoSing, Beograd
acknowledgement
Prof. dr Tatjana Simi

Prof. dr Andreas Engert
dr Milo Maksimovi
dr Milan Marinkovi
UVODNA RE
foreword
Re Dekana Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu
Potovani itaoci,
Medicinski podmladak, iji je novi broj sada pred vama, predstavlja izuzetnu tekovinu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, koja istovremeno obeleava istoriju Fakulteta, ispunjava
njegovu sadanjost i predstavlja nezaobilazni deo njegove uspene
budunosti.
Kada se radi o istoriji, to nisu samo 63 godine postojanja ime se
mali broj fakulteta moe pohvaliti. Posebnu vrednost predstavlja
injenica da su brojni kasnije ugledni nastavnici, saradnici i istraivai, kao i potovani lekari, vaan deo svog studentskog doba ugradili u Medicinski podmladak,
da se tog vremena sa zadovoljstvom seaju i da to danas sa ponosom istiu.
Kada se radi o sadanjosti, mislim da postoji saglasnost u opredeljenju ka neprekidnom podizanju
kriterijuma kvaliteta i kritikom preuzimanje brojnih savremenih kretanja u naunoj publicistici.
Ova dva postulata su osnova ouvanja ugleda iz prolosti ali i uspenog opstanka u sve otrijim
zahtevima koji se postavljaju u sadanjosti.
Kada se radi o budunosti, uslovi u kojima emo raditi se obino ne boje optimistikim bojama.
Meutim, polazei od ostvarenog, asopis ima znaajne potencijale daljeg razvoja. U okviru ovih
razvojnih mogunosti vrlo je znaajno intenzivnije ukljuivanje u meunarodne projekte, upravo
koristei prednosti jednog savremenog asopisa sa dugom tradicijom.
U celini, sadanja Uprava Fakulteta smatra da je Medicinski podmladak izuzetno vaan deo edukacije za nauni rad, kao tradicionalna kola uspenih istraivaa. Zbog toga emo podrati vae
inicijative za dalji razvoj asopisa i saraivati u suoavanju sa izazovima kojih e biti na tom putu.
U tom smislu, elim vam svima puno uspeha i zadovoljstva u novoj 2013. godini.
Profesor dr Neboja M. Lali
UVODNA RE
foreword
Vivere tota vita discendum est ovek ui dok je iv
Vivere tota vita discendum est ovek ui dok je iv
Potovani itaoci,
ast nam je i zadovoljstvo da vam predstavimo novi 63. dvobroj struno-naunog asopisa Medicinski podmladak. S ponosom, podseamo da je re o struno-naunoj publikaciji studenata
Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, sa najstarijom tradicijom na balkanskim prostorima. Odgovorno smo pristupili vanom zadatku koji smo nasledili od naih cenjenih predhodnika, da nastavimo sa idejom podsticanja i promovisanja studentskog nauno-istraivakog
rada.
Nastojali smo, da odrimo tradiciju objavljivanja najboljih i najinovativnijih studentskih radova
koji e predstavljati ne samo kvalitetan akademski materijal za uenje i usavravanje, ve i inspiraciju za nova istraivanja i dostignua u oblasti medicine. U pripremi ovog dvobroja, teili
smo ka ciljevima irim od edukacije i naunog istraivanja, koji se ogledaju u doprinosu na polju
linog razvoja svakog mladog lekara u pravcu visoke moralne snage i etikih naela.
elimo da na asopis inspirie nove mlade ljude da krenu putem nauke i istraivanja i da zajedno sa svojim mentorima, daju svoj doprinos razvoju srpske medicine i pomeraju granice dostignua u leenju oveka. Da studenti nisu sami na tom putu nauno-istaivakog stvaralatva,
govore i editorijali naih nastavnika, prof. dr Neboje J. Jovia, prof. dr Zorana Todorovia,
doc. dr Tatjane Terzi i doc. dr Dragane Bogievi, uvaenih strunjaka Medicinskog fakulteta,
Univerziteta u Beogradu. Takoe, elimo da se zahvalimo cenjenom profesoru Andreas Engertu
sa Univerzitetske Klinike u Kelnu, na ostvarenoj saradnji i editorijalu, koji sa velikom zadovoljstvom objavljujemo u nasem asopisu.
Nadamo se, da smo uspeli odgovoriti izazovu, da sadraj asopisa bude u istoj meri tematski
raznovrstan i zanimljiv kao to je edukativan i nauno referentan. Znanje i usavravanje tokom
itavog ivota, jeste put koji je predodreen svima koji su prihvatili ovaj plemeniti poziv i streme
ka uspehu.
Na kraju, elimo da se zahvalimo svima koji su svojim radom i angaovanjem doprineli izradi
ovog dvobroja asopisa Medicinski podmladak.
S potovanjem,
Glavni i odgovorni urednik

Milo Brankovi
SADRAJ
contents
foreword
Akademik Prof. dr Neboja Lali, dekan Medicinskog fakulteta, Univerziteta u Beogradu
Milo Brankovi, glavni i odgovorni urednik asopisa Medicinski podmladak
editorials
Hodgkin lymphoma
Ukrteni sindromi modanog stabla

Prof. dr Neboja J. Jovi
15
Trovanje antidepresivima
Prof. dr Zoran Todorovi
26
Mijeloproliferativne neoplazme
Doc. dr Tatjana Terzi
31
Febrilni napadi
Doc. dr Dragana Bogievi
36
students papers
Ispitivanje in vitro citotoksinih efekata diazepama na modelu B16 elijske linije melanoma
Ivana Radulovi
Uticaj risperidona na koncentraciju lipidnih peroksida i aktivnost i ekspresiju superoksid
dizmutaze u mozgu pacova perinatalno tretiranih fenciklidinom
Neboja Markovi
Divertikularna bolest creva na autopsijama
Sanjin Kovaevi, Davor Kovaevi
41
48
54
Hematoloki parametri, celularnost slezine I tibije starih pacova posle dugotrajnog

izlaganja stalnom magnetnom polju
Darko Radakovi, Rajko Runov, Dejan Radakovi
58
Uticaj novosintetisanog jedinjenja estarske prirode na diferencijaciju humane

promijelocitne leukemijske elijske linije
eljko Anti
62
SADRAJ
contents
students papers
Efekti toksina vipera ammodytes ammodytes na odabrane bakterijske vrste

Duan Keki
68
Metaboliki odgovor na test fizikog optereenja kod fiziki aktivnih i neaktivnih

ispitanika 74
Rada Jeremi, Ankica Bjeli, Neboja Skorupan
Povezanost odnosa Tg/HDL, insulinske rezistencije i pojave i intenziteta
koronarne bolesti u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i nedijabetiara
Iva Kadi, Lucija Kosi
Fizika aktivnost i bavljenje sportom dece i adolescenata sa epilepsijom
Mihailo Belaevi, Milo Babi
78
83
Oksidativni stres nakon reperfuzionog oteenja izazvanog trombolitikom

terapijom kod bolesnika sa modanim udarom
Bojana Tasi
86
Procena perioperativnog morbiditeta i mortaliteta kardiohirurkih bolesnika na

hroninom programu hemodijalize
Milan Milojevi
92
Povezanost metabolikog sindroma i oporavka srane frekvence nakon

testa fizikog optereenja
Nikola Bokovi, Dragoljub Blagojevi
98
Akutni vertiginozni sindrom kao indikacija za prijem na neuroloko odeljenje

Marko Beni, Milenko Bogdanovi, Vuk Aleksi
103
featured article
Pria o insulinu 90 godina od otkria koje je promenilo svet

Doc. dr Danijela Vuevi, Prof. dr Tatjana Radosavljevi
instructions for the autors
107
Medicinski podmladak
Editorijali
HODGKIN LYMPHOMA
Chairman, German Hodgkin Study Group (GHSG),
University Hospital Cologne, Cologne, Germany
Summary:
Hodgkin Lymphoma is the best curable cancer in
adults. With current risk-adapted approaches, 80-90%
of patients can be cured long term. The standard of care
includes a combination of 2-4 cycles of ABVD in early
favorable or early unfavorable stages and additional
IFRT. In advanced stages, 6 cycles of BEACOPPescalated
or 6-8 cycles of ABVD are being used. High-dose chemotherapy is indicated for relapsing or refractory patients. Currently, there are a number of interesting new
approaches for this malignancy including the antibody
drug conjugate Brentuximab Vedotin. PET-guided treatment approaches might help to further individualize
treatment for these patients and, importantly, help to reduce acute and long-term side effects of treatment.
I nt r o duc t i on
Hodgkin lymphoma (HL) has become one of the best
curable malignancies in oncology. Today, more than 80% of
patients can be cured with risk-adapted treatment that includes chemo- and radiotherapy. This progress is mainly due
to the development of multi-agent chemotherapy and improved radiation techniques. However, there are also severe
life-threatening treatment-related side effects including organ
toxicity and secondary malignancies. Thus, the treatment approaches must be carefully balanced between optimal disease
control and the risk of long-term sequelae. This article gives
an overview on the pathogenesis, diagnostic procedures and
current treatment approaches for patients with HL.
Pat ho ge ne s i s
Hodgkin lymphoma is divided into the classical variant (cHL) and nodular lymphocyte predominant HL (NPHL).
Classical Hodgkin lymphoma is characterized by the presence of mononucleated Hodgkin and multinucleated Reed/
Sternberg (H-RS) cells (figure 1a).
Figure 1a. Classical Hodgkin Lymphoma, Histology. Courtesy of Professor Harald Stein.
In contrast, lymphocytic and histiocytic (L&H) cells are pathognomonic for the LPHL subtype (figure 1b).
6
Decembar 2012Broj 12Izdanje 63
Editorijali
Figure 1b. LPHL and NLPHL, Histology. Courtesy of Francisco Vega-Vazquez, MD, PhD.
H-RS cells typically stain strongly positive for CD30 (figure 1c) while L&H cells are CD20-positive and negative for CD30.
lignant lymphoma. Slightly more men than women are affected. The onset of disease shows a bimodal distribution
among industrialized countries with a first peak in the third
decade and a second, smaller peak around 60-70 years of age.
Figure 1c. Immunhistology of HL cells, CD30-staining.

Courtesy of Professor Harald Stein.
In the majority of cases, H-RS cells are derived from
pre-apoptotic germinal-centre B-cells, but have lost most of
the B-cell-typical genes. In contrast, L&H cells originate
from antigen-selected germinal centre B-cells and are characterized by the expression of multiple B-cell markers. H-RS
cells are derived from pre-apoptotic germinal center B-cells
in most cases, but can also be of T-cell origin. The expression
of EBV-latent genes in EBV-positive cases (50%) may play a
role in cellular transformation by up-regulating the transcription factor NF-kB. Many questions on the pathogenesis of
Hodgkin lymphoma are still unanswered. Multiple signaling
pathways and transcription factors show deregulated activity
in H-RS cells that are physiologically not activated in B-cells.
These include the NFkB-, Jak-Stat- and PI3k-pathway and
signaling molecules such as Notch-1. In addition, the interaction of H-RS cells with the surrounding inflammatory cells,
the microenvironment, plays an important role in the growth
and survival of the malignant cell population.
Epi de m i ol o g y
With an annual incidence of 2-3 per 100000 in Europe
and the USA, HL accounts for approximately 30% of all ma-
C l i n i c a l pr e s e nt at i on
In Hodgkin lymphoma, swollen lymph nodes of the
cervical or supraclavicular region are initial symptoms in 6070% patients with; axillary lymph nodes are involved in about
30% of newly diagnosed patients. Almost two-thirds of patients have radiographic evidence of intra-thoracic involvement. Bone marrow involvement occurs in less than 10% of
newly diagnosed patients. Details on organ involvement at
diagnosis are given in table 1.
Table 1. Clinical Involvement of HL
Anatomic site
Waldeyers ring
Cervical nodes
Axillary nodes
Mediastinum
Hilar nodes
Para-aortic nodes
Iliac nodes
Mesenteric nodes
Inguinal nodes
Spleen
Liver
Bone marrow
Total extranodal
Involvement [%]
1-2
60-70
30-35
50-60
15-35
30-40
15-20
1-4
8-15
30-35
2-6
1-4
10-15
About 40% of patients suffer from B-symptoms, especially those with initial abdominal involvement or advanced
stage disease. Other symptoms include pain at the site of nodal involvement shortly after alcohol consumption, pruritus or
fatigue1.
Compared with cHL, nLPHL usually begins as a localized, slowly-growing and rather benign disease with involvement of only one peripheral nodal region.
Izdanje 63Broj 12Decembar 2012
Editorijali
Table 2. Staging Classification for Hodgkin Lymphoma

STAGE Description
Involvement of a single lymph node region or lymphoid structure (e.g., spleen, thymus, Waldeyers ring) or involveI
ment of a single extralymphatic site (IE).
Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (hilar nodes, when involved on
both sides, constitute stage II disease); localized contiguous involvement of only one extranodal organ or site and
II
lymph node region(s) on the same side of the diaphragm (IIE). The number of anatomic regions involved should be
indicated by a subscript (e.g., II3).
Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III), which may also be accompanied by inIII
volvement of the spleen (IIIS) or by localized contiguous involvement of only one extranodal organ site (IIIE) or
both (III SE).
III1
With or without involvement of splenic, hilar, celiac, or portal nodes.
III2
With involvement of para-aortic, iliac, and mesenteric nodes.
Diffuse or disseminated involvement of one or more extranodal organs or tissues, with or without associated lymph
IV
node involvement.
DESIGNATIONS APPLICABLE TO ANY DISEASE STAGE
A
No symptoms.
Fever (temperature, >38oC), drenching night sweats, unexplained loss of >10% body weight within the preceding 6
B
months.
Bulky disease (a widening of the mediastinum by more than one-third or the presence of a nodal mass with a
X
maximal dimension >10 cm).
E
Involvement of a single extranodal site that is contiguous or proximal to the known nodal site.
CS
Clinical stage.
PS
Pathologic stage (as determined by laparotomy).
D i a g no s t i c s , s t a g i n g a nd r i sk s t r at i f i c at i on
An excisional biopsy of a suspicious lymph node is indispensable for the diagnosis of Hodgkin lymphoma. HL patients are treated according to stage and risk factors. The histological subtype except NLPHL does not influence the
treatment decision. Stage of disease is classified according to
the Cotswolds definition, a modified version of the Ann-Arbor
classification (table 2).
The clinical staging is based on CT-scans of the neck,
thorax, abdomen and pelvis, and often includes chest X-ray,
abdominal sonography, bone marrow biopsy and bone marrow or skeletal radionuclide imaging. In some cases, additional tests such as MRI, PET or liver biopsy might be needed.
The prognostic factors used by the German Hodgkin
Lymphoma Study Group (GHSG) for risk stratification of HL
patients is based on stage, B-symptoms, bulky disease of mediastinal lymphoma manifestation defined as > mediastinal
diameter, extranodal manifestation, at least three involved
nodal areas and an elevated erythrocyte sedimentation rate. In
North America, most centers treat patients according to their
traditional classification of early stages (CS I-IIA or B) and
advanced stages (CS III-IVA or B, CS I-II A or B with bulky
disease defined as >10cm maximum dimension of nodal mass).
European study groups such as the EORTC (European
Organisation for Research and Treatment of Cancer), GELA
(Groupe dEtudes des Lymphomes de lAdulte), and GHSG
classify patients into early favorable, early unfavorable and advanced stages depending on the clinical factors listed in table
3.
Table 3. Definition of Treatment Groups by different Study Groups

Treatment Group
EORTC/GELA
Early-stage favorable CS I-II without risk factors
(supradiaphragmatic)
Early-stage unfavor- CS I-II with 1 risk factors
able (intermediate)
(supradiaphragmatic)
Advanced stage
CS III-IV
NCIC/ECOG
Standard risk group: favorable CS I-II
(without risk factors)
CS I, CSIIA 1 risk factors; CS Standard risk group: unfavorable
IIB with C/D but without A/B
CS I-II (at least one risk factor)
CS IIB with A/B;
High-risk group:
CS III-IV
CS I or II with bulky disease; intraabdominal disease; CS III, IV
Risk factors
A large mediastinal mass A large mediastinal mass
A 40 years
B age 50 years
B extranodal disease
B not NLPHL or NS histology
C elevated ESR
C elevated ESR
C ESR 50 mm/h
D 4 involved regions
D 3 involved areas
D 4 involved nodal regions
EORTC, European Organization for Research and treatment of Cancer; GELA, Groupe dEtude des Lymphomes de lAdulte;
GHSG, German Hodgkin Lymphoma Study Group; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; NCIC, National Cancer
Institute of Canada; CS, clinical stage; NLPHL, nodular lymphocyte predominance Hodgkin lymphoma, NS, nodular sclerosis; ESR, erythrocyte sedimentation rate (50 mm/h without or 30 mm/h with B symptoms).
8
GHSG
CS I-II without risk factors
In order to more precisely define the risk of patients
with advanced disease, the International Prognostic Score
(IPS) was developed 2. The IPS consists of seven risk factors
that are associated with a more unfavorable prognosis including serum albumin <4 g/dl, haemoglobin <10.5 g/dl, male sex,
age >45 years, stage IV disease, leukocytosis >15.000/mm,
lymphocytopenia <600/mm and/or <8% of white-cells.
These factors can be used to better judge the prognosis of advanced-stage HL patients at diagnosis (figure 2).
Figure 2. Prognostic score in patients with Hodgkin lymphoma. Factors included serum albumin, hemoglobin, male gender, stage IV disease, age > 45 years, white blood cell count
> 15.000/mm3 and lymphopenia < 600/mm3 or 8% of white
blood cell count. (Hasenclever D et al, N Engl J Med, Nov 19
(1998))
Re s p on s e a s s e s sme nt
In addition to conventional CT scans, metabolic imaging using 2-[18F]Fluoro-2-deoxyglucose Positron Emission
Tomography (18FFDG-PET or simply PET) has gained an increasing relevance in the response assessment in HL patients.
A significant prognostic value of negative PET scans after
completion of chemotherapy was described in a number of
phase II trials. A number of ongoing trials currently evaluate
the role of PET in prospectively randomized trials (see below).
Response-adapted chemotherapy treatment of HL is
also currently being developed on the basis of interim PET
scan results. Several phase II trials reported a negative predicting value of more than 90% for interim PET. In addition,
there was also a strong correlation between result of the early
interim PET scan and progression free survival. However, the
negative predictive value might vary dependent on the chemotherapy regimen. A number of ongoing trials currently evaluate responseadapted treatment in HL patients based on the
interim PET scan results.
Treatment of early favorable HL
For many years, large-field radiotherapy (RT) had been
the treatment of choice for early favorable HL. With this approach, more than 70% of patients achieved complete remission (CR); however, relapses were frequent and overall survival (OS) was not satisfying. Studies by the EORTC demonstrated that three cycles of MOPP-ABV followed by involvedfield RT (IFRT) led to a significantly better outcome than RT
alone 3. Very similar, the GHSG HD7 clinical trial compared
Editorijali
extended-field RT (EFRT) only with a combination of two
cycles of ABVD followed by the same RT. Tumor control was
better in patients treated with the combined modality approach (FFTF 88% versus 67% p<0,001) 4. Based mainly on
these two trials, RT alone in the treatment of early stage HL
was largely abandoned. Subsequent trials showed that radiation fields could be reduced from EF to IF without compromising treatment efficacy so that the combination of four cycles of ABVD and IFRT became standard therapy for early
favorable HL.
The more recent GHSG HD10 study then compared
two or four cycles of ABVD followed by either 20Gy or 30Gy
IFRT. With a follow-up of eight years, there was no difference
between study arms in terms of tumor control (freedom from
treatment failure, FFTF) and OS (figure 3).
Figure 3. Tumour control in early favorable HL (FFTF;

HD10) (Engert A et al, NEJM 363;7:640-52, 2010)
However, reduced toxicity was observed in the less intensive treatment arms. The overall FFTF rate was 92.0% and
the OS 96.8% at five years5. Thus, two cycles of ABVD followed by 20Gy IFRT has been adopted as standard of care for
early favorable HL.
The question whether RT can be omitted in selected
patients with early favorable HL is a matter of debate. Meyer
and colleagues recently reported long-term data of their HD.6
trial conducted by the National Cancer Institute of Canada
(NCIC) and the Eastern Cooperative Oncology Group
(ECOG). In this study, early stage HL patients without bulky
tumors were included. Patients with favorable risk profile
were randomly assigned to receive either subtotal nodal irradiation (STNI) alone or four to six cycles of ABVD. At a median follow-up of 11.3 years, OS, FFTF and event-free survival (EFS) were comparable in both treatment groups6. The
authors concluded that ABVD alone is an appropriate treatment for patients with early favorable HL. However, it has to
be kept in mind that the RT technique used in the HD.6 is
outdated. Currently used state of the art RT techniques bear a
considerably lower risk for long-term side effects. In addition,
it is questionable whether patients treated with six cycles of
ABVD will have a lower risk of treatment-related late effects
than patients treated with two cycles of ABVD followed by
20Gy IFRT. This is mainly due to the significantly higher cumulative anthracycline dose with six cycles.
Interim FDG-PET is becoming recognized as predictor for response in HL 7,8. A number of ongoing trials in early-stage disease currently evaluate PET-guided and responseIzdanje 63Broj 12Decembar 2012
adapted treatment in this malignancy. Ongoing studies use
PET after two courses of ABVD and treat with additional
IFRT only in PET-positive patients. Studies including GHSG
HD16, EORTC H10 as well as the UK PAPID trial will demonstrate whether consolidative RT is necessary in patients
with metabolic CR after two cycles of ABVD. However, the
question whether treatment can be stratified according to interim PET has not been answered yet. Treatment decisions
based on interim PET should thus not be used outside clinical
trials jet.
HL-related death of patients with early favorable disease is unusual and overall survival is not a useful parameter
for early evaluation in early-stage HL. Current trials should
be judged by freedom from first recurrence rates and acute
morbidity. On the basis of the available data, it can be concluded that patients with early favorable HL benefit from a
short course of ABVD chemotherapy in combination with
involved-field radiotherapy. Although there is some evidence
that radiotherapy might not be necessary for patients in complete remission (CR) after two courses of ABVD chemotherapy, it is advisable to treat patients with early favorable HL
with combined-modality since long-term results of patients
treated with chemotherapy only are pending.
Early unfavorable HL
In the standard treatment defining EORTC/GELA
H8U study, 996 patients received either four or six cycles of
MOPP/ABV followed by IFRT or four cycles of MOPP/ABV
followed by either small field (IFRT) or large field (STNI) radiotherapy. There were similar rates for 5-year event-free survival (EFS) and OS9. Thus the least toxic approach, i.e. four
cycles of chemotherapy followed by IFRT, became standard
of care for early unfavorable HL. Based mainly on trial results
in advanced HL, ABVD was subsequently chosen as standard
regimen for this group of patients.
In follow-up clinical trials such as the GHSG HD11
study10 and EORTC H9U11, the more intensive BEACOPP
regimen (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone) in baseline dose
was compared with ABVD. In this trial, chemotherapy was
followed by either 30Gy or 20Gy IFRT. The final analysis revealed no significant outcome differences between the different regimens (figure 4).
Figure 4. Tumour control in early unfavorable HL (FFTF;

HD11) (Eich HT et al, J Clin Oncol 28(27);20:4199-4206)
10
Editorijali
In contrast to early stage HL, however, IFRT with
30Gy was superior as compared to 20Gy radiation dose.
Interim results of the EORTC H9U trial were similar. In this
study, patients were randomized into three treatment arms
consisting of four cycles of ABVD, six cycles of ABVD or
four cycles of BEACOPPbaseline each followed by 30 Gy IFRT.
An interim analysis at a median follow-up of four years
showed no significant differences regarding EFS and OS between treatment arms while increased toxicity was observed
with BEACOPPbaseline. Consequently, ABVD followed by
30Gy IFRT remained standard of care in this group of patients.
Significant outcome improvements in patients with
early unfavorable HL were seen after the introduction of
BEACOPPescalated in this setting: patients in the GHSG HD14
trial12 were randomized to either four cycles of ABVD followed by 30Gy IFRT or two cycles of BEACOPPescalated followed by two cycles of ABVD (2+2) and the same radiotherapy. The final analysis of this trial including 1623 patients
showed that FFTF among patients who received the intensified 2+2 chemotherapy was better compared with four cycles
of ABVD (94.7% vs 89.3%). The GHSG has adapted 2+2 as
new standard in their ongoing HD17 study for this patient
population. Since there was no difference in survival between
arms in HD14 so far, four cycles of ABVD chemotherapy followed by IFRT with 30Gy can still be regarded as a standard
treatment for patients with early unfavorable HL.
It is unclear whether chemotherapy alone represents an
option in this group of patients. Based on the results from the
randomized Canadian/US HD.6 trial, patients achieving CR
after 4-6 cycles of ABVD chemotherapy might not need additional RT. Final analyses of ongoing trials using interim
PET-guided strategies will indicate whether this approach is
feasible. Until then, interim PET-based treatment of early unfavorable disease must be restricted to clinical trials.
Adva nc e d S t a ge s
Before the introduction of multi-agent chemotherapy,
more than 95% of patients with advanced HL succumbed to
their disease within few years13. The introduction of combination chemotherapy such as MOPP or similar regimens in the
1960s led to long-term remission of up to 50%. An alternative
regimen, ABVD, was developed a few years later by
Bonadonna and colleagues in Europe resulting in significantly improved tumor control and OS14. The MOPP/ABVD hybrid regimen and other alternating regimens were equally effective as compared to ABVD, but more toxic. This included
acute toxicity and the induction of secondary acute leukaemias or MDS. Therefore ABVD became accepted as standard
chemotherapy and was mainly used in combined modality
strategies.
In order to further improve the outcome for this group
of patients, new regimens were developed by integrating other
drugs and increasing dose intensity. These new approaches
included regimens such as Stanford-V, MEC, and BEACOPP
(table 4).
Editorijali
Table 4. Chemotherapy regimen in HL

Drug
MOPP
Mechlorethamine
Oncovin (vincristine)
Procarbazine
Prednisone
COPP
Cyclophosphamide
Procarbazine
Prednisone
ABVD
Adriamycin (doxorubicin)
Bleomycin
Vinblastine
Dacarbazine
BEACOPP (baseline)
Bleomycin
Etoposide
Cyclophosphamide
Procarbazine
Prednisone
BEACOPPescalated
Cyclophosphamide
Adriamycin
Etoposide
Procarbazine
Prednisone
Bleomycin
G-CSF
STANFORD V
Mechlorethamine
Vinblastine
Vincristine
Bleomycin
Etoposide
Prednisone
G-CSF
Dose (mg/m2)
Route
Schedule (days)
6
1.4
100
40
IV
IV
PO
PO
1, 8
1, 8
114
114
650
1.4
100
40
IV
IV
PO
PO
1, 8
1, 8
114
114
Cycle Length (days)

21
28
28
25
10
6
375
IV
IV
IV
IV
1, 15
1, 15
1, 15
1, 15
21
10
100
25
650
1.4a
100
40
IV
IV
IV
IV
IV
PO
PO
8
13
1
1
8
17
114
1250
35
200
100
40
1.4a
10
IV
IV
IV
PO
PO
IV
IV
SC
1
1
13
17
114
8
8
From d 8
22
12 wk
6
25
6
1.4a
5
60
40
IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV
PO
A randomized comparison with MEC and ABVD

showed inferiority of Stanford-V, but no significant difference
between ABVD and MEC15. In a randomized phase III trial of
the Eastern Cooperative Oncology Group, Stanford V was
compared with ABVD: at a median follow-up of 5 years, PFS
and OS of Stanford-V and ABVD were very similar while
Stanford-V was more toxic16.
Wk 1, 5, 9
Wk 1, 3, 5, 7, 9, 11
Wk 1, 3, 5, 7, 9, 11
Wk 2, 4, 6, 8, 10, 12
Wk 2, 4, 6, 8, 10, 12
Wk 3, 7, 11
Wk 110 q.o.d.
Dose reduction or delay
In 1992, the GHSG designed the BEACOPP regimen,
both, in a baseline and an escalated version and compared
these variants with COPP/ABVD in the HD9 trial. IFRT was
used for bulky disease at diagnosis and for residual disease
after eight cycles of chemotherapy17. At ten years follow-up,
FFTF and overall survival were 82% and 86% with BEACOPPescalated, 70% and 80% with BEACOPP-baseline and 64%
and 75% in the COPP/ABVD (figure 5).
11
Editorijali
Current concepts in advanced stage patients also investigate early PET-adapted treatment. Strategies include increasing intensity of treatment for PET-2 positive patients after ABVD or decreasing intensity in PET-2 negative patients
after BEACOPPescalated. Until final results of these studies will
be available, early PET-guided treatment-adaption is not advised outside clinical trials.
Figure 5. Tumour control in advanced stage HL (FFTF; HD9)

(Engert A et al, J Clin Oncol 27(27);20:4548-4554, 2009)
Importantly, the survival benefit became more evident
with longer follow-up and was 11% at ten years when compared with COPP/ABVD 18. The higher efficacy of
BEACOPPescalated was particularly evident in intermediate risk
patients (IPS 2-3). However, toxicity of 8xBEACOPPescalated
were a concern since this treatment was associated with more
acute and long-term toxicity. The subsequent GHSG trials for
advanced stage HL, HD12 and HD15, thus aimed at reducing
treatment-associated toxicity by modifying the eight courses
BEACOPP-escalated regimen and by revisiting the role of
consolidative radiotherapy.
In HD1519, a total of 2.182 patients were randomized
into the three study arms comparing eight cycles of
BEACOPPescalated, six cycles of BEACOPPescalated and eight cycles of BEACOPP-14. FFTF at 5 years was 84.4% with eight
cycles of BEACOPPescalated, 89.3% with six cycles of
BEACOPPescalated, and 85.4% with eight cycles of BEACOPP-14.
OS with six cycles of BEACOPPescalated was 95.3%, and also
significantly better than the former standard treatment of
eight cycles. Importantly, six cycles of BEACOPPescalated were
also associated with a lower treatment-related mortality (0.8%
vs 2.1%) and fewer cases of secondary acute myeloid leukemia (0.3 vs 2.7%) than eight cycles of BEACOPPescalated. Thus,
the HD15 study showed that in patients with advanced stage
HL, six cycles of BEACOPPescalated are better than eight cycles
in terms of disease control and OS while being less toxic. Due
to the better outcome and tolerability, 6 cycles of
BEACOPPescalated followed by PET-guided RT to residual disease became the new standard-of-care for advanced-stage HL
within the GHSG and other groups. These date present the
best lymphoma control and OS reported so far reported for
advanced stage HL patients.
Another important question in HD15 was to possibly
reduce the number of patients with additional radiotherapy.
Patients with PET negative residual disease 2.5cm after the
end of chemotherapy did not receive any additional RT and
their outcome was not different from patients reaching a CR
after chemotherapy. The negative predictive value (NPV) for
PET was 94.1% at 12 months 19. With this PET-guided approach, only 11% of all patients in this trial needed additional
RT as compared to 70% in HD9.
12
Re l ap s e d a nd r ef r ac t or y H L
High dose chemotherapy (HDCT) followed by autologous stem cell transplantation (ASCT) is the treatment of
choice for HL patients who relapse after initial chemotherapy
or are primary refractory to first-line treatment due to improved disease control compared to conventional chemotherapy20, 21. The benefit of HDCT and ASCT is significantly influenced by several prognostic factors such as time to relapse,
anemia and stage at relapse. Various salvage chemotherapy
regimens have been evaluated in single-arm trials. So far,
there was only one randomized trial comparing different second-line induction regimens. This cooperative European trial,
HDR2, demonstrated that two courses of DHAP followed by
HDCT and ASCT are equally effective when compared to a
more aggressive sequential high-dose-based induction treatment22. Thus, two courses of DHAP or similar regimens followed by HDCT and ASCT are considered standard of care
for patients with relapsed HL.
Patients with primary refractory HL also benefit
from HDCT and ASCT, but their outcome is poorer than for
patients with relapsed HL. Thus, a tandem ASCT as suggested
by a prospective multicenter phase II study of the GELA
might be an appropriate approach for patients with primary
refractory HL23.
New D r u g s
A number of promising new drugs are currently being
developed and evaluated in patients with relapsed or refractory HL. The most advanced is Brentuximab Vedotin, an antibody-drug conjugate consisting of an anti-CD30 antibody
conjugated to the potent anti-microtubule agent Monomethyl
Auristatin-E (MMAE). In a phase I study that enrolled 45 patients with CD30-positive lymphomas, the maximally tolerated dose of SGN-35 was 1.8 mg/kg delivered as intravenous
infusion every threeweeks24. The subsequent phase II included relapsed HL patients after HDCT and ASCT. In this trial,
96 of 102 patients (94%) achieved tumor reduction; the overall
response rate (ORR) was 75%, CR was achieved in 34% of
patients25. The median PFS for all patients was 5.6 months and
the median duration of response for those in CR 20.5 months.
After a median observation time of over 1.5 years, 31 patients
were alive and free of documented progressive disease (PD).
The most common treatmentrelated adverse events were peripheral sensory neuropathy, nausea, fatigue, neutropenia,
and diarrhea. Based on these results, SGN-35 was approved
for the treatment of relapsed HL patients after at least two
prior lines of treatment. Further novel agents currently undergoing clinical evaluation include monoclonal antibodies and
small molecules.
Re duc e d i nt e n s i t y c ond i t i on i n g a l l o ge ne i c s t e m
c e l l t r a n s pl a nt at i on
Allogeneic stem cell transplantation (aSCT) represents
a potentially curative treatment option for patients relapsing
after ASCT but has to be considered experimental in HL since
it is associated with relevant non-relapse mortality (NRM)
and high relapse rates resulting in a long-term survival of
only 30% to 40%. Sureda and colleagues recently reported
results from a prospective phase II study including patients
who underwent aSCT after induction chemotherapy with
DHAP or other salvage protocols and reduced intensity conditioning with fludarabine and melphalan26. At one year, NRM
rate was 15%. Cumulative relapse rates at one and four years
were 37% and 59%, respectively. The estimated OS rate at
four years was 43%. Patients not responding to the induction
chemotherapy had a significantly worse clinical outcome. On
the basis of these data, aSCT after reduced intensity conditioning cannot be recommended as standard approach in patients failing HDCT and ASCT but might be used in selected
patients. In particular, young chemosensitive patients may
profit. Since optimization of aSCT in HL is necessary, treatment should be conducted within clinical trials only.
No du l a r
l y mpho c y t e - pr e dom i na nt
Ho d g k i n
l y mphom a
NLPHL accounts for about 5% of HL cases and differs
from cHL in terms of histology, immunophenotype and clinical course. The detection of lymphocyte predominant (LP)
cells is required for the diagnosis of NLPHL. A consistent
expression of CD20 on the malignant cells is the hallmark of
this disease; CD45 and the epithelial membrane antigen
(EMA) are also frequently expressed. Particularly in patients
with early-stage disease, the clinical course is often more indolent when compared with cHL27. Treatment with IFRT
alone leads to excellent results in these patients and is widely
considered standard of care for stage IA NLPH. In early unfavorable and advanced stages, the standard of care is very similar to cHL consisting of chemotherapy alone or combined
modality approaches28. In relapsed NLPHL, standard treatment is undefined. However, impressive response rates of
90% to 100% and durable remissions in a relevant proportion
of patients were observed after anti-CD20 antibody treatment29,30. Hence, it appears possible to spare HDCT and ASCT
at least in patients with localized relapse.
Tr e at me nt of e l derl y pat i e nt s w i t h Ho d g k i n
l y mphom a
According to cancer registries, HL patients aged 60
years or older account for about 20% of all cases in Western
countries. Compared with younger patients, older HL patients
have a significantly poorer clinical outcome. This is mostly
due to the poorer tolerability of multi-agent chemotherapy 31.
Since elderly patients are also often excluded from randomized clinical trials, no standard of care for this age group has
been defined yet. Most elderly patients in early favorable stages can be treated with the standard approach for younger patients consisting of two cycles of ABVD followed by 20Gy
IFRT. In early unfavorable stages, treatment with four cycles
of ABVD followed by 30Gy IFRT is feasible in elderly pa-
Editorijali
tients although associated with an increased rate of toxic
events 32. In advanced stages, most often six to eight cycles of
ABVD are followed by localized RT of residual lymphoma.
The BEACOPP protocol should not be applied in elderly patients since increased toxicity and treatment-related mortality
were observed in this age group. Treatment options in elderly
patients with relapsed HL are very limited since the vast majority is not eligible for HDCT and ASCT. Here, the antiCD30 ADC Brentuximab Vedotin might offer new possibilities for this age group.
Refer e nc e s
1. DeVita VT Jr, Hubbard SM. Hodgkins disease. N Engl J
Med 1993;328(8): 560-5.
2. Hasenclever D, Diehl V et al. A prognostic score for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 1998;339: 15061514.
3. Engert, A et al. Two cycles of doxorubicin, bleomycin,
vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable
Hodgkins lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol Aug 10 2007;25(23): 3495-502.
4. Raemaekers, J et al. The achievements of the EORTC
Lymphoma Group. European Organisation for Research
and Treatment of Cancer. Eur J Cancer 2002;38 Suppl 4,
S107-113.
5. Engert, A et al. Reduced treatment intensity in patients
with early-stage Hodgkins lymphoma. N Engl J Med
2010;363: 640-652.
6. Meyer, RM et al. ABVD alone versus radiation-based
therapy in limited-stage Hodgkins lymphoma. N Engl J
Med 2012;366: 399-408.
7. Hutchings, M et al. FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment failure and progression-free
survival in Hodgkin lymphoma. Blood 2006;107: 52-59.
8. Gallamini, A et al. Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxyD-glucose positron emission tomography is prognostically
superior to international prognostic score in advancedstage Hodgkins lymphoma: a report from a joint ItalianDanish study. J Clin Oncol 2007;25: 3746-3752.
9. Ferme, C et al. Chemotherapy plus involved-field radiation
in early-stage Hodgkins disease. N Engl J Med 2007;357:
1916-1927.
10. Eich, HT et al. Intensified chemotherapy and dose-reduced
involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkins lymphoma: final analysis of the German
Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol 2010;28:
4199-4206.
11. Thomas, J, Ferme, C & Noordijk, E. Results of the
EORTC-GELA H9 randomized trials: The H9-F trial
(comparing 3 radiation dose levels) and H9-U trial comparing 3 chemotherapy schemes) in patients with favorable or unfavorable early stage Hodgkins lymphoma.
Haematologica 2007;92: 27.
12. von Tresckow, B, Pltschow, A, Fuchs, M et al. Doseintensification in early favorable Hodgkin lymphoma:
Final Analysis of the GHSG HD14 trial. J Clin Oncol Mar
20 2012;30(9):907-13.
13
13. DeVita, VT Jr et al. Curability of advanced Hodgkins disease with chemotherapy. Long-term follow-up of MOPPtreated patients at the National Cancer Institute. Ann
Intern Med May 1980;92(5):587-595.
14. Bonadonna, G, Valagussa, P & Santoro, A. Alternating
non-cross-resistant combination chemotherapy or MOPP
in stage IV Hodgkins disease. A report of 8-year results.
Ann Intern Med 1986;104: 739-746.
15. Chisesi, T, et al. Long-term follow-up analysis of HD9601
trial comparing ABVD versus Stanford V versus MOPP/
EBV/CAD in patients with newly diagnosed advancedstage Hodgkins lymphoma: a study from the Intergruppo
Italiano Linfomi. J Clin Oncol Nov 10 2011;29(32):422733.
16. Gordon, LI, Hong, F, Fisher RI et al. A randomized phase
III trial of ABVD vs Stanford V +/- radiation therapy in
locally extensive and advanced stage Hodgkins lymphoma: An intergroup study coordinated by the Eastern
Cooperative Oncology Group. 52nd ASH Annual Meeting
& Exposition, abstract 415 (2010)
17. Diehl, V et al. Standard and increased-dose BEACOPP
chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced
Hodgkins disease. N Engl J Med 2003;348: 2386-2395.
18. Engert, A et al. Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkins lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J Clin
Oncol 2009;27: 4548-4554.
19. Engert, A et al. Reduced-intensity chemotherapy and PETguided radiotherapy in patients with advanced stage
Hodgkins lymphoma (HD15 trial): a randomized, openlabel, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2012;379: 17911799.
20. Linch, DC et al. Dose intensification with autologous
bone-marrow transplantation in relapsed and resistant
Hodgkins disease: results of a BNLI randomised trial.
Lancet 1993;341: 1051-1054.
21. Schmitz, N et al. Aggressive conventional chemotherapy
compared with high-dose chemotherapy with autologous
haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkins disease: a randomised trial. Lancet
2002;359: 2065-2071.
22. Josting, A et al. Dose intensity of chemotherapy in patients with relapsed Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol
2010;28: 5074-5080.
14
Editorijali
23. Morschhauser, F et al. Risk-adapted salvage treatment
with single or tandem autologous stem-cell transplantation for first relapse/refractory Hodgkins lymphoma: results of the prospective multicenter H96 trial by the GELA/
SFGM study group. J Clin Oncol 2008;26: 5980-5987.
24. Younes, A et al. Brentuximab vedotin (SGN-35) for relapsed CD30-positive lymphomas. N Engl J Med 2010;363:
1812-1821.
25. Younes, A, Gopal, AK, Smith, SE et al. Results of a pivotal phase II study of Brentuximab Vedotin (SGN-35) for
patients with relapsed or rfractory Hodgkin lymphoma. J
Clin Oncol 2012.
26. Sureda, A et al. Allogeneic stem cell transplantation after
reduced intensity conditioning in patients with relapsed or
refractory Hodgkins lymphoma. Results of the HDRALLO studya prospective clinical trial by the Grupo
Espanol de Linfomas/Trasplante de Medula Osea (GEL/
TAMO) and the Lymphoma Working Party of the
European Group for Blood and Marrow Transplantation.
Haematologica 2012;97: 310-317.
27. Nogova, L, Rudiger, T & Engert, A. Biology, clinical
course and management of nodular lymphocyte-predominant hodgkin lymphoma. Hematology Am Soc Hematol
Educ Program, 266-272 (2006)
28. Nogova, L et al. Lymphocyte-predominant and classical
Hodgkins lymphoma: a comprehensive analysis from the
German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 2008;26:
434-439.
29. Schulz, H et al. Rituximab in relapsed lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a
phase 2 trial by the German Hodgkin Lymphoma Study
Group (GHSG). Blood 2008;111: 109-111.
30. Ekstrand, BC et al. Rituximab in lymphocyte-predominant Hodgkin disease: results of a phase 2 trial. Blood
2003;101: 4285-4289.
31. Engert, A et al. Hodgkins lymphoma in elderly patients: a
comprehensive retrospective analysis from the German
Hodgkins Study Group. J Clin Oncol 2005;23: 5052-5060.
32. Boll, B et al. Feasibility and Efficacy of ABVD In Elderly
Hodgkin Lymphoma Patients: Analysis of Two
Randomized Prospective Multicenter Trials of the German
Hodgkin Study Group (HD10 and HD11). ASH Annual
Meeting Abstracts 116, 418- (2010)
Editorijali
UKRTENI SINDROMI MODANOG STABLA

Prof. dr Neboja J. Jovi
Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i
omladinu, Beograd, Srbija
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Srbija
MO DA NO STA BL O
Modano stablo je smeteno u zadnjoj lobanjskoj jami
i ine ga produena modina, pons i srednji mozak.
Longitudinalne strukture su krov ili tektum, bazilarni region
i tegmentom u sredini. Jedra svih lobanjskih ivaca, osim optikog i olfaktivnih, nalaze se u modanom stablu. Stablo je
pokriveno malim mozgom sa kojim je povezano cerebelarnim
kracima. etvrta modana komora nalazi se izmeu tegmentuma i krova. Senzitivna vlakna lobanjskih ivaca zavravaju
se u jedrima, a motorna vlakna polaze iz motornih jedara u
modanom stablu. Piramidni i senzitivni putevi prolaze kroz
modano stablo. Povrede i oteenja modanog stabla manifestuju se kao motorni, somatosenzitivni, cerebelarni i simptomi disfunkcije kranijumskih ivaca. Nivo lezije modanog
stabla najee moe se otkriti na osnovu oteenog lobanjskog ivca (Slika 1). Mala i pojedinana lezija moe izazvati
teke i viestruke ispade (1)
Slika 1. Jedra lobanjskih ivaca. Dorzalni izgled modanog

stable i lokalizacija jedara kranijumskih nerava.
Znaajan broj ukrtenih sindroma modanog stabla
opisan je u neurolokoj literaturi, posebno tokom XIX i poetkom XX veka. Veina ovih sindroma sastoje se iz ipsilateralnog oteenja lobanjskog ivca i kontralateralne zahvaenosti
dugog puta, koja najee dovodi do hemipareze ili hemisenzitivnih ispada. Vie od 25 alternih sindroma imenovani su
prema autorima koji su ih prvi opisali (2). Izuzev
Wallenbergovog sindroma, drugi klasini sindromi retko se
sreu u klinikoj praksi. Veina je opisana na osnovu analize
i prikaza pojedinanih sluajeva bolesnika, ponekada i na
osnovu autopsijskih nalaza. U vreme tih prikaza nisu bile dostupne metode neuroslikanja, niti funkcionalni testovi za procenu i proveru pretpostavljene akutne lezije modanog stabla
(2).
Jedra kranijumskih ivaca esto su oteena razliitim
patolokim procesima koji zahvataju modano stablo.
Oteenje jedra motornog nerva dovodi do paralize miia koje on inervie. Ova oduzetost je skoro uvek na strani oteenja. Trohlearni ivac (n.IV) predstavlja izuzetak, jer se njegova vlakna potpuno ukrtaju na zadnjoj strani. Neka vlakna
okulomotornog ivca takoe se ukrtaju i izlaze sa vlaknima
nerva suprotne strane. Oteenje motornog jedra kranijumskog ivca dovodi do periferne paralize sa atrofijom zahvaenog miia.
Kod lezija koje su lokalizovane lateralno, javie se
znaci oteenja Edingerovog puta (kontralateralna analgezija
i termanestezija). Ako se proces iri iz dorzolateralnog dela
modanog stabla, oteenje silaznog simpatikog puta i povreda donjeg cerebelarnog pedunkula dovodi do pojave
Hornerovog sindroma i istostranih cerebelarnih znakova.
Dorzalna lezija modanog stabla najpre daje sliku povrede jedara lobanjskih ivaca, zatim medijalnog lemniskusa (oteenje dubokog senzibiliteta na suprotnoj strani) a kasnije i piramidne ispade (hemiplegija ekstremiteta suprotne strane) (3).
Ushodni somatosenzitivni putevi ukrtaju se u srednjem delu
produene modine.
Piramidni putevi nalaze se u prednjim delovima mezencefalona i produene modine. U najniim delovima produene modine piramidni putevi se nalaze blizu jedan drugome pa i malo oteenje moe otetiti oba puta i dovesti do
kvadripareze ili kvadriplegije. U bazilarnom delu ponsa, u
kome su vlakna piramidnih puteva razdvojena u brojne snopove, mala lezija moe biti kliniki neprimetna. U modanom
stablu izuzetna je izolovana lezija piramidnih puteva jer se
blizu njih nalaze kortikobulbusna vlakna koja odlaze u motorna kranijumska jedra. Oteenje e u tom sluaju izazvati paralizu i motornog kranijumskog ivca i ekstremiteta na suprotnoj strani. Lezije koje oteuju kortikospinalni i kortikobulbusni put esto zahvataju jedan ili vie kranijumskih nerava (3).
Ishemija modanog stabla najei je uzrok akutnog
oteenja. Najee pogaa modani most. Nevaskularni uzroci ukljuuju demijelinacijsku bolest, degenerativne poremeaje, povrede, neoplazme i dr. i najee daju multifokusna
oteenja, pa imaju manju topografsku vrednost. Opisi ukrIzdanje 63Broj 12Decembar 2012
15
tenih sindroma modanog stabla bili su znaajni u definisanju vanih principa lokalizacije oteenja u modanom stablu
(2).
A.
SI N DROM I
SR E DNJ EG
MOZ GA
A .1. V E N T R A L NA O T E E NJA SR E DNJ EG
MOZ GA
Jednostrano oteenje ventralnog dela srednjeg mozga
moe ukljuiti modane pedunkule (kortikospinalni i kortikobulbarni putevi). Oteenje anteromedijalnih struktura
uzrokuje dizartriju ili disfagiju i slabost lica i ruke suprotne
strane, bez senzitivnih ispada. Zahvaenost n.III i WestphalEdingerovog jedra manifestuje se devijacijom oka na stranu
lezije nanie i upolje, uz dilataciju zenice i ptozu. Lateralnije
oteenje uzrokuje hemiparezu suprotne strane uz veu zahvaenost noge, gubitak vibracijskog i poloajnog senzibiliteta (medijalni lemniskus) na suprotnoj strani od oteenja i
gubitak senzibiliteta za bol i temperaturu na trupu i ekstremitetima (ushodni spino-talamiki put). Horeoatetoza (crveno
jedro), ataksija suprotne strane (gornji cerebelarni kraci) i internukleusna oftalmoplegija (medijalni longitudinalni snop),
Hornerov sindrom i sluna disfunkcija se ,takoe, mogu javiti
(1).
A. 1.1. Weberov sindrom (H. Veber, 1863) Alterna
okulomotorna hemiplegija
Herman David Weber (1823-1918) lekar Nemake bolnice u Londonu 1863.g. prikazao je sluaj 52-godinjeg oveka sa desnostranom hemiparezom i paralizom levog okulomotornog ivca koje su uzrokovane krvavljenjem i oteenjem
Editorijali
levog modanog kraka. Bolesnik je imao slabost desne strane
lica, devijaciju jezika u desno, ptozu levog gornjeg onog kapka i midrijazu leve zenice. Levo oko je bilo okrenuto u stranu,
uz ouvanu abdukciju i intorziju. Senzitivna diskriminacija
dve odvojene take lica i tela sa desne strane bila je sniena (5,
6). Njegov bolesnik umro je dva meseca kasnije zbog bronhopneumonije i pleuritisa. Autopsija je pokazala ateromatozne promene unutranje karotidne arterije, bazilarne artrerije
i leve srednje i zadnje arterije mozga. Raymond i Cestan su
ovaj sindrom oznaili kao pedunkularni (4).
Weberov sindrom nastaje kao posledica oteenja jedra i vlakana n.III (najee na izlazu iz tegmentuma) i modanog kraka i karakteriu ga:
1. kontralateralna hemiplegija/hemipareza (ukljuuujui i donji deo lica), zbog zahvaenosti kortikospinalnog i kortikobulbarnog puta.
2. ipsilateralna spoljna okulomotorna pareza, ukljuujui i parasimpatiki deo nerva (dilatacija zenice). Potpuna zahvaenost n.III dovodi do ipsilateralne ptoze, dilatacije zenice, gubitka pupilarnih
refleksa i reakcije na akomodaciju i lateralne devijacije oka (7).
Klinike manifestacije infarkta srednjeg mozga najee jasno i direktno odgovaraju lokalizaciji lezije, ali se one ne
poklapaju uvek sa klasinim, izvornim, opisom (6, 8). Ovo je
ee kod bolesnika sa istorijom dugotrajne arterijske hipertenzije i eerne bolesti. Veberov sindrom najee je posledica okluzije (uglavnom emobolijskog tipa), paramedijalnih
perforantnih, pedunkularnih i interpedunkularnih grana zadnje modane arterije (Slika 2).
Slika 2 Weberov sindrom. (A) T1-weighted MR postkontrastno pojaana lezija, lokalizovana levo u srednjem mozgu i modanom pedunkulu (B) T2-weightedoteenje koje zahvata srednji mozak, modani krak i optiki put s leve strane
16
Prikazan je sluaj bolesnice sa Weberovim sindromom
i normalnom zenicom. Ishemijska lezija donjeg srednjeg mozga, viena na MR pregledu mozga, ukljuila je motorno jedro n.III. ali ne i Westphal-Edingerovo jedro, ime se objanjava takav nalaz (7). Weberov sindrom vaskularne etiologije moe imati povoljan ishod uz reverzibilni tok ukrtene paralize (6). Netipini sluajevi ukrtene hemiplegije sa paralizom n.III i n.VII koje su izazvane infarktom posteriorne cirkulacije, ukljuujui ventro-medijalni kruralni region srednjeg mozga, veoma su retki (8, 9). Opisani su brojni sluajevi
nevaskularne etiologije Veberovog sindroma, ukljuujui
aneurizmu, tumor, demijelinaciju, primarni limfom CNS i neurocisticerkozu jedne strane ventralnog srednjeg mozga (10).
A.1.2. Benediktov sindrom (M. Benedikt, 1889)
Originalni sluaj koji je opisao Benedikt imao je tuberkulozu mozga. Lezija ventralnog tegmentuma srednjeg mozga sa zahvaenou crvenog jedra, modanih pedunkula i
okulomotornih snopova izaziva Benediktov sindrom koji ine:
1. istostrana okulomotorne paraliza, najee uz dilateranu zenicu
2. kontralateralni nevoljni pokreti- hiperkinezije (intencioni tremor, hemihorea, hemiatetoza), koji nastaju zbog lezije crvenog jedra.
Benediktov sindrom najee je uzrokovan stenozom
proksimalne zadnje modane arterije (12). Prikazan je i sluaj
sa naglim razvojem diplopija, desnostrane ptoze, retrakcije
levog kapka, lake levostrane hemipareze i nevoljnih pokreta.
Zakljuena je istovremena pojava dva mezencefalika sindroma (Benediktov i plusminus lid sindrom-jednostrana retrakcija kapka sa kontralateralnom ptozom) izazvani odvojenim infarktima srednjeg mozga posle okluzije vie malih grana distalne bazilarne aretrije i proksimalnih, paramedijalnih i
pedunkularnih perforantnih arterija. Angiografija je pokazala
teku stenozu proksimalnog segmenta desne zadnje modane
aretrije (13).
A.1.3. Claudeov sindrom (H. Klod, 1912)
Claude je 1912. opisao molera kod koga se razvila desnostrana paraliza okulomotornog ivca i kontralateralana
ataksija hoda. Patoloki pregled njegovog bolesnika otkrio je
infarkt u desnom paramedijalnom delu srednjeg mozga, koji
je ukljuio gornje cerebelarne pedunkule i medijalnu polovinu crvenog jedra (14). Klodov sindrom je ukrteni sindrom
srednjeg mozga koji nastaje zbog simultane zahvaenosti cerebelarnih dentato-talamikih vlakana i snopova n.III i karakterie se ipsilateralnom oduzetou okulomotornog ivca i
kontralateralnom hemiataksijom (15).
Cerebrovaskulni poremeaji i tumori su najea etiologija. Okluzija perforantnih arterija koje potiu iz zadnje modane arterije pretpostavljena je najea vaskularna osnova
ovog sindroma (9). Neurocisticerkusna infekcija retko izaziva
Klodov sindrom (16). Iako neki raniji prikazi podravaju originalnu zahvaenost crvenog jedra (14), veina prikaza sugerie kljunu leziju gornjeg cerebelarnog kraka, ispod i unutra
od crvenog jedra (16, 17). (Slika 3). Samo retki sluajevi pokazuju dodatnu zahvaenost crvenog jedra.
Editorijali
A . 2 . D OR Z A L NA O T E E NJA SR E DNJ EG
MOZ GA
Ova oteenja uglavnom izazivaju neuro-oftalmoloke
poremeaje i viaju kod hidrocefalusa i tumora pinealnog regiona.
Slika 3 a. Claudeov sindrom. MR mozga (FLAIR). Hiperintenzna lezija u levom ventro-medijalnom srednjem mozgu
(3a).
Slika 3 b. Claudeov sindrom. MR mozga (FLAIR). Oteenje

lokalizovano u gornjem cerebelarnom kraku, ispod i medijalno od crvenog jedra (3b)
17
A . 2 .1.
18 8 6 )
Pa r i naud - ov
Editorijali
s i nd r om
( Pa r i no ,
18 8 3 ,
A.2.2 Koerber Salus Elschnigov syndrome (1903, 1910)

Ova dva sindroma se ne mogu smatrati klasinim ukrtenim sindromima modanog stabla, s obzirom na odsustvo
oteenja dugih puteva u modanom stablu. S obzirom na to
da su praeni oftalmolokim i neurolokim znacima koji ukazuju na tipine lezije modanog stabla, oni su esto ukljueni
u listu alternih sindroma ove strukture.
Parinaudov sindrom (18) se odlikuje paralizom konjugovanog vertikalnog pogleda i pokreta oiju i slabou konvergencije uz druge neuro-oftalmoloke znake (iroke i nepravilne zenice, retrakcija kapka, nistagmus pri konvergenciji, slabost akomodacije). Koerber Salus Elschnigov sindrom
se negde izdvaja kao poseban entitet i pored znaajnog preklapanja sa Parinaudovim sindromom koji se karakterie retraktornim nistagmusom, paralizom vertikalnog pogleda, poremeajima pupile i znacima bolesti srednjeg mozga (15). U nizu prikaza bolesnika sa Parinaudovim sindromom, zapaena
je poteenost okulomotornih jedara i pretpostavljeno je oteenje rostralnih intersticijskih jedara medijalnog longitudinalnog snopa ili eferentnih puteva koji posreduju u pogledu
navie (1,19,20).
Strukturna oteenja tegmentuma donjeg dela modanog mosta izazvana tumorima i krvavljenjem a retko i infarktom koji nastaje zbog okluzije bazilarne arterije mogu dati
sliku ovog sindroma. Krvavljenja iz kavernoznog hemangiona jedne strane ponsa opisano je kao mogua etiologija (23)
(Slika 4).
Bolesnici mogu imati i druge neuroloke ispade koji su
posledica oteenja struktura blizu jedra facijalnog ivca, kao
to su hemiparestezija i cerebelarna ataksija na suprotnoj strani od lezije (24). Prikazan je sluaj 3-godinje devojica sa
desnostranom oduzetou n.VI i n.VII i levostranom hemiparezom koje su uzrokovane tuberkuloznim granulomom modanog stabla (desna polovina mosta, uz irenje lezije prema
desnom srednjem cerebelarnom kraku i srednjem mozgu). Uz
antituberkuloznu terapiju dolo je do znaajnog poboljanja
neurolokih ispada (25).
B.2. Foville-ov sindrom (A.L. Fovil, 1858)
Achille Louis Foville (1799-1878) opisao je 43-godinjeg bolesnika sa desnostranom slabou ekstremiteta, potpunom levostranom paralizom lica i nemogunou da gleda
u levu stranu (paraliza konjugovanih pokreta). Pretpostavio je
da je za ove ispade odgovorna jednostrana lezija modanog
mosta i da je paraliza pogleda posledica oteenja jedra abducensa na strani oteenja (26).
B . MO DA N I MO ST
PONTINI ALTERNI SINDROMI
B.1. Millard-Gublerov sindrom (A. Milar, A. Gubler,
1856)
Auguste Millard (1830-1915) prvi je saoptio
Anatomskom udruenju u Parizu zapaanje po kome je periferna paraliza lica na strani oteenja udrena sa kontralateralnom hemiplegijom znak pontine hemoragije. Opisao je bolesnika sa takvim nalazom i naveo je jo jedan sluaj prodavca
voa i povra ija autopsija je otkrila 5 mm veliku zonu razmekanja sa sredinjim krvavljenjem u srednjem ponsu.
Adolphe Gubler (1821-1897) opisao je dodatnih 6 sluajeva.
Njegov prvi pacijent bila je ena sa plunom tuberkulozom,
desnostranom hemiparezom i slabou leve polovine lica.
Gubler je zakljuio da su opisane ukrtene paralize vezane za
oteenje ponsa. Nepromenjenu inteligenciju smatrao je pokazateljem ouvanih funkcija modanih hemisfera. Originalni
bolesnici Millarda i Gublera nisu imali paralizu VI ivca a
ventro-kaudalna lezija ponsa verovatno je zahvatila kortikospinalni put i snop VII (21, 22).
Ovaj sindrom zahvata lice na strani lezije i ekstremitete na suprotnoj strani Njaee unilateralno oteenje bazalnog dela ventro-kaudalnog ponsa ukljuuje kortikospinalni
put i vlakna abducensa i facijalnog lobanjskog ivca. Kao posledica ove lezije nastaju:
1. periferna paraliza/pareza lica (VII) na strani oteenja
2. kontralateralna hemiplegija (uz potedu lica) zbog
zahvaenosti piramidnog puta pre njegovog ukrtanja,
3. istostrana pareza pravog spoljanjeg miia oka,
(VI) sa dvoslikama koje se naglaavaju pri pogledu u stranu
lezije
18
Slika 4. Millard Gublerov sindrom. MR mozga pokazuje

hemoragiju koja potie iz kavernoznog hemangioma u ponsu
sa leve strane
Ovaj sindrom je posledica lezije dorzalnog pontinog
tegmentuma u donjoj treini ponsa. Sastoji se od:
1. kontralateralne hemiplegije (uz potedu lica) zbog
zahvaenosti piramidnog puta,
2. ipsilateralne periferne facijalne paralize zbog zahvaenosti jedra i snopova n. VII,
3. nesposobnosti konjugovanog pomeranja oiju na istu stranu (devijacija pogleda ka zdravoj strani)
zbog zahvaenosti paramedijalne retikularne pontine formacije i/ili jedra abducensa (15).
Opisano je nekoliko varijanti ovog sindroma:
Pontini Fovilov sindrom pored kontralateralne hemiplegije odlikuje se paralizom abducensa.
Gornji Fovilov sindrom sastoji se od ukrtene hemiplegije, istostrane paralize okulomotornog ivca i kontralateralne paralize lica.
Donji Fovilov sindrom karakterie se hemiplegijom
suprotne strane i istostranom paralizom okulomotornog i facijalnog ivca (3).
Nagla, prolazna pojava dvoslika i hemipareze moe
ukazati na poetni razvoj medijalnog donjeg pontinog sindroma (27). Fluktiuirajui Fovilov sindrom prikazan je kod bolesnika sa kavernoznim angiomom dorzalnog ponsa i hroninim bubrenim poputanjem zbog policistinih bubrega.
Lokalizovani mali hematom u pontinom angiomu, nastao tokom hemodijalize, uzrokovao je paralizu konjugovanog pokreta oiju u stranu lezije i kontralateralnu hemiparezu (28).
Milar-Gublerov sindrom treba razlikovati od Fovilovog
syndrome, kod koga postoji i slabost pogleda u stranu. To je
zato to kod Fovilovog sindroma zahvaeno jedro n.VI, koje
sadri interneurone koji povezuju unutranji longitudinalni
snop sa podjedrom za unutranji pravi mii okulomotornog
kompleksa suprotne strane. To dovodi do potpune oduzetosti
pokreta oka u stranu zbog slabost ipsilateralnog pravog spoljnog i kontralateralnog unutranjeg pravog miia (27).
B . 3.1. Rey mondov s i nd r om ( F- Re mon 18 9 5 )
B.3.2 Reymond-Cstanov sindrom (F. Remon, R. Sestan,
1901-1903)
Fulgence Raymond (1844-1910), naslednik Charcota
na mestu profesora u Klinici za nervne bolesti Salptrire u
Editorijali
Parizu, opisao je oteenje levog abducensa i kontralateralnu
hemiparezu kod jedne ene sa sifilisom. Pretpostavio je da
lezija donjeg ponsa moe istovremeno da oteti i piramidni
put i n.abducens, ali poteuje facijalni ivac koji je lateralnije poloen. S druge strane, njegova pacijentkinja je jasno imala brojne druge lezije i desnostranu facijalnu paralizu, afaziju,
prozopagnoziju i diplopije. Raymond je opisao i strukturu
modanih pedunkula, ukljuujui kortikobulbarna vlakna od
motorne kore kroz koleno unutranje kapsule do ukrtanja u
ponsu i njihove inervacije jedra facijalnog ivca (29).
U periodu od 1901-1903. Raymond i Cestan (18721934) (30) opisali su tri sluaja. Svi bolesnici imali su internukleusnu oftalmoplegiju, bez devijacije oiju u primarnom poloaju. Konvergencija bulbusa i zenice bili su normalni.
Postojali su senzorimotorni poremeaji, kontralateralno od
slabosti adukcije bulbusa. Slabost ekstremiteta bila je laka, ali
voljni motorni pokreti bili su veoma poremeeni, uz krupan
statiki tremor, atetozne pokrete prstiju, ataksiju, dismetriju i
asinergiju. Hipoestezija i astereognozija su ,takoe, zapaene.
U svim sluajevima ukrtena paraliza bila je uzrokovana pojedinanim tuberkulumom u rostralnom tegmentumu.
Autori su oznaili ovaj sindrom kao gornji pontini (syndrome
protuberatiel superieur). Naglasili su da se paraliza konjugovanih pokreta oiju kod njihovih bolesnika odvija bez zahvaenosti jedra n.VI i da je tuberkulom mogao indirektno da ga
oteti. Pretpostavili su da je slabost horizontalnih pokreta oiju (internukleusna oftalmoloplegija) uzrokovana destrukcijom longitudinalnog medijalnog snopa.
Raymondov sindrom pripada grupi anteromedijalnih/anterolateralnih sindroma i sastoji se iz ipsilateralnog
oteenja abducensa (oduzetost spoljnog pravog miia na
strani lezije) i hemipareze suprotne strane. Kortikospinalni i
kortikobulbarni put prolaze kroz ventromedijalnu zonu kaudalnog ponsa. Veina bolesnika ima ishemijsko oteenje paramedijalnog i lateralnog dela baze kaudalnog ponsa i MR
mozga pokazuje infarkt ove strukture (Slika 5).
Slika 5. Raymondov sindrom. MR mozga (T2 sekvencija) pokazuje zonu nenormalno visokog intenziteta u paramedijalnom i
spoljanjem delu baze kaudalnog ponsa, sa leve strane (strelice)
19
Udruenost Raymondovog sindroma i supranukleusne
paralize facijalnog ivca zbog infarkta u nivou baze modanog mosta retko se opisuje (31). Mali hematom medijalnog
ponto-medularnog spoja moe dati sliku ovog ukrtenog sindroma (32).
Predloen je koncept po kome postoje dva klinika tipa
Raymondovog sindroma: 1) klasini tip, koji je izazvan oteenjem srednjeg ponsa , koje ukljuuje ipsilateralni snop abducensa i neukrtena kortikofacijalna i kortikospinalna vlakna (ipsilateralno oteenje n.VI, kontralateralna centralna facijalna pareza i kontralateralna hemipareza), 2) obian, jednostavan tip, koji moe biti uzrokovan zahvatanjem ipsilateralnog snopa n.VI i neukrtenih kortikospinalnih vlakana, uz
potedu kortikofacijalnih vlakana (bez facijalne slabosti) i
ee je opisivan u kasnijim klinikim zapaanjima (31).
Reymond-Cstanov sindrom via se kod rostralnih
lezija dorzalnog ponsa (povreda medijalnog lemniskusa i longitudinalnog medijalnog snopa). Ukljuuje:
1. Ataksiju (sa grubim, rubralnim tremorom)(15),
2. kontralateralni poremeaj senzibiliteta lica, ekstremiteta (hemianestezija ili hemihipestezija), zbog
zahvaenosti medijalnog lemniskusa spinotalamikog trakta.
3. kontralateralna hemipareza (1) i mogua paraliza
konjugovanog pokreta oiju ka strani lezije zbog
zahvaenosti paramedijalne retikularne pontine
formacije (15).
B . 4 . M a r i e - Fo i x s i nd r om
Opisuje se kod dorzo-lateralnih oteenja ponsa (posebno brachium pontis). Sastoji se iz:
1. ipsilateralne cerebelarne ataksije, 2. kontralateralne
hemipareze, 3. promenljive kontralateralne hemihipestezije
za bol (hemihipalgezija) i temperaturu (zahvaenost
Edingerovog puta) (15).
B . 5 . G a s p er i n ijev s i nd r om ( U. G a s p er i n i , 1912)
Italijanski internista Ubaldo Gasperini je 1912.g. opisao bolesnicu sa lezijom lobanjskih nerava V-VIII s jedne
strane, perifernom facijalnom paralizom, perifernom oduzetou abducensa i paralizom pogleda u obolelu stranu, udruenim sa hipakuzijom suprotne strane i hemisenzitivnim ispadima -kontralateralnom hemihipestezijom za bol (hemihipalgezija) i temparaturu tela nie od vrata (33, 34). U poetku
se moe javiti i laka motorna slabost (33). Nagli nastanak klinikih simptoma ukazuje je vaskularno poreklo ispada.
Gasperini je pretpostavio uzrono krvavljenje u modanom
stablu, lokalizovano u lateralnom, kaudalnom tegmentumu
modanog mosta. Njegov prikaz je sugerisao mogunost da se
u sliku ukljue i periferna oduzetost trigeminusa i gluvoa na
strani lezije. Nije raena autopsija koja bi podrala
Gasperinijevo kliniko zapaanje.
Gasperinijev sindrom nastaje kao posledica male ishemike, infarktne ili hemoragine lezije mediolateralnog pontinog tegmentuma (34).Anatomska osnova za ovaj sindrom
ukljuuje jednostrano oteenje jedra facijalnog ivca (periferna facijalna paraliza), n. abducensa (paraliza pogleda prema strani lezije) ili intrapontinih segmenata ovih ivaca), akustikih vlakana (hipakuzija), spinalnog trigeminusnog puta
20
Editorijali
(hipestezija lica) i spinotalamusnog puta (kontralateralna hemihipestezija za bol i temperaturu). Paraliza pogleda u stranu
lezije javlja se retko i smatra se posledicom zahvaenosti parapontine retikularne formacije. Ukoliko bi bila izraena dijagnoza Fovilovog sindroma bi bila razmatrana (27,34).
Slika 6. Gasperinijev sindrom. MR mozga (FLAIR) pokazuje

zonu povienog intenzioteta signala u levostranom lateralnom, kaudalnom tegmentumu modanog mosta
Najvei broj sluajeva opisan je u japanskoj literaturi.
Neuroslikanje pokazuje da je Gasperinijev sindrom ishemike etiologije uglavnom vezan za oteenje duge cirkuferentne
grane prednje donje cerebelarne arterije (34). Prikazan je i
sluaj bolesnika sa klasinim sindromom koji je uzrokovan
pontinom demijelinacijom u sklopu multiple skleroze (35).
Neki autori sumnjaju u autentinost inicijalnog opisa ovog
sindroma i vezanost za Gasperinijevo ime (2). (Slika 6)
Iako prikazi sluajeva sa Gasperinijevim sindromom
nisu esti, vidljiva je znaajna heterogenost klinike slike.
Gasperinijev originalni prikaz opisao je kontralateralni gubitak senzibiliteta zbog oteenja spinotalamikog puta. U nekim sluajevima ukljuen je trigeminotalamusni put dovodei
do poremeaja senzibiliteta polovine lica suprotne strane.
Gubitak sluha je est, ali je vertigo izuzetano redak. Prikazana
je udruenost jednostrane trigemino-autonomne glavobolje
(kratkotrajni napadi fronto-periorbitalnog bola umerene jaine, praenog suzenjem i lakom kongestijom venjaa tokom
jaih nastupa na strani lezije) kod bolesnika sa Gasperinijevim
sindromom koji je uzrokovan okluzijom desne prednje donje
cerebelarne arterije. MR mozga je pokazala infarkt desnog
cerebelarnog kraka, koji se prostire do pontinog tegmentuma
i ukljuuje spinalno trigeminusno jedro i snop iste strane (36).
Editorijali
PRODU E NA MO DI NA
C. 1. Wallenbergov (lateralni medularni) sindrom /A.
Valenberg, 1895)
Najraniji poznati prikaz lateralnog medularnog infarkta dao je 1810. godine Gaspard Vieusseux iz Geneve, u
Medicinskom i Hirurkom Drutvu u Londonu. Vertigo, jednostrana facijalna pareza, gubitak oseaja za bol i temperaturu u kontralateralnim ekstremitetima, disfazija i promuklost,
zahvaenost jezika, tucanje (dobro je reagovalo na uzimanje
jutranje cigarete) i unilateralna ptoza.
Adolf Wallenberg, nemaki lekar, posle studija u
Hajdelbergu i Lajpcigu, najvei deo strune prakse obavljao je
u Danzigu. Pored rukopisa koji se odnose na patoantomske i
patofizioloke aspekte CNS, njegov najvei doprinos odnosi
se na lateralni medularni sindrom (LMS). Wallenbergov prikaz sluaja 1895.g. upotpunio je kliniku sliku tanom lokalizacijom oteenja, odgovornog za zapaene ispade, koje je
kasnije potvreno u obdukcionom nalazu. On je objavio 4 rada koji opisuju sluajeve sa LMS. U njima je sugerisao oteenje lateralne modine zbog poremeaja snabdevanja krvlju iz
zadnje donje cerebelarne arterije posle stenoze ili potpune
okluzije (37, 38) (Slika 7).
Ovaj sindrom je najee posledica okluzije vertebralne ili zadnje donje cerebelarne arterije, disekcije vertebralne
arterije, ali se javlja i kod kokainomana, metastaza u produenoj modini, radionekroze i hematoma posle rupture vaskularne malformacije (15). Angiografija nainjena kod 123 bolesnika sa laterlanim medularnim infarktom pokazala je bolest
vertebralne arterije kod 67% i zadnje donje cerebelarne arterije kod 10%. Najea vaskularna patologija ukljuila je infarkt (ee veih nego manjih krvnih sudova), disekciju arterija i srani embolizam. Izolovana patologija zadnje donje
cerebelarne arterije ee je bila vezana za srani embolizam
nego za arterijsku disekciju (39). Prikazan je sluaj LMS nastalog posle traumatogene disekcije vertebralne arterije i razvoja infarkta zadnje donje cerebelarne arterije, posle lakog
saobraajnog udesa u kome je povreeni uestvovao kao motorciklista. Autori sugeriu mogunost infarkta zadnje cirkulacije i kod mladih odraslih osoba, ak i posle trivijalne povrede glave i vrata (40).
Slika 7. Produena modina u nivou donjeg olivarnog jedra

Pretpostavlja se da ekstraduralno poreklo zadnje donje
cerebelarne arterije moe predisponovati za ne-traumatski
lateralni medularni sindrom posle naglih ili ponavljanih
pokreta glave i vrata. Uz normalan angiografski nalaz , smatra se da neuroloka slika nastaje zbog prekida hemodinamskog protoka i prolaznog arterijskog spazma uzrokovanog
mehanikom silom (pritisak ili rastezanje) na krvni sud tokom
pokreta glave i vrata.Veoma retko, multipla skleroza moe
izazvati LMS. Izolovana zahvaenost donjeg modanog stabla retka je inicijalna prezentacija multiple skleroze. Prva egzacerbacija bolesti, pod odreenim uslovima moe izazvati
dijagnostiku konfuziju i liiti na log (41) (Slika 8).
Slika 8. a/b. Wallenbergov sindrom izazvan multiplom sklerozom. MR (aksijalni i sagitalni) pregled modanog stabla i vratne
kimene modine pokazuje lateralni medularni demijelinacijski plak
21
Klinika slika odraava oteenje lateralne medule i
donjeg cerebeluma :
Na strani lezije (ipsilateralno):
poremeaji gutanja sa bitonalnim glasom zbog paralize IX, X
i XI-M ivca i oteenja jedra ambiguusa (ipsilateralna paraliza nepca, drela i jedne glasnice), Claude-BernardHornerov sindrom, vestibularni poremeaji sa rotatornim
nistagmusom, vrtoglavicom, muninom i povraanjem (zahvatanje vestibularnih jedara); hipalgezija i termoanestezija
polovine lica, najee oftalmine zone trigeminusne inerva-
Editorijali
cije (spinalno trigeminusno jedro i put); cerebelarni znaci i
simptomi na istostranoj nozi (zahvaenost donjeg cerebelarnog pedunkula).
B. na suprotnoj strani od uzronog oteenja:
kontralateralna hipalgezija i termanestezija trupa i ekstremiteta (spinotalamiki put), najee poteujui lice (42)
Piramidni sistem, pokretljivost jezika i vibracijski i poloajni senzibilitet tipino su poteeni zato to je njihova
anatomska osnova vezana za medijalni deo produene modine.
Slika 9. a/b. Wallenbergov sindrom. MR mozga (FLAIR) hiperintenzitet u desnoj lateralnoj produenoj modini i desnom
cerebelumu. 6b-Diffusion-weighted MR pokazuje istu leziju koja odgovara skorom infarktu
Poremeaji pokreta oiju koji su opisani uz lateralni
medularni sindrom su: lateropulzija prema strani lezija, skew
devijacija, nistagmusni trzaji onih kapaka, konjugovana devijacija oka na stranu lezije pri zatvorenim kapcima. Postoje
nepotpuni oblici sindroma, ali i oni koji ga prevazilaze i
ukljuuju ipsilateralne okulomotorne oduzetosti (42).
Kliniko-radioloka analiza 130 bolesnika sa akutnim lateralnim medularnim infarkom pokazala je da rostralna lezija ese dovodi do disfagije, facijalne pareze i dizartrije a ree do
teke ataksije hoda i glavobolje u poreenju sa kaudalnim
oteenjem (39) (Slika 9).
Kompletni oblik LMS ukljuuje vertigo, muninu, povraanje, disfagiju, tucanje, nistagmus, ataksiju, ipsilateralni
gubitak senzibiliteta lica i Hornerov sindrom i kontralateralnu
spinotalamiku hemianesteziju tela. Nepotpuni oblici javljaju
se esto i predstavljaju razliite kombinacije ovih klinikih
simptoma i znakova. Sluajevi LMS u kojima ukrtenost neurolokih ispada nedostaje ili je delom izraena, prikazani su.
Hipalgezija koja ukljuuje lice, trup i ekstremitete na suprotnoj strani u odnosu na leziju, bez zahvaenosti istre strane lica, povremeno se opisuje (43). Prikazani su i bolesnici sa ipsilateralnom aksijalnom lateropulzijom kao poetnim simptomom okluzije vertebralne arterije. Oteenje vestibularnih
22
jedara, gornjeg i donjeg cerebelarnog kraka i donjeg dela malog mozga i spino-cerebelarnog puta smatra se moguom anatomskom osnovom za pojavu aksijalne lateropulzije (44).
Kliniki razvoj Wallenbergovog sindroma najee
ima povoljnu prognozu. Najvei problem predstavljaju bolovi
polovine tela sa hipoestezijom, spino-talamikog porekla.
Centralni hronini bol nastaje kod 15-25% bolesnika sa LMS
posle lateralnog medularnog infarkta, u periodu tokom 6 meseci posle insulta. Stalan je, jak, arei i sa estom alodinijom,
pojaava se sa hladnoom i mehanikim nadraajima.
Najee zahvata ipsilateralni peri-orbitalni region lica (retko
sa neurotrofinom ulceracijom) i kontralateralne ekstremitete
(45) u sklopu selektivne lezije spino- i trigemino-talamikog
sistema. Ipsilateralni facijalni bol moe biti stalan ili intermitentan a povremeno ima svojstva kratkih napada karakteristinih za trigeminusnu neuralgiju. Prikazani su i bolesnici sa
bolnim, paroksizmalnim nastupima u inervacijskim zonama
trigeminusa, koji su nastali nekoliko nedelja posle medularnog infarkta (46) .
Primena MR mozga i neinvazivnih neuroslikanja krvnih sudova delom su modifikovali prethodni koncept klinikog spektra i uzroka razliitih tipova infarkta modanog stabla (Slika 10). Wallenbergov sindrom esto pokazuje obrasce
senzitivnih ispada, razliitog od klasinog ukrtenog tipa.
Infarkti bonog dela produene modine udrueni su sa rizikom od respiratornih i kardiovaskularnih komplikacija u
akutnoj fazi, to zahteva brino nadgledanje bolesnika (47).
Razlike u topografskom obrascu infarkta u donjem delu modanog stable najverovatnije odraavaju razlike u etiopatogenetskim mehanizmima. Skoranji prikazi opisuju neoekivani nagli kardiorespiratorni zastoj kod bolesnika sa lateralnim
medularnim infarktom tokom perioda oporavka posle loga
sa minimalnom motornom onesposobljenou. Pretpostavljeni
su: srana aritmija, ishemina zona koja zahvata srane i respiratorne centre u produenoj modini. Ove medularne lezije
izazivaju autonomnu nestabilnost koja dovodi do smrti. (48)
Slika 10. Wallenbergov sindrom. MR mozga (aksijalni FLAIR) pokazuje lateralni medularni infarkt
C . 2 . M E DI JA L N I M E DU L A R N I SI N DROM
C.2.1 Dejerineov (Deerin, 1926) Sindrom
U sklopu medijalnog medularnog sindroma (MMS),
najei je klasini Dejerineov (Deerin) sindrom.
Ateroskleroza i distalna okluzija vertebralne arterije, ateromatozna bolest penetrantnih arterija ili okluzija gornjeg dela
prednje spinalne arterije najei su uzroci infarkta medijalne
modine (1, 9). Disekcija vertebralne arterije, iako ea kod
Wallenbergovog sindroma, utvrena je kao vaan etioloki
inilac i za medijalni sindrom (49). eerna bolest je esta kod
bolesnika sa MMS.
Neuroloki nalaz sastoji se iz kontralateralne hemipareze, lemniskusnog gubitka senzibiliteta i paralize jezika na
strani lezije.Oteenje piramidnog puta u medijalnoj modini
dovodi do pareze ruke i noge na suprostnoj strain od lezije i u
polovini sluajeva i do pareze suprotne strane lica. Hipoglosni
ivac je esto oteen, to do void do istostrane slabosti jezika. Vibracijski i senzibilitet za poloaj i sterognozija na kontralateralnim ekstremitetima mogu biti poremeeni uz potedu osetljivosti za bol i temperature. Poremeaj svesti, opisan
Editorijali
kod nekih od njih bio je blag i prolazan i uglavnom je bio po
tipu pospanosti i zbunjebnosti.
C . 3. He m i me du l a r n i B abi n sk i - Na ge ot t e ov s i n d r om (. Ba bi n s k i , . Na ot , 19 02)
Otkada su Babinski i Nageotte opisali autopsijski nalaz ishemijske lezije unilateralne produene modine, opisi
hemimedularnog infarkta retki su ili su osporavani. Oni su
opisali hemiasinergiju, hemiataksiju sa lateropulzijom i miozu na strani lezije, a hemianesteziju i hemiplegiju na suprotnoj
strani (50). U ranim klinikim prikazima hemimedularnog
sindroma uglavnom se isticao fatalni ishod, naroito ako je
tok komplikovan respiracijskim poremeajima (51). BabinskiNageotteov sindrom se moe posmatrati kao retka kombinacija medijalnog i lateralnog medularnog sindroma. Nuhalni bol
i Wallenbergov sindrom javljaju se na strani lezije a sa suprotne strane razvijaju se hemipareza i poremeaj senzibiliteta.
Jednostrani bol u nuhalnom predelu esto prethodi razvoju
neurolokih ispada kod hemimedularne ishemije.
U etiologiji hemimedularnog sindroma najei su infarkti, tumori ili zapaljenski procesi. S obzirom na snabdevanje krvlju dorzolateralnih i medijalnih delova medule iz razliitih krvnih sudova, ovaj sindrom se karakterie simultanim
javljanjem ishemikih lezija u oba podruja. Hemimedularna
infarkcija se najee smatra za posledicu aterosklerotine
okluzije vertebralne arterije, a prikazani su i veoma retki sluajevi uzrone disekcije ove arterije (51-53).
Za razliku od prethodno opisanih klasinih ukrtenih
sindroma modanog stable, interpretacija Schmidtovog sindroma (ipsilateralno oteenje lobanjskih ivaca IX, X, XI,
XII udrueno sa kontralateralnom hemiparezom) i Vernetovog
sindroma (ipsilateralna lezija nn. IX, X, XI sa kontralateralnom hemiparezom) je problematina. Analiza istorijskih opisa i savremena istraivanja ukazuju da se radi o ekstracerebralnom oteenju vie kranijumskih ivaca, bez oteenja
modanog stabla, tj. da ovi entiteti zapravo ne postoje kao alterni sindromi (2, 54).
Smatra se da je kliniki znaaj veine ukrtenih sindroma modanog stabla, izuzev Wallenbergovog sindroma,
danas ogranien uglavnom na neuroloke centre (2). Ishemija
modanog stabla najei je uzrok akutnih oteenja ove
strukture. Veina navedenih sindroma je originalno opisana
kao posledica infarkta modanog stabla.
Pravilo 4
Gates (55) je predloio jednostavan nain za postavljanje dijagnoze i odreivanja lokalizacije oteenja modanog
stabla.
1. Postoje 4 strukture u srednjoj liniji koje poinju sa
slovom M
Motorni put: kontralateralna slabost
Medijalni lemniskus (kontralateralni gubitak vibracijskog i proprioceptivnog senzibiliteta ruke i noge)
Medijalni longitudinalni snop (internukleusna oftalmoloplegija sa iste strane)
Motorno jedro lobanjskog ivca (ipsilateralni gubitak
funkcije zahvaenog nerva)
23
2. Postoje 4 strukture sa lateralnim poloajem koje
poinju slovom S
Spinocerebelarni put
Spinotalamiki put (kontralateralna izmena senzibiliteta za bol i temperaturu ruke i noge)
Senzitivno jedro n V (ipsilateralna izmena senzibiliteta za bol i temperaturu lica)
Simpatiki put (ipsilateralni Hornerov sindrom)
3. U produenoj moini su 4 ivca, u ponsu su 4 i iznad
mosta su 4 (2 su u srednjem mozgu)
4. U srednjoj liniji su 4 motorna jedra n.III, n.IV, n.VI i
n.XII. U lateralnom modanom stablu su jedra n.V,
n.VII, n.IX i n.XI.
L i t er at u r a
1. Querol-Pascual MR. Clinical Approach to Brainstem
Lesions. Semin Ultrasound CT MRI 2010; 31:220-9.
2. Marx JJ, Thomke F. Classical crossed brain stem syndromes: myth or reality? J Neurol 2009;256: 898-903.
3. Radoji B. Ukrteni sindromi modanog stabla. U:
Klinika neurologija. XVI izdanje. Elit Medica, Beograd
2006:426-30.
4. Silverman IE, Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. The Crossed
Paralyses. The original brain-stem syndromes of MillardGubler, Foville, Weber, and Raymond-Cestan. Arch
Neurol 1995; 52: 635-8.
5. Weber H. A contribution to the pathology of the crura cerebri. Medico Chirurg Trans 1863;46: 121-39.
6. Umasankar U, Huwez FU. A patient with reversible pupil-sparing Webers syndrome. Neurology India, 2003; 51
(3): 388-9.
7. Breen LA, Hopf HC, Farris BK, et al. Pupil-sparing oculomotor nerve palsy due to midbrain infarction. Arch Neurol
1991;48: 105-6.
8. Algin DI, Taser F, Aydin S, Aksakalli E. Midbrain infarction presenting with Webers syndrome and central facial
palsy: a case report. Arch Neuropsychiatry 2009; The Free
Library -a0216041552
9. Kumral E, Bayulkem G, Akyol A, et al. Mesencephalic
and associated posterior circulation infarcts. Stroke. 2002;
33:2224-31
10. Singh NN, Verma R, Pankaj BK, Misra S.
Neurocysticercosis presenting as Webers syndrome: As
short report. Neurol India 2003;51:551-2.
11. Sitthinamsuwan B, Nunta-aree S, Sitthinamsuwan P,
Suwanawiboon B, Chiewvit P. Two patients with rare causes of Webers syndrome. J Clin Neurosci 2011;18: 578-9.
12. Duncan GW, Weindling SM. Posterior cerebral artery stenosis with midbrain infarction. Stroke 1995;26: 900-2.
13. Akdala G, Kutluka K, Menb S, Yaka E. Benedikt and
plusminus lid syndromes arising from posterior cerebral artery branch occlusion. J Neurol Sci 2005;228: 105-7.
14. Claude H. Syndrome pdonculaire de la rgion du noyau
rouge. Revue Neurologique 1912; 1: 311313.
15. Brazis PW. The Brainstem. In: Brazis PW, Masdeu JC,
Biller J. (eds): Localization in Clinical Neurology (ed 5).
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 827870.
24
Editorijali
16. Song TJ, Suh SH, Cho H, Lee KY. Claudes Syndrome
Associated with Neurocysticercosis. Yonsei Med J 2010;
51(6):978-9.
17. Serrano-Pozo A, Montes-Latorre E, Gonzalez-Marcos JR,
Gil-Peralta A. Cardiac embolism in a Claudes syndrome
without involvement of the red nucleus. European Journal
of Neurology 2007, 14, e1e2.
18. Parinaud H. Paralysis of the movements of convergence of
the eyes (trans Henry Juler). Brain 1886; 9:33041.
19. Pierot-Deseilligny Ch, Chain F, Gray F, Serdaru M,
Escourolle R, Lhermitte F. Parinauds syndrome. Brain
(1982) 105 (4): 667-96.
20. Bhola R, Keech RV, Olson RJ: Dorsal Midbrain Syndrome
(Parinauds Syndrome) with Bilateral Superior Oblique
Palsy: 43 year-old male referred for evaluation of binocular diplopia. 2005, http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/case21.htm.
21. Millard A. Extrait du rapport de M. Millard sur les observations prcdentes. Bull Soc Anat Paris 1856;31:217-21.
22. Gubler A.De lhmiplgie alterne envisage comme signe
de lsion de la protubrance annulaire et comme preuve de
la dcussation des nerfs faciaux. Gaz Hebdomadaire Med
Chirurg. 1856;3: 749-54, 789-92, 811-6.
23. Kesikburun S, Safaz I, Alaca R. Pontine Cavernoma
Hemorrhage Leading to Millard-Gubler Syndrome. Am J
Phys
Med
Rehabil
2011:263
10.1097/
PHM.0b013e3181e29e8e
24. Onbas O, Kantarci M, Alper F, et al: Millard-Gubler syndrome: MR findings. Neuroradiology 2005; 47: 35Y7
25. Sharif M, More V, Purandare S. Brainstem Tuberculoma
Presenting as Millard Gubler
26. Syndrome. Indian J Pediatrics, 2010; 77: 707.
27. Foville A. Note sur une paralysie peu connue de certains
muscles de loeil, et sa liaison avec quelques points de lanatomie et la physiologie de la protubrance annulaire.
Bull Soc Anat Paris 1858;33:393-414.
28. Hubloue I, Laureys S, Michotte A. A rare case of diplopia:
medial inferior pontine syndrome or Fovilles syndrome.
Eur J Emerg Med 1996; 3(3):194-8.
29. Nakaso K, Sasaki K. Fluctuating Fovilles Syndrome
Caused by a Pontine Angioma in a Patient with a Polycystic
Kidney. Inter Med 2009; 48: 1335-6.
30. Raymond F. Concerning a special type of alternating hemiplegia; in Leons sur les maladies nerveuses. 18941895, Ire ser. Paris, Ricklin & Soques, 1896; 365-83.
31. Raymond F, Cestan R. Le syndrome protubrantiel suprieur. Gaz Hop Paris 1903;76: 829-34.
32. Ogawa K, Suzuki Y, Kamei S. Two patients with abducens
nerve palsy and crossed hemiplegia (Raymond syndrome).
Acta Neurol. Belg 2010;110: 270-1.
33. Satake M, Kira J, Yamada T, Kobayashi T. Raymond syndrome (alternating hemiplegia) caused by a small haematoma at the medial pontomedullary junction. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1995;57: 261.
34. Gasperini U. Di un caso di emorragia protuberenziale.
Contributo clinico allo studio delle sindromi pontine inferiori. Rif Med 1912;28: 880-3, 898-905.
35. Hayashi-Hayata M, Nakayasu H, Doi M, Fukada Y,
Murakami T, Nakashima K. Gasperini syndrome, a report
of two cases. Intern Med 2007;46: 129-33.
36. Krasnianski M, Muller T, Zierz S, Winterholler M.
Gasperini syndrome as clinical manifestation of pontine
demyelination. Eur J Med Res 2009;14: 413-4.
37. Vesza Z, Varallyay G, Szoke K, Bozsik G, Manhalter N,
Bereczki D, Ertsey C. Trigemino-autonomic headache related to Gasperini syndrome. J Headache Pain 2010; 11:
535-8.
38. Wallenberg A. Acute Bulbraffektion (Embolie der
Arteria cerebelli posterior inferior sinistra?) Archives fur
Psychiatry 1895; 27:504-40.
39. Pearce JMS. Wallenbergs syndrome. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2000;68 (5):570 doi:10.1136/jnnp.68.5.570
40. Kim JS. Pure lateral medullary infarction: clinical and radiological correlation of 130 acute, consecutive patients.
Brain 2003;126: 1864-72.
41. Yeh HF, Seak CJ, Chiu TF, Chang YC. Traumatic vertebral artery dissection and Wallenberg syndrome after a
motorcycle collision. Am J Emerg Med 2009;27: 131.e1131.e3
42. Qiu W, Wua JS, Carroll WM, Mastaglia FL, Kermode AG.
Wallenberg syndrome caused by multiple sclerosis mimicking stroke. J Clin Neurosci 2009;16:1700-2.
43. Gil R. Pathologie vasculaire crbrale. In: Neurologie pour le praticien. SIMEP, Paris, 1989: 271-292.
44. Zhang SQ, Liu MY, Wan B, Zheng HM. Contralateral
Body Half Hypalgesia in a Patient with Lateral Medullary
Infarction: Atypical Wallenberg Syndrome. Eur Neurol
2008;59: 2115.
45. Nowak DA, Topka HR. The clinical variability of
Wallenbergs syndrome. The anatomical correlate of ipsilateral axial lateropulsion. J Neurol 2006;253: 507-11.
46. MacGowan DJL, Janal MN, Clark WC, et al. Central poststroke pain and Wallenbergs lateral medullary infarction:
Editorijali
Frequency, character and determinants in 63 patients.
Neurology 1997;49:120-5.
47. Ordas CM, Cuadrado ML, Simal P, et al. Wallenbergs
syndrome and symptomatic trigeminal neuralgia. J
Headache Pain 2011;12: 377-80.
48. Norrving B, Hydn D. New aspects of Wallenberg syndrome and other brain stem infarctions. Lakartidningen
2004;101(36):2728-30, 2732, 2734.
49. Duberkar D, Khurana D, Gupta V, Prabhakar S. Sudden
death in a case of lateral medullary syndrome. Neurol
India 2009;57: 225-6.
50. Kameda W, Kawanami T, Kurita K, Daimon M, Kayama
T, Hosoya T, Kato T. Lateral and Medial Medullary
Infarction : A Comparative Analysis of 214 Patients.
Stroke 2004;35: 694-9.
51. Babinski J, Nageotte J. Hemiasynergie, lateropulsion et
myosis bulbaires avec hemianesthesie et hemiplegie croisees. Rev Neurol (Paris) 1902;10: 358-65.
52. Irie F, Toyoda K, Hagiwara N, Fujimoto S, Okada Y.
Babinski-Nageotte Syndrome due to Vertebral Artery
Dissection. Int Med 2003;42: 871-4.
53. Nakane H, Okada Y, Sadoshima S, Fujishima M. BabinskiNageotte syndrome on magnetic resonance imaging.
Stroke. 1991;22: 272-5.
54. Tada M, Tada M, Ishiguro H, Hirota K. Babinski-Nageotte
Syndrome With Ipsilateral Hemiparesis. Arch Neurol
2005;62: 676-7.
55. Krasnianski M, Neudecker S, Zierz S. The Schmidt and
Vernet classical syndrome. Alternating brain stem syndromes that do not exist? Nervenarzt 2003;74(12):1150-4.
56. Gates P: The rule of 4 the brainstem; a simplified method
for understanding brainstem anatomy and brainstem vascular syndromes for the non-neurologist. Intern Med J
2005; 35:263-6.
25
Editorijali
TROVANJE ANTIDEPRESIVIMA
Prof. dr Zoran Todorovi
Institut za farmakologiju, kliniku farmakologiju i
toksikologiju
Antidepresivi su heterogena grupa lekova u svakom
pogleduprema hemijskoj strukturi, farmakokinetici i farmakodinamiji, kao i klinikoj efikasnosti i bezbednosti. Veoma
se iroko koriste, to je i razumljivo, s obzirom na to da 10
15% populacije oboli od nekog oblika depresije ili anksioznosti, dakle, poremeaja za ije leenje se antidepresivi i koriste.
Leenje antidepresivima sve vie ukljuuje i druge specijalnosti osim psihijatara. Tokom devedesetih, publikovano je
vie radova u kojima su trovanja antidepresivima inila
812% svih trovanja i skoro jednu treinu trovanja sa smrtnim
ishodom (1, 2).
Antidepresivi se dele na vie grupa (3):
Inhibitori preuzimanja monoamina
selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (5-HT):
fluoksetin,
fluvoksamin,
paroksetin,
sertralin,
vilazodon, citalopram i escitalopram;
klasini triciklini antidepresivi: imipramin, dezipramin, amitriptilin, nortriptilin, klomipramin;
noviji selektivni inhibitori preuzimanja noradrenalina i
serotonina: venlafaksin, dezvenlafaksin, duloksetin i
milnacipran;
inhibitori preuzimanja noradrenalina: bupropion, reboksetin, atomoksetin;
biljni preparati kantariona iji je aktivni sastojak hiperforin;
Antagonisti receptora za monoamine (adrenergiki alfa2 i/
ili serotoninski 5HT2)
mirtazapin, trazodon, mianserin;
Inhibitori monoaminooksidaze
ireverzibilni, nekompetitivni (fenelzin, tranilcipromin);
reverzibilni, selektivni MAO-A (npr. moklobemid).
Svi antidepresivi deluju na efekte noradrenalina (norepinefrina) i serotonina (5-HT) u mozgu. Njihove najvanije
karakteristike date su u Tabeli 11.
T R IC I K L I N I A N T I DEPR E SI V I
Trovanja triciklini antidepresivima (TCA) bila su do
pre dvadeset godina jedan od vodeih uzroka trovanja sa
smrtnim ishodom, kada je samoubilako2 trovanje u pitanju
(710). Zahvaljujui efikasnosti, ovi lekovi se koriste i dalje,
1 Problemi vezani za upotrebu lekova obuhvataju i neeljene

reakcije (javljaju se u terapijskim dozama) i trovanja (nastaju pri predoziranju, odnosno preko praga toksinosti).
2 Trovanja mogu biti zadesna, samoubilaka ili ubilaka.
26
pa se i trovanja TCA sreu u toksikolokoj praksi3. Inae, ovi

lekovi se koriste u leenju velike depresije, anksioznosti, poremeaja hiperaktivnosti i deficita panje, uestalog nonog
mokrenja kod dece, kao i hroninog bola. U SAD 2010.g. trovanja TCA inila su 3% svih trovanja sa smrtnim ishodom.
Podaci iz SAD (2004. godina) govore sledee (na
ukupno oko 293 miliona stanovnika): bilo je ukupno 12234
trovanja antidepresivima, a od toga 7430 trovanja amitriptilinom, 185 dezipraminom, 1288 doksepinom, 815 imipraminom, 1152 nortriptilinom, 26 protriptilinom, kao i 1152
drugim i/ili nepoznatim antidepresivima i 182 trovanja
kombinacijama ciklinih antidepresiva sa benzodiazepinima i
fenotiazinima. Trovanja dece do 6 godina bila su zastupljena
sa 9%, a zadesna trovanja sa 32%. Tri etvrtine svih zabeleenih trovanja antidepresivima te godine bila su leena u zdravstvenim ustanovama.
Visoka stopa prijavljivanja ovih trovanja govori o njihovom toksinom potencijalu. Prvi sluajevi trovanja antide3 Leenje akutnih trovanja obuhvata niz postupaka koje treba
da izvodimo odreenim redosledom:
Prvo, spreavamo dalju resorpciju otrova (iznosimo otrovanog iz zatrovane prostorije, skidamo mu odeu natopljenu
otrovom i sl.). Odmah zapoinjemo i sa simptomatskom terapijom, odnosno spasavamo ivot otrovanog tako to mu
odravamo vitalne funkcije (suportivna terapija).
Pre svega, obezbeujemo disanje (istimo disajne puteve,
okreemo otrovanog u boni poloaj, a ako je potrebno,
sprovodimo i vetako disanje ili povezujemo pacijenta
na respirator).
Zatim, odravamo arterijski pritisak i borimo se protiv
oka (infuzije tenosti i vazoaktivni lekovi, nr. adrenalin
ili dopamin).
Takoe, titimo mozak infuzijama rastvora glukoze, korigujemo acidozu rastvorima bikarbonata, odravamo telesnu temperaturu i diurezu dr.
Drugo, dalje spreavamo resorpciju otrova (ispiramo eludac i sl.), ubrzavamo njegovu eliminaciju (mokraom ili stolicom) i primenjujemo antidote (lekove koji specifino spreavaju dejstvo odreenih otrova. Naalost, specifinih antidota je malo, a otrova mnogo.
Tree, sprovodimo dalje simptomatsku terapiju i pomaemo
oporavak otrovanog. Ovde moemo primeniti antibiotike
ako postoji opasnost od upale plua, davanje analgetika i
antiemetika i dr.
U Srbiji, svi otrovani se to pre transportuju u Centar za
kontrolu trovanja na Vojnomedicinskoj akademiji. Vano je
spasiti im ivot dok ne stignu do tog centra. Dakle, prva
grupa mera (spreavanje dalje resorpcije otrova i odravanje vitalnih funkcija) je zadatak svih koji pronau otrovane,
a specifine mere e sprovesti strunjaci za trovanja.
N06AX05 trazodon
150200 mg/dan
N06AX11 mirtazapin
1545 mg/dan
N06AX12 bupropion
200300 mg/dan
N06AX14 tieneptin
37,5 mg/dan
N06AX16 venlafaksin
75225 mg/dan
N06AX21 duloksetin
80100 mg/dan
N06AB03 fluoksetin
2040 mg/dan
N06AB04 citalopram
2040 mg/dan
N06AB05 paroksetin
2040 mg/dan
N06AB06 sertralin
100150 mg/dan
N06AB08 fluvoksamin
100200 mg/dan
N06AB10 escitalopram
1020 mg/dan
N06AA04 klomipramin
100200 mg/dan
N06AA09 amitriptilin
100200 mg/dan
N06AA21 maprotilin
100150 mg/dan
3+
0/+
+
DA, ?NE
5-HT, NE
NE, 5-HT
0/+
5-HT
5+HT
5-HT, NE
5-HT
5-HT
5-HT
0/+
5-HT
0/+
NE
NE, 5-HT
5-HT
NE, 5-HT
Sedacija Hipotenzija
2+
3+
2+
2+
3+
2+
2+
3+
3+

0
4+
0/+
0/+
0/+
4+
3+
0/+
0/+
N06AX Ostali antidepresivi
0/+
0/+
0/+
0/+
0/+
0/+
N06AB Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina
3+
2+
3+
0/+
3+
2+
0/+
2+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
0/+
0/+
Antimuskar.
GI tegobe
dejstvo
N06AA Neselektivni inhibitori preuzimanja serotonina
C kod, internacionalni Amini

na Neeljeni efekti
nezatieni naziv (INN) i koje lek deAgitiranost Konvulzije
uobiajena dnevna dozaa
luje
Tabela 1. Najvanije karakteristike odabranih antidepresiva (N06A grupa lekova prema ATC klasifikaciji) (46)
0/+
0/+
0/+
2+
2+
0/+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
2+
2+
3+
0/+
0/+
0/+
0/+
2+
3+
3+
Poveanje Seksualna Ce nt r a l n i
TM
funkcija
efekti
Editorijali
27
presivima zabeleeni su ubrzo po njihovom uvoenju u kliniku praksu. Kada su triciklini antidepresivi u pitanju, rezultati nisu jednoznani, ali neke studije govore o veoj toksinosti
amitriptilina, imipramina i dezipramina u odnosu na protriptilin (mereno stopama smrtnosti kod trovanja ovim lekovima).
Ovi lekovi inhibiraju preuzimanje noradrenalina i serotonina. Dele se na sekundarne amine (vie deluju na preuzimanje noradrenalina) i tercijerne amine (u veoj meri blokiraju preuzimanje serotonina). Osim blokade preuzimanja neurotransmitera, oni ispoljavaju i brojna druga farmakoloka dejstva: blokiraju muskarinske, alfa-adrenergike i histaminske
receptore. Posebno, mogu delovati toksino na kardiovaskularni sistem. Kardiotoksinost, koja je dominantna kada je
trovanje ovim lekovima u pitanju, nastaje zbog blokade natrijumskih kanala (stabilizacija membrane ekscitabilnih tkiva), kao i dejstva na alfa-adrenergike i muskarinske receptore. Manifestuje se tekom hipotenzijom, poremeajima sprovodljivosti i sranim aritmijama. Blokada natrijumskih kanala i nulte faze akcionog potencijala u veoj meri pogaa desnu
granu sa pomeranjem srane osovine u desno, poto je refraktorni period desne grane dui nego kada je leva grana u pitanju. Stoga, nastaje produenje PQ intervala zbog smetnji u
sprovoenju impulsa, kao i proirenje QRS kompleksa.
Takoe, TCA blokiraju i treu fazu akcionog potencijala, poto blokiraju izlaznu struju kalijuma (deluju na podvrstu voltanih kalijumskih kanala) i tako dovode do produenja QTc
intervala u EKG-u. Teorijski, produenje QTc intervala moe
izazvati komorske aritmije po tipu torsades des pointes (torsade), ali se ovo u praksi retko sree; TCA dovode do tahikardije, a torsade nastaju u uslovima bradikardije.
Hipotenzija je najei uzrok smrti kod trovanja TCA.
Nastaje zbog blokade alfa-adrenergikih receptora u krvnim
sudovima, a pogoravaju je hipoksija, acidoza i hipovolemija.
U poetku, hipertenzija i tahikardija kao posledica inhibicije
preuzimanja noradrenalina mogu da preovladaju, ali kasnije
nastaje refraktarna hipotenzija.
Sinusna tahikardija kod trovanja TCA posledica je inhibicije preuzimanja noradrenalina, kao i blokade muskarinskih receptora. Ova tahikardija praena je proirenjem QRS
kompleksa zbog usporenog anterogradnog sprovoenja impulsa. Neravnomerno sprovoenje impulsa vodi nastanku reentry fenomena.
Neuroloke tegobe u vidu agitiranosti i delirijuma posledica su blokade muskarinskih receptora. Meutim, u nastanku konvulzija, do kojih obino dolazi 12 sata po unoenju vee doze TCA, uestvuju brojni mehanizmi: inhibicija
preuzimanja noradrenalina, interakcija sa NMDA i GABA
receptorima, blokada dopaminskih i muskarinskih receptora,
kao i blokada natrijumskih kanala. Takve konvulzije mogu
izazvati teku metaboliku acidozu (potencira kardiotoksinost), rabdomiolizu, hipertermiju i akutnu bubrenu insuficijenciju.
Trovanje TCA prate i plune tegobe, sve do akutne respiratorme insufijencije, aspiracionog pneumonitisa i akutnog
respiratornog distres sindroma (ARDS). Takoe, prilikom
trovanja TCA moe nastati i hipertermija, kao i druge posledice blokade muskarinskih receptora (npr. suvoa usta). Osim
toga, antimuskarinska dejstva ispoljavaju se i u sistemu za varenje. Usporava se crevna peristaltika i vreme pranjenja e28
Editorijali
luca, to ima za posledicu varijacije u vremenu potrebnom za
resorpciju oralno unetog leka i pojavu odloene toksinosti na
TCA. Spora resorpcija, veliki volumen distribucije (1050 l/
kg) i enterohepatika recirkulacija matinog leka i njegovih
metabolita znaajno utiu na produenu toksinost ovih lekova. Kod predoziranja, poluvreme eliminacije amitriptilina iznosi proseno 37 h, a obino je i due od 60 h. S druge strane,
kada je dezipramin u pitanju, pedijatrijska studija na deci razliitog uzrasta pokazala je da jedna doza ovog leka od 3,75
mg/kg dovodi do serumskih koncentracija leka od 45 mikrog/l, a klirens dezipramina od 0,74 l/kg/h ne zavisi znatno od
starosti ili pola.
Prag toksinosti TCA kod akutnog trovanja obino iznosi oko 1000 mg, ali doza moe da znaajno varira. Tako,
imipramin moe dovesti do zastoja srca u dozi od 200 mg, kao
i 300 mg amitriptilina (zabeleen infarkt miokarda u toj dozi,
kod pacijentkinje koja je istovremeno unela i 80 mg diazepama). Takoe, 1000 mg imipramina je doza koja je imala letalni ishod, a 600 mg klomipramina koja je dovela samo do
blagih toksinih efekata. Osim toga, 500750 mg amitriptilina izazivalo je srednje teke ili teke toksine efekte kod otrovanih.
Kod hroninog trovanja 3 mg/kg/dan klomipramina ili
dezipramina dovodilo je do promena u EKG-u (produenje
PQ, QRS i QTc intervala. U principu, hronina primena 0,75
5 mg/kg imipramina, amitriptilina ili dezipramina dovela je
do promena na EKG-u manjeg stepena, kao i do blaih poremeaja sranog ritma i arterijskog pritiska. Ipak, ak i hronina primena terapijskih doza TCA dovodila je do iznenadne
smrti i drugih kardiovaskularnih komplikacija kod dece razliitog uzrasta.
Dijagnoza ovog trovanja postavlja se na osnovu anamneze i fizikalnog nalaza. Laboratorijske vrednosti (merenje
koncentracija TCA u krvi) uglavnom nije dostupno, a odreivanje koncentracija leka u krvi nema uvek prediktivnu vrednost za ishod trovanja. Kod pacijenata sa hipoksijom i hipoventilacijom obavezno je proceniti acido-bazni status i odrediti gasove u krvi. Pri prijemu u centar za leenje trovanja,
obavezno je odmah zabeleiti EKG, u cilju procene rizika od
trovanja. Kod trovanja TCA, QRS moe biti dui od 100 ms, a
osa je pomerena u desno (negativan R u I, a pozitivan u aVF
odvodu).
L e e nje t r ova nja TCA
Pre svega, mora se obezbediti prohodnost disajnih puteva, a intubacija je neophodna svima iji je skor po Glazgov
koma skali manji ili jednak 8 i nekim pacijentima sa ovim
skorom veim od 8.
U prehospitalnom zbrinjavanju otrovanih od TCA verovatno pomae medicinski ugalj koji spreava dalju resorpciju otrova ukoliko se primeni pravovremeno (jedna doza; deca
mlaa od 1 god. 1025 g; deca stara 112 god. 2550 g; deca
starija od 12 god. i odrasli 25100 g). Meutim, teko je doneti konani zakljuak bez odgovarajuih poreenja. Jedan
gram medicinskog uglja vezuje 318 g nortriptilina, a 5 g medicinskog uglja, datog per os pola sata posle primene 75 mg
nortriptilina smanjivalo je njegove maksimalne koncentracije
u krvi za 60% u studiji na zdravim dobrovoljcima. U slinoj
studiji, 10 g medicinskog uglja dovelo je do smanjenja maksi-
malnih koncentracija istog leka za 77% kada je primenjen pola sata posle nortriptilina, za 37% kada je dat posle 2 h, a za
19% ukoliko je medicinski ugalj primenjen posle 4 h.
Istovremeno, bioloka raspoloivost nortriptilina smanjivana
je za 74%, 38% i 13% (medicinski ugalj dat posle 30 min, 2
h, odnosno 4 h). Slini su podaci i za druge TCA: postoji dozno- i vremenski-zavisno dejstvo medicinskog uglja na farmakokinetike parametre TCA. U zakljuku, medicinski ugalj se primenjuje najvie jedan sat posle trovanja, i to kod pacijenata kod kojih su disajni putevi intaktni ili je prohodnost
obezbeena. Takoe, ne treba ponavljati primenu medicinskog uglja kod istog pacijenta. Slino se moe rei i za ispiranje eluca, mada je dokaza za efikasnost tog postupka manje
nego za medicinski ugalj: do 1 h posle trovanja i uz obezbeenu prohodnost/zatiene disajne puteve.
Postoje dokazi iz pretklinikih i klinikih studija o korisnom delovanju natrijum bikarbonata kod trovanja TCA, pa
se preporuuje intravenska primena njegovog hipertonog rastvora (deca i odrasli: 12 mEq/kg, ponavljati po potrebi) u cilju alkalizacije krvi otrovanih (do pH krvi od 7,457,55). Time
se povoljno deluje na srane aritmije i konvulzije. Ove preporuke u najveoj meri vae za pacijente koji su otrovani TCA i
imaju hipotenziju opasnu po ivot ili srane aritmije koje su
potvrene na EKG-u.
Preporuuje se i primena diazepama (odrasli: 510 mg,
sporo i.v., maksimalna brzina do 5 mg/min, po potrebi ponavljati na 510 min; deca: 0,10,3 mg/kg, ukupna doza do 10
mg, sporo i.v., 5 mg/min, po potrebi ponavljati na 510 min) u
cilju leenja konvulzija4, ukoliko ne pomogne infuzija natrijum bikarbonata, kao i leenje aritmija lidokainom.
Hipotenzija se lei nadoknadom tenosti, a nekada je
potrebna i primena vazoaktivnih lekova kao to je dopamin.
Smatra se takoe da kod asimtomatskih pacijenata ije
je trovanje bilo zadesno i nastalo pre vie od 6 h moe da se
preporui da budu pod nadzorom u kunim uslovima. S druge
strane, posebna opreznost i nadzor pri prijemu u centar za
kontrolu trovanja preporuuje se ukoliko se kod otrovanih jave vrtoglavica, sinkopa, konvulzije, bolovi u grudima, opta
slabost i oteano disanje, kao mogui znaci ozbiljnog trovanja
TCA. Takoe, opreznost je potrebna kod pacijenata sa komorbiditetima (npr. neuroloke bolesti, kao to je epilepsija ili kardioloke bolesti kao to je terminalna srana insuficijencija)
ili komedikacijom (npr. drugi psihofarmaci ili kardioloki lekovi koji stupaju u potencijalne interakcije sa TCA i pogoravaju kardioloke ili neuroloke znake trovanja TCA).
Primena lekova sa emetikim delovanjem (npr. sirup
ipekakuane) ili korienje flumazenila (antidot kod trovanja
benzodiazepinima), smatra se kontraindikovanom kod otrovanih TCA. Takoe, ne preporuuje se korienje antiaritmika iz Ia i Ic grupe, kao i iz II i IV grupe. Fenitoin se vie ne
koristi kod trovanja TCA. Takoe, ne primenjuje se ni fizostigmin.
SE L EK T I V N I I N H I BI TOR I PR EUZ I M A NJA
SE ROTON I NA
U SAD je 2004. bilo 48204 sluajeva trovanja selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina (SSRI selective
serotonin reuptake inhibitors) na oko 293 miliona stanovnika
4 Koriste se i lorazepam, fenobarbiton i midazolam.
Editorijali
(10, 11). Od toga, hospitalno je bilo zbrinuto oko 65% sluajeva i bilo je 17% dece mlae od 6 godina.
Ovi lekovi se koriste u terapiji depresije, bulimije i opsesivno-kompulzivne bolesti.
Trovanje prate: munina, povraanje,depresija CNS-a,
pospanost, vrtoglavica, sinusna tahikardija, tremor i zamuenje vida. Retki sluajevi po ivot opasnih trovanja ovim lekovima zabeleeni su u dozama koje su bile 50 puta vee od
preporuenih i bili su praeni konvulzijama, produenjem
QTc intervala, poremeejm svesti i pojavom serotoninskog
sindroma5.
Trovanje SSRI mogu da prate sledei poremeaji, po
sistemima:
Kardiovaskularni sistem blok grane, srani blok, hipo- ili
hipertenzija, sinusna bradikardija ili tahikardija, palpitacije, proirenje QRS kompleksa (posebno kod trovanja citalopramom i escitalopramom), produenje QTc intervala,
supraventrikularne tahikardije, ventrikularne tahikardije
po tipu torsada i dr.
Centralni nervni sistem agitiranost, antiholinergiki
efekti (retko), anksioznost, depresija CNS-a (ee), koma,
konfuzija, poremeaj koordinacije, delirijum, vrtoglavica,
pospanost, glavobolja, hiperaktivnost, hipertermija, hipomanija, nesanica, neuroleptiki maligni sistem, sedacija,
konvulzije, somnolencija i dr.
Endokrine i metabolike tegobe serotoninski sindrom,
kao i hipoglikemija i hiponatremija (ree).
Gastrointestinalni sistem bol u trbuhu, dijareja, dispepsija, munina, povraanje (oba ee) i suvoa usta.
Krv i krvotvorni organi diseminovana intravaskularna
koagulacija (retko).
Nervi, miii i kosti klonus, diskinezija, hiperrefleksija,
povien tonus, mioklonus, rabdomioliza (ree), rigiditet,
tremor (ee).
Oi zamuen vid, midrijaza.
Ostalo pojaano znojenje.
Do trovanja SSRI dolazi zbog inhibicije preuzimaja
serotonina, dok ovi lekovi minimalno deluju na preuzimanje
noradrenalina i dopamina. Kod akutnog trovanja SSRI obino
nema blokade alfa-adrenergikih, dopaminskih i histaminskih receptora, mada se nekada mogu javiti blagi antiholinergiki efekti. Serotoninski sindrom verovatno nastaje zbog
prekomerne stimulacije 5-HT2A receptora, a rizik je vei kod
pacijenata koji uzimaju istovremeno lekove koji potenciraju
efekte SSRI, kao i onih koji se hronino lee ovim lekovima.
Citalopram se metabolie do dezmetilcitaloprama (DCT) i didezmetilcitaloprama (DDCT). Na produenje QTc intervala i
proirenje QRS kompleksa, kao i pojavu torsada najvie utie
upravo DDCT koji je dozno-zavisno kardiotoksian.
5 Stanje opasno po ivot, sa kognitivnim (glavobolja, agitiranost, hipomanija, konfuzija, halucinacije, koma), autonomnim (drhtavica, preznojavanje, hipertermija, hipertenzija,
tahikardija, munina, povraanje) i somatskim tegobama
(mioklonus, hiperrefleksija, tremor). Takoe, javljaju se i
midrijaza, tahikardija, hipertermija i hipertenzija. Nastaje
brzo, nekoliko minuta posle unoenja lekova koji ga izazivaju, a posebno je opasna kombinacija inhibitora monoaminooksidaze i selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina.
29
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i fizikalnog nalaza, dok specifinog laboratorijskog testa nema. Na
trovanje SSRI ukazuje pojava klonusa (inducibilnog, spontanog, okularnog), agitiranosti, prekomernog znojenja, tremora
i hiperrefleksije.
L e e nje t r ova nja S SR I
Pre svega, potrebno je zbrinuti vitalne funkcije (disanje, cirkulacija), kao i kod svakog trovanja. Trovanje SSRI u
najteim sluajevima moe da prati depresija CNS-a, srane
aritmije, serotoninski sindrom i konvulzije.
Ispiranje eluca i medicinski ugalj (jedna doza; deca
mlaa od 1 god. 1025 g; deca stara 112 god. 2550 g; deca
starija od 12 god. i odrasli 25100 g) pomau ukoliko se primene do 1 h posle unoenja leka. Meutim, ne preporuuje se
rutinska primena ovih mera kod svih pacijenata otrovanih
SSRI zbog nedostatka ubedljivih dokaza o efikasnosti.
Upotreba emetika je kontraindikovana kod ovih bolesnika.
Leenje serotoninskog sindroma treba da pone to pre
i da bude individualno, prema pacijentu. za agitiranost se koriste benzodiazepini. Kod vegetativnih tegoba pomau isti
lekovi. Posebno, kod hipertenzije i tahikardije koriste se lekovi sa kratkim delovanjem (npr. nitroprusid i esmolol), a ne oni
sa duim delovanjem mogu dovesti do hipotenzije i oka. U
cilju nadoknade tenosti daju se kristaloidni rastvori i.v. U terapiji hipertermije ne pomau antipiretici, ve se koriste benzodiazepini, akod refraktarnih hipertermija (preko 41,1oC)
daju se nedepolarizirajui miorelaksansi i primenjuje intubacija; slino pomae i kod rigiditeta muskulature. Osim toga,
za hipertermiju se primenjuje i spoljanje hlaenje. Za pojaanu serotonisku stimulaciju pomau antagonisti npr. ciproheptadin, hlorpromazin (moe dovesti do ortostatske hipotenzije, pogorati hipertermiju ili sniziti prag za nastajanje konvulzija), kao i olanzapin. Za leenje konvulzija koristi se diazepam (iste doze kao i kod trovanja TCA, v. prethodni tekst),
lorazepam, fenobarbiton ili midazolam. Infuzije natrijum bikarbonata mogu pomoi kod poremeaja u sprovoenju impulsa u srcu, a doze i reim doziranja se ne razlikuju od navedenog za trovanje TCA6.
Asimptomatski sluajevi ili pacijenti sa blagim tegobama koji su uneli do 5 puta vee doze SSRI od preporuenih za
odrasle (npr. citalopram 100 mg, escitalopram 50 mg, fluoksetin 100 mg, fluvoksamin 250 mg, paroksetin 100 mg, sertralin
250 mg) mogu da ostanu pod nadzorom u kunim uslovima.
6 Napomena: prvo je potrebno korigovati elektrolitni disbalans, a posebno hipokalemiju i hipomagnezemiju, a zatim
davati natrijum bikarbonat.
30
Editorijali
Refer e nc e
1. Thomas SH, Bevan L, Bhattacharyya S, Bramble MG,
Chew K, Connolly J et al. Presentation of poisoned patients to accident and emergency departments in the north
of England. Hum Exp Toxicol 1996; 15(6):46670.
2. Buckley NA, Whyte IM, Dawson AH, McManus PR,
Ferguson NW. Self-poisoning in Newcastle, 19871992.
Med J Aust 1995; 162(4):1903.
3. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower R, Henderson G.
Rang and Dales Pharmacology (7th ed). Churchill
-Livingstone, 2011.
4. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC (eds). Goodman
and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics
(12 ed). New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.,
2011.
5. Nacionalni registar lekova NRL 2012. Beograd: Agencija
za lekove i medicinska sredstva Srbije, 2012.
6. Katzung BG, Masters SB, Trevor AJ (eds). Basic and
Clinical Pharmacology (12th ed). New York: The McGrawHill Companies, Inc., 2012.
7. Todorovi V, Jovi-Stoi J, Babi G, Vuini S. Akutna
trovanja lekovima. U: Terzi B, Anelkovi D, Meyboom
R, Stanulovi M (ur). Farmakovigilanca i bezbedna primena lekova. Beograd: Farmaceutski fakultet u Beogradu,
2004: 93101.
8. Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, Caravati EM,
Cobaugh DJ, Booze LL et al. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-ofhospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007; 45(3):
20333.
9. Jacob J, Benzer TI. Antidepressant toxicity. Dostupno na:
http://emedicine.medscape.com/article/812727-overview,
30.11.2012.
10. Poisoning and Toxicology. Hudson (OH): Lexi-Comp,
Inc.; 2012. Dostupno na: http://www.lexi.com/, 30.11.2012.
11. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, Cobaugh DJ, Chyka
PA, Woolf AD et al. Selective serotonin reuptake inhibitor
poisoning: An evidence-based consensus guideline for
out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 2007;
45(4): 31532.
Editorijali
MIJELOPROLIFERATIVNE NEOPLAZME
Doc. dr Tatjana Terzi
Institut za patologiju, Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu, Srbija
Mijeloproliferativne neoplazme (MPN) su klonska
oboljenja pluripotentne matine elije hematopoeznog tkiva
koja se karakteriu autonomnom proliferacijom jedne ili vie
mijeloidnih loza (tj. granulocitne, eritroidne, megakariocitne
loze i mastocita), intaktne maturacije i diferencijacije, a najee se manifestuju poveanim brojem krvnih elija (cytosis) u
perifernoj krvi (leukocytosis i/ili polycythaemia i/ili thrombocytosis).
Revidirana Klasifikacija hematopoetskih i limfoidnih
neoplazmi Svetske zdravstvene organizacije (eng. World
Health Organization-WHO) iz 2008.godine uvodi naziv mijeloproliferativne neoplazme umesto hronine mijeloproliferativne bolesti kako bi istakla njihovu neoplastinu prirodu
(1). Pored toga, ova klasifikacija u odnosu na prethodnu izdvaja i nove podgrupe ovih neoplazmi, kao i neke nove dijagnostike kriterijume unutar pojedinih podgrupa. Dodatni dijagnostiki kriterijumi omoguavaju ne samo preciznije razlikovanje podtipova MPN, ve i diferencijaciju od reaktivne
granulocitne, eritroidne i megakariocitne hiperplazije.
MPN obuhvataju sledee podgrupe: hronina mijeloidna leukemija, BCR/ABL1 pozitivna (eng. chronic myelogenous leukaemia CML), hronina neutrofilna leukemija(eng.
chronic neutrophilic leukaemia CNL), policitemija vera
(eng. polycythaemia veraPV), primarna mijelofibroza (eng.
primary myelofibrosisPMF), esencijalna trombocitemija
(eng. essential thrombocythaemiaET), hronina eozinofilna
leukemija, bez daljeg odreenja (eng. chronic eosinophilic leukaemia, not otherwise specifiedCEL, NOS), mastocitoza i
neklasifikovana mijeloproliferativna neoplazma (eng. myeloproliferative neoplasm, unclassifableMPN, U).
Klasifikacija MPN prikazana je u Tabeli 1.
MPN se najee javljaju kod odraslih (uglavnom izmeu 40. i 60. godine), ali se neke podgrupe, posebno CML i
ET, opisuju i u dejem uzrastu. Incidenca MPN je 610/100000
stanovnika godinje (2).
Etiologija je nepoznata, ali se nastanak MPN dovodi u
vezu sa jonizujuim zraenjem i ekpozicijom hemikalijama
(3).
Kliniki, bolest poinje podmuklo, asimptomatski ili
sa nespecifinim simptomima (glavobolja, slabost, svrab po
koi, poremeaj vida, parestezije, gubitak u teini, nono znojenje), pa se bolest obino otkriva pri pregledu periferne krvi.
Inicijalno, MPN se karakteriu hipercelularnom kostnom sri, sa ouvanom maturacijom hematopoetskih elija i
poveanim brojem granulocita, eritrocita i/ili trombocita u
perifernoj krvi. esto su udruene sa hepatosplenomegalijom, koja je posledica ili poveane sekvestracije prekomernog
broja krvnih elija ili ekstramedularne hematopoeze (EMH).
Dijagnoza MPN zasniva se, pre svega, na nalazu u perifernoj krvi, kao i na citolokom i patohistolokom nalazu u
kostnoj sri, uz citogenetsku analizu. CML se izdvaja kao poseban entitet od ostalih MPN zbog ekspresije fuzionog onkoproteina, BCR-ABL1, koji je rezultat steene somatske mutacijejukstapozicije hromozoma 9 i 22 (Philadelphia, Ph hromozomtranslokacija t(9;22)). Najnovija istraivanja utvrdila
su znaaj steene klonske mutacijeJanus kinaze 2 (JAK2)
(supstitucija fenilalanina valinom na poziciji 617 (V617F) u
JAK 2 pseudodomenu) u patogenezi BCR-ABL1 negativnih
MPN. JAK2 V617F mutacija se detektuje kod skoro svih pacijenata sa PV I kod oko polovine bolesnika sa ET ili PMF (4).
Zbog toga se razmatra primena Jak inhibitora kao target terapije za leenje pre svega PMF, koji mogu dovesti do patohistoloke i citogenetske remisije, uz povlaenje simptoma, redukciju splenomegalije i reverziju fibroze kostne sri (5).Meutim,
molekularna patogeneza kod skoro polovine bolesnika sa ET i
PMF ostaje jo uvek nepoznata.
Svaka MPN je potencijalno progresivna, sapostepenom evolucijom u mijelofibrozu i insuficijenciju kostne sriili,
eventualno, blastnu transformaciju. Postojanje genetske evolucije obino najavljuje kliniku progresiju bolesti sa poveanjem organomegalije, poveanjem ili smanjenjem broja krvnih elija u perifernoj krvi, mijelofibrozom, kao i mijelodisplazijom. Prisustvo 1019% blasta u perifernoj krvi ili kostnoj sri ukazuje na akceleraciju bolesti, a 20% blasta ili vie,
dovoljan je kriterijum za dijagnozu blastne faze, tj. transformacije u akutnu leukemiju.
Patohistoloka analiza biopsije kostne sri neophodna
je ne samo za postavljanje dijagnoze i klasifikaciju, ve i za
praenje progresije bolesti tokom vremena, procene terapij-
Tabela 1. Klasifikacija mijeloproliferativnih neoplazmi (WHO, 2008)

Hronina mijeloidna leukemija, BCR-ABL1 pozitivna (CML)
Hronina neutrofilna leukemija (CNL)
Policitemija vera (PV)
Primarna mijelofibroza (PMF)
Esencijalna trombocitemija (ET)
Hronina eozinofilna leukemija, NOS (CEL, NOS)
Mastocitoza
Mijeloproliferativna neoplazma, neklasifikovana (MPN, U)
31
skog odgovora, kao i stratifikaciju prognostikih grupa bolesnika.
Sledi kratki prikaz kliniko-patolokih karakteristika
etiri najee MPN: CML, PV, PMF i ET.
Hronina mijeloidna leukemija (CML), BCR-ABL1
pozitivna
Hronina mijeloidna leukemija (CML), BCR-ABL1
pozitivnanajea je MPN (incidenca 12/100000 stanovnika godinje), koja se izdvaja od ostalih MPN po citogenetskom nalazu Ph hromozoma/ BCR-ABL1 fuzionog gena.
Bolest moe nastati u svim uzrastima, ali najee izmeu 30.
i 60.godine ivota. Kliniki se prezentuje leukocitozom sa neutrofilijom (201000x109/l), esto udruenom sa normocitnom normohromnom anemijom, a kod 50% bolesnika i sa
trombocitozom, uz konzistentan nalaz niske ili odsutne aktivnosti leukocitne (neutrofilne) alkalne fosfataze (LAF). Bolest
prolazi kroz 3 faze:
a. Hronina faza obino traje 23 godine, a simptomi su
blagi i nespecifini.U perifernoj krvi postoji leukocitoza sa
predominacijom segmentiranih neutrofilnih granulocita,
ali se uoavaju i prelazni elementi sazrevanja G-loze sa
nesimetrinom distribucijom (mijelociti > metamijelociti). Broj blasta ne prelazi 5%.Obino postoji i bazofilija i
eozinofilija, kako u perifernoj krvi, tako i u kostnoj sri. U
biopsiji kostne sri hipercelularnost je izraena, sa naglaenom proliferacijom granulocitne loze (bez displazije),
ouvane maturacije (sa lakim pomakom ulevo u sazrevanju), uz oskudnu eritroidnu lozu (E/G= 1:10 do 1: 50)i umereno povean broj megakariocita, koji su obino sitni, hipolobuliranog jedra (Slika 1A). Biopsija kostne sri ima ne
samo dijagnostiki znaaj, ve prua i informacije koje
koreliraju sa kliniko-laboratorijskim parametrima i prognozom. Npr. broj eritroidnih prekursora i stepen fibroze
kostne sri koreliraju sa vrednou hemoglobina, veliinom slezine, procentom blasta u perifernoj krvi i vrednostima LDH (6). Vea zastupljenost eritroidnih prekursora
korelira sa boljom prognozom (6).Umerena do izraena fibroza kostne sri se uoava kod 2030% bolesnika sa CML
i indikator je loe prognoze. Slezina je uveana zbog infiltracije crvene pulpe elementima granulocitne loze u svim
stadijumima sazrevanja, a slini infiltrati se uoavaju i u
sinusoidima jetre. esti su infarkti slezine.
b. Faza akceleracije- nastupa unutar 3 godine od postavljanja dijagnoze u oko 50% obolelih od CML. Ostalih 50%
bolesnika razvijaju akutnu blastnu krizu bez faze akceleracije. Kriterijumi za dijagnozu ove faze su jasno definisani WHO klasifikacijom iz 2008. godine (odravanje leukocitoze i splenomegalije uprkos terapiji, odravanje trombocitopenije, citogenetska evolucija, 20% ili vie bazofila u
perifernoj krvi i 1019% blasta u perifernoj krvi ili kostnoj
sri). Imunohistohemijskom analizom biopsije kostne sri
primenom CD34, CD117 i TdT utvruje se procenat blasta.
c. Blastna faza predstavlja terminalnu fazu CML. Anemija
i trombocitopenija pokazuju znake brze progresije, uz povean broj blasta (20% i vie) u perifernoj krvi ili kostnoj
sri. U 70% bolesnika blasti su tipa mijeloblasta, a u 20
30% su tipa limfoblasta. Ekstramedularna blastna infiltracija je esta pojava u blastnoj fazi (koa, limfni vor, slezi32
Editorijali
na, kost, sluznice, meka tkiva, pleuralna upljina, dojka i
dr.) i moe biti mijeloblastnog ili limfoblastnog tipa.
Medijana preivljavanja bolesnika u blastnoj fazi CML je 6
meseci.
Mijeloidni sarkom (sinonimi: ekstramedularni mijeloidni tumor, granulocitni sarkom, hlorom) je tumorska masa
izvan kostne sri, koja se sastoji od mijeloblasta, sa ili bez
znakova sazrevanja (Slika 1B). Moe nastati u bilo kom organu ili tkivu i ekvivalent je akutne mijeloidne leukemije.
Najee se javlja u okviru akutne blastne transformacije mijelodisplastinog sindroma i mijeloproliferativnih neoplazmi,
ali moe prethoditi ili istovremeno nastati sa akutnom mijeloidnom leukemijom (7). Takoe, mijeloidni sarkom moe biti
inicijalna manifestacija relapsa kod pacijenata sa ranije dijagnostikovanom akutnom mijeloidnom leukemijom, u odsustvu relapsa u perifernoj krvi i kostnoj sri.
Slika 1. A Hronina mijeloidna leukemija (hronina faza),

kostna sr. Proliferacija granulocitne loze sa pomakom ulevo
u sazrevanju i brojni hipolobulirani megakariociti. B Mijeloidni sarkom, gingiva. Subepitelno se uoava difuzna infiltracija blastima.
Policitemija vera (PV)
Policitemija vera (PV) ili prava policitemija je retka
MPN (incidenca 0,7/100000 stanovnika godinje), koja se ka-
rakterie poveanom produkcijom eritrocita koja je nezavisna
od normalnih regulatora eritropoeze. Skoro svi bolesnici sa
PV nosioci su somatske mutacije JAK2, to ima za posledicu
ne samo proliferaciju eritroidne loze, ve i granulocitne i megakariocitne (panmyelosis). Bolest ima tri faze: 1. prodromalnu, pre-policiteminu fazu, koja se karakterie lakom eritrocitozom; 2. policiteminu fazu, koja se prezentuje znaajnim poveanjem mase eritrocita; i 3. spent ili post- policiteminu mijelofibrotinu fazu, u kojoj nastaje pancitopenija,
neefektivna hematopoeza, mijelofibroza, ekstramedularna
hematopoeza (EMH) i hipersplenizam. Dijagnostiki kriterijumi za PV odnose se na jasno definisane klinike, laboratorijske i patohistoloke parametre (1). Kliniki se prezentuje
hipertenzijom i vaskularnim poremeajima nastalim kao posledica poveane mase eritrocita. Kod 20% bolesnika javljaju
se epizode arterijske ili venske tromboze (infarkt miokarda,
mezenterina, portna ili splenina venska tromboza, BuddChiari sindrom, cerebrovaskularni insult) kao prva manifestacija bolesti. Rani simptomi mogu biti nespecifiniglavobolja, slabost, svrab po koi, eritromelalgija, poremeaj vida,
parestezije, epigastrini bol, giht. U fizikalnom nalazu uoava
se pletora koe lica, kao i splenomegalija, koja je prisutna kod
70% bolesnika, i laka do umerena hepatomegalija, kod oko
40% bolesnika sa PV. Hepatosplenomegalija je posledica
EMH.U laboratorijskim nalazima vrednosti hemoglobina su
preko 18,5g/dl za mukarce, odnosno preko 16,5g/dl za ene,
uz nizak nivo eritropoetina u serumu.Trombocitoza postoji
kod 15% bolesnika sa PV, a kod 2/3 bolesnika i leukocitoza sa
neutrofilijom (1525x109/l). U biopsiji kostne sri hipercelularnost je izraena, sa naglaenom proliferacijom sve tri loze
hematopoeze (panmijeloza), uz nepromenjen E:G odnos i
umeren pleomorfizam megakariocita, koji su disperzno rasporeeni (Slika 2).Medijana preivljavanja bolesnika sa PV
je preko 10 godina. Najei uzrok smrti su tromboze i hemoragije(zbog hipoksinog oteenja endotela krvnih sudova
kao rezultat poveanja viskoznosti krvi i usporenog toka krvne struje). Transformacija PV u akutnu mijeloidnu leukemiju
nastaje kod 23% bolesnika koji nisu leeni citotoksinim
agensima, ali kod vie od 10% bolesnika koji su leeni hemioterapijom.
Slika 2. Prava policitemija (policitemina faza). Hipercelularna kostna sr, sa panmijelozom i disperznom distribucijom
megakariocita, koji su umereno pleomorfni.
Editorijali
Primarna mijelofibroza (PMF)
Primarna mijelofibroza (PMF) (sinonimi: hronina
idiopatska mijelofibroza, agnogena mijeloidna metaplazija) oznaava proliferaciju pre svega megakariocitne i granulocitne loze, uz reaktivnu fibrozu u kostnoj sri i ekstramedularnu hematopoezu. Fibroza kostne sri nastaje stimulacijom fibroblasta faktorima rasta koje stvaraju megakariociti.Preko
30% bolesnika je bez simptoma u vreme dijagnostikovanja.
Bolest se otkriva nalazom normocitne normohromne anemije,
leukocitoze i/ili trombocitoze u perifernoj krvi, uz prisustvo
splenomegalije.U razmazu periferne krvi uoavaju se eritrociti oblika suze (dakriociti), kao i nukleisani elementi eritroidne loze i prelazni oblici sazrevanja G-loze (leukoerythroblastosis). Bolest ima tri faze: 1. prefibrotini, rani stadijum (celularna faza), koja se karakterie izraenom hipercelularnou kostne sri i panmijelozom, uz grupisanje pleomorfnih
megakariocita u vidu klastera du sinusa i trabekula; retikulinska fibroza je minimalna (Slika 3A); 2. fibrotini stadijum
oznaava normo- do hipocelularnu kostnu sr, sa klasterima
atipinih megakariocita, umnoenim i dilatiranim sinusoidima, sa intrasinusoidalnom hematopoezom, i izraenom retikulinsko-kolagenom mijelofibrozom, uz osteosklerozu (Slika
3B); 3. zavrni stadijum, u kome su kotane trabekule iroke,
a medularni prostori sueni, ispunjeni vezivom i ostrvcima
hematopoetskih prekursora (osteomijeloskleroza i elijska deplecija). U ovom stadijumu izraena je ekstramedularna hematopoeza i to najee u slezini i jetri (Slika 3C). Slezina je
uveana i do 30 puta (nekad dosee i do male karlice), a jetra
4 puta.Ascites i limfadenomegalija nalaze se retko.EMH se
moe nai u bubrezima, nadbubrenim lezdama, koi, mozgu, retroperitonelanom prostoru, gastrointestinalnom traktu,
pluima, duri, serozama.Prognoza PMF je loija nego kod
ostalih MPN, sa medijanom preivljavanja od svega 5 godina.
Bolesnici umiru zbog srane insuficijencije, pulmonalnog
embolizma i insuficijencije kostne sri (infekcije, krvavljenja). Blastna (leukemijska) transformacija PMF (mijeloblastna ili limfoblastna) via se kod oko 530% bolesnika (Slika
3D) (1, 8). Iznenadno pogoranje anemije i trombocitopenije
uz naglo uveanje slezine kliniki je suspektno na blastnu
transformaciju.
Esencijalna trombocitemija (ET)
Esencijalna trombocitemija (ET), kao i ostale MPN,
nastaje klonskom proliferacijom pluripotentne stem elije, ali
sa dominantnom proliferacijom megakariocita i perzistentnom trombocitozom u perifernoj krvi ( 450x109/l), pri emu
je broj trombocita obino izmeu 10004000x109/l.S obzirom
na to da nije poznat genetski ili bioloki marker specifian za
ET, druge MPN sa trombocitozom moraju biti iskljuene, kao
i reaktivna (neneoplastina) trombocitoza koja se najee javlja kao posledica anemije, splenektomije, hirurke intervencije,hroninog zapaljenja, autoimunih bolesti, metastaza, limfoma. Bar 20% bolesnika sa ET je bez simptoma u trenutku
dijagnostikovanja (incidentalni nalaz), a dve treine bolesnika
sa simptomima se kliniki prezentuju venskom ili arterijskom
trombozom ili simptomima koji su posledica opstrukcije malih krvnih sudova (glavobolja, poremeaj vida, parestezije,
vrtoglavica). Treina simptomatskih bolesnika se prezentuje
abnormalnim krvavljenjem, npr. u gastrointestinalnom traktu
33
i potkonom tkivu. Krvavljenja kod bolesnika sa ET nastaju
zbog kvalitativnih promena trombocita.Umerena splenomegalija postoji kod 40% pacijenata, a hepatomegalija kod oko
20%. esto su ponavljani infarkti slezine, koji mogu dovesti
do atrofije slezine. Kostna sr je na poetku bolesti hipo- ili
normocelularna, a kasnije hipercelularna sa upadljivom proliferacijom megakariocita, koji su krupni, hiperlobulirani, sa
jedrom u vidu jelenskih rogova, a u citoplazmi esto je prisutna emperipoleza.Megakariociti obino su disperzne distribu-
Editorijali
cije, ili eventualno grupisani u lako naznaene klastere (Slika
4). Fibroza kostne sri po pravilu je odsutna (nalaz fibroze iskljuuje dijagnozu ET!).U perifernoj krvi, pored trombocitoze, mogu je nalaz hipohromne mikrocitne anemije (zbog krvavljenja), dok je broj leukocita normalan. Za razliku od drugih MPN, bolesnici sa ET mogu imati skoro normalan ivotni
vek. Progresija bolesti sa razvojem mijelofibroze i blastne
transformacije je retka (samo 12% ET se transformie u
akutnu mijeloidnu leukemiju).
Slika 3. A-C Primarna mijelofibroza. A Prefibrotini, rani stadijum PMF. Hipercelularna kostna sr, sa proliferacijom megakariocitne i granulocitne loze i potiskivanjem masnog tkiva uz trabekule. B Fibrotini stadijum PMF. Izraena retikulinska i
kolagena fibroza kostne sri. C Fibrotini stadijum PMFekstramedularna hematopoeza, jetra. U dilatiranim sinusoidima jetre
uoavaju se elementi sve tri loze hematopoeze. D Blastna transformacija PMF, kostna sr. Medularni prostor difuzno infiltrovan blastima.
34
Slika 4. Esencijalna trombocitemija, kostna sr. Povean broj

megakariocita, koji su krupni, hiperlobulirani, bez znaajnog
umnoavanja granulocitne i eritroidne loze.
L i t er at u r a
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA,
Stein H, Thiele J, Vardiman JW. World health organisation
classification of tumours of haemopoietic and lymphoid
tissues. Lyon: International Agency for Research on
Cancer (IARC) Press, 2008.
Editorijali
2. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A,
Ward E, Feuer EJ, Thun MJ. Cancer Statistics, 2004. CA
Cancer J Clin 2004; 54:829.
3. Dingli D, Mesa RA, Tefferi A. Myelofibrosis with myeloid
metaplasia: new developments in pathogenesis and treatment. Intern Med 2004; 43:540547.
4. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, i sar. A gain of
function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med 2005; 352:177990.
5. Tefferi A. JAK inhibitors for myeloproliferative neoplasms: clarifying facts from myths. Blood 2012;
119:27212730.
6. Thiele J, Kvasnicka HM, Schmitt-Graeff A, Zirbes TK,
Birnbaum F, Kressmann C, i sar. Bone marrow features
and clinical findings in chronic myeloid leukemia a comparative, multicenter, immunohistological and morphometric study on 614 patients. Leuk Lymphoma 2000;
36:295308.
7. olovi N, Jurii V, Terzi T, Jevtovi D, olovi M.
Alveolar granulocytic sarcoma of the mandible in a patient with HIV. Onkologie 2011; 34(12):558.
8. Jurii V, olovi N, Terzi T, Djordjevi V, olovi M.
Transformation of primary myelofibrosis with 20q- in
Philadelphia-positive acute lymphoblastic leukemia: case
report and review of literature. Pathol Res Pract 2012;
208(7):420423.
35
Editorijali
FEBRILNI NAPADI
Doc. dr Dragana Bogievi
Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Srbija
Definicija
Prema definiciji Internacionalne lige za borbu protiv
epilepsije, febrilni napad (fras, febrilne konvulzije) je epileptini napad koji se javlja posle prvog meseca ivota, u toku
poviene temperature koja nije uzrokovana infekcijom CNS-a,
kod dece koja prethodno nisu imala neonatalne ili afebrilne
napade. Meutim, prema reviziji Klasifikacije epilepsija i
epileptinih sindroma, FN su kategorisani kao stanja s epileptinim napadima koja ne predstavljaju pravu epilepsiju, odnosno kao benigni epileptoidni fenomeni koji sami po sebi ne
znae dijagnozu epilepsije. Prema ovoj klasifikaciji, savetuje
se da se termini konvulzije i konvulzivni vie ne koriste
jer se smatraju laikim terminima i da se umesto njih koristi
termin febrilni napadi (FN) (1).
Epidemiologija
Febrilni napadi najei su neuroloki poremeaj u detinjstvu. Javljaju se u uzrastu od 6. meseca do pete godine, sa
najveom uestalou izmeu 12. i 20. meseca ivota.
Uestalost javljanja prvih FN je izmeu 25%, rizik za pojavu
recidiva 3050%, dok se epilepsija razvije kod 13%, u zavisnosti od prisutnih faktora rizika (13).
Slika 1. Uticaj zapaljenskih medijatora na nastanak FN
Klasifikacija
Klasifikacija FN zasnovana je, pre svega, na razlikama
u klinikoj prezentaciji samog napada i njegovom trajanju, ali
i podacima o porodinoj anamnezi, neurolokom nalazu pre i
posle napada i drugim faktorima. Prema klinikim karakteristikama, FN se dele na proste (tipine) i kompleksne (atipine)
(29). Tipini napadi traju krae od 15 minuta, generalizovani
su i ne ponavljaju se u toku 24 sata. Kompleksne FN mogu
biti hemigeneralizovane i/ili fokalne, i mogu sa ponoviti tokom 24 sata. Najee, napad traje nekoliko minuta, dok napad trajanja 30 minuta ili vie oznaavamo kao febrilni epileptini status (FES) (49).
Etiologiija i faktori rizika
Febrilna bolest. Iako sam naziv febrilni napadi ukazuje na korelaciju izmeu konvulzija i poviene telesne temperature (TT) nije sasvim jasno da li je primarna etiologija
napada sama temperatura, infektivni agens, sistemska reakcija na temperaturu ili sistemska reakcija na infekciju (5,7)
(Slika 1.).
Naime, mogue je da visok nivo zapaljenskih medijatora (pre svega IL-1, IL-2, IL-6 i TNF-a), cirkuliuih toksina
i/ ili metabolika alkaloza koja nastaje u febrilnim stanjima,
doprinose poveanju ekscitabilnosti nervnog tkiva (Slika 2.).
Takoe, ne mogu se zanemariti ni nedovoljno razvijen celularni imunitet, nedovrena mijelinizacija i drugi faktori (5
10).
36
Slika 2. Uticaj metabolike alkaloze na nastanak FN

Uzroci poviene temperature, u sklopu koje se javljaju
FN, mogu biti razliiti. Brojna ispitivanja pokazala su da su u
preko 70% sluajeva izazivai virusi, a ree bakterije (5, 7, 9).
Najei uzronici febrilne bolesti, koji su povezani sa pojavom FN su:
virus influencedeca kod koje se razviju FN u toku
ove infekcije imaju veoma visoku TT, krae traja-
nje TT pre pojave FN i ee imaju kompleksne
napade
enterovirusikao najei uzronik iz ove grupe
izdvaja se Coxsaki virus A
herpesvirusneurotropni. HSV1, HHV6, HHV7,
CMV povezani sa nastankom febrilnih konvulzija
bakterijeShigella
dysenteriae
(enteritis),
Salmonella enteritidis (enteritis), Streptococcus
pneumoniae (respiratorne infekcije) i Escherichia
coli (urinarne infekcije).
Genetika.Iako postoje jasni dokazi koji ukazuju na porodinu pojavu febrilnih napada, nain nasleivanja i dalje
nije u potpunosti razjanjen (10). Novija istraivanja pruila
su dokaze o povezanosti FN i mutacija na odreenim genima
koji su odgovorni za sintezu hloridnih i natrijumskih jonskih
kanala (dug krak hromozoma 8q1321, hromozom 19p, hromozom 5q1415).Pretpostavlja se da se ove mutacije nasleuju autozomno dominantno (1012).Ipak, ne javljaju se febrilni
napadi kod sve dece koja imaju povienu temperaturu ili neku
infekciju. Smatra se da postoje tzv. faktori rizika koji decu
koja ih imaju ine sklonijim za nastanak FN.
Predisponirajui faktori za pojavu prvih FN: visoka
telesna temperatura, uzrast do 12 meseci i pozitivna porodina anamneza za febrilne napade (1, 9, 1215). Verovatnoa
pojave febrilnih napada kod dece iji je srodnik prvog stepena
imao napade je 10%, dok se ta verovatnoa poveava do 50%
ukoliko su i roditelji imali sline neuroloke probleme. Neki
autori u faktore rizika ubrajaju i: enski pol, esta febrilna
stanja deteta, dugo trajanje febrilnih epizoda, perinatalne
komplikacije, konzumaciju duvana u toku trudnoe i razne
sociodemografske faktore (9, 13, 15). Recidive FN ima treina
do polovina dece, a u zavisnosti od broja faktora rizika.
Faktori rizika za pojavu recidiva FN: prvi febrilni napad pre navrenih 12 meseci ivota, temperatura pri prvim
FN izmeu 38 i 38.5C, trajanje temperature pre prvih FN
krae od 12 sati, FN kod roaka prvog stepena, epilepsija kod
roaka prvog stepena i kompleksne prve FN (6,9,11,15). Kako
pojedinani riziko faktori deluju na aditivan nain, njihova
udruenost kod istog deteta znaajno poveava rizik od recidiva FN (20). Rizik od pojave prvog recidiva je 2342%, a od
narednog 3050% (2,6,7). Recidive FN ima preko 70 % dece
sa vie od tri faktora rizika, a manje od 20 % onih bez riziko
faktora (16,19).
Klinika slika
Febrilni napadi se, prema klinikoj slici, klasifikuju u
dve osnovne grupe: proste i sloene, tj. tipine i atipine (1
10).
Tipini napadi javljaju se, uglavnom, u uzrastu od 6
meseci do 5.godine, pri temperaturi veoj od 38C. Kliniki
se manifestuju pojavom generalizovanih toniko klonikih
konvulzija koje karakterie fiksiranje onih jabuica u jednu
stranu, trzaji ruku i/ili nogu, krkljanje, povraanje, cijanoza i
mogu gubitak svesti. Kod ovakvih napada neuroloki status
pre i posle napada je uredan, oni traju nekoliko minuta i ne
ponavljaju se u toku 24 sata. Kod ovih bolesnika najee nema slinih poremeaja u porodici.
Ree, FN se mogu prezentovati kao kompleksni (atipini) napadi, koji se esto javljaju i pre nego to se registruje
Editorijali
poveanje TT, odnosno pri temperaturi nioj od 38C. Njih
karakteriu fokalni neuroloki ispadi, grenje i/ili trzaji jedne
ruke ili noge, ukoen pogled, mlitavost, ne reagovanje na drai, dizfazija, poputanje sfinktera i sl. Ovi napadi traju dugo,
a esto se i ponavljaju u toku 24h. Moe se desiti da se javi
postiktalna pareza/paraliza koja kratko traje (Toddova paraliza), razdraljivost ili izraen umor. Pri uzimanju anamneze
uglavnom se dobijaju podaci o slinim dogaajima kod bliskih lanova porodice.
Veina dece imae prvi napad u toku prvog dana febrilne bolesti (>70%). U nekim sluajevima FN mogu biti i
prvi znak bolesti. Iako se smatra da je pri naglom porastu TT
vea mogunost javljanja FN, to se ne moe sa sigurnou
tvrditi. Visina temperature pri kojoj nastaju napadi je varijabilna. Kod tri etvrtine bolesnika, u trenutku prvog napada,
izmeri se TT vea od 38C.
Sa druge strane, recidivi se ne moraju javiti pri istim
vrednostima TT koje je dete imalo pri prvim FN, niti se oni
javljaju svaki put kada dete ima povienu TT. Kao to je prethodno reeno, njihovo javljanje zavisi od veeg broja faktora.
U Tabeli 1. prikazane su osnovne karakteristike prostih i sloenih napada (1014,17).
Tabela 1. Karakteristike febrilnih napada
Tipini febrilni napadi
6 meseci do 5. Godine
javljaju se uz visoku temperaturu >38 C
jave sejedan do dva puta u
ivotu
klinika slika generalizovanog napada
napad traje par minuta,
najdue do 15 min.
neuroloki status pre i posle
napada uredan
porodina anamneza obino
nije pozitivna
Kompleksni febrilni napadi

pre 6 meseci i posle 5.
Godine
uz temperaturu <38
javljaju se ee
esto parcijalni (fokalni) napadi
napad traje preko 20 minuta
postiktalneprolazne pareze
(Toddova pareza)
u porodici postoje lanovi sa
EPI ili FN
u neurolokom statusu postEEG: postiktalno nalaz ureoje abnormalnosti i pre i podan
sle napada
Dijagnoza
Ispitivanja posle FN prvenstveno imaju za cilj da otkriju uzrok poviene temperature (1,2,14) i da iskljue druge uzroke konvulzija kod febrilne dece (naroito infekcije CNS-a i
teke metabolike poremeaje) (3,16,17).
Dijagnoza FN postavlja se na osnovu detaljne anamneze (heteroanamneze), klinike slike i neuropedijatrijskog pregleda, a veoma je vano utvrditi koje osnovno oboljenje je
izazvalo febrilnost. Vana je diferencijalna dijagnoza FN od
konvulzivnih napada u toku meningitisa, iako je uestalost
meningitisa kod dece sa FN veoma mala (8).
Koje dijagnostike procedure e se primeniti zavisi od
stanja bolesnika, teine klinike slike i obima infekcije. U
37
Tabeli 2. prikazane su indikacije za razliite dijagnostike
procedure u sklopu leenja FN.
Dijagnostike procedure koje dolaze u obzir kod febrilnih napada su:
Analize krvi i urina KKS, biohemija, odreivanje
elektrolita i glukoze u serumu i pregled urina ne spadaju u
rutinske dijagnostike procedure kod febrilnih konvulzija jer
ne daju pouzdane podatke o samom napadu. Ove analize mogu se koristiti u cilju dokazivanja infekcije i eventualne identifikacije uzronika, to e dalje doprineti efikasnijem leenju
(16).
EEG ne radi se rutinski u dijagnostikoj obradi jer ne
postoje dokazi o tome da epileptiformna pranjenja na EEG
u imaju bilo kakav dijagnostiki ili prognostiki znaaj, ak
i kod dece sa kompleksnim napadima (15). Takoe, abnormalnosti na EEG- u nisu prediktori za kasniji razvoj epilepsije
(14,15). EEG snimanje moe se uzeti u obzir kod pacijenata
kod kojih postoji sumnja na neuroloki ili kognitivnideficit ili
organski uzrok napada, kao i kod dece sa FES.
Lumbalna punkcijaNajtee je postaviti indikaciju za
lumbalnu punkciju. Deca mlaa od 18 meseci (otvorena velika fontanela) posebno su problematina, jer pratei znakovi
meningitisa mogu biti samo blago izraeni. Svaki febrilni napad kod odojeta mlaeg od 6 meseci smatra se posledicom
meningitisa dok se ne dokae suprotno. Postojanje meningitisa nije verovatno ako se detetovo kliniko stanje ubrzo nakon
konvulzija pobolja. Po pravilu se dete ne punktira unutar 24
sata od poetka febrilne bolesti, jer postoji velika mogunost
lano negativnog nalaza, osim u sluaju postojanja jasnih znakova iritacije modanih ovojnica. Ako se nakon 24 sata trajanja febrilne bolesti, uprkos zapoetom simptomatskom i etiolokom leenju, stanje deteta ne poboljava, odnosno, jo se
dodatno pogorava, indikovana je lumbalna punkcija (8,17
19,24).
CT glave rutinski se ne upotrebljava kod dece sa febrilnim napadima (15). Ne koristi se ukoliko nema znakova
postojanja kraniokompresivne mase, krvarenja, hidrocefalusa, apscesa ili edema modanog tkiva, koji zahtevaju hitnu
hirurku ili medikamentoznu intervenciju (15,17).
MR glave ova procedura moe se razmatrati kod dece koja imaju rekurentne kompleksne napade koji su praeni
nekim drugim neurolokim poremeajima kao to su abnormalan oblik glave, znaajan zastoj u razvoju i perzistentne
neuroloke deficite (15,17).
Terapija i prognoza
Neophodne terapijske mere su prekid napada antiepilepticima (ukoliko napadi traju due od 15 minuta ili ako se
ponavljaju), sniavanje telesne temperature antipireticima i
leenje osnovne bolesti, pre svega iskljuivanje ili leenje meningitisa (3,8).
Veina napada prolazi za nekoliko minuta. Dete u napadu treba poloiti na levi bok kako bi se spreilo zapadanje
jezika, bez nasilnog otvaranja usta deteta. Ukoliko se bolesnik u trenutku napada nalazi u zdravstvenoj ustanovi, u cilju
prekida konvulzija moe se dati diazepam intravenski ili rektalno ili midazolam per os ili intravenski (1723).
Hospitalizacija je neophodna u sluaju da dete ima
kompleksne napade (pre svega deca do 12 meseci) i da se sta38
Editorijali
nje svesti ne popravlja u periodu od 60 minuta. Cilj hospitalizacije je sprovoenje dodatne dijagnostike i terapije, kao i
smirivanje veoma uplaenih roditelja.
Profilaksa FN preporuuje se relativno malom broju
bolesnika (17,18,2123). Na odluku o uvoenju profilakse i na
optimalni nain prevencije utiu i individualne karakteristike
bolesnika i njegove porodice, kao i socijalni faktori (21). U
ove svrhe koriste se antiepileptici koji se primenjuju kontinuirano ili intermitentno. Za kontinuiranu profilaksu preporuuje se oralna primena Na-valproata, uz kontrolne neuropedijatrijske preglede, dok se za intermitentnu najee koriste rektiole diazepama, intranazalni sprej midazolama (ili u vidu
gela za oralnu primenu) ili oralna primena diazepama, koji se
deci daju pri prvim znacima febrilne bolesti. Vano je naglasiti da ovi lekovi nisu zamena za antipiretike, ne utiu na febrilnost i da pored njihove primene, treba preduzeti sve mere
za sniavanje telesne temperature (2123).
Prognoza kod dece sa FN je uglavnom dobra. Ipak,
kod malog broja pacijenata moe se razviti epilepsija ili epileptini sindromi. Kod dece koja su imala proste FN rizik za
nastanak epilepsije do 7 godine isti je kao u optoj populaciji
(1%), dok je taj rizik vei kod dece koja su imala kompleksne
prve FN, napade pre 12. meseca i kod kojih je porodina
anamneza pozitivna (13,14) kao i kod bolesnika koji nisu imali adekvatan odgovor na terapiju. Uprkos ovim saznanjima, ni
jedna studija nije pokazala da uspeno leenje FN moe spreiti razvoj epilepsije, pa se sve vie veruje da ona nastaje kao
posledica genetske predispozicije (4,13).
Kod veine generalizovaih epilepsija dobijaju se podaci o prethodnom postojanju FN, koji se kliniki mogu prezentovati razliito, od tipinih FN pa sve do malignih oblika bolesti, kao to su: FIRES (febrile induced refractory epilepsy
syndrome), Jeavons-ov Sy., Dravet Sy., MERRF (Myoclonic
Epilepsy with Ragged-Red Fibers), zatim MTS (mesiotemporal lobe epilepsy) i dr. U osnovi ovih sindroma uglavnom lee
genetski determinisana, strukturna oteenja CNS-a, koja se
kliniki, pored FN, manifestuju i drugim simptomima i znacima (Tabela 3.) (2529). Febrilni napadi koji su javljaju u
sklopu ovih poremeaja najee su atipini (po uzrastu, trajanju, izmenjenom neurolokom nalazu, postojanju fokalnih i/
ili hemigeneralizovanih neurolokih ispada (lateralizacije),
mentalne subnormalnosti i/ili retardacije i sl ) te prepoznavanje tzv. rizinih pacijenata sa FN i atipinih formi FN moe
pomoi u broj dijagnostici i prepoznavanju ovih pacijenata i
terapiji koja bi imala za cilj spreavanje propadanja struktura
CNS-a. S obzorim na to da se radi o epilepsijama koje imaju
genetsku osnovu, primenom novih tehnika molekularno-genetske dijagnostike, mnogi od ovih sindroma mogu se otkriti
i porodicama dati odgovarajui genetski savet za dalje planiranje potomstva.
Jedan od najvanijih koraka u leenju FN svakako je
razgovor sa roditeljima, a sve sa ciljem da prevladaju strah i
napetost koju su napadi njihovog deteta izazvali. Neophodno
je objasniti roditeljima kliniki tok febrilnih napada ukljuujui i rizik ponovnog javljanja. Edukovati ih o nainu sprovoenja antipiretikih mera i upoznati ih sa potencijalnim efektima kontinuirane ili intermitentne antikonvulzivne profilakse kao i njenih neeljenih dejstava (pospanost, malaksalost,
nesiguran hod). Neophodno je upoznati roditelje sa nainom
Editorijali
Tabela 3. Karakteristike epileptinih sindroma u kojima se javljaju FN

Poetak
FIRES
Oblici FN
Simptomi i znaci
Kognitivna,
oteenja
Nagli poetak Ponavljani ES EPI
Terapija
bihejvioralna Rezistentna na antiepileptike
JEAVONS syn214 god.

drome
Mioklonizmi obrva i kapaka
DRAVET
drome
Tipini FN, mioklonizmi Poremeaj govora, motornih

Antiepileptici keto dijeta
ES
vetina...
syn-
U 1. godini
Devijacija glave i bulbusa
Doivotno antiepileptici
MERRF
Kasno detinGTK napadi + mioklonizmi

jstvo
Gluvoa, miopatija, ataksija,

Antiepileptici
retinopatija, WPW
MTS
Kasno detin- Kompleksne,

FN
jstvo
Kognitivna oteenja
recidivantne
Antiepileptici
FIRESfebrile induced refractory epilepsy syndrome,MERRFmyoclonic epilepsy with ragged-red fibers MTSmesiotemporal
lobe epilepsy, ESepileptini status, EPI epilepsija, GTKgeneralizovani toniko-kloniki napadi
davanja rektiola diazepama u sluaju recidiva febrilne konvulzivne krize kao i postavljanja deteta u odgovarajui poloaj koji mu osigurava prohodnost disajnih puteva, a onemoguava udisanje sadraja iz usta. Ova uputstva doprinee smanjenju straha i uiniti efektnijim postupke roditelja sa detetom
koje je imalo konvulzije (14,18,24).
Z a k l j u a k
Febrilni napadi su znaajni ne samo zbog velike uestalosti i dramatine klinike slike, ve i zbog estih recidiva
i mogue kasnije epilepsije (46). Uglavnom su benigne prirode i veinom imaju dobru dugoronu prognozu (811).
Iako patogenetski mehanizam nije poznat, postoje dokazi znaajnog uticaja naslea, pa veu panju treba posvetiti
deci sa porodinim optereenjem.Kod svakog drugog bolesnika mogu recidivirati, ali tek kod svakog desetog tri ili vie
puta. Retko su praene dugotrajnim posledicama (1213).
Ipak, kod malog broja bolesnika moe se razviti epilepsija ili
razliiti epileptini sindromi, pa je stoga prepoznavanje rizinih pacijenata znaajno za rano otkrivanje ovih poremeaja i
blagovremeno zapoinjanje terapije.
Pri klinikoj obradi pacijenta, najznaajnije je uzeti
detaljnu anamnezu, uraditi neuropedijatrijski pregled i ispravno pristupiti roditeljima, nastojati im pomoi u prevladavanju
doivljenog oka i straha od smrti deteta, naknadno ih detaljno upoznati sa febrilnim napadima i naoruati znanjem u
sluaju pojave recidiva.
Literatura:
1. Berg A, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE
Commission on Classification and Terminology, 2005
2009. Epilepsia 2010, 51(4):676685.
2. Siqureira LFM. Febrile seizures: update on diagnosis and
management. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(4): 48992.
3. Gohnston MV. Febrile seizures. In: Kliegman RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson
Textbook of Pediatrics. Philadelphia, Pa, USA: Sunders;
2007. Pp.24589.
4. Abolfazl M, Parviz A, et al.Risk factors of the first febrile

seizures in Iranian children. Int J Pediatr. 2010; Vol. 2010,
13.
5. Sadleir L, Scheffer I. Febrile seizures. BMJ 2007; 334:
30711.
6. Leung AK, Robson WL. Febrile seizures. J Pediatr Health
Care 2007; 21:2505.
7. Schuchmann S, Schmitz D, Rivera C, et al. Experimental
febrile seizures are precipitated by a hyperthermia-induced respiratory alkalosis. Nat Med. 2006; 12:81723.
8. Fetveit A. Assesment of febrile seizures in children. Eur J
Pediatr 2008; 167:1727.
9. Aydin A, Ergor A, Ozkan H. Effects of sociodemographic
factors on febrile convulsion prevalence. Pediatr Int 2008;
50: 21620.
10. Audenaert D, Van Broeckhoven C, De Jonghe P.Genes
and loci involved in febrile seizures and related epilepsy
syndromes. Hum Mutat. May 2006; 27(5):391401.
11. Cline M. Dub, Amy L. Brewster, Tallie Z. Baram Febrile
seizures: Mechanisms and relationship to epilepsy. Brain
and Development, May 2009: (31) 36671.
12. Pavlidou E, Tzitiridou M. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006 Dec;
21(12):103640.
13. Tosun A, Koturoglu G, Serdaroglu G. et al. Ratios of nine
risk factors in children with recurrent febrile seizures.
Pediatric Neurology2010; Volume 43: 17782.
14. Pedespan L. Febrile seizures. Arch Pediatr 2007; 14:394
8.
15. Steering Committee on Quality Improvement and
Management. Febrile Seizures: Clinical Practice
Guideline for the Long-term Management of the Child
with Simple Febrile Seizures. 2008. 121(6):12816.
16. Fallah R, Golestan M. Role of laboratory diagnostic tests
in first febrile seizure. J Pediatr Neurol 2008; 6(2): 12932.
17. Jones T, Jacobsen SJ. Childhood febrile seizures: overview and implication. Int J Med Sci 2007; 4:1104.
18. Teng D, Dayan P, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requiring emergency intervention after a first comIzdanje 63Broj 12Decembar 2012
39
plex febrile seizure episode among children. Pediatrics
2006; 117:3048.
19. Imia AA, Capraro AJ, Hummel D, et al.Utility of lumbar
puncture for first simple febrile seizure among children 6
to 18 months of age. Pediatrics. Jan2009; 123(1):612.
20. Karande S. Febrile seizures: a review for physicians.
Indian J Med Sci 2007; 61(3): 16172.
21. Cigdem IA. Febrile seizures: the role of intermittent prophylaxis. Journal of Pediatric Neurology 2005; 3: 13.
22. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in acute childhood seizures. Pediatr
Neurol 2006; 34:3559.
23. McIntyre J, Robertson S, et al.Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency
treatment of seizures in children: a randomised controlled
trial.Lancet 2005; 366(9481):20510.
24. W Carroll, D Brookfield. Lumbar puncture following febrile convulsion. Arch Dis Child 2002;87:23840.
40
Editorijali
25. Scheffer IE, et al. Dravet syndrom or genetic (generalized)
epilepsy with febrile seizure plus? Brain development,
May 2009; 31(5):394400.
26. Sighn NA, et al. A role of SCN9A in human epilepsies, as
cause of febrile seizures and as a potential modifier of
Dravet syndrome. Plos genet, 2009. 5(9):e1000649.
27. M Husler, et al. FIRES (febrile infection-related epilepsy
syndrome) partially responsive to magnesium and dextromethorphan treatment. Neuropediatrics 2012; 43(3):173
8.
28. Roberto Horacio Caraballo, Natalio Fejerman. Dravet
syndrome: A study of 53 patients. Epilepsy Research,
August 2006; Vol 70: 2318.
29. Kramer U, et al. Febrile infection-related epilepsy syndrome (FIRES): pathogenesis, treatment, and outcome: a
multicenter study on 77 children. Epilepsia. November
2011; 52(11):195665.
Studentski radovi
ISPITIVANJE IN VITRO CITOTOKSINOG EFEKTA DIAZEPAMA

NA MODELU B16 ELIJSKE LINIJE MELANOMA
Autori: Ivana Radulovi1
Mentor: Prof. dr Aleksandra Isakovi2, dr Anelka Isakovi2
Institut za medicinsku i kliniku biohemiju,
Saetak:
Uvod: Visoka incidenca i letalitet malignog melanoma, maligni potencijal i brzina metastaziranja, esti
relapsi uz neefikasnost adjuvantne terapije predstavljaju
razloge zbog kojih se ulau veliki napori u pronalaenje
kao i u ispitivanje molekularnih mehanizama dejstva potencijalnih citotoksinih jedinjenja.
Cilj: Ispitivanje potencijalnog citotoksinog efekta diazepama na B16 elije mijeg melanoma i mehanizama odgovornih za njegovo antitumorsko delovanje.
Materijal i metode: Vijabilitet B16 elija u kulturi
odreen je merenjem aktivnosti kisele fosfataze. Analiza
potencijalnog mehanizma delovanja ispitivanog leka na
elije mijeg melanoma izvedena je primenom odgovarajuih fluorohroma i analizom na protonom citofluorimetru. Bojenje propidijum jodidom, dihidrorodaminom,
dihidroetidijumom i akridin-oranom sprovedeno je u
cilju analize elijskog ciklusa, produkcije slobodnih kiseoninih radikala i superoksidnih anjona kao i autofagije. Promena morfologije elija i prisustvo autofagolizozoma praeno je primenom svetlosne,odnosno, fluorescentne mikroskopije.
Rezultati: Diazepam je ispoljio citotoksino dejstvo na B16 elije tokom 24 h tretmana (IC50=389,4 M).
Analizom elijskog ciklusa zapaen je povean procenat
elija u G2/M fazi pri koncentraciji diazepama koja je
bliska IC50 (400 M) nakon 24 h inkubacije (50,2% u odnosu na kontrolu 21,3%). Primeen je porast produkcije slobodnih kiseoninih radikala, kao i superoksidnog
anjona nakon 24 h tretmana diazepamom (2,8 puta i 1,5
puta, u odnosu na kontrolu). Utvreno je prisustvo autofaginih vakuola i poveanje intenziteta narandaste fluorescence (1,4 puta u odnosu na kontrolu).
Zakljuak: Ispitivani lek iz grupe benzodiazepina
tokom 24h tretmana primenjen na B16 elije u kulturi u
dozi od 400 M, pokazuje antiproliferativno i citotoksino dejstvo u ijoj se osnovi verovatno nalazi poveana
produkcija slobodnih kiseoninih radikala koja indukuje
elijsku smrt po tipu autofagije.
Kljune rei: citotoksinost, B16 miji melanom, diazepam, autofagija.
Abstract:
Introduction: High prevalence and lethality of
malignant melanoma, malignant potential and high rate
of metastasis, frequent relapses, and the inefficiency of
adjuvant therapy are reasons why great efforts are made
in investigations of molecular mechanisms of potential
cytotoxic compounds.
The Aim: The potential cytotoxic effects of diazepam against B16 mouse melanoma cells and mechanisms
responsible for its antitumor effect.
Material and methods: Viability rate of B16 treated cells was assessed by acid phosphatase assay.
Potential mechanism of the action of diazepam was investigated using flow cytometry analysis. Propidiumiodide, dihydrorhodamine, dihydroethidium and acridine-orange staining were used to determine cell cycle
distribution, levels of reactive oxigen species, superoxide anion production and autophagy, respectively.
Fluorescence and light microscopy evaluation were
made to determine morphological changes of treated
cells.
Results: Diazepam demonstrated a cytotoxic activity against B16 cells after 24hour exposure
(IC50=389.4M). When used in the same concentration
(400 M) diazepam increased percentage of cells in
G2/M phase, compared to control (50.2% vs 21.3%). Free
radicals and superoxide anion production after 24hour
treatment were increased (2.8 and 1.5 fold increase, vs
control, respectively). Fluorescent microscopy revealed
the presence of autophagic vacuoles while flow cytometry analysis further evidenced increase of orange fluorescence (1.4 fold compared to control).
Conclusion: Investigated benzodiazepine drug
has significant antiproliferative and cytotoxic activity
against B16 mouse melanoma cells. The possible antitumor mechanism of its action could be the induction of
oxidative stress, which probably initiates autophagy.
Key words: cytotoxicity, B16 mouse melanoma, diazepam, autophagy.
Uvo d
Prolo je 200 godina od kada je francuski lekar Rene

Laennac opisao prvi sluaj malignog melanoma (1). To je jeIzdanje 63Broj 12Decembar 2012
41
dan od najsmrtonosnijih tumora koe,s obzirom na to da
smrtnost od malignog melanoma iznosi ak 7180% u odnosu
na ostale tumore koe (2), a njegova incidenca je konstantno u
usponu u proteklih nekoliko decenija (3). U Sjedinjenim
Amerikim Dravama u proteklih etrdeset godina incidenca
melanoma porasla je 15 puta, tj. smatra se da jedna osoba
umre na svakih ezdeset minuta (4).
Maligni melanom nastaje malignom transformacijom
melanocita, elija koje pripadaju bazalnom sloju epidermisa i
produkuju pigmentmelanin (1). Klju za razumevanje procesa kojim se melanociti tranformiu u maligni melanom lei u
interakciji genetskih faktora i ultravioletnog (UV) spektra
sunevog zraenja. UVA, a posebno UVB zraci imaju znaajan uticaj na kancerogenezu. Ultravioletni zraci uzrokuju eritem i opekotine, koje su poznati rizik za razvijanje karcinoma
koe (1), pri emu posebno mesto zauzima hronino izlaganje
suncu u periodu detinjstva i adolescencije (5). Kod bolesnika
sa intermitentnim izlaganjem UV zracima otkriven je porast
BRAF mutacija, izmene jednog mesta na egzonu serin-treonin kinaze koja je deo RAS signalnog puta (6). Istraivanja su
,takoe, pokazala da displastini nevusi, koji predstavljaju
prekusornu leziju maligne melanotine promene, sintetiu vie feomelanin, a ova promena u sintezi melanina je posledica
genetske modifikacije receptora za melanokortin-1 (7).
S obzirom na injenicu da poseduje visok maligni potencijal i mogunost metastaziranja, jedinom uspenom terapijom malignog melanoma smatra se rana hirurka ekscizija.
U sluaju da se melanom proiri van lokalizovanog regiona,
za sada ne postoji ni jedan dovoljno efikasan tretman koji bi
mogao produiti ivotni vek pacijenta (4).Sprovode se brojna
istraivanja u cilju pronalaenja hemioterapeutika koji bi bio
efikasan u terapiji ove neoplazije, posebno u svrhu preveniranja recidiva i metastatskog oblika melanoma. Trenutni izazov
istraivaima predstavljaju imunomodulatorne supstance (8),
ali za sada ni ova adjuvantna terapija nije postigla znaajan
uspeh.
Neuroblastomske elije i melanociti vode zajedniko
embrionalno poreklo od elija neuralne kreste (9) i mogue je
da su zadrali neke od karakteristika iste. Poznato je da neuroblastomske elije poseduju receptore za lekove iz grupe
benzodiazepina (10, 11). Diazepam, lek iz grupe agenasa koji
svoje delovanje ostvaruju putem benzodiazepinskih receptora, deluje preko -subjedinice GABA A receptora na elijskoj
membrani (centralni benzodiazepinski receptor) kao pozitivni alosterni modulator i vri facilitaciju inhibitornog efekta
GABA-e (12). Noviji podaci pokazuju da ovaj lek ,takoe, intereaguje i preko perifernog receptora, danas poznatog kao
protein translokator (translocator proteinTSPO) koji se prvenstveno nalazi na spoljanjoj membrani mitohondrija (13).
TSPO se nalazi u sprezi sa voltano zavisnim anjonskim kanalom i transporterom adenin nukleotida, koji su komponente
tranzicione pore mitohondrije (14). Ukljuen je u regulaciju
transporta i sinteze neurosteroida (15), proliferaciju elije
(16), imunski odgovor (17), a takoe, pokazano je da je medijator u procesu inhibicije mitohondrijalnog disanja (18).
Primeeno je i da je primena diazepama u tretmanu Friendove
eritroleukemije, dovela do diferencijacije maligno izmenjenih
eritroblasta (19), to ih ini podlonijim citotoksinom dejstvu hemioterapeutika, tj. lekova koji se koriste u standardnoj
42
Studentski radovi
terapiji leukemije. Eksperimentalno je pokazano da benzodiazepini, koji su agonisti receptora perifernog tipa, imaju znaajan uticaj i na proliferaciju melanocita (20). Meutim, do
sada nije poznato da li diazepam ima direktno citotoksino
dejstvo na elije malignog melanoma, in vitro.
U proteklih trideset godina postignut je jako mali napredak u terapiji metastatskih oblika melanoma (21), a kako
melanociti poseduju receptore preko kojih diazepam interaguje sa unutarelijskim signalnim sistemom (20, 22) eleli smo
da ispitamo mehanizme kojima on ostvaruje potencijalno citotoksino dejstvo na B16 elije mijeg melanoma.
M at er ija l i me t o de
elijske kulture i reagensi
elijska linija mijeg melanoma (B16) dobijena je od
European Collection of Animal Cell Cultures (Salisbury,
UK). Ova elijska linija gajena je u inkubatoru na temperaturi od 37C i vlanoj atmosferi sa 5% CO2, u medijumu RPMI
1640 (PAA, Austria) koji je obogaen HEPES-om (20 mM) sa
dodatkom 5% fetalnog goveeg seruma (FBS), kao i 2 mM
L-glutamina i miksturom antibiotik/antimikotik (1%).
Adherentna elijska kultura je pripremana za eksperimente
uobiajenom procedurom tripsinizacije sa tripsin/EDTA
(PAA, Austria). Za potrebe razliitih eksperimenata elije su,
po tripsinizaciji, zasejavane u ploe sa 96 bunara (8x103 elija/
bunaru) za procenu elijskog vijabiliteta, odnosno, u ploe sa
6 bunara (2,5x105 elija/bunaru) za analizu protonom citofluorimetrijom ili analizu morfologije na svetlosnom mikroskopu sa faznim kontrastom, nakon 24 h inkubacije sa odgovarajuim koncentracijama diazepama. elije su tretirane diazepamom (Galenika, Zemun, Srbija) koji je rastvaran u DMSO-u
(Sigma) (poetna koncentracija tok rastvora 100 mM), a za
potrebe eksperimenata dalji radni rastvori pripremani su razblaivanjem tok rastvora u medijumu (finalna koncentracija
DMSO<1%). Svaki eksperiment ukljuivao je kontrolu (netretirane elije) kao i kontrolu DMSO (elije tretirane maksimalnom koncentracijom upotrebljenog rastvora DMSO-a).
elijski vijabilitet
Praenje elijskog rasta i odreivanje vijabiliteta vreno je testom aktivnosti kisele fosfataze, lizozomalnog enzima, ija je aktivnost kvantifikovana posle 24h delovanja diazepama. elije su inkubirane sa razliitim koncentracijama
ispitivanog leka (dvostruko opadajue koncentracije 400 M6,25 M, kao i maksimalne koriene koncentracije DMSO-a).
IC50 vrednosti izraunate su pomou raunarskog programa
GraphPad Prism 4 za Windows. Vrednost IC50 predstavlja onu
koncentraciju ispitivanog jedinjenja koja dovodi do smanjenja
vijabiliteta elija za 50% u odnosu na kontrolu (netretirane
elije).
Test kisele fosfataze zasniva se na hidrolizi p-nitrofenil-fosfata (PNPP) intracelularnom kiselom fosfatazom, pri
emu nastaje uti p-nitrofenil-hromofor. Jai intenzitet boje
ukazuje na veu aktivnost lizozoma, tj. vei vijabilitet elija.
Nakon 24 h tretmana elija, odstranjen je medijum koji je sadrao diazepam a zatim dodat pufer sa supstratom (10 mM
PNPP u 0,1 M Na-acetata, pH=5,5; sa dodatkom 0,1%
Triton-X). Reakcija je zaustavljena nakon 2 h inkubacije (na
37C) sa 1 M Na-hidroksidom. Apsorbance su merene na ta-
lasnoj duini od 405 nm na automatskom itau za mikrotitarske ploe (Sunrise, TECAN, UK) i rezultati su predstavljeni u
procentima vijabiliteta u odnosu na netretirane elije u kontroli (vijabilitet arbitrarno postavljen na 100%). Po zavrenom
24 h tretmanu sa odabranom koncentracijom diazepama,
morfologija B16 elija praena je pomou svetlosnog mikroskopa sa faznim kontrastom.
Analiza uzoraka na protonom citofluorimetru
Ispitivanje mehanizma citotoksinog dejstva diazepama izvedeno je nakon 24 h inkubacije B16 elija sa koncentracijom rastvora diazepama koja je bliska IC50 vrednosti analizom uzoraka na FACSCalibur protonom citofluorimetru
(BD, Heidelberg, Germany) primenom originalnog raunarskog programa Cell Quest Pro (BD).
elijski ciklus
Analiza elijskog ciklusa vrena je odreivanjem sadraja DNK u elijama bojenjem sa propidijum jodidom (PI)
koji prolazi kroz oteenu elijsku i jedarnu membranu, i interkalira se za DNK. Ekscitacijom uzorka svetlom plavog
spektra (argonski laser, 488nm) PI emituje fluorescencu crvene boje koja se detektuje u FL2 kanalu protonog citofluorimetra. Emitovana fluorescenca odgovara sadraju DNK u eliji, to odgovara razliitim fazama elijskog ciklusa (subG0,
G1, S i G2/M).
Po isteku inkubacije sa diazepamom, elije su tripsinizirane i fiksirane u hladnom 70% etanolu (-20C). Nakon 24 h
na +4C i inkubiranja sa ribonukleazom (100 g/mL, 30 minuta na 37C), elije su obojene rastvorom PI (25 g/mL, 15
minuta na 37C), i zatim analizirane na protonom citofluorimetru. Kvantifikacijom DNK odreivan je procenat elija u
svakoj fazi elijskog ciklusa (subG0, G1, S i G2/M).
Studentski radovi
Ispitivanje autofagije
Za potrebe ispitivanja prisustva autofagije, elije su po
zavretku 24 h inkubacije sa diazepamom inkubirane 30 min
na 37C sa pH senzitivnom supravitalnom bojom akridin-oran (AO, Sigma) (finalna koncentracija 1 M). AO boji kisele
citoplazmatske autofagolizozome narandasto/crveno dok su
citoplazma i nukleusi obojeni zeleno. Poto su elije tretirane
i obojene AO, primenom fluorescentnog mikroskopa vizualizovana je pojava autofagolizozomanarandaste vezikule u
zeleno obojenoj citoplazmi, dok je njihova kvantifikacija izvrena analizom ovih uzoraka na protonom citofluorimetru
autofagija se na protonom citofluorimetru detektuje kao poveanje intenziteta narandaste (FL3) u odnosu na zelenu
(FL1) fluorescencu (poveanje odnosa FL3/FL1).
Statistika analiza
Vrednosti vijabiliteta izraene su kao srednja vrednost
standardna devijacija (SD). Vijabilitet tretiranih elija uporeivan je sa vijabilitetom kontrole (netretirane elije).
Statistika znaajnost razlike analizirana je ANOVA testom.
Statistiki podaci analizirani su raunarskim programom
GraphPad Prism 4 for Windows.
Re z u l t at i
Ispitivanje vijabiliteta
Ispitivanjem vijabiliteta pomou testa kisele fosfataze
pokazano je da diazepam dovodi do statistiki znaajnog
smanjenja vijabiliteta B16 elija tek u koncentracijama veim
od 200 M (vijabilitet elija 77,2%). Izraunato je da koncentracija leka koja dovodi do smanjenja vijabiliteta elija za
50%, u odnosu na kontrolu nakon 24h tretmana, iznosi 389,4
M (Grafikon 1).
Merenje produkcije slobodnih kiseoninih radikala

bojenje dihidrorodaminom
Intracelularna produkcija kiseoninih slobodnih radikala (ROS) odreena je merenjem intenziteta zelene fluorescence emitovane od strane redokssenzitivne boje dihidrorodamina 123 (DHR; Sigma). Boja je dodata elijskim kulturama (finalna koncentracija 5 M) 1 h pre zavretka tretmana.
Rezultati su prezentovani kao srednje vrednosti (Mean) intenziteta zelene fluorescence koja je registrovana u FL1 kanalu
protonog citofluorimetra.
Merenje produkcije superoksidnog radikala bojenje
dihidroetidijumom
Produkcija superoksidnih anjona ispitivana je bojenjem fluorohromom dihidroksietidijumom (DHE). DHE prisutan u citosolu emituje plavu fluorescencu. Pod uticajem superoksidnog anjona, DHE se oksiduje do etidijuma, koji potom interkalira sa DNK uz emisiju crvene fluorescence u jedru, koja se registruje u FL2 kanalu protonog citofluorimetra. Po zavretku tretmana, uzorcima je dodat DHE (finalna
koncentracija 20 M) i nakon inkubacije u trajanju od 35 minuta (na 37C), izvrena je analiza na protonom citofluorimetru.
Grafikon 1. Vijabilitet B16 elijske linije malignog melanoma

nakon 24 h tretmana razliitim koncentracijama diazepama,
utvren testom aktivnosti kisele fosfataze. Vijabilitet elija
predstavljen je kao procenat ivih elija u odnosu na kontrolu.
Sve vrednosti su prikazane kao XSD dobijene iz tri nezavisna merenja.
43
Analizom morfologije B16 elija nakon tretmana sa diazepamom, uoava se smanjenje broja ivih elija (adherentne, poligonalne), uz poveanje broja mrtvih elija (okrugle,
svetle, odlepljene od podloge). Promena oblika uoava se meu ivim elijama, a podrazumeva stvaranje struktura slinih
dendritima i izduivanje same elije (Slika 1).
Studentski radovi
skog zapisa detektovane zelene fluorescence u prisustvu 400
M diazepama udesno u odnosu na kontrolu (slika 3A).
Pokazano je da nakon 24 h inkubacije rastvorom diazepama
(400 M) dolazi do porasta srednje vrednosti intenziteta zelene fluorescence 2,8 puta (kontrola 26,3; tretitane elije 74,5)
(slika 3B).
kontrola
diazepam (400M)
200
400
F L 2 -A
600
800
1000
Slika 2. Originalni histogramski prikaz kontrolnog uzorka

(netretirane elije) i B16 elija tretiranih sa 400M diazepama, nakon bojenja propidijum jodidom, dobijen analizom na
protonom citofluorimetru.
A
kontrola
Slika 1. Svetlosna mikroskopija netretiranih B16 elija (kontrola, A) i elija tretiranih diazepamom (400M, B), nakon 24
h (uvelianje 100x).
Analiza elijskog ciklusa
Sadraj DNK analiziran je bojenjem sa PI i dobijeni
rezultati su prikazani na slici 2. Zapaa se povean procenat
elija u G2/M fazi elijskog ciklusa i znaajno smanjen broj
elija u S ali i u G1 fazi, u odnosu na netretirane elije. Ovi
rezultati ukazuju na to da elije prolaze uobiajenom kinetikom kroz S fazu, ali ne prolaze kroz G2, u kojoj se zaustavljaju. Usled toga, u koncentraciji koja je blizu IC50 (400 M) nakon 24 h tretmana dolazi do nagomilavanja elija u G2 fazi
elijskog ciklusa (50,2% vs. 21,3% u kontroli) i posledinog
smanjenja broja elija u fazi umnoavanja sadraja DNK
(8,9% vs. 18,7% u kontroli). Ovakav rezultat ukazuje na to da
ispitivana supstanca ima znaajan antiproliferativan efekat na
B16 elije mijeg melanoma, in vitro.
Ispitivanje prisustva slobodnih kiseoninih radikala i
superoksidnog anjona
Produkcija kiseoninih slobodnih radikala analizirana
je merenjem intenziteta zelene fluorescence emitovane od
strane fluorohroma DHR, kojim su bojene B16 elije nakon
tretmana ispitivanim lekom. Zapaa se pomeranje histogram44
100
101
diazepam (400M)
102
FL1-H
103
uzorak
Mean
kontrola
26,29
diazepam 400M
75,50
104
Slika 3. Efekat diazepama na produkciju slobodnih kiseoninih radikala. A Originalni histogramski prikaz produkcije
slobodnih kiseoninih radikala u kontrolnom uzorku i pod
tretmanom diazepamom, analiziran protonom citoflurimetrijom (DHR bojenje) po 24 h tretmanu B16 elijske linije;
B Tabelarni prikaz vrednosti intenziteta zelene fluorescence (Mean) elija u kontroli i nakon tretmana diazepamom
(400M).
Studentski radovi
Produkcija superoksidnog kiseoninog radikala analizirana je merenjem intenziteta crvene fluorescence emitovane
od strane fluorohroma DHE kojim su bojene B16 elije nakon
tretmana ispitivanim lekom. 24 h inkubacija sa diazepamom
dovela je do poveanja srednje vrednosti intenziteta crvene
fluorescence tretiranih elija u odnosu na kontrolu, to je vizualizovano pomeranjem histogramskog zapisa tretmana
udesno u odnosu na kontrolu (slika 3A). Intenzitet crvene fluorescence u tretmanu (400 M) se u odnosu na kontrolu poveao 1,5 puta (kontrola 24,8, tretman 36,9) (slika 3B).
A
kontrola
diazepam (400M)
100
101
102
FL2-H
103
uzorak
Mean
kontrola
24,83
diazepam 400M
36,88
104
Slika 4. Efekat diazepama na produkciju superoksidnog anjona. AOriginalni histogramski prikaz produkcije superoksidnog kiseoninog radikala u kontrolnom uzorku i pod tretmanom diazepamom, analiziran protonom citoflurimetrijom
(DHE bojenje) po 24 h tretmanu B16 elijske linije; B Tabelarni prikaz vrednosti intenziteta crvene fluorescence (Mean)
elija u kontroli i nakon 24 h tretmana diazepamom (400M).
Ispitivanje prisustva autofagije

Analiza B16 elija obojenih pH senzitivnom bojom
akridin-oran, nakon 24 h tretmana ispitivanim lekom, izvrena je kvalitativno posmatranjem elija pod fluorescentnim
mikroskopom i kvantitativno merenjem intenziteta narandaste i zelene fluorescence emitovane od strane AO, na protonom citofluorimetru. Fluorescentnom mikroskopijom se u
elijama tretiranim sa 400 M diazepama uoava prisustvo
narandastih vakuola, to bi odgovaralo autofagolizozomima,
dok u kontrolnim elijama ove vakuole nisu uoljive (slika 5).
Rezultati analize protonim citofluorimetrom pokazuju da je dolo do znaajne promene odnosa crvene i zelene
fluorescence nakon tretmana diazepamom u koncentraciji od
400 M (FL3/FL1=1,43) u odnosu na kontrolu (arbitrarno
FL3/FL1=1) (slika 6).
kontrola
FL3/FL1=1,00
100
101
102
FL1-H
tretman
103
104
FL3/FL1=1,43
100
Slika 5. Fluorescentna mikroskopija netretiranih elija (kontrola, A) i elija tretiranih diazepamom (400M, B), nakon 24
h inkubacije (bojenje AO, uvelianje 100x).
101
102
FL1-H
103
104
Slika 6. Efekat diazepama na indukciju autofagije. Histogramski prikaz analize odnosa narandaste (FL3) i zelene
(FL1) fluorescence protonom citofluorimetrijom u B16 elijama (kontrolne netretirane elije i tretman sa diazepamom
400 M). Odnos narandaste i zelene fluorescence (FL3/FL1)
netretiranih (kontrola), i elija tretiranih tokom 24h diazepamom u koncentraciji od 400 M (tretman) je prikazan u okviru odgovarajueg histograma.
45
D i sk u s ija
Imajui u vidu incidencu koja rapidno raste proteklih
godina, kao i visok letalitet koji izaziva (3, 23, 24), maligni
melanom predstavlja znaajan problem savremene onkologije. Pacijenti sa malignim oboljenjima skloni su anksioznosti i
estoj upotrebi anksiolitikih lekova. Stoga su uticaji benzodiazepinskih liganada u kombinaciji sa standardnim hemioterapeuticima bili predmet raznih analiza. Pokazano je da pored
oekivanog terapijskog efekta benzodiazepini prouzrokuju i
pojaavanje dejstva hemioterapeutika. Diazepam moe da potencira citotoksino dejstvo 5-fluorouracila na elije kolorektalnog adenokarcinoma (25). On ,takoe, poveava citotoksian uticaj etopozida na elije glioma, dok u monoterapiji smanjuje njihov vijabilitet (26). Sinergistiko delovanje pokazuje
i u kombinovanoj terapiji sa interferonom (27). Rezultati istraivanja na elijama humanog melanoma su pokazala da se
ovaj antiproliferativni efekat benzodiazepina verovatno
ostvaruje inhibicijom Ca2+/PKC signalnog puta (20). Imajui
u vidu ove injenice koje pokazuju da diazepam moe potencirati dejstvo razliitih hemioterapeutika, ali i da primenjen
kao monoterapija ima antiproliferativni efekat, kao i podatak
da detaljni mehanizmi ovakvih njegovih efekata do sada nisu
opisani, nau istraivaku panju usmerili smo ka ispitivanju
citotoksinih efekata diazepama na elijama mijeg melanoma in vitro, kao i rasvetljavanju unutarelijskih procesa koji bi
eventualno objasnili ovakve efekte.
Ispitivana supstanca iz grupe benzodiazepinskih lekova dovela je do znaajnog smanjenja vijabiliteta B16 elija nakon 24h tretmana, pri emu su koriene koncentracije koje su
u skladu sa koncentracijama poznatim iz prethodnih publikacija (20).
Kako bismo analizirali unutarelijske mehanizme citotoksinog delovanja diazepama, analiziran je elijski ciklus
tretiranih i kontrolnih tumorskih elija. Pokazano je da diazepam ne dovodi do poveanja procenta elija sa fragmentisanom DNK (SubG0), ali da bi razlog smanjenog vijabiliteta
mogao biti objanjen poveanjem procenta elija u G2/M fazi
elijskog ciklusa, tj. zaustavljanjem elija u ovoj fazi. Naa
analiza elijskog ciklusa u saglasnosti je sa podacima iz literature po kojima diazepam ima aneugeno dejstvo, to znai da
indukuje stvaranje monopolarnog deobnog vretena i spreava
separaciju centriola tokom prometafaze (28). Analiziranjem
tretiranih elija pod svetlosnim mikroskopom utvrdili smo
promenu njihovih morfolokih osobina, tj. fenotipa, pri emu
je bilo primetno formiranje nastavaka koji lie na produetke
neuronskih elija, to bi se moglo dovesti u vezu sa procesom
diferencijacije ovih elija. Iako u ovom istraivanju nisu detaljnije razmatrani razlozi diferencijacije, potencijalno objanjenje nalazimo u podacima iz literature po kojima diazepam
smanjuje intracelularne nivoe nukleotida (22), s obzirom na to
da poznati agensi koji dovode do diferencijacije elija (tiazofurin, mikofenolina kiselina) dovode i do deplecije unutarelijskog sadraja nukleotida (29, 30).
Poznato je da vezivanje liganda za TSPO dovodi do
inhibicije mitohondrijalne respiracije (18), to je uslovilo da
sledei korak istraivanja bude ispitivanje produkcije slobodnih kiseoninih radikala u elijama B16 melanoma pod uticajem diazepama. Rezultati su pokazali znaajno poveanje
produkcije ROS, kao i superoksidnog anjona, nakon 24h tret46
Studentski radovi
mana diazepamom, to je u skladu sa literaturnim podacima
da diazepam poveava lipidnu peroksidaciju (31).
Dalji tok naeg istraivanja obuhvatio je analizu prisustva autofagije u tretiranim elijama. Autofagija je proces koji
ukljuuje sekvestraciju elijskih struktura u organele sa dvostrukom membranomautofagozome (32). Nakon fuzije autofagozoma sa lizozomima i formiranja autolizozoma, dolazi do
razgradnje sadraja kiselim lizozomalnim hidrolazama.
Fizioloka uloga autofagije je da odstrani proteine i oteene
organele, ali kada je obimna, neadekvatno aktivirana ili u elijama koje ne mogu da uu u proces apoptoze, ona deluje kao
alternativni put elijske smrti, poznata kao programirana elijska smrt tip II (33,34). Autofagija moe delovati i kao mehanizam opstanka elije koji obezbeuje energiju tokom metabolikog stresa i titi elije od apoptotike ili nekrotike smrti
indukovane razliitim anititumorskim agensima (35). Analiza
tretiranih elija protonim citofluorimetrom pokazala je da
diazepam dovodi do poveanja sadraja kiselih vezikula koje
odgovaraju autofagolizozomima, to odgovara indukciji autofagije u B16 elijama. Ovaj nalaz je bio oekivan s obzirom na
prethodno pokazanu indukciju oksidativnog stresa i znaajnu
citotoksinost koja se ne moe objasniti fragmentacijom
DNK.
U ovom radu nisu ispitivani unutarelijski signalni putevi koji bi mogli dovesti do indukcije autofagije. Dobijeni
rezultati naeg istraivanja nameu potrebu za daljim ispitivanjem, prvenstveno detektovanje aktiviranih unutarelijskih
enzima metodom imunoblota. Jedan od potencijalnih signalnih puteva koji bi trebalo analizirati je i AMPK/mTOR.
Literaturni podaci ukazuju da proces autofagije moe biti pokrenut i aktivacijom AMPK, enzima koji se aktivira u brojnim stanjima koja izazivaju elijski stres (36), pri emu svoje
dejstvo ostvaruje inhibicijom mTOR kompleksa koji regulie
i odreene korake u G2/M fazi elijskog ciklusa (3740).
Zakljuci do kojih smo doli ovim istraivanjem su
sledei:
Diazepam pokazuje znaajno antiproliferativno i
citotoksino dejstvo na B16 elije mijeg melanoma
Ispitivani lan benzodiazepina dovodi do inhibicije
progresije elijskog ciklusa, tj. do zaustavljanja
elija u G2M fazi
Mogui tip elijske smrti koju diazepam indukuje
primenjen na B16 elije mijeg melanoma je autofagija indukovana oksidativnim stresom
L i t er at u r a
1. Jhappan C, Noonan FP, Merlino G. Ultraviolet radiation
and cutaneous malignant melanoma. Oncogene 2003;
22:3099112.
2. Malatestini D, Nadarevi-Stefanec V, Sulji P, Glazar B,
Jankovi S. Increasing burden of melanoma in Croatia.
Coll Antropol. 2011; 35 Suppl 2:26770.
3. Cho YR, Chiang MP. Epidemiology, staging (new system), and prognosis of cutaneous melanoma. Clin Plast
Surg. 2010; 37(1):4753.
4. Chudnovsky Y, Khavari PA, Adams AE. Melanoma genetics and the development of rational therapeutics. J Clin
Invest. 2005; 115(4):81324.
5. Garbe C. The sun and malignant melanoma. Hautarzt.
1992; 43(5):2517.
6. Maldonado JL, Fridlyand J et al. Determinants of BRAF
mutations in primary melanomas. J Natl Cancer Inst.
2003; 95(24):187890.
7. Pavel S, Smit NP. Risk factors for skin melanoma: genetic
factors probably more important than exposure to sunlight. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004; 148(46):226772.
8. Davar D, Tarhini A, Kirkwood JM. Adjuvant therapy:
melanoma. J Skin Cancer. 2011;2011:274382.
9. Rawles ME. Origin of pigment cells from the neural crest
in the mouse embryo. Physiol Zool. 1947; 20(3):24866.
10. Syapin PJ, Skolnick P. Characterization of benzodiazepine
binding sites in cultured cells of neural origin. J
Neurochem. 1979; 32(3):104751.
11. Baraldi M, Guidotti A, Schwartz JP, Costa E. GABA receptors in clonal cell lines: a model for study of benzodiazepine action at molecular level. Science. 1979;
205(4408):8213.
12. DeLorey TM, Olsen RW. Gamma-aminobutyric acidA receptor structure and function. J Biol Chem. 1992;
267(24):1674750.
13. Veenman L, Levin E et al. Peripheral-type benzodiazepine receptor density and in vitro tumorigenicity of glioma cell lines. Biochem Pharmacol. 2004; 68(4):68998.
14. Sarnowska A, Beresewicz M, Zabocka B, DomaskaJanik K. Diazepam neuroprotection in excitotoxic and
oxidative stress involves a mitochondrial mechanism additional to the GABAAR and hypothermic effects.
Neurochem Int. 2009; 55(13):16473.
15. Papadopoulos V, Amri H et al. Peripheral benzodiazepine
receptor in cholesterol transport and steroidogenesis.
Steroids. 1997; 62(1):218.
16. Schlumpf M, Lichtensteiger W, van Loveren H. Impaired
host resistance to Trichinella spiralis as a consequence of
prenatal treatment of rats with diazepam. Toxicology.
1994; 94(13):22330.
17. Lazzarini R, Malucelli BE, Palermo-Neto J. Reduction of
acute inflammation in rats by diazepam: role of peripheral
benzodiazepine
receptors
and
corticosterone.
Immunopharmacol Immunotoxicol. 2001; 23(2):25365.
18. Hirsch JD, Beyer CF, Malkowitz L, Beer B, Blume AJ.
Mitochondrial benzodiazepine receptors mediate inhibition of mitochondrial respiratory control. Mol Pharmacol.
1989; 35(1):15763.
19. Clarke GD, Ryan PJ. Tranquillizers can block mitogenesis
in 3T3 cells and induce differentiation in Friend cells.
Nature. 1980; 287(5778):1601.
20. Crocker CE, Niles LP. Benzodiazepine-induced inhibition
of human malignant melanoma (M-6) cell growth.
Anticancer Res. 1996; 16(3A):125963.
21. Haanen J. Issues around melanoma. Ned Tijdschr
Geneeskd. 2011; 155(45):A3836.
22. Landau M, Weizman A et al. Antiproliferative and differentiating effects of benzodiazepine receptor ligands on
B16 melanoma cells. Biochem Pharmacol. 1998;
56(8):102934.
23. Nestle, M., and Carol, H. 2003. Melanoma. In: Bolognia J,
Jorizzo j, and Rapini R, editors. Dermatology. New York:
Mosby Inc.; 2003. p.17891815.
Studentski radovi
24. Rigel DS. The effect of sunscreen on melanoma risk.
Dermatol Clin 2002; 20: 6016.
25. Lee SW, Lee JT et al. In vitro antiproliferative characteristics of flavonoids and diazepam on SNU-C4 colorectal
adenocarcinoma cells. J Nat Med. 2009; 63(2):1249.
26. Lavicka J, Sarissk M, Mirossay A, Sulla I, Mojzis J,
Mirossay L. Diazepam enhances etoposide-induced cytotoxicity in U-87 MG human glioma cell line. Fundam Clin
Pharmacol. 2001; 15(3):2017.
27. Solowey WE, Pestka S, Spector S, Fryer RI, Fisher PB.
Peripheral-acting benzodiazepines inhibit the growth of
human melanoma cells and potentiate the antiproliferative
activity of recombinant human interferons. J Interferon
Res. 1990; 10(3):26980.
28. Spurck TP, Pickett-Heaps JD. The effects of diazepam on
mitosis and the microtubule cytoskeleton. I. Observations
on the diatoms Hantzschia amphioxys and Surirella robusta. J Cell Sci. 1994; 107 ( Pt 9):264351.
29. Zoref-Shani E, Lavie R et al. Effects of differentiation-inducing agents on purine nucleotide metabolism in an ovarian cancer cell line. J Cancer Res Clin Oncol. 1994;
120(12):71722.
30. Sidi Y, Beery E, Panet C, Wasserman L, Novogrodsky A,
Nordenberg J. Growth inhibition and induction of phenotypic alterations by tiazofurin: differential effects on
MCF-7 breast cancer and HBL-100 breast cell lines. Eur J
Cancer Clin Oncol. 1989; 25(5):8839.
31. Gagn F, Andr C, Glinas M. Neurochemical effects of
benzodiazepine and morphine on freshwater mussels.
Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2010;
152(2):20714.
32. Yorimitsu T, Klionsky DJ. Autophagy: molecular machinery for self-eating. Cell Death Differ. 2005; 12 Suppl
2:154252.
33. Mizushima N, Levine B, Cuervo AM, Klionsky DJ.
Autophagy fights disease through cellular self-digestion.
Nature. 2008; 451(7182):106975.
34. Maiuri MC, Zalckvar E, Kimchi A, Kroemer G. Selfeating and self-killing: crosstalk between autophagy and
apoptosis. Nat Rev Mol Cell Biol. 2007; 8(9):74152.
35. White E. Autophagic cell death unraveled: Pharmacological
inhibition of apoptosis and autophagy enables necrosis.
Autophagy. 2008; 4(4):399401.
36. Kahn BB, Alquier T, Carling D, Hardie DG. AMPactivated protein kinase: ancient energy gauge provides
clues to modern understanding of metabolism. Cell Metab.
2005; 1(1):1525.
37. Shaw RJ. LKB1 and AMP-activated protein kinase control of mTOR signalling and growth. Acta Physiol (Oxf).
2009; 196(1):6580.
38. He C, Klionsky DJ. Regulation mechanisms and signaling
pathways of autophagy. Annu Rev Genet. 2009; 43:6793.
39. Meijer AJ, Codogno P. Regulation and role of autophagy
in mammalian cells. Int J Biochem Cell Biol. 2004;
36(12):244562.
40. Guertin DA, Sabatini DM. Defining the role of mTOR in
cancer. Cancer Cell. 2007; 12(1):922.
47
Studentski radovi
Uticaj risperidona na koncentraciju lipidnih

peroksida i aktivnost i ekspresiju superoksid
dizmutaze u mozgu pacova perinatalno tretiranih
fenciklidinom
Autor: Neboja Markovi1
Mentor: Doc. dr Nevena Radonji2, Prof. dr Nataa Petronijevi2
Saetak:
Uvod: Fenciklidin (PCP) je antagonist NMDA receptora. Primena fenciklidina kod ljudi izaziva pozitivne
i negativne simptome shizofrenije. Prenatalna primena
fenciklidina kod pacova je prihvaena kao eksperimentalni model shizofrenije. Risperidon, atipini antipsihotik, je antagonist D2 i 5-HT receptora. Priroda neurohemijskih poremeaja kod shizofrenije je jo uvjek nepoznata, a jedan od bitnih faktora je oksidativni stre.
Cilj: Ispitati uticaj risperidona na aktivnost i ekspresiju superoksid dismutaze, kao i na koncentraciju
lipidnih peroksida u korteksu i hipokampusu pacova perinatalno tretiranih fenciklidinom.
Materijal i metode: etiri grupe Wistar pacova
tretirane su 2-og, 6-og, 9-og i 12-og postnatalnog (PN)
dana fenciklidinom (10 mg/kg tm) ili fiziolokim rastvorom natrijum hlorida (s.c.). Od 35. PN dana dve grupe:
kontrolna (NaCl-RSP grupa) i eksperimentalna (PCPRSP grupa) dobijale su risperidon u vodi. ivotinje su
rtvovane PN dana 100. Risperidon je primenjivan oralno u dozi 0,84 mg/kg TT/ dan. Aktivnost SOD i koncentracija lipidnih peroksida (MDA) odreivani su spektrofotometrijski, a ekspresija SOD Western blot tehnikom.
Rezultati: Aktivnost SOD u korteksu i hipokampusu pacova iz PCP grupe bila je znaajno nia nego u
kontroli. Primena risperidona je ,takoe, dovela do znaajnog smanjenja aktivnosti SOD, to nije praeno znaajnim promenama u ekspresiji SOD1 i SOD2.
Koncentracija MDA u korteksu pacova bila je znaajno
poviena u odnosu na kontrolu samo u PCP-RSP grupi,
dok je u hipokampusu bila znaajno via u PCP grupi u
poredjenju sa kontrolnom grupom, a primena risperidona dovela je do normalizacije.
Zakljuak: Perinatalna primena PCP-a dovodi do
poveanja pokazatelja oksidativnog stresa u mozgu tetiranih ivotinja, a risperidon deluje protektivno samo u
hipokampusu.
Kljune rei: Shizofrenija, fenciklidin, risperidon, oksidativni stres.
48
Abstract:
Introduction: Phencyclidine (PCP) acts as a noncompetitive NMDA antagonist. Phencyclidine is a psychostimulans capable of producing both positive and
negative symptoms of schizophrenia. Perinatal phencyclidine administration has been widely accepted as an
experimental model of schizophrenia. Risperidone,
atypical antipsychotic, acts as antagonist of D2 and
5-HT receptors. Nature of neurochemical misbalance
still remains unknown. One of the factors included in
ethiopathology of the disease is oxidative stress.
Aim: To determine the effects of risperidone on
expression and activity of superoxide dismutase, and
concentration of lipid peroxides in cortex and hippocampus of rats perinatally treated with phencyclidine.
Material and methods: Four groups of Wistar rats
were treated on postnatal (PN) day 2, 6, 9 and 12 with
either PCP (10 mg/kg) or saline s.c. From PN 35, two
groups: one control (NaCl-RSP) and one experimental
(PCP-RSP) were reciving risperidone in drinking water
at dosage 0.84 mg/kg/day. Rats were sacrificed on
PN100. Activity of SOD and concentration of lipid peroxides (MDA) was determined spectrophotometriclly.
Expression of SOD was determined by Western blot
technique.
Results: Activity of SOD in cortex and hippocampus of rats from PCP group was significantlly lower
than control.Treatment with risperidone also led to a siginificant decrease in activity of SOD, which was not
assosiated with changes in expression of SOD-1 and
SOD-2. Concetration of MDA in cortex was significantly
elevated in comparison to PCP-RSP group.
Concentration of MDA in hippocampus was significantly higher in PCP-group than in control group,while risperidone treatmen led to normalisatio.
Conclusion: Perinatal treatment of PCP leads to
elevation of parameters of oxidative stress, and risperidone has protective effects only in hippocampus.
Key words: Schizophrenia, phencyclidine, risperidone,
oxidative stress.
Uvo d
Shizofrenija predstavlja teko neuropsihijatrijsko oboljenje koje pogaa oko 1% stanovnitva (1). Najee se javlja
kod maldih osoba, ima hronian tok i znaajno onesposobljava obolele. Shizofrenija i grupa shizofrenih poremeaja sastoje se od dve grupe sindroma koji se meusobno prepliu: produktivni (pozitivni) i neproduktivni (negativni) simptomi.
Pozitivni simptomi mogu biti: halucinacije, deluzije, poremeaj miljenja, govora i ponaanja. Negativni simptomi su alogija, gubitak volje, afektivno zaravnjivanje. Etiopatologija
oboljenja je vrlo kompleksna i smatra se da niz genetskih, razvojnih i socijalnih faktora dovodi do klinikog ispoljavanja
bolesti (2). Olney i sar. (1995) su predloili NMDA receptorsku hipofunkciju kao primarni patogenetski mehanizam ovog
oboljenja (3).
Brojni podaci ukazuju na uticaj i ulogu oksidativnog
stresa u patogenezi shizofrenije. Oksidativni stres nastaje kao
posledica disbalansa izmeu stvaranja slobodnih radikala i
njihove neutralizacije. Slobodni kiseonini radikali nastaju u
normalnim fiziolokim metabolikim reakcijama, ali u malim
koliinama i organizam moe da ih neutralie. Supeoksid anjon radikal (O2-) nastaje najveim delom nekompletnom redukcijom kiseonika u respiratornom lancu mitohondrija.
Enzim superoksid-dismutaza (SOD) katalizuje reakciju prevoenja slobodnih kiseoninih radikala u vodonik-peroksid i
vodu. Postoje tri izoforme ovog enzima i to: citosolna (CuZn
SOD), mitohondrijalna (MnSOD), i ekstracelularna SOD (4).
Citosolna SOD je prisutna u svim tkivima a posebno
visoku aktivnost ispoljava u mozgu, jetri, nadbubrenim lezdama i srcu. Transgeni mievi sa prekomernom ekspresijom
CuZn-SOD gena su se pokazali otpornijim od svojih srodnika
na okisadtivni stres ukljuujui ishemijsko-reperfuzijsku povredu (5).
Mitohondrijalna SOD ima kljunu ulogu u regulaciji
koncentracije superoksidnih anjona u eliji. Serumske promene mitohondrijalne SOD povezane su sa brojnim neurodegenerativnim oboljenjima ukljuujui i Parkinsonovu bolest,
Dienovu miinu distrofiju (6). Citokini kao sto su INF-, IL1 i lipopolisaharidi mogu da indukuju ekspresiju mitohondrijalne SOD (7, 8, 9, 10). Pokazano je da poveana ekspresija
mitohondrijalne SOD moe da sprei aktivaciju caspase-3 i
apoptozu posredovanu TNF- (11).
Podaci iz literature pokazuju da je aktivnost ukupne
SOD poveana kod pacijenata sa hroninom shizofrenijom
(12, 13, 14, 15, 16), dok je aktivnost enzima kod pacijenata sa
prvom epizodom bolesti koji nisu primali neuroleptike u plazmi sniena (17) .
Lipidna peroksidacija predstavlja oteenje lipida elijske membrane, lipoproteina i durgih jedinjenja koja sadre
lipide pod dejstvom slobodnih radikala. Kao krajnji proizvod
reakcije izmeu lipida i slobodnih radikala nastaju isparljivi
ugljovodonici i aldehidi, meu kojima je najspecifiniji malonildialedhid (MDA). Odredjivanje koncentracije MDA koristi
se za procenu stepena lipidne peroksidacije. Lipidni peroksidi
dovode do oteenja integriteta elijske membrane kao i poremeaja transporta kroz elijsku membranu. Visok nivo produkata lipidne peroksidacije je primeen u plazmi (18, 19), eritrocitima (20) i u cerebrospinalnoj tenosti shizofrenih pacijenata (21).
Studentski radovi
Fenciklidin (PCP) je nekompetitvni antagonista
NMDA receptora. Sintetisan je dvadesetih godina prolog veka. Pedesetih godina prolog veka korien je kao opti anestetik. Ubrzo je utvreno da izaziva brojna neeljena dejstva
kao to su dezorijentisanost, halucinacije, paranoja, nakon
ega je i povuen iz upotrebe i klasifikovan kao disocijativni
anestetik (22). Pored delovanja na NMDA receptore on deluje
jo i na serotoninske, acetilholinske i GABAergike receptore. Perinatalna primjena fenciklidina prihvaena je kao aktuelni animalni model shizofrenije (23, 24). Taj model se zasniva hipofunkciji NMDA receptora, koja izaziva brojne biohemijske, struktrune, bihevioralne promene sline onima koje
se javljaju kod pacijenata obolelih od shizofrenije. Blokada
NMDA receptora ,takoe, dovodi do kognitivnih poremeaja
kod ljudi (4).
Risperidon je razvijen devedestih godina prolog veka
kao druga generacija atipinih antipsihotika. Koristi se u leenju shizofrenije, shizoafektivnih poremeaja, bihevioralnih
problema ljudi koju boluju od autizma i bipolarnih poremeaja. Risperidon deluje kao antagonist D2 i 5-HT2 receptora.
Upravo dejstvo na 5-HT2 receptore povezano je sa njegovim
antipsihotinim delovanjem i smanjenjem neeljnih ekstrapiramidalnih efekata koji su glavni nedostatci klasinih antipsihotinih lekova. Delovanje na 5-HT2 receptore je povezano i
sa poveanjem telesne mase koja je posledica koritenja ovog
leka. Pored delovanja na D2 i 5-HT2 receptore deluje jos i na
-adrenergike receptore.
Cilj ovog rada bio je da se ispita uticaj risperidona na
pokazatelje oksidativnog stresa kod pacova perinatalno tretiranih fenciklidinom, i to na: aktivnost ukupne SOD i, ekspresiju citosolne i mitohondrijalne forme SOD, kao i koncentraciju proizvoda lipidne peroksidacije u sinaptozomalnoj frakciji korteksa i hipokampusa mozga pacova.
ivotinje
etiri skotne enke Wistar pacova su uzete u isto vreme, u 14-om danu trudnoe. ivotinje su smetane individualno, u posebnim ianim kavezima smetenim u ivotinjskom vivarijumu sa kontrolisanom temperaturom, odravani
pod ciklusima 12:12h svetlo/mrak. Hrana i voda su bile dostupne ad libium tokom kompletnog eksperimenta. Dvanaest
asova nakon roenja, mladunci iz razliitih legala su pomeani a onda nasumino rasporeeni enkama na dojenje. Dan
roenja je uzet kao postnatalni (PN) dan 0. ivotinje su tretirane 2, 6, 9 i 12-og PN dana, ili sa fenciklidinom (dve grupe)
ili fiziolokim rastvorom (NaCl 0,9%, dve grupe). PCP
(Sigma, Sent Luis, MO) je rastvoren u 0,9% fiziolokom rastvoru (0,001 g/ml) i ubrizgavan je subkutano (s.c.) u interskapularni region (10 mg/kg TT). Doza i vreme primene tretmana usvojeni su iz objavljenih studija (25, 26, 27, 28). Kod kontrolnih grupa fizioloki rastvor je ubrizgan s.c. u istoj zapremini kao i PCP. Mladunci su zadrani u istim leglima i dojenje je prekinuto 30-og PN dana, kada su odvojeni od enki i
razdvojeni prema polu. U ovu studiju ukljueni su samo mujaci.
Formirane su etiri grupe mujaka pacova:
49
1. NaCl grupa kontrola perinatalna NaCl primena
(n=9);
2. PCP grupa perinatalno tretirani PCP-om (n=6)
3. NaCl-RSP grupa perinatalna NaCl primena (n=7);
35-og PN dana zapoeta terapija risperidonom (RSP)
(Alkaloid, Skoplje) koji je rastvoren u vodi za pie u
dozi od 0,84 mg/kg TT/dan (29, 30, 31, 32).
4. PCP-RSP grupa prenatalna primena PCP-a (n=7).
nakon koje je sledila terapija respiridonom opisana u
prethodnom pasusu.
Pacovi su rtvovani cervikalnom dislokacijom i dekapitacijom 100. PN dana, a glave su odmah nakon toga uranjane u teni azot, a zatim uvane na temperaturi od -85oC.
Izdvojene su strukture korteksa i hipokampusa. Nakon izolacije uzorci su homogenizovani u saharoznom medijumu i centrifugirani 15 min na 3000 rpm. Supernatant je izdvojen dok
je talog je resuspendovan u saharoznom medijumumu i centrifugiran 15 min na 3000 rpm. Nakon toga, supernatanti su
spojeni i centrifugirani 30 min na 14000 rpm. Ovako dobijeni
supernatant koji predstavlja nepreienu sinaptozomalnu
frakciju korien je za odreivanje enzimske aktivnosti SOD
i koncentracije lipidnih peroksida.
Stepen lipidne peroksidacije odreivan je na osnovu
koncentracije malonildialdehida (MDA) u sinaptozomalnoj
frakciji korteksa i hipokampusa (33). Tiobarbituratna kiselina
(TBA) reaguje sa malonildialdehidom (MDA) stvarajui obojeni kompleks. Koliina stvorenog MDA meri se spektrofotometrijski na 533 nm. Koncentracija proteina odreivana je po
metodi Lowry i sar. (34). Aktivnost SOD odreivana je kao
procenat inhibicije autooksidacije adrenalina u baznoj sredini
(35). Aktivnost ukupne SOD odreivana je kinetiki, kao promena ekstinkcije u vremenu (10 min) na talasnoj duini od
480 nm.
Za odredjivanje ekspresije SOD izdvojeni su dorzolateralni frontalni korteks i hipokampus. Dorzolateralni frontalni korteks i hipokampus su homogenizovani u lizirajuem
RIPA puferu (50 mMTris-HCl pH 7.4, 150 mM NaCl, 1% NP40, 1 mM fenilmetilsulfonil fluorid i inhibitorni koktel proteaza) nakon ega su inkubirani na ledu 30 minuta. Nakon zavrene inkubacije uzorci su centrifugirani na 14000 rpm (15
minuta na 4oC) a potom su izdvajani supernatanti. U supernatantima je odreena koncentracija proteina metodom po
Bradfordu uz upotrebu Coomassie blue G-250 boje koja se
specifino vezuje za pojedine amino kiseline. Standardna kriva je pravljena pomou razliitih razblaenja BSA (bovine
serum albumin) a apsorbanca itana na 595 nm.
Da bi se omoguilo specifino vezivanje antitela za odgovarajui epitop, proteini u uzorcima su denaturisani. Za denaturaciju je korien Laemmli pufer 2x (4% SDS; 10% 2merkaptoetanol, 10% glicerol; 0.004% bromfenol plavo;
0.125M TRIS HCl; pH 8.8) koji je dodat u odnosu 1:1. SDS se
vezuje za proteine i daje im negativno naelektrisanje, merkaptoetanol redukuje disulfidne veze, glicerol poveava gustinu
uzorka i omoguava sputanje u bunari na gelu, a brom fenol
plavo je boja koja omoguava da se prati migracija pojedinih
komponenti u gelu. Boja je anjonska i male molekuske mase
zbog ega se kree pre svih ostalih komponenti. Ovako pripremljeni uzorci su kuvani na 95C -100C 5 minuta. Ista koliina proteina iz svakog uzorka razdvajana je SDS-PAGE
50
Studentski radovi
elektroforezom na 10% polikrilamidnom gelu. Za elektroforezu je korien standardni Tris-glicin puffer ( pH 8.3). N a k o n
elektroforeze izvren je transfer proteina na nitroceluloznu
membranu (Bio-Rad). Zatim je izvreno nespecifino blokiranje mlekom (nemasno mleko) u toku 60 minuta na sobnoj temperaturi nakon ega su membrane inkubirane sa primarnim
antitelom (polyclonal goat anti-SOD1,vpolyclonal goat anti
SOD2, Santa Cruz) preko noi na +4C uz meanje. Kao kontrolni (housekeeping) protein ija koliina odraava koliinu
unetog uzorka odreivana je ekspresija aktina (mouse, monoclonal anti-actin, 1:10000, Sigma-Aldrich, USA). Narednog
dana membrane su ispirane i inkubirane 1h na sobnoj temperaturi sa sekundarnim antitelom (1: 2000) koje je konjugovano
sa peroksidazom rena. Nakon ispiranja za detekciju proteina
koriena je tehnika pojaane luminiscencije (enhanced chemiluminescence ECL) koja se bazira na emisiji svetlosti u
toku oksidacije luminola koja se odigrava u toku reakcije izmeu peroksidaze rena i vodonik peroksida. Emitovana svetlost je registrovana na filmu. Blotovi su skenirani i denzitometrijska analiza je vrena korienjem programa ImageQuant
5.2.
Re z u l t at i
Aktivnost SOD u korteksu (Grafikon1) pacova perinatalno tretiranih PCP-om bila je znaajno nia nego kod pacova perinatalno tretiranih NaCl-om.
Grafikon 1. Aktivnost SOD u korteksu ivotinja koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om (PCP)
,odnosno, koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a zatim u
toku 9 nedelja i risperidonom (NaCl-RSP), odnosno, perinatalno tretirane sa PCP-om a zatim u toku 9 nedelja i risperidonom (PCP-RSP). Vrednosti su izraene kao srednja vrednost
standradna greka; *- statistiki znaajna razlika u odnosu
na NaCl grupu (p<0,05)
Aktivnost SOD u hipokampusu (Grafikon 2) pacova
perinatalno tretiranih PCP-om je ,takodje, bila znaajno nia
nego kod pacova perinatalno tretiranih NaCl-om.
Primena risperidona dovela je do znaajnog smanjenja
aktivnosti SOD u NaCl-RSP grupi, dok u PCP-RSP grupi nije
dolo do znaajne promene u odnosu na PCP grupu. Dakle, i
perinatalna primena PCP-a i primena risperidona dovode do
snienja ukupne aktivnosti SOD u ispitivanim strukturama
mozga pacova. Ove promene, meutim, nisu praene znaajnim promenama u ekspresiji SOD1 i SOD2 ni u korteksu
(Slika1) ni u hipokampusu (Slika 2).
Studentski radovi
tretirani PCP-om u odnosu na kontrolnu grupu. Primena risperidona dovela je do vraanja koncentracije lipidih peroksida u ovoj strukturi na nivo u kontroli (Grafikon 4.)
Slika 2. Ekspresija SOD 1 i SOD 2 u hipokampusu ivotinja

koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om
(PCP) ,odnosno, koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a
zatim u toku 9 nedelja i risperidonom (NaCl-RSP), odnosno,
perinatalno tretirane sa PCP-om a zatim u toku 9 nedelja i
risperidonom (PCP-RSP).
Grafikon 2. Aktivnost SOD u hipokampusu ivotinja koje su

perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om (PCP)
,odnosno, koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a zatim u
toku 9 nedelja i risperidonom (NaCl-RSP), odnosno, perinatalno tretirane sa PCP-om a zatim u toku 9 nedelja i risperidonom (PCP-RSP).Vrednosti su izraene kao srednja vrednost
standradna greka; *- statistiki znaajna razlika u odnosu na
NaCl grupu (p<0,05)
Slika 1. Ekspresija SOD 1 i SOD 2 u korteksu ivotinja koje

su perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om
(PCP) ,odnosno, koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a
risperidonom (PCP-RSP).
Koncentracija proizvoda lipidne peroksidacije u korteksu pacova bila je poviena u svim ispitivanim grupama u
odnosu na kontrolu, ali je statististiki znaajna razlika zapaena samo kod pacova perinatalno tretiranih PCP-om koji su
kasnije dobijali i risperidon (PCP- RSP). (Grafikon 3.)
Koncentracija proizvoda lipidne peroksidacije u hipokampusu bila je znaajno via kod pacova koji su perinatalno
Grafikon 3. Koncentracija MDA u korteksu ivotinja koje su

perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om (PCP)
,odnosno , koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a zatim
u toku 9 nedelja i risperidonom (NaCl-RSP), odnosno, perinatalno tretirane sa PCP-om a zatim u toku 9 nedelja i risperidonom (PCP-RSP). Vrednosti su izraene kao srednja
vrednost standradna greka; *- statistiki znaajna razlika
u odnosu na NaCl grupu (p<0,05); statistiki znaajna razlika u odnosu na PCP grupu (p<0,05)
D i sk u s ija
Oksidativni stres nastaje kao posledica disbalansa izmeu stvaranja slobodnih kiseoninih radikala i njihove razgradnje. Slobodni kiseonini radikali mogu da reaguju sa
brojnim biomolekulima (proteinima, fosfolipidima, nukleinskim kiselinama). Abnormalnosti fosfolipida koje nastaju kao
posledica oksidativnog stresa igraju vanu ulogu u nastanku
shizofrenije (36, 37, 38).
51
Studentski radovi
pokazatelja lipidne peroksidacije kod shizofreninih pacijenata leenih tipinim antipishoticima, sa tendecijom pada koncentracije nakon primene atipinih antipsihotika druge generacije.(43)
Na osnovu iznetih injenica moemo zakljuiti da PCP
dovodi do promena pokazatelja oksidativnog stresa i da primena risperidona ima razliite efekte u korteksu i hipokampusu ispitivanih ivotinja. Neophodno je dalje ispitivanje uticaja risperidona na pokazatelje oksidativnog stresa u cilju sagledavanja njegovih prednosti u odnosu na druge antipsihotike i kao i njegovih eventualnih tetnih dejstava.
Grafikon 4. Koncentracija MDA u hipokampusu ivotinja

koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om (NaCl), ili PCP-om
(PCP), odnosno, koje su perinatalno tretirane sa NaCl-om a
risperidonom (PCP-RSP).Vrednosti su izraene kao srednja
vrednost standradna greka; *- statistiki znaajna razlika
u odnosu na NaCl grupu (p<0,05); statistiki znaajna razlika u odnosu na PCP grupu (p<0,05)
Rezultati naeg istraivanja pokazali su smanjenu aktivnost SOD u korteksu i hipokampusu pacova perinatalno
tretiranih fenciklidinom u odnosu na kontrolu (NaCl- grupa),
dok nije uoena znaajna razlika u aktivnosti ovog enzima
kod pacova koji su poevi od 35. PN dana bili tretirani i RSP,
i pacova perinatalno tretiranih PCP-om.
Ispitvanjem proizvoda lipidne peroksidacije u korteksu je zapaeno poveanje koncentracije MDA u PCP-RSP
grupi u odnosu na kontrolu, kao i u odnosu na NaCl-RSP grupu, dok je ispitivanjem proizvoda lipidne peroksidacije u hipokampusu pacova zapaeno poveanje MDA u PCP-grupi u
odnosu na kontrolnu grupu, kao i snienje lipidnih peroksida
u PCP-RSP-grupi u odnosu na NaCl-RSP grupu.
Rezultati dobijeni u ovom istraivanju ukazuju na snienje aktivnosti SOD a poveanje koncentracije proizvoda lipidne peroksidacije, to ukazuje na postojanje oksidativnog
stresa. Takoe, rezultati ukazuju na snienje koncentracije lipidnih peroksida u hipokampusu PCP-RSP grupe u odnosu na
PCP grupu.
Istraivanja su pokazala da kako tipini tako i atipini
antipsihotici podjedanko sniavaju vrednosti SOD (39).
Oteenje elijske membrane koje nastaje kao posledica oksidativnog stresa moe da i dovede do poremeaja neuronalne
funkcije i prenosa signala bilo preko promena na neurotransmiterima ili preko promena na receptorima. Oksidativni
stres moe nastati bilo patofiziolokim mehanizmima same
bolesti, ali i kao posledica terapije antipsihoticima (40, 41).
Druga generacija atipinih antipishotika,kojoj pripada i risperidon, ima i odreene antioksidante osobine (42). Dakhale i
sar. Pronali su znaajno poveanje koncentracije MDA kao
52
L i t er at u r a
1. Carpenter, W., Buchanan, D. Medical progress: schizophrenia. N Engl J Med. 1994; 330: 68190.
2. Crow, T.J. Brain changes and negative symptoms in
schizophrenia. Psychopatology 1995; 1821.
3. Olney, J.W., Farber, N.B. Glutamate receptor disfunction
and schizophrenia. Archives of General Psychiatry 1995;
52: 9981007.
4. Radonji, N., Odloeni centralni efekti perinatalne
primene fenciklidina kod pacova. Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu 2006.
5. Chan, P.H. Oxygen radicals in focal cerebral ischemiaBrain Pathol 1994; 4: 5965.
6. Yahara, O., Hashimoto, K., Taniguchi, N., Ishikawa, M.,
Sato, Y. ,Yamashita, H., Ohno, H. Serum manganese-superoxide dismutase in patients with neuromuscular disorders as judged by ELISA.Res Commun Chem Pathol
Pharmacol 1991; 72: 31526.
7. Gibbs, L.S., Del Vecchio, P.J., Shaer, J.B. Mn and Cu/Zn
SOD expression in cells from LPS-sensitive and LPSresistant mmice.Free Radic Biol Med 1992; 12: 10711.
8. Jacoby, D.B., Choi, A.M. Influenza virus induces expression of antioxidant genes in human epithelial cells.Free
Radic Bio Med 1994; 16: 82124.
9. Gwinner, W., Tisher, C.C., Nick, H.S. Regulation of manganese superoxide dismutase in glomerular epithelial
cells:mechanism for Interleukin 1 induction. Kidney Int
1995; 48: 35462.
10. Kifel, Y., Monnier ,J., Chesrown, S.E., Raizada, M.K.,
Nick, H.S. Regulation of manganese superoxide dismutase
and inducible nitric oxide synthase gene in rat neuronal
and glial cells.J Neurochem 1996; 66: 212835.
11. Manna, S.K., Zhang, H.J., Yan,T., Oberley,L.W.,
Aggarwal,BB. Overexpressopn of manganese superoxide
dismutase suppresses tumor necrosis factor-induced apoptosis and activation of nuclear transcription factor kappa
B and activated protein-1. J Biol Chem1998;273: 13245
54.
12. Lohr, J.B. Oxygen radicals and neuropsychiatric illness.
Some speculations.Arch Gen psychiatry 1991; 48: 1097
106.
13. Lohr, J.B., Browning, J.A. Free radical involvement in
neuropsychiatric illnes.Psychopharmacol 1995; 31: 159
65.
14. Mahadik, S.P., Mukherjee, S. Free pathology and antioxidant defense in schizophrenia:a review.Shizophr res.1996;
19: 117.
15. Yao, J.K., Reddy, R.D., van Kammen, D.P. Oxidative damage and schizophrenia:an overview of the evidence and its
therapeutic implications.CNS Drugs 2001; 15: 28710.
16. Reddy, R.D., Keshavan, M., Yao, J.K. Reduced plasma antioxidant in first-episode patients with schizophrenia.
Schizophr Res 2003; 62: 20512.
17. Mukherjee, S., Mahadik, S.P., Scheefer, R., Correnti, E.E,
Klekar, H. Impared antioxidant defense at the onset of
psychosis.Shizophr Res 1996; 19: 1926.
18. McCreadie, R.G., Macdonald, E., Wiles, D., Campbell, G.,
Pateson, J.R. The Nithsdale Shizophrenia Surveys
XIV:plasma lipid peroxide and serum vitamin E levels in
patients with and without tardive dyskinesia and in normal
subjects.Br J Psychiatry 1995; 167: 18.
19. Mahadik, S.P., Mukherjee, S., Correnti, E.E, Scheffer, R.,
Mahadik, J. Elevated plasma lipid peroxides at the onset of
nonaffective psychosis.Biol Psychiatry 1998; 43: 67479.
20. Herken, H., Uz, E., Ozyurt, H., Sogut, S., Virit, O., Akyol,
O. Evidence that the activities of erythrocyte free radicals
scavenging enzymes and the products of lipid peroxidation are increased in different forms of schizophrenia.Mol
psychiatry 2001; 6: 6673.
21. Lohr, J.B., Underhill, S., Moir, S., Jeste, D.V. Increasde
indices of free radical activity in the cerebrospinal fluid of
patients with tardive dyskinesia.Biol Psychiatry 1990; 28:
53539.
22. Johnson, K.M., Jones, S.M. Neuropharmacology of phencyclidine: basic mechanisms and therapeutic potential.
Rev Pharmacol Toxicol. 1990; 30: 70750.
23. Javitt, D.C., Zukin, S.R. Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia.Am J Psychiat 1991;148:
13018.
24. Nagai, T., Noda, Y., Une, T., Furukawa, K., Furukawa, H.,
Kan, Q.M., Nabeshima, T. Effects o AD-5423 on animal
models of schizophrenia: phencyclidine-induced behavioral changes in mice.Neuroreport 2003;14: 26972.
25. Adams, S.M., de Rivero Vaccari J.C., Corriveau R.A.
Pronounced cell death in the absence of NMDA receptors
in the developing somatosensory thalamus. J Neurosci
2004; 42: 944150.
26. Ikonomidou, C., Bosch, F., Miksa, M., Bittagau, P.,
Vockler, J., Dikranian, K., Tenkova, T.I, Stefovksa, V.,
Turski, L., Olney, J.W. Blockade of NMDA receptors and
apoptotic neurodegeneration in the developing brain.
Science 1999; 283: 7074.
27. Wang, C., Mcinnis, J., Ross-Sanchez, M., ShinnickGallagher, P., Wiley, J.L., Johnson, K.M. Long-term behavioral and neurodegenerative effects of perinatal phencyclidine administration: implications for schizophrenia.
Neuroscience 2001; 107: 53550.
28. Radonji, N.V., Knezevi, I.D., Vilimanovich, U., KraviStevovi, T., Marina, L.V.,Nikoli, T., Todorovi, V.,
Bumbasirevi, V., Petronijevi, N.D. Decreased glutathione levels and altered antioxidant defense in an animal
model of schizophrenia: long-term effects of perinatal
phencyclidine administration. Neuropharmacology. 2010;
58(45):73945.
29. Schotte, A., Janssen, P.F., Gommeren, W., Luyten, W.H,
Van Gompel, P., Lesage, A.S., De Loore, K., Leysen, J.E..
Risperidone compared with new and reference antipsy-
Studentski radovi
chotic drugs: in vitro and in vivo receptor binding.
Psychopharmacology 1996; 124: 5773.
30. Kapur, S., VanderSpek, S.C, Brownlee, B.A, Nobrega,
J.N. Antipsychotic dosing in preclinical models is often
unrepresentative of the clinical condition: a suggested solution based on in vivo occupancy. J. Pharmacol. Exp.
Ther. 2003; 305: 62531.
31. Choi, Y.K., Gardner M.P., Tarazi, F.I. Effects of risperidone on glutamate receptor subtypes in developing rat
brain. Eur. Neuropsychopharmacol. 2009; 19: 7784.
32. Terry, A.V. Jr, Gearhart, D.A., Warner, S., Hohnadel, E.J.,
Middlemore, M.L., Zhang, G., Bartlett, M.G., Mahadik,
S.P. Protracted effects of chronic oral haloperidol and risperidone on nerve growth factor, cholinergic neurons, and
spatial reference learning in rats. Neuroscience 2007; 150:
41324.
33. Renchrona ,S., Smith, S.D., Akcesson, B., Westenberg, E.,
Siesjo, K.B. Peroxidative changes in brain cortical fatty
acids and phospholipids as characterized during Fe++ and
ascorbic acid stimulated lipid peroxidation in vitro.J
Neurochem 1980; 34: 163038.
34. Lowry, O.H., Rosebrough, N.J., Farr, A.I., Randall, R.I.
Protein measurement with the Folin phenol reagent.J Biol
Chem 1951; 193: 26575.
35. Sun, M., Zigman, S. An improved spectrophotometric assay for superoxide dismutase based on ephinephrine autooxidation.Anal Biochem. 1978; 90: 8189.
36. Fenton , W.S., Hibbeln, J.,Knable M. Essential fatty
acids,lipid membrane abnormalities and the diagnosis and
threatment of schizophrenia. Biol.Psychiatry 2000; 47:
821.
37. Yao, J.K., van Kammen, D.P., Gurkis, W.J. Correlation of
fatty acid abnormalities with clinical measures in schizophrenia. Schizophr.Res.1993; 11: 124.
38. Reddy, R.D., Yao, J.K. Enviromental factors and membrane
polyunsaturated fatty acids in schizophrenia. Prostaglandins
Leukot.Essent.Fatty Acids 2003; 69: 38591.
39. Zhang, X.Y., i sar. Effects of risperidone and haloperidol
on superoxide dismutase and nitric oxide in schizophrenia
Neuropharmacology 2012; 62: 192834.
40. Gamma, C.S., Salvador, M., Andreazza A.C., Kapczinski
F., Silva Belmonte-de-Abreu P. Elevated serum superoxide dismutase and thiobarbituric acid reactive substances
in schizophrenia: a study of patients treated with haloperidol or clozapine. Prog Neuropsychopharmacol. Biol.
Psychiatry 2006; 30: 51215.
41. Peri, S., Uticaj perinatalne primene fenciklidina na koncentraciju lipidnih peroksida u mozgu pacova. Medicinski
podmladak 2006; 57: 2529.
42. Dietrich-Muszalska, A. The impact of different concentrations of clozapine on changes of lipid peroxidation in human plasma in vitro studies. Psychiatria i Psyhologia
Klinczna 2005; 5: 1825.
43. Dakhale, G., Khanzode, S., Khanzode, S., Saoji, A.,
Khobragade, I., Turankar, A. Oxidative damage and
schizophrenia : the potential benefit by atypical antipsihotics. Neuropsyhobiology 2004; 49: 2059.
53
Studentski radovi
DIVERTIKULARNA BOLEST CREVA NA AUTOPSIJAMA

Autori: Sanjin Kovaevi1, Davor Kovaevi1
Mentor: Asist. dr Radmila Jankovi 2
Institut za patologiju, Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu
Saetak:
Uvod: Divertikularna bolest creva nastaje hernijacijom mukoze i submukoze kroz miini omota creva
(lana ili pseudodivertikuloza). Najee i najznaajnije
komplikacije ove bolesti su: divertikulitis, krvarenje, apscesi, fistule, strikture.
Cilj: Analiza uestalosti i lokalizacije divertikularne bolesti creva, postojanje komplikacija ove bolesti i
njenog znaaja u odnosu na uzrok smrti.
Materijal i metode: Retrospektivna studija je zasnovana na analizi protokola i izvetaja sa obdukcija
Instituta za patologiju Medicinskog fakulteta Univerziteta
u Beogradu u trogodinjem periodu (2008. 2010. godine). Analizirani su svi sluajevi sa divertikulumima creva. U statistikoj obradi koriene su metode deskriptivne statistike. Razlika je testirana 2 testom.
Rezultati: U ispitivanom periodu u 74 sluaja na
obdukciji su naeni divertikulumi creva. Divertikularna
bolest creva je bila neto ea kod osoba enskog pola43 (58,1%), a prosena starost obdukovanih pacijenata iznosila je 787,4 godina. Divertikulumi su dijagnostikovani iskljuivo kod pacijenata starije ivotne
dobi, i to najee u osmoj deceniji ivota. Najea lokalizacija divertikuluma bila je u sigmoidnom kolonu. U
35 (47,3%) sluajeva divertikulumi su naeni samo u
sigmoidnom kolonu, dok je u manjem broju sluajeva divertikuloza zahvatala i descedentni kolon i rektum. U
etvrtini sluajeva (19/74; 25,7%) sa divertikulozom divertikulumi su naeni u celom kolonu. Divertikulumi
tankog creva bili su rei i naeni su u samo 6 sluajeva.
Divertikulitis je histoloki dijagnostikovan u samo 6
(8,1%) sluajeva. U 1 sluaju difuzni peritonitis kao
komplikacija divertikulitisa bio je uzrok smrti.
Zakljuak: Neophodno je paljivo pregledati creva i notirati postojanje divertikularne bolesti u obdukcionom zapisniku zbog mogueg znaaja komplikacija divertikuloze na smrtni ishod.
Kljune rei: divertikulum, divertikulitis, crevo.
Abstract:
Introduction: Colonic diverticulosis is, in general
,the most commonly acquired disease, developing as
mucosal and submucosal herniations through the circular muscle layer (false or pseudo-diverticulosis). The
54
most common and significant complications are: diverticular bleeding, diverticulitis, abscess, fistulas and
strictures.
Aim: To investigate the frequency and localization
of diverticular disease, its complications and their impact on the cause of death in autopsies.
Material and methods: Retrospective study was
based on the analysis of protocols and reports from the
autopsies of the Institute of Pathology, School of
Medicine University of Belgrade, during period of three
years, from 20082010. Causes with macroscopic proven diverticula in one segment of the small intestine and/
or colon were taken for a more detailed analysis. Data
were processed by descriptive statistics and 2-test.
Results: During period 20082010, 74 cases with
intestinal diverticula were diagnosed. Diverticular disease was slightly more common in females 43 (58.1%),
and the average age of the autopsied patients was 787.4
years. The disease is only observed in elderly patients,
and most of them were in the eight decade of life. The
most common location of disease was the sigmoid colon,
where 35 (47.3%) had diverticula only at this location,
and a smaller number of cases were associated with diverticula in descending colon and rectum. Diverticulosis
in the entire colon was found in 19 (25.7%), and small
intestine diverticula were found in 6 cases. From complications associated with diverticular disease, diverticulitis was histologically confirmed in only 6 (8.1%)
cases, and in one case, diffuse peritonitis, as a result of
diverticulitis, was the cause of death.
Conclusion: It is necessary to note the existence of
diverticular disease in the autopsy report because of the
potential complications of diverticulosis may be important for lethal outcome.
Key words: diverticulum, diverticulitis, intestines.
Uvo d
Divertikularna bolest creva je steena bolest koja nastaje hernijacijom mukoze i submukoze kroz miini omota
creva (lana ili pseudodivertikuloza). Postoji i znatno manji
broj, uroenih sluajeva, gde su svi slojevi zida creva protrudirali, te divertikulum sadri i miini sloj (pravi divertikulumi) (1).
Divertikularna bolest je esta bolest u industrijski razvijenim zemljama i najee je asimptomatska. Kod simptom-
atske divertikularne bolesti bez komplikacija, pacijenti obino
imaju abdominalne bolove bez dokaza infekcije ili inflamacije. Komplikacije divertikuloze mogu biti: divertikulitis, krvarenje, apsces, fistule, strikture, peritonitis i sepsa (2).
Divertikulumi mogu biti lokalizovani u svim delovima
creva i najee su multipli. U zemljama Evrope najea lokalizacija divertikuluma je u sigmoidnom kolonu, uglavnom
u njegovom distalnom delu (3). U 15% sluajeva divertikulumi se nalaze u itavom debelom crevu. Divertikulumi su lokalizovani na bonim stranama tenija, na mestu prolaska krvnih
sudova kroz miini sloj, veliine su od nekoliko milimetara
do 2 cm u preniku i obino sadre fekolite u lumenu (4)
(Slika 1).
Slika 1. Multipli divertikulumi debelog creva

Divertikulumi tankog creva su obino multipli, lokalizovani na medijalnom zidu duodenuma,a u jejunumu izmeu
listova mezenterijuma. Javljaju se ee kod starijih osoba i u
veini sluajeva se ne ispoljavaju simptomima (5) (Slika 2).
Studentski radovi
ranjem manjih, vrih stolica. Ovo moe prouzrokovati
preterane segmentacije creva, poveati intraluminalni pritisak i olakati stvaranje divertikuluma (1). Dokazana je povezanost izmeu konzumiranja nerastvorljivih komponenata
vlakana, naroito celuloze i smanjenja rizika oboljevanja od
divertikularne bolesti (6). Mogue je i da oteenje zrelog kolagena, sa sintezom novog, nezrelog kolagena dovodi do slabosti zida creva (3), a neka novija istraivanja povezuju i
smanjenu holinergiku aktivnost u crevu koja je uslovljena
starenjem sa nastankom divertikuluma (8). Nije dokazano da
su kofein i alkohol faktori rizika za nastanak divertikuloze
creva, dok puenje cigareta u maloj meri doprinosi pojavi divertikuluma (9).
Cilj rada je da se u autopsijskom materijalu utvrde incidencija i lokalizacija divertikularne bolesti creva, postojanje
njenih komplikacija i njihove povezanosti sa uzrokom umiranja.
U ovoj retrospektivnoj studiji analizirani su protokoli i
izvetaji sa obdukcija Instituta za patologiju Medicinskog
fakulteta Univerziteta u Beogradu u trogodinjem periodu, od
2008. 2010. godine. U radu su analizirana 74 sluaja kod
kojih je na obdukciji dijagnostikovano postojanje divertikuluma u nekom segmentu tankog i/ili debelog creva.
Za obradu podataka primenjene su standardne
statistike metode (metode deskriptivne statistike). Razlika je
testirana 2 testom.
Re z u l t at i
U trogodinjem periodu (20082010.) na Institutu za
patologiju u Beogradu obdukovane su 1722 odrasle osobe.
Divertikulumi su naeni u 74 (4,3 %) sluaja.
Divertkularna bolest creva je ee dijagnostikovana
kod osoba enskog pola, i to u 43 (58,1%) sluaja (Grafikon1).
Ova razlika nije statistiki znaajna (2=1,635; p>0,05).
50
43
45
40
35
30
31
25
20
Slika 2. Divertikulum jejunuma

Na poetku 20. veka, smatralo se da je divertikularna
bolest izuzetno retka i predstavljala je patoloki kuriozitet, to
je navelo Burkitta i Paintera da je nazovu boleu 20. veka,
ili boleu Zapadne civilizacije, usled male rasprostranjenosti u zemljama u razvoju (6). Starenje i ishrana siromana
vlaknima prema veini autora spadaju u dva glavna faktora
rizika za nastanak divertikuloze creva (1).
Ishrana bogata vlaknima poveava masu stolice,
ubrzava pranjenje creva i smanjuje intraluminalni pritisak
(7). Nedostatak vlakana u ishrani rezultira sporijim tranzitom
svarene hrane, dozvoljavajui veu apsorpciju vode, sa formi-
15
10
5
0
muki pol
enski pol
Grafikon 1. Nalaz divertikularne bolesti creva na autopsijama u odnosu na pol

Najmlai bolesnik kod koga je na obdukciji naena divertikuloza creva, imao je 52 godine, dok je najstariji imao 91
godinu. Prosena starost iznosila je 77,67,4 godina.
55
Studentski radovi
Divertikuloza je na obdukcijama uvek dijagnostikovana kod bolesnika starijeg ivotnog doba, i to posle pedesete
godine ivota, a najee u osmoj deceniji. ak 63 (85,1%)
osobe sa divertikulozom creva bile su starije od 70 godina
(Grafikon2). Divertikuloza creva se statistiki znaajno ee
dijagnostikovala na obdukcijama kod osoba starijih od 70 godina (2=35,149; p<0,01).
45
Difuzni peritonitis kao komplikacija divertikulitisa bio je uzrok smrti u jednom sluaju.
39
40
35
30
23
25
20
15
8
10
5
0
VI
VII
VIII
IX
X nepoznato
Grafikon 2. Nalaz divertikularne bolesti creva na autopsijama u odnosu na decenije ivota

Najea lokalizacija divertikuluma bila je u sigmoidnom kolonu, i to kod 35 (47,3%) sluajeva samo u ovoj lokalizaciji, kod 6 (8,1%) sluajeva sa divertikulozom descedentnog
kolona, a kod 2 (2,7%) sluaja uz divertikulozu u rektumu.
Izolovana divertikuloza rektuma naena je kod 2 (2,7%)
sluaja, a izolovana divertikuloza descedentnog kolona kod 4
(5,4%) sluaja. Divertikuloza je zahvatala ceo kolon u etvrtini
sluajeva kod kojih su naeni divertikulumi (19/74; 25,7%).
Divertikulumi tankog creva su ree dijagnostikovaniu samo
6 sluajeva: kod 2 (2,7%) sluaja u duodenumu, a kod 4 (5,4%)
u jejunumu i/ili ileumu (Grafikon 3).
60
50
40
30
20
10
0
49
19
0
leva
polovina
debelog
creva
desna celo debelo

polovina
crevo tanko crevo
debelog
creva
Grafikon 3. Lokalizacija divertikuluma na autopsijama

Divertikulitis kao komplikacija divertikularne bolesti
creva, histoloki je naen samo kod 6 (8,1%) sluajeva i to
ee kod ena (4/6; 66,7%) (Slika 3). Prosena starost osoba
sa divertikulitisom kao komplikacijom divertikularne bolesti
(79,8 godine) i bez divertikulitisa (77,4 godina) bila je slina.
56
Slika 3. Divertikulitisirenje purulentnog zapaljenja u

perikolino masno tkivo (HE, 200x)
D i sk u s ija
Brojna istraivanja pokazuju da je pojava divertikularne bolesti creva u savremeno doba u znaajnom porastu.
Postoji dilema da li je ovaj porast povezan sa stvarnim porastom prevalencije ovog oboljenja ili je posledica veeg udela
starijih individua u populaciji, ili pak eeg skrininga, to
ostaje da se utvrdi (1). U naem istraivanju divertikularna
bolest je naena u 74 od 1722 obdukovana pacijenta sa prevalencijom od 4,3%, dok je u autopsijskim studijama raenim u
Norvekoj i Hong Kongu prevalencija bila vea, i kretala se
iznad 20% (10,11). Epidemioloka istraivanja ukazuju na
postojanje geografskih varijacija u incidenciji i prevalenciji
divertikularne bolesti creva. Njena prevalencija je velika u
razvijenim zemljama, posebno u Evropi, SAD i Australiji,
dok je znatno manja u Africi i Aziji. Poslednjih godina, i u
manje razvijenim zemljama belei se porast incidencije divertikuloze creva, posebno u Africi, usled promena naina ivota
i menjanja navika u ishrani (2).
U naem uzorku divertikularna bolest bila je neto zastupljenija kod osoba enskog pola. Prema pojedinim autorima bolest se javlja ee kod ena (10,11), dok drugi divertikularnu bolest creva ee nalaze kod osoba mukog pola
(12). Ipak, veina dananjih studija ukazuje da nema znaajne
razlike u javljanju bolesti meu polovima (2).
Prosena starost obdukovanih bolesnika sa divertikularnom boleu creva u naem uzorku iznosila je 787,4 godina. Divertikuloza creva je statistiki visoko znaajno ee
dijagnostikovana kod bolesnika starijih od 70 godina.
Divertikularna bolest se daleko ee javlja u starijem
ivotnom dobu, i veoma je retka kod osoba mlaih od 40 godina, dok je kod osoba starijih od 65 godina uestalost vea za
60% (2). Veina autora, kada su u pitanju autopsijske studije,
dola je do rezultata da je divertikuloza najea u starijem
ivotnom dobu i to u sedmoj i osmoj deceniji ivota (10
12). Gear et al. su u svojoj studiji pokazali snanu povezanost
izmeu starenja i divertikularne bolesti creva, upuujui na to
da 60% populacije iznad 70 godina ima ovu bolest (1). Ovakvi
rezultati govore u prilog hipotezi da je starenjem uzrokovano
slabljenje zida creva jedan od glavnih uzroka za nastanak
bolesti (1). Ipak, istraivanja raena na osnovu obducijskih
sluajeva mogu malo i da precene frekventnost javljanja divertikularne bolesti, uzimajui u obzir da se autopsije ee
rade u starijim populacionim grupama (3). Mnogi autori insistiraju na vanosti ishrane siromane vlaknima kao bitnom
uzroku u nastanku divertikuloze creva zbog sve ee pojave
divertikuloze u mlaem ivotnom dobu (6,7). Ono u emu se
svi slau, jeste da divertikularnu bolest creva treba posmatrati kao multifaktorijalnu bolest (1,2,10).
Divetikuloza sigmoidnog kolona je naena u 62
(83,8%) sluaja. Sigmoidni kolon bio je jedini segment sa divertikulozom kod 35 (47,3%) obdukovanih sluajeva.
Lokalizacija divertikuluma u Norvekoj je slina naim rezultatima: sigmoidni kolon je zahvaen divertikulozom u 89%,
dok se u 40% sluajeva divertikulumi nalaze samo na ovoj
lokalizaciji (11). Nai rezultati su slini rezultatima
epidemiolokih istraivanja u Evropi, SAD i Australiji, gde
vie od 90% pacijenata ima divertikulume u levoj polovini
kolona (2), dok se razlikuju u odnosu na podruje Azije, gde
je divertikuloza ea u cekumu i ascedentnom kolonu.
Ovakva razlika u dominantnom delu kolona gde se javlja divertikuloza, upuuje na ulogu genetskih faktora u nastanku
ove bolesti (1). Ovu hipotezu je potvrdilo i istaivanje
Stemmermanna i Yatanija (12) gde je pokazana vea uestalost
javljanja divertikuluma u proksimalnoj polovini kolona kod
Japanaca koji su doselili na Havaje i pored toga to su usvojili
zapadnjaki stil ivota, koji je za posledicu imao jedino porast
uestalosti ovog oboljenja. Divertikoloza celog kolona je
slino zastupljena u svim delovima sveta (10,12) i nai rezultati ne odstupaju od rezultata drugih istraivaa. Izolovana
divertikuloza rektuma naena je u malom broju analiziranih
sluajeva, to je sluaj i u drugim autopsijskim studijama (10
12).
Najee komplikacije divertikularne bolesti creva
prema podacima iz literature su krvarenje iz donjih partija
gastrointestinalnog trakta (515%) i infekcija koja moe da
rezultira apscesom, perforacijom i peritonitisom (1520%).
Komplikacije se sreu ee kod starijih pacijenata. Utvrena
je znaajna povezanost perforacije divertikuluma i krvarenja
kao moguih komplikacija sa korienjem nesteroidnih antiinflamatornih lekova (3). Smatra se da je lokalizacija divertikuluma u desnom kolonu ee povezana sa krvarenjem i divertikulitisom kao komplikacijama (2). U naem uzorku divertikulitis je histoloki potvren kod malog broja obdukovanih bolesnika, najee u devetoj deceniji ivota, to ne
umanjuje znaaj ove komplikacije.
Studentski radovi
U zakljuku, divertikularna bolest creva se najee
dijagnostikuje kod bolesnika starijih od 50 godina ivota,
najee u levoj polovini debelog creva. Komplikacije divertikularne bolesti mogu imati znaajnu ulogu u nastanku smrti,
zbog ega je neophodno paljivo pregledati creva i notirati
postojanje divertikularne bolesti u obdukcionom zapisniku.
L i t er at u r a
1. Mimura T, Emanuel A, Kamm MA. Pathophysiology of
diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2002; 16:563576.
2. Jun S, Stollman N. Epidemiology of diverticular disease.
Best Pract Res Clin Gastroenterol 2002; 16:529542.
3. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe:
epidemiology, impact on citizen health and prevention.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 18:714.
4. Laban A, Stoji Z. Gastrointestinalni trakt, egzokrini
pankreas, peritoneum i retroperitoneum. In: Atanackovi
M, et al., editors. Patologija. Beograd: Medcinski fakultet
Univerziteta, Katedra za patologiju 2009; 405463.
5. Popovi O, Boani M. Divertikuli i divertikuloze tankog
i debelog creva. In: Kovaevi N, et al., editors. Interna
medicina. Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta,
Katedra Interne medicine 2009; 719722.
6. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rockett HRH, Sampson L,
Rimm EB, Willett WC. A prospective stydy of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men. J
Nutr 1998; 128:7149.
7. Murray CDR , Emmanuel AV. Medical menagment of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2002; 16:611620.
8. Yun AJ, Bazar KA, Lee PY. A new mechanism for diverticular diseases: aging-related vagal withdrawal. Med
Hypotheses 2005; 64:2525.
9. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL,
Trichopoulos DV, Willett WC. A prospective stydy of alcohol, smoking, coffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995; 5:2218.
10. Chan CC, Lo KKL, Chung ECH, Lo SS, Hon TYW.
Colonic diverticulosis in Hong Kong: distribution pattern
and clinical significanse. Clinical Radiology 1998;
53:8424.
11. Eide TJ, Stalsberg H. Diverticular disease of the large intestine in Northern Norway. Gut 1979; 20:609615.
12. Stemmerman GN, Yatani R. Diverticulosis and polyps of
the large intestine. A necropsy study of Hawaii Japanese.
Cancer 1973; 31:12601270.
57
Studentski radovi
HEMATOLOKI PARAMETRI, CELULARNOST SLEZINE I TIBIJE

STARIH PACOVA POSLE DUGOTRAJNOG IZLAGANJA STALNOM
MAGNETNOM POLJU
Autori: Darko Radakovi1, Rajko Runov1, Dejan Radakovi1
Mentor: Doc. dr Silvio De Luka2
Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu
Institut za patoloku fiziologiju Ljubodrag Buba
Mihailovi, Medicinski fakultet, Univerzitet u
Beogradu
1
2
Saetak
Uvod: Stalna magnetna polja (SMP) su vremenski
nezavisna polja konstantne snage koja slobodno prolaze
bioloka tkiva. Pored prirodnih SMP u savremenom svetu su rasprostranjena i vetaka SMP i neophodno je
sprovesti dugorone eksperimente da bi se procenio
hronini efekat izloenosti.
Cilj rada: Ispitati delovanje dugotrajnog izlagnja
SMP na parametre krvi, celularnost slezine i tibije kod
starih pacova.
Materijali i metode: Mujaci Wistar soja pacova
stari trideset est meseci su podeljeni u dve grupe (9 po
grupi). Prva grupa je izlagana SMP intenziteta 30 mT
celodnevno tokom 10 nedelja. Druga grupa pacova je
inila kontrolu. Na kraju eksperimenta svi pacovi su rtvovani, a krv, slezina i tibija uzete su za dalju analizu.
Rezultati: U eksperimentalnoj grupi dolo je do
smanjenja broja trombocita i limfocita, a poveao se
broj neutrofila u krvi u odnosu na kontrolnu (p<0.01).
Takoe, statistika analiza je pokazala znaajno poveanje celularnosti i slezine i tibije. Broj limfocita u slezini eksperimentalne grupe bio je statistiki znaajno vei
(p<0.05), a broj eritrocita znaajno manji u odnosu na
kontrolnu grupu (p<0,05). Nije pokazana znaajna razlika u broju granulocita izmeu grupa.
Zakljuak: Na eksperiment je pokazao smanjenje
broja limfocita i trombocita zajedno sa poveanjem broja neutrofila u perifernoj krvi, kao i redistribuciju eritrocita izmeu krvi i slezine to odgovara promenama u
okviru opte reakcije organizma na stres. Izlaganje SMP
dovelo je do pozitivnog efekta u smislu poboljanja celularnosti slezine, a samim tim i funkcije ovog tkiva kao
hematopoetskog organa kod starih pacova.
Kljune rei: Stalno magnetno polje, hematoloki parametri, celularnost slezine i tibije.
Abstract
Introduction: The static magnetic fields (SMF)
are time-independent constant strength fields that freely
pass biological tissue. Besides natural, artificial SMFs
are widely distributed in contemporary world and it is
58
necessary to implement long-term experiments to evaluate the effect of chronic exposure.

The aim: To examine the effects of long-term SMF
exposure on the parameters of blood, spleen and tibia
cellularity in old rats.
Materials and Methods: Wistar rats, 36 months
old, were divided into two groups (9 per group). The first
group was exposed to 30 mT intensity SMF all day for 10
weeks. The second group was non-exposed, control
group. At the end of the experiment all rats were sacrificed and the blood, spleen and tibia were taken for analysis.
Results: There was significant reduction in the
number of platelets and lymphocytes, and increased
number of neutrophils in the experimental group (p
<0.01). Spleen and tibia cellularity also increased. The
number of lymphocytes in the spleen of exposed rats was
significantly higher (p <0.05), while the number of red
blood cells was lower than in the control (p<0.05).
Conclusion: Reduction in number of lymphocytes
and platelets together with the increased number of neutrophils in the peripheral blood, and redistribution of
red cells between the blood and spleen reflects changes
in the general reaction to stress. Exposure to long-term
SMF has led to a positive effect in improving the cellularity of the spleen, and consequently the function of this
hematopoietic organ in old rats.
Key words: The static magnetic field, hematology, spleen
and tibia celularity.
Uvo d
ivi organizmi su neprekidno izloeni uticaju magnetnih polja koja moemo podeliti na promenljiva i statina.
Stalna magnetna polja (SMP) su vremenski nezavisna polja
konstantne snage koja slobodno prolaze bioloka tkiva.
Ona mogu biti prirodna, od kojih je najvanije Zemljino
magnetno polje koje je skoro stalno, jaine od 0,03 do 0,07 mT
u zavisnosti od lokacije (1). Vetaki izvori SMP obuhvataju
irok spektar ureaja od baterijskih motora, magneta u zvunicima, mikrotalasnih penica do trivijalnih kao to su magneti na friiderima. Jaina ovih SMP se smanjuje sa kvadra-
tom rastojanja i kree se u rasponu od par T do 10 mT (2).
Uvodjenjem u upotrebu aparata za magnetnu rezonancu
(MRI) u ranim 1980-im dolo je do poveanja nivoa izlaganja
ljudi jakim magnetnim poljima koja su imala logaritamski porast jaine i sada dostiu vrednosti i do 9,4 T (3).
Do sada su sprovedana mnoga istraivanja koja ne dokazuju znaajniji uticaj akutne izloenosti SMP na eliju i njene
komponente, genetski materijal, embriogenezu i centralni
nervni sistem (4,5). Zbog toga je potrebno sprovesti dugorone
eksperimente da bi se procenio hronini efekat izloenosti.
SMP interaguju sa biolokim tkivima putem tri ustanovljena mehanizma (6,7). Prvi je mehanizam magnetne indukcije. SMP utiu na elektrolite pobuujui elektrina polja i
struje, a takoe, i fizika polja tekue krvi. Smatra se da je
neto efekat ovih interakcija smanjenje brzine toka krvi do 7%,
kod ljudi izloenih polju od 5 T. Magnetnomehaniki efekat je
drugi mehanizam. SMP utiu na odredjene molekule, kao i
feromagnetne materijale (npr. magnetit). Smatra se da je ovaj
efekat na ljude kod polja jaine ispod 10 T zanemarljiv, stoga
je i dalje nejasno kakav bi uticaj na zdravlje ova SMP mogla
imati. Trei mehanizam je mehanizam elektrine interakcije.
SMP mogu da menjaju energetske nivoe, kao i orijentaciju
spina elektrona, stoga ona mogu da u odredjenim hemijskim
reakcijama utiu na tranziciju elektrona sa vieg na nii nivo.
Smatra se da je ovaj efekat u biolokim inerakcijama ,takoe,
zanemarljiv, osim kod onih u kojima uestvuju slobodni radikali (2). Kako su oni veoma vani u mnogim biolokim kaskadnim reakcijama, uoljiv efekat se oekuje kod polja jaine
ve od 10 mT (8).
Proces starenja sa nastankom raznih poremeaja u grai i funkciji elije tokom niza godina se tumai kao posledica
progresivnog nakupljanja metabolikih otpadaka to rezultira: iscrpljivanjem mitohondrija, smanjenjom sintezom strukturnih i enzimskih proteina, redukcijom elijskih receptora,
smanjenjom sposobnou popravljanja hromozomskih oteenja, kao i smanjenom sposobnou unoenja hrane kod
ostarelih elija (9,10). Prema grupi teorija troenja, starenje
se tumai kao posledica neprestane izloenosti elija tetnim
egzogenim uticajima koji uzrokuju progresivno slabljenje
sposobnosti elija za preivljavanje. Drugu grupu teorija starenja ine teorije na osnovi genoma, koje tumae da progresivno oteenje elija nastaje usled genetski uzrokovanih promena unutranjih osobina samih elija (10).
Broj eritrocita, koncentracija hemoglobina i hematokrit
smanjuju se kod mukaraca u estoj deceniji i kod ena u sedmoj
deceniji ivota. Ove promene su sve izraenije tokom daljeg starenja posebno kod mukaraca. Broj leukocita i trombocita ,takoe, ima tendenciju sniavanja tokom starenja. Serumski nivoi
ukupnog holesterola, ukupnih proteina i triglicerida takoe se
smanjuju kod osoba starijih od 60 godina (11, 12).
Na osnovu gore navedenih podataka odluili smo da
cilj naeg rada bude ispitivanje delovanja dugotrajnog izlaganja stalnom magnetnog polju na parametre krvi, celularnost
slezine i tibije kod starih pacova.
M at er ija l i i me t o de
ivotinje
U eksperimentu su korieni mujaci Wistar soja pacova stari trideset est meseci dobijeni iz vivarijuma
Vojnomedicinske akademije u Beogradu. ivotinje su smetene u kaveze u grupe od devet ivotinja, a voda i hrana bili su
im dostupni ad libitum. Pri eksperimentalnom radu potovan
Studentski radovi
je Etiki kodeks naunoistraivakog rada Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu, a vrenje ogleda odobrio je
Etiki komitet za rad sa eksperimentalnim ivotinjama
Medicinskog fakulteta u Beogradu. Svi eksperimentalni protokoli su sprovedeni u saglasnosti sa procedurama opisanim u
Health Guide for Care and Use of Laboratory Animals
(Washington, DC, USA).
Magnetno polje
Za izvor SMP korieni su potkoviasti magneti od
gvodja. Magneti su postavljeni tik ispod kaveza sa pacovima, koji su mogli slobodno da se kreu. Intenzitet magnetnog
polja bio je 30 mT meren digitalnim Teslametrom DTM-151
(Group 3 Technology, Auckland, New Zealand) sa tanou
od 0.005 mT.
Dizajn eksperimenta
ivotinje su nasumice podeljene u dve grupe (9 po grupi), i drane pod jednakim uslovima. Prva grupa je bila eksperimentalna i ona je bila izloena SMP. Drugu grupu su inili
neizloeni pacovi koji su sluili kao kontrola. Izlaganje SMP
vreno je pomou gvozdenih potkoviastih magneta postavljenih ispod kaveza sa ivotinjama celodnevno tokom 10 nedelja. Potronja hrane je merena dnevno, a telesna teina nedeljno. Nakon 10 nedelja svi pacovi su rtvovani u etarskoj
anesteziji cervikalnom dislokacijom, a krv, slezina i kostna
sr tibije uzeti su za dalju analizu.
Parametri krvi, slezine i tibije
Broj eritrocita, limfocita, monocita, neutrofila, bazofila, eozonofila, vrednosti hemoglobina, hematokrita, MCV
(srednja vrednost zapremine eritrocita), MCH (srednja vrednost apsolutne koliine hemoglobina u eritrocitu), MCHC
(srednja vrednost koncentracije hemoglobina u eritrocitu)
odreivani su korienjem hematolokih brojaa ABX Pentra
80X (Monpelje, Francuska) u skladu sa preporukama proizvoaa. Ukupan broj granulocita dobijen je sabiranjem broja
neutrofila, bazofila i eozinofila.
Uzorci slezine su runo homogenizovani. Ukupna celularnost homogenizata odreena je brojanjem elija u
Birkerovoj komori (Fein Optik, Jena, Nemaka) i izraena
kao broj elija po mikrolitru rastvorenog, homogenizovanog
tkiva. Razmazi slezina obojeni po Grunvald-Mej Gimza
(Karlo Erba, Rodano, Italija) korieni su za brojanje eritrocita, limfocita i granulocita u deset vidnih polja komore. Broj
jedne grupe elija je izraen kao procenat od ukupno prebrojanih elija (13).
Da bi se odredila celularnost tibije kostna sr je aspirirana iz kosti aspiracionom iglom u 0,5 ml slani rastvor, a potom homogenizovana uz pomo prica i 0.45 mm igle. Ukupna
celularnost homogenizata odreena je brojanjem u Birkerovoj
komori (Fein Optik, Jena, Nemaka) i izraena kao broj elija
po mikrolitru rastvorenog, homogenizovanog tkiva (13).
Statistika analiza
Razlika izmeu grupa procenjena je ANOVA testom i
korienjem Fierovog LSD testa. Statistika znaajnost je
podeena na p<0.05.
59
Studentski radovi
Rezultati
Parametri krvi
Vrednosti parametara krvi kontrolnih pacova i pacova
izloenih SMP prikazani su u tabeli 1. Statistikom analizom
podataka utvreno je da postoji statistiki znaajna razlika u
broju limfocita, neutrofila (p<0.01) i trombocita (p<0.05), odnosno, izlaganje SMP smanjilo je broj trombocita i limfocita,
a povealo je broj neutrofila u krvi. Meutim, izlaganje SMP
nije imalo uticaja na broj eritrocita, leukocita, monocita, eozinofila i bazofila; kao ni na vrednosti hemoglobina, hematokrita, MCV, MCH, MCHC i RDW-a (p>0.05), (Tabela 1).
Tabela 1. Parametri krvi pacova kontrolne i eksperimentalne
grupe.
Krvni parametari
K (n=9)
SMP (n=9)
9
9.57 1.72
7.5 0.59
Leukociti (x10 /L)
Eitrociti (x1012/L)
7.88 0.38
8.74 0.84
Hemoglobin (g/L)
138.29 5.55
158.33 14.49
Hematokrit (L/L)
0.43 0.01
0.48 0.04
MCV (fL)
54.14 1.53
55.17 1.68
MCH (pg)
17.71 0.42
18.17 0.70
MCHC (g/L)
325.86 3.62
330.17 3.77
RDW %
14.43 0.38
14.13 0.62
Trombociti (x109/L)
1080 45.70
827.67 102.37*
Limfociti (x109/L)
69.03 2.47
56.58 3.30**
Monociti (%)
2.61 0.59
1.98 0.44
Neutrofili (%)
23.64 0.96
34.18 3.05**
Eozinofili (%)
4.51 1.38
7.08 2.21
Bazofili (%)
0.20 0.03
0.17 0.02
K- kontrolna grupa pacova. SMPpacovi izloeni stalnom
magnetnom polju. (*p<0.05, **p<0.01 u odnosu na kontrolnu
grupu).
Celularnost slezine i tibije
Grafikon 1. prikazuje ukupnu celularnost u slezini izmeu grupa koje su bile izloene SMP i kontrole. Celularnost
slezine kod pacova izloenih magnetnom polju 10 nedelja
(17.52 2.18) vea je nego celularnost kontrolne grupe pacova
(11.19 0.96), (p<0.01). Statistikom obradom podataka dokazana je znaajno vea celularnost tibije pacova izloenih
SMP (49.50 0.43) nego kontrolne grupe (40.57 0.65),
(Grafikon 1).
Ne postoji statistiki znaajna razlika izmeu grupa u
broju granulocita u slezini (p>0.05), (Grafikon 2).
Utvren je statistiki znaajno vei broj limfocita u
slezini kod grupe koja je bila izloena SMP (27.97 3.49) u
odnosu na kontrolnu grupu (17.95 1.61), (p<0.05), to je prikazano u Grafikonu 3. Nasuprot ovom nalazu, broj eritrocita u
slezini eksperimentalne grupe pacova (70.90 3.53) je znaajno manji nego kod kontrolne grupe (80.25 1.83), (p<0.05),
(Grafikon 4).
Grafikon 1. Vrednosti ukupne celularnosti slezine i tibije po

mikrolitru. (**p<0.01 u odnosu na kontrolnu grupu)
Grafikon 2. Vrednosti broja granulocita u slezini u ispitivanim grupama.
Grafikon 3. Vrednosti broja limfocita slezine u ispitivanim

grupama. (*p<0.05 u odnosu na kontrolnu grupu)
60
Studentski radovi
gresije celularnosti u slezini i tibiji, moemo sugerisati da je
izlaganje dugotrajnom SMP dovelo do pozitivnog efekta u
smislu poboljanja celularnosti slezine, a samim tim i funkcije
ovog tkiva kao hematopoetskog organa kod starih pacova.
Grafikon 4. Vrednosti broja eritrocita slezine u ispitivanim

grupama (*p<0.05 u odnosu na kontrolnu grupu)
D i sk u s ija
Nae istraivanje je pokazalo poveanje ukupne celularnosti u slezini i tibiji kod pacova izloenih SMP od 30 mT.
Dodatno je pokazano da je procenat limfocita u slezini statistiki znaajno vei kod eksperimentalne grupe. Zbog toga
pretpostavljamo da je to uzrok poveanja ukupne celularnosti
u slezini poto je ranije ustanovljeno da dominantnu grupu
elija bele loze kod pacova ine limfociti (14). Poveanje broja
limfocita u slezini kod izloenih pacova u suprotnosti je sa
prethodnim studijama sprovedenim na pacovima koji su bili
izloeni SMP-u od 2.9 T tokom 30 dana (15). Razlika se moe objasniti injenicom da je u naem istraivanju korien
SMP oko 10000 puta jaeg intenziteta. Kalabekov i sar. (16)
sugeriu da izlaganje SMP (60 mT) ima za posledicu poveanje nivoa kateholamina. Time moemo pretpostaviti da izlaganje SMP-u vodi stresom indukovanom poveanju simpatike aktivnosti autonomnog nervnog sistema. Na ovaj nain
mogle bi se objasniti promene u krvnoj slici izloene grupe
pacova. Statistiki pokazano smanjenje broja limfocita i trombocita, zajedno sa visoko znaajnim poveanjem broja neutrofila u perifernoj krvi zapravo je deo fiziolokih promena u
okviru opteg adaptacionog sindroma (17) tj. opte reakcije
organizma na stres.
Tendencija poveanja broja eritrocita u perifernoj krvi
i smanjenje njihovog broja u slezini slau se sa rezultatima
prethodnih studija (15), na osnovu ega bismo mogli rei da
SMP od 30 mT dovodi do redistribucije eritrocita izmeu krvi
i slezine, to je, takodje, promena koja se registruje tokom
adaptivne reakcije na stres.
Nae istrivnaje je prvi in vivo eksperiment u kojem su
stari pacovi izlagani dugotrajnom dejstvu SMP od 30 mT.
Dobijeni rezultati pokazuju statistiki znaajno poveanje
ukupne celularnosti u slezini i tibiji kod ivotinja izloenih
SMP. Dokazano je smanjenje broja limfocita i trombocita zajedno sa poveanjem broja neutrofila u perifernoj krvi.
Pretpostavljamo da se radi o promenama u okviru opte reakcije organizma na stres. Takoe, hronino celodnevno izlaganje SMP intenziteta 30 mT dovelo je do redistribucije eritrocita izmeu krvi i slezine. Prema podacima prethodnih istraivanja (14) koji su pokazali da kod starih pacova dolazi do re-
L i t er at u r a
1. NGDC, 2006. http://www.ngdc.noaa.gov/ngdc.html.
National Geophysical Data Center.
2. Kowalczuk CI, Sienkiewicz ZJ, Saunders RD. Biological
Effects of Exposure to Non-ionising Electromagnetic
Fields and Radiation: Extremely low frequency electric
and magnetic fields. Radiat. Protect. Board, Chilton, UK;
(NRPB-R238) 1991.
3. Schenck JF. Safety of Strong, Static Magnetic Fields.
Journal of magnetic resonance imaging 2000; 12:219.
4. Health effects of static magnetic fieldsa review of the
epidemiological evidence. Prog Biophys Mol Biol. 2005;
87(23):2416.
5. WHO Fact Sheet. Electromagnetic fields and public health:
Static electric and magnetic fields, 2006. WHO Fact Sheet
#299, Geneva.
6. WHO. Environmental Health Criteria 69. Magnetic Fields
Geneva, Switzerland 1987.
7. ICNIRP. Guidelines on limits of exposure to static magnetic fields. Health Physics 2009; 96(4):504514;
8. Grissom CB. Magnetic Field Effects in Biology: A Survey
of Possible Mechanisms with Emphasis on Radical-Pair
Recombination. Chem Rev. 1995; 95:324.
9. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology. 7th
edition, Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2005. p.9
12.
10. Kirkwood TBL. Understanding the Odd Science of Aging.
Cell 2005; 120(4):437447.
11. Kubota K, Shirakura T, Orui T. et al. Change in the Blood
Cell Counts with Age. Jpn J Geriat 1991; 28(4):509514
12. Nakanishi N, Suzuki K, Tatara K. Age-related Change in
Relationship between White Blood Cell Count and Some
Features of the Metabolic Syndrome. Industrial Health
2004; 42(3):35968
13. Vrani V, Savovski K, Dedovi N, Dimitrijevi B.
Hematological toxicity associated with tiazofurininfluence on erythropoiesis, Toxicol. Lett. 2000; 114(13):81
90.
14. Green EL. Biology of the laboratory mouse. New York:
Dover publications, 1966.
15. Hashish AH, El-Missiry MA, Abdelkader HI, Abou-Saleh
RH. Assessment of biological changes of continuous
whole body exposure to static magnetic field and extremely low frequency electromagnetic fields in mice.
Ecotoxicol. Environ. Safety 2008; 71(3):895902.
16. Kalabekov AL, Doeva AN, Medoeva ZN. The catecholamine content of the mast cell system in rats exposed to a
permanent magnetic field. Morfologia 1995; 108(3):434.
17. Beleslin B. i sar. Opta patoloka fiziologija, drugo izdanje. Beograd: Data status, 2007. p.6469.
61
Studentski radovi
Uticaj novosintetisanog jedinjenja estarske

prirode na diferencijaciju humane promijelocitne
leukemijske elijske linije
Autori: eljko Anti1
Mentor: Asist. dr Sonja Misirli Deni2
Saetak
Uvod: Maligni tumori jedan su od najeih uzroka mortaliteta u svetu, a i kod nas. Podaci ukazuju da
maligne bolesti krvi, leukemije, uzimaju znaajan udeo
u ukupnom mortalitetu i morbiditetu, te da u SAD od leukemije boluje ili se oporavlja oko 250 000 ljudi. Poseban
terapijski izazov predstavlja akutna promijelocitna leukemija (APL), kod koje je prisutna niska osetljivost na
hemioterapijske lekove. Uvoenje lekova koji indukuju
diferencijaciju leukemijskih blasta, u terapijske protokole za APL, pokazalo se korisnim, ali ne i dovoljno efikasnim. Usled toga, potreba za novim antitumorskim lekovima ne jenjava. Nau panju je privukao etil estar etilendiamin dicikloheksil propanske kiseline (L3), koji je
pokazao znaajne citotoksine efekte na HL-60 elijama
humane promijelocitne leukemije in vitro.
Cilj: Ispitivanje sposobnosti L3 da indukuje diferencijaciju HL-60 elija, in vitro.
Materijal i metode: Ispitivanje promene morfologije HL-60 elija prema granulocitnom fenotipu nakon
tretmana ispitivanom supstancom vreno je nakon bojenja toluidin plavim i analizom ukalupljenih uzoraka metodom svetlosne mikroskopije, kao i na ultratankim isecima tretiranih elija posmatranih elektronskim mikroskopom. Ispitivanje ekspresije CD15 i CD11b membranskih receptora kao pokazatelja granulocitne diferencijacije na HL-60 elijama vreno je metodom protone citometrije korienjem antitela obeleenih fluorohromima.
Rezultati: Dobijeni rezultati pokazali su da u elijama nakon tretmana sa L3(48h; 12,5 M) dolazi do formiranja nuklearnih impresija (svetlosna mikroskopija), i
primarnih
granula
(elektronska
mikroskopija).
Poveanje intenziteta relativne fluorescence u grupi tretiranih elija (protona citometrija) govori u prilog poveane ekspresije CD15 i CD11b markera granulocitne
diferencijacije.
Zakljuak: Na osnovu dobijenih rezultata moe se
zakljuiti da L3 dovodi do diferencijacije HL-60 elija
ka granulocitnom fenotipu.
Kljune rei: Etil estar etilendiamin dicikloheksil propanske kiseline, HL-60, diferencijacija.
62
Abstract
Introduction: Malignant tumors represent one of
the most common causes of mortality in the world. Data
show that malignancies of blood, leukemias, take a significant part in total mortality and morbidity, and in
USA 250 000 people have or are in remission from leukemia. Particular therapeutic challenge is acute promyelocytic leukemia (APL), which has low sensitivity to
chemotherapeutic drugs. Introduction of agents that differentiate leukemic blast cells into therapy protocols for
APL is useful, but not efficient enough. The search for
novel antitumor drugs is persistent. Our attention was
brought to ethylenediamine dicyclohexyl propanoic acid
ethyl ester (L3), since it exibited significant cytotoxic effects against HL-60 human promyelocytic leukemia
cells.
The Aim: To investigate ability of L3 to induce differentiation of HL-60 cells, in vitro.
Material and Methods: Changes in HL-60 cells
morphology towards granulocytic phenotype, after the
treatment with investigated substance, was assesed after
toulidin blue staining and analysis of embedded sections
under light microscope, as well as on ultra thin sections
of treated cells observed under electron microscope.
Examination of CD15 and CD11b membrane receptors
expresion, as markers of granulocytic differentiation of
HL-60 cells, was conducted using flow cytometry after
fluorochrome conjugated antibodies application.
Results: Obtained results showed that nuclear indentations (light microscopy) and primary granules
(electron microscopy) were formed in treated cells (48h;
12,5 M). Increase of relative fluorescence intensity in
treated cells (flow cytometry) suggests overexpression
of CD15 and CD11b markers of granulocytic differentiation.
Conclusion: We can conclude that L3 induces differentiation of HL-60 cells towards granulocytic phenotype.
Key words: Ethylenediamine dicyclohexyl propanoic
acid ethyl ester, HL-60, differentiation.
Uvo d
Maligna oboljenja predstavljaju znaajan uzrok mortaliteta u svetu, a i kod nas. Prema statistikim podacima za
2011. godinu na teritoriji SAD je registrovano preko 1,5 miliona novoobolelih od kancera (1). Podaci dodatno ukazuju da
preko 250 000 ljudi u SAD ima, ili se oporavlja od leukemija
(2). Oekuje se da samo tokom 2012. godine, u SAD od leukemija umre preko 20 000 ljudi, sa blagim porastom mortaliteta
kod osoba starijih od 65 godina, kod kojih je akutna mijeloidna leukemija (AML) naroito esta (3,4).
Maligni tumori predstavljaju grupu hroninih progresivnih oboljenja, ija je osnovna morfololoka i funkcionalna
odlika postojanje maligno transformisanih elija. Maligna
transformacija elije je sloen proces, koji zahteva vie sukcesivnih dogaaja na nivou kontrole ekspresije gena koji kontroliu elijski ciklus, diferencijaciju i elijsku smrt (58).
Uprkos monoklonalnom poreklu veine tumora, stalne steene mutacije genetskog materijala dovode do pojave subpopulacija tumorskih elija od kojih neke pokazuju osobine koje
im omoguavaju komparativnu prednost u uslovima izuzetno
visokog selektivnog pritiska u odnosu na postojee tumorske,
kao i zdrave elije (9). Prvi dokazi da kancer kod oveka moe
nastati malignom transformacijom stem elije, ili pak od progenitora u kome su mutacije dovele do disregulacije ivotnog
ciklusa, pronaeni su upravo na hematolokim malignitetima
(10). Naime, trenutno je aktuelan koncept postojanja tzv. leukemijskih stem elija koje su za razliku od ostalih leukemijskih elija rezistentne na hemo i radio terapiju i odgovorne za
relaps bolesti nakon inicijalne remisije (11).
Zahvaljujui obilju novih saznanja o citogenetskim i
fenotipskim karakteristikama malignih bolesti hematopoeznog tkiva u mnogome je poboljan tretman obolelih (12).
Pored jedine u terapijskom smislu optimalne metode transplantacije kotane sri, danas su aktuelna tri farmakoloka
pristupa u onko-hematologiji: konvencionalni hemoterapeutici (npr. nukleozidni analozi), ciljna terapija molekulima koji
interferiraju sa signalnim putevima angaovanim u odreenom tipu leukemija (npr. inhibitori tirozin kinaze u terapiji
hronine mijeloidne leukemije) i terapija monoklonskim antitelima (12).
Akutna promijelocitna leukemija (APL) je jedan od
oblika AML (13). Oko 95% pacijenata obolelih od APL poseduje balansiranu recipronu translokaciju t(15;17)
(q22;q1112), koja dovodi do fuzije tumor supresorskog gena
promijelocitne leukemije (PML) i gena za receptor za retinoinu kiselinu (RAR). Hibridni protein, koji na ovaj nain
nastaje, onemoguava normalnu diferencijaciju hematopoeznih progenitora (14,15). Danas se u standardnim terapijskim
protokolima za leenje APL koristi all-trans retinoina kiselina (ATRA) kao agens koji indukuje diferencijaciju leukemijskih elija, nakon ega one postaju podlonije dejstvu hemioterapeutika (16). Do uvoenja ATRA u terapijski protokol,
APL je imala lou prognozu zbog ozbiljnih krvarenja i prolongiranog odgovora na primenjene hemioterapeutike, to je dovodilo do smrtnog ishoda u roku od par nedelja (14).
U skladu sa permanentno rastuom incidencom oboljevanja od maligniteta hematopoetskog tkiva, traganje za novim, efikasnijim, selektivnijim i manje toksinim hemioterapeuticima ne jenjava. U tom smislu, nau panju je privukao
Studentski radovi
etil estar etilendiamin dicikloheksil propanske kiseline (L3)
sintetisan od strane istraivaa se Hemijskog fakulteta
Univerziteta u Beogradu. Ovo jedinjenje je pokazalo izuzetan
citotoksini efekat prema humanoj gliomskoj elijskoj liniji
(U251), mijem fibrosarkomu (L929) gliomu pacova (C6) kao
i elijama mijeg melanoma (B16) (17). Meutim, molekularni mehanizam na kome se zasniva citotoksinost ovog jedinjenja nije bio ispitan. U skladu sa tim, elja nae istraivake
grupe bila je da molekularni mehanizam citotoksinog delovanja L3 ispita na paleti humanih leukemijskih elija.
Rezultati naih prethodnih eksperimenata izdvojili su akutnu
humanu promijelocitnu leukemiju (HL-60) kao najosetljiviju
na citotoksino delovanje L3. U skladu sa prirodom ove leukemijske elijske linije, nametnula se i potreba ispitivanja mogueg uticaja L3 na diferencijaciju HL-60. Cilj ovog istraivanja je ispitivanje L3 na diferencijaciju HL-60 elijske linije in
vitro.
Rastvori za kultivisanje elija i rastvaranje liganda
Za rad sa leukemijskom elijskom kulturom korien
je medijum RPMI 1640 (PAA, Austrija), puferovan 20mM
HEPES (Ph=7,3), uz dodatak 1% smee antibiotika/antimikotika (penicilin 10 000 IJ, streptomicin 10 mg, amfotericin B
25 g/kg), i fetalnog goveeg seruma (FBS), u koncentraciji
10%. elije su prane u fiziolokom rastvoru sa fosfatnim puferom (PBS). L3 (m=497,546 g) je rastvaran u dimetilsulfoksidu (DMSO), u skladu sa svojom rastvorljivou (50 mg u 10
ml DMSO = 10 mM tok rastvor), i uvan na sobnoj temperaturi. Pri tretiranju elijske kulture, potovano je pravilo da
maksimalna finalna koncentracija DMSO pri tretmanu ne prelazi 1% .
elijska kultura
Efekti L3 ispitivani su na elijskoj liniji akutne promijelocitne leukemije (HL-60), nabavljene od European
Collection of Animal Cell Cultures (ECACC), Velika
Britanija. elije su zasejavane u petri olje prenika 100mm
(Sarstedt, Nmbrecht, Germany), i gajene u inkubatoru na
temperaturi 37C, u vlanoj atmosferi sa 5% CO2. elije su
brojane u Neubauer-ovoj komori, pod svetlosnim mikroskopom, nakon bojenja sa 0,1% rastvorom tripan plavog u PBS-u.
elije prebojene plavom bojom smatrane su mrtvim.
Ispitivanje ekspresije markera granulocitne diferencijacije
Detekcija CD15 i CD11b kao markera granulocitne diferencijacije, vrena je na protonom citometru FACSCalibur
(BD Heidelberg, Germany). elije HL-60 su nakon tretmana
(48h) sa 12,5M L3 bojene FITCkonjugovanim anti-humanim CD15 antitelima i pikoeritrinom (PE)konjugovanim anti-humanim CD11b antitelima. Kao negativna kontrola koriena su anti-humana IgG1/IgG2 (FITC/PE) antitela (BD
Pharmingen). Promene u ekspresiji CD15 i CD11b izraene su
kao stepen porasta prosenog intenziteta fluorescence (mean
fluorescence), u odnosu na negativnu kontrolu za iju je vrednost arbitarno uzet broj 1. Eksperimenati su raeni u triplikatu.
63
Ispitivanje morfologije elija
U cilju ispitivanja granulocitne diferencijacije HL-60
elija, analizirana je njihova morfologija primenom svetlosne
mikroskopije nakon bojenja iseaka debljine 1 m toluidin
plavim, kao i primenom elektronske mikroskopije na ultratankim isecima ukalupljenim u EPON-u (Agar-Scientific).
Korien je svetlosni mikroskop (Olympus BX41TF) pri uvelianju 100x, uz korienje uljane imerzije i fotografisanje uz
pomo digitalne kamere Olympus C5060. Ultratanki iseci za
elektronsku mikroskopiju su nakon postavljanja na bakarne
mreice bojeni uranil acetatom i analizirani na elektronskom
mikroskopu Morgagni 268D (FEI).
Studentski radovi
locitne diferencijacije iz tri nezavisna eksperimenta raena u
triplikatu. Poveanje prosene vrednosti relativnog intenziteta fluorescence sa 1,0 u kontroli na 1,2 u tretmanu, govori u
prilog statistiki znaajnog (p<0.05) poveanja ekspresije
ovih markera granulocitne diferencijacije. Ovaj rezultat dodatno potvruje da L3 dovodi do diferencijacije humane promijelocitne leukemijske elijske linije.
Re z u l t at i
U naim eksperimentima ispitivana je ekspresija CD15
i CD11b markera granulocitne diferencijacije, pomou monoklonskih antitela obeleenih odgovarajuim fluorohromom,
metodom protone citometrije. Reprezentativni histogrami
promene relativnog intenziteta fluorescence u elijama tretiranim L3 (48h; 12,5 M) u odnosu na kontrolu (netretirane
elije), dati su na slici 1.
Slika 1. Reprezentativni histogrami promene relativnog intenziteta fluorescence CD15 i CD11b markera granulocitne
diferencijacije na HL-60 elijama nakon tretmana sa L3.
Poveanje relativnog intenziteta fluorescence (pomak
u desno), u tretiranim elijama u odnosu na kontrolu govori u
prilog poveanja ekspresije CD15 i CD11b markera granulocitne diferencijacije. Ovakav rezultat ukazuje da dvodnevna
inkubacija HL-60 elija sa L3 uzrokuje diferencijaciju ovih
elija u granulocitni fenotip.
Odnos intenziteta relativne fluorescence CD15 i CD11b
markera granulocitne diferencijacije, prikazan je na grafikonu 1.
Stubiastim dijagramom predstavljene su prosene
vrednosti (aritmetika sredina standardna devijacija) relativnog intenziteta fluorescence CD15 i CD11b markera granu64
Grafikon 1. Stubiasti dijagram porasta relativnog intenziteta

fluorescence CD15 i CD11b markera granulocitne diferencijacije nakon tretmana sa L3.
U naem istraivanju morfologija HL-60 elija je ispitivana metodama svetlosne i elektronske mikroskopije.
Reprezentativne mikrografije (svetlosna mikroskopija iseaka
debljine 1 m) elija tretiranih sa L3, kao i kontrole (netretirane elije), date su na slici 2.
Na mikrografiji tretiranih elija uoavaju se mnogobrojne nuklearne impresije, u poreenju sa mikrografijom
kontrole, to, uzimajui u obzir da je re o isecima dobijenim
seenjem kalupljenih elija, odgovara dvodimenzionalnom
prikazu segmentiranog jedra granulocita. Na slici 3 date su
reprezentativne mikrografije dobijene elektronskom mikroskopijom elija tretiranih sa L3 (48h; 12,5 M), kao i kontrole
(netretirane elije).
Na mikrografiji tretiranih elija, u odnosu na kontrolne, uoava se prisustvo velikog broja primarnih granula, to
predstavlja jo jedan od morfolokih markera diferencijacije
HL-60 elija u pravcu granulocitnog fenotipa.
Studentski radovi
Slika 2. Reprezentativne svetlosne mikrografije kontrolnih (A) i HL-60 elija tretiranih sa L3 (B) nakon bojenja toluidin plavim. Skala za procenu veliine 20 m.
Slika 3. A. Reprezentativne elektronske mikrografije kontrolnih (netretiranih) i HL-60 elija nakon tretmana sa L3. Skala za
procenu veliine 5 m. B. Prikaz detalja. Skala za procenu veliine 5 m.
D i sk u s ija
Logika terapije APL zasnovana je na primeni lekova
koji dovode do indukcije smrti leukemijskih elija. Efikasnom
terapijskom strategijom ,takoe, smatra se i primena ATRA
kao agensa koji indukuje diferencijaciju leukemijskih blasta.
Na ovaj nain omogueno je da one postanu podlonije delovanju hemioterapeutiku, to vodi brem uvoenju obolelog u
remisiju (16). Brzina postizanja remisije kod obolelog od APL
od presudnog je znaaja kada je re o prognozi bolesti (18).

Pre uvoenja ATRA u terapijski protokol, terapijski odgovor
na primenjene hemioterapeutike bio je spor, to je dovodilo do
visokog mortaliteta u populaciji obolelih od APL (14).
U terapijskim protokolima za leenje leukemija, lekovi
sposobni da indukuju elijsku smrt nalaze vrlo iroku primenu
posebno onda kada terapijski optimalna transplantacija kotane sri iz nekog razloga nije mogua (12). Naime, njihova upoIzdanje 63Broj 12Decembar 2012
65
treba zajedno sa drugim lekovima (monoklonalna antitela,
inhibitori signalnih puteva), pokazala se efikasnom za postizanje relativno brze i dugotrajne remisije u ovim okolnostima.
Ipak, pojedini oblici maligniteta hematopoeznog tkiva, kao
to je APL, karakteriu se izrazitom rezistencijom i sporim
terapijskim odgovorom na primenjene lekove. Glavni razlog
slabog terapijskog odgovora APL blasta na primenjene lekove
je upravo njihov izrazito nizak stepen diferencijacije (16).
ATRA koja je u stanju da indukuje diferencijaciju leukemijskih blasta i na ovaj nain pobolja terapijski odgovor na primenjene lekove, najverovatnije deluje na nivou himernog proteina PML/RAR (15, 16) . RAR je lan familije retinoina
kiselina inducibilnih transkripcionih faktora (15). U odsustvu
retinoine kiseline (RA) RAR gradi heterodimer sa receptorom za retinodid X (RXR), koji, potom, regrutuje korepresorski kompleks sa histon deacetilazom (HDAC) koji za posledicu ima kondenzaciju hromatina i gensku represiju. U malim
koncetracijama (1 x 10 9 M) RA je u stanju da dovede do otputanja korepresora sa kompleksa RAR/RXR i regrutovanja
koaktivatorskog kompleksa sa histon acetiltransferazom
(HAT), to za posledicu ima acetilovanje RARE regiona (specifini promotorski region za koji se vezuje RAR) (19, 20).
PML je tumor supresorski gen iji produkti u eliji reguliu genomsku stabilnost, indukuju apoptozu, supresiju elijskog rasta, a takoe, predstavljaju i intracelularne senzore
oteenja elija jonizujuim zraenjem i malignom trasformacijom. PML se nalazi u jedru u vidu multiproteinskog kompleksa (nuclear bodies) sa p53, pRB, Daxx, CBP (21, 22).
PML/RAR himerizacija dovodi do delokalizacije PML u jedru (rasut u vidu mikroestica), menja mesto za vezivanje
PML na DNK, i dovodi do RA signalne represije. PML/RAR
gradi homodimerne komplekse koji mnogo jaim afinitetom
vezuju korepresorski kompleks sa HDAC (23). PML/RAR je
,takoe, u stanju da vee DNK metilujue enzime Dnmt1 i
Dnmt3a, uzrokujui metilovanje promotera koji predstavljaju
metu za RA (24, 25).
U prisustvu farmakolokih doza ATRA (10 6 M) homodimerski kompleks fuzionog proteina PML/RAR otputa
korepresorski kompleks. Smatra se da upravo ovim mehanizmom dejstva ATRA omoguava prevazilaenje bloka transkripcije, dovodei do diferencijacije leukemijskih blasta (15).
HL-60 elije je u in vitro uslovima lako diferentovati pomou
ATRA, te su kao takve pogodan model za prouavanje granulocitne diferencijacije (26). Uzevi u obzir znaajne citotoksine efekte koje etilni estar (L3) pokazuje u in vitro uslovima
(17), kao i da do sada nije ispitivana njegova sposobnost da
indukuje diferencijaciju HL-60 elija, na cilj u ovom istraivanju bio je da ispitamo njegovu sposobnost da indukuje diferencijaciju HL-60 elija pri prolongiranom tretmanu niskim
koncetracijama (48h; 12,5 M) (17).
Potvrda granulocitne diferencijacije moe se dobiti ispitivanjem ekspresije odgovarajuih CD markera (cluster of
differentiation) na povrini elijske membrane HL-60 elija,
korienjem monoklonalnih antitela obeleenih fluorohromima. U literaturi se kao najee ispitivani koriste CD11b,
CD13, CD14, CD15, CD33, CD34, CD41 markeri granulocitne
diferencijacije (27).
CD15 je maker spercifian za neutrofile, elije Hodgkin
limfoma, akutne limfoblastne leukemije, nekih formi hroni66
Studentski radovi
nih B-elijskih leukemija, i nekih akutnih nelimfocitnih leukemija (28). CD11b je povrinski maker koji se moe nai na
makrofazima, monocitima, neutrofilima, NK elijama (29).
Oba markera imaju znaaja u hemotaksi i fagocitozi, kao specifini receptori ukljueni u ovaj proces (28, 29). Porast nivoa
intenziteta relativne fluorescence, kao i prosene vrednosti
relativnog intenziteta fluorescence iz tri nezavisna eksperimenta za markere CD15 i CD11b, ukazuje na poveanje njihove ekspresije, to je karakteristika elija koje se diferentuju u
pravcu granulocitnog fenotipa. (30, 31). Prema podacima iz
literature ATRA dovodi do statistiki znaajnog poveanja
(p<0,05) prosene vrednosti relativnog intenziteta fluorescence za CD11b marker granulocitne diferencijacije na primarnim APL elijama. Ovakav efekat postignut je u kratkim (do
18h), odnosno dugim (do 72h) vremenskim intervalima, pri
emu je koncetracija ATRA bila 1 M. (30, 31). Uzevi u obzir
da do statistiki znaajnog poveanja (p<0,05) ekspresije
CD11b markera granulocitne diferencijacije nakon primene 3
dolazi tek pri produenom tretmanu veim koncentracijama
(48h; 12,5 M), moe se zakljuiti da je ATRA, oekivano,
efikasnija kao indukujui agens. Jedan od esto primenjivanih
lekova u terapijskim protokolima za APL, arsen trioksid
(ATO), takoe, dovodi do diferencijacije HL-60 elija (30
32). Prema podacima iz literature, ATO pri koncetraciji od 0,1
M ve nakon 5 dana dovodi po poveanja intenziteta relativne fluorescence markera granulocitne diferencijacije CD11b
na 36,2%, odnosno 57,4% nakon 7 dana, u odnosu na kontrolu
(32). Meutim, ATO dovodi do slabijeg stepena diferentovanja APL elija u odnosu na ATRA, ime se objanjava njegov
vei stepen citotoksinosti (ve pri 1 M) u odnosu na ATRA
(30, 33). Uzevi u obzir da ATO dovodi do znaajnog poveanja intenziteta relativne fluorescence markera granulocitne
diferencijacije CD11b, moe se zakljuiti da je ATO potentniji
induktor diferencijacije elija promijelocitne leukemije, kako
u odnosu na L3, tako i u odnosu na ATRA. Meutim, i ATRA
i ATO svoje citotoksine efekte ispoljavaju pri niim koncetracijama u odnosu na L3, to uz ozbiljan profil neeljenih efekata (ATRA sindrom, ARDS, koagulopatije, tromboze) i razvoj rezistencije prema ATRA, predstavlja ozbiljne ograniavajue faktore u tretmanu obolelih od APL (34).
Proces diferencijacije elija podrazumeva postupnu
promenu morfologije elija u pravcu odgovarajueg fenotipa,
a kao posledica prisustva odgovarajuih faktora koji indukuju
diferencijaciju. elije granulocitne loze odlikuju se specifinim morfolokim karakteristikama kao to su segmentirano
jedro, prisustvo primarnih (azurofilnih ili nespecifinih) i sekundarnih (specifinih) granula (35, 36). Neke od ovih morfolokih karakteristika mogue je zapaziti prilikom in vitro diferencijacije HL-60 elija odgovarajuim induktorima
(ATRA, Actinomycin D, Hipoksantin) (37).
Na osnovu eksperimentalnih rezultata, do kojih smo
doli u ovom istraivanju, moemo zakljuiti da ispitivani
etilni estar (L3) dovodi do poveanja ekspresije markera granulocitne diferencijacije CD15 i CD11b na HL-60 elijama,
kao i pojave morfolokih markera granulocitne diferencijacije. Ovakvi rezultati nedvosmisleno upuuju na znaaj daljeg
ispitivanja molekularnog mehanizma delovanja ovog jedinjenja na leukemijskim elijama.
L i t er at u r a
1. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics,
2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial
disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin.
2011; 61(4):21236.
2. http://www.lls.org/#/resourcecenter/freeeducationmaterials/generalcancer/facts
3. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and
Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].
Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2010.
4. World Health Organization, mortality database; http://
www.who.int/whosis/mort/download/en/index.html
5. Fulda S. Therapeutic opportunities for counteracting
apoptosis resistance in childhood leukaemia. Br J
Haematol. 2009; 145(4):44154.
6. Gilliland DG, Griffin JD. The roles of FLT3 in hematopoiesis and leukemia. Blood. 2002; 100(5):153242.
7. Frhling S, Scholl C, Gilliland DG, Levine RL. Genetics
of myeloid malignancies: pathogenetic and clinical implications. J Clin Oncol. 2005;23(26):628595.
8. Kelly LM, Gilliland DG. Genetics of myeloid leukemias.
Annu Rev Genomics Hum Genet. 2002; 3:17998.
9. Mimeault M, Batra SK. New advances on critical implications of tumor- and metastasis-initiating cells in cancer
progression, treatment resistance and disease recurrence.
Histol Histopathol. 2010; 25(8):105773.
10. Lapidot T, Sirard C, et al. A cell initiating human acute
myeloid leukaemia after transplantation into SCID mice.
Nature. 1994; 367(6464):6458.
11. Buss EC, Ho AD. Leukemia stem cells. Int J Cancer. 2011;
129(10):232836.
12. Baleydier F, Domenech C, Thomas X. [Novel conventional therapies in onco-hemathology]. Bull Cancer. 2011;
98(8):90113.
13. Vardiman JW, Harris NL, Brunning RD. The World
Health Organization (WHO) classification of the myeloid
neoplasms. Blood. 2002; 100(7):2292302.
14. Wang ZY, Chen Z. Acute promyelocytic leukemia: from
highly fatal to highly curable. Blood. 2008; 111(5):250515.
15. Lo-Coco F, Ammatuna E. The biology of acute promyelocytic leukemia and its impact on diagnosis and treatment.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2006; 156
61, 514.
16. Sanz MA, Grimwade D, et al. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert
panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood.
2009; 113(9):187591.
17. Lazi JM, Vucievi L, et al. Synthesis and in vitro anticancer activity of octahedral platinum(IV) complexes
with cyclohexyl-functionalized ethylenediamine-N,N-diacetate-type ligands. ChemMedChem. 2010; 5(6):8819.
18. Falanga A, Russo L, Tartari CJ. Pathogenesis and treatment of thrombohemorrhagic diathesis in acute promyelocytic leukemia. Mediterr J Hematol Infect Dis.
2011;3(1):e2011068.
19. Dilworth FJ, Chambon P. Nuclear receptors coordinate the
activities of chromatin remodeling complexes and coacti-
Studentski radovi
vators to facilitate initiation of transcription. Oncogene.
2000; 20:30473054.
20. Glass CK, Rosenfeld MG. The coregulator exchange in
transcriptional functions of nuclear receptors. Genes Dev.
2000; 14:121141.
21. Zhong S, Salomoni P, Pandolfi PP. The transcriptional role
of PML and the nuclear body. Nat Cell Biol. 2000; 2:E8590
22. Gurrieri C, Capodieci P, Bernardi R, et al. Loss of the tumor suppressor PML in human cancers of multiple histologic origins. J Natl Cancer Inst.2004; 96(4):26979.
23. Pandolfi PP. In vivo analysis of the molecular genetics of
acute promyelocytic leukemia. Oncogene. 2001; 20:5726
5735.
24. Di Croce L, Raker VA, Corsaro M, et al. Methyltransferase
recruitment and DNA hypermethylation of target promoters by an oncogenic transcription factor. Science. 2002;
295:10791082.
25. Villa R, Morey L, Raker VA, et al. The methyl-CpG binding protein MBD1 is required for PML-RARalpha function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006; 103:14001405.
26. Baxter SS, Carlson LA, Mayer AM, Hall ML, Fay MJ.
Granulocytic differentiation of HL-60 promyelocytic leukemia cells is associated with increased expression of
Cul5. In Vitro Cell Dev Biol Anim. 2009; 45(56):26474.
27. Oka S, Nagatsuka Y, et al. Preferential expression of phosphatidylglucoside along neutrophil differentiation pathway. Leuk Lymphoma. 2009; 50(7):11907.
28. Kerr MA, Stocks SC. The role of CD15-(Le(X))-related
carbohydrates in neutrophil adhesion. Histochem J. 1992;
24(11):81126.
29. Stewart M, Thiel M, Hogg N. Leukocyte integrins. Curr
Opin Cell Biol. 1995;7(5):6906.
30. Chen GQ, Shi XG, et al. Use of arsenic trioxide (As2O3) in
the treatment of acute promyelocytic leukemia (APL): I.
As2O3 exerts dose-dependent dual effects on APL cells.
Blood. 1997; 89(9):334553.
31. Cunha De Santis G, Tamarozzi MB, et al. Adhesion molecules and Differentiation Syndrome: phenotypic and
functional analysis of the effect of ATRA, As2O3, phenylbutyrate, and G-CSF in acute promyelocytic leukemia.
Haematologica. 2007; 92(12):161522.
32. Cai X, Shen YL, et al. Arsenic trioxide-induced apoptosis
and differentiation are associated respectively with mitochondrial transmembrane potential collapse and retinoic
acid signaling pathways in acute promyelocytic leukemia.
Leukemia. 2000; 14(2):26270.
33. Chomienne C, Fenaux P, Degos L. Retinoid differentiation
therapy in promyelocytic leukemia. FASEB J. 1996;
10(9):102530. Review.
34. Ralph SJ. Arsenic-based antineoplastic drugs and their
mechanisms of action. Met Based Drugs. 2008;
2008:260146.
35. Lawson ND, Berliner N. Neutrophil maturation and the
role of retinoic acid. Exp Hematol. 1999; 27(9):135567.
36. Borregaard N, Cowland JB. Granules of the human neutrophilic polymorphonuclear leukocyte. Blood. 1997;
89(10):350321.
37. Collins SJ. The HL-60 promyelocytic leukemia cell line:
proliferation, differentiation, and cellular oncogene expression. Blood. 1987; 70(5):123344.
67
Studentski radovi
EFEKTI TOKSINA VIPERA AMMODYTES AMMODYTES NA

ODABRANE BAKTERIJSKE VRSTE
Autor: Duan Keki1
Mentori: Prof. dr Kristina Gopevi2, Prof. dr Nataa Vukovi Opavski3, sar. u nast. dr Ina Gaji3
Institut za hemiju u medicini, Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu
3
Institut za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinski
fakultet, Univerzitet u Beogradu
Saetak:
Uvod: Bakterijske infekcije danas nisu toliko letalne zahvaljujui brojnim antibioticima, ali svakako
brine sve ea pojava multirezistentnih sojeva.
Istraivanje novih antibakterijskih agenasa svakako je
prioritet i prirodni izvori su posebno znaajni. Zmijski
toksini se pominju kao jedan od moguih agenasa.
Cilj rada: Ispitivanje mogue antibakterijske aktivnosti toksina Viperae ammodytes ammodytes na odabrane mikroorganizme.
Materijal i metode: Toksin je elektroforetski (SDSPAGE) profilisan i denzitometrisan. Difuzionom metodom antibiograma je ispitivan antibakterijski efekat toksina u razliitim koncentracijama na sojeve
Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Escherichia coli
(ATCC 35218), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853)
i Enterococcus faecalis (ATCC 29212), kao i klinike izolate. Minimalna inhibitorna koncentracija (MIK) je
odreivan mikrobujon dilucijom.
Rezultati: Osetljivost odabranih bakterija je najizraenija kod S.aureus>Pseudomonas aeruginosa>
Escherichia coli >Enterococcus faecalis kod koga nije
bilo efekta, kao i njihovih klinikih izolata. MIK je bila
najizraenija kod S.aureusa. Elektroforetskidenzitometrijom utvreno 11 proteinskih frakcija toksina.
Zakljuak: Demonstrirano antibakterijsko delovanje
toksina Viperae ammodytes ammodytes otvara mogunosti
za dalje ispitivanje komponenti toksina i njihovog potencijalnog efekta i upotrebe.
Kljune rei: Vipera ammodytes ammodytes, zmijski toksin, antibakterijski efekat, MIK, SDS-PAGE.
Abstract:
Introduction: Bacterial infection today are not as
lethal due to a number of antibiotics, but there is a constant increase in the number of multiresistant
strains.Constant research of new antibacterial agents is
certainly a priority, and natural resources are particularly important. Snake toxins are mentioned as one of
the possible agents.
68
im: To investigate the possible antibacterial activity of Viperae ammodytes ammodytes venom on selected microorganisms.
Methods: The venom was electrophoretically
(SDS-PAGE) and densitometrically profiled. The antibacterial effect was investigated by disk-diffusion method on various concentrations of venom on selected
strains Staphylococcus aureus (ATCC 25923),
Escherichia coli (ATCC 35218), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) and Enterococcus faecalis (ATCC
29212), as well as on their clinical isolates. Minimal inhibitory concentration (MIC) was determined by broth
dilution method.
Results: The sensitivity of selected bacteria is
most pronounced in S.aureus>Pseudomonas aeruginosa> Escherichia col >Enterococcus faecalis, which did
not have an antibacterial effect, as well as their clinical
isolates. MIC was the most pronounced in S.aureus.
Electrophoresisdensitometry showed 11 protein fractions of venom.
Conclusion: The demonstrated antibacterial
property of Viperae ammodytes ammodytes venom highlight it for further studies in order to detect which component is/are responsible for this activity and their potential use
Key words: Vipera ammodytes ammodytes, snake venom, antibacterial effect, MIC, SDS-PAGE.
Uvo d
Otkrie penicilina 1928. godine, promenilo je tok medicine i leenja bakterijskih infekcija. Meutim, ubrzo se pojavio novi izazov u vidu rezistencije bakterija na antimikrobne agense. Bakterije brojnih rodova (Pseudomonas, Klebsiella,
Enterobacter, Acinetobacter, Salmonella, Staphylococcus,
Enterococcus i Streptococcus) su razvile razliite mehanizme
rezistencije, to postaje veliki problem savremene medicine
(1,2). Stoga je neophodno konstantno ispitivanje i pronalaenje novih antibakterijskih supstanci, bilo prirodnih ili sintetikih, kako bi bili u koraku sa razvojem novih multirezistentnih sojeva.
Prirodni proizvodi predstavljaju vaan izvor razliitih
medicinski aktivnih supstanci. Brojni organizmi produkuju
bioloki aktivne materije, a neke od njih se mogu koristiti u
svrhu antimikrobne aktivnosti. Zmijski toksin je prirodni proizvod koji, iako smrtonosan, sadri brojne komponente koje
se potencijalno mogu terapeutski upotrebljavati. Komponente
otrova nekih zmija se ve koriste u terapeutske svrhe u razliitim patolokim stanjima u savremenoj, istonjakoj, homeopatskoj i narodnoj medicini (3). Otrov je smea brojnih bioloki aktivnih materija, meu kojima su proteini i peptidi
(9095%), ukljuujui amino kiseline, nukleotide, lipide,
ugljene hidrate i metalo-proteine (5%) (47). Enzimi zmijskog
toksina pokazuju viestruko toksino dejstvo neurotoksino, miotoksino, kardiotoksino, hemoragino, hemolitiko,
pro i antikoagulantno (8,9). U Viperidae familiji, kojoj pripada ovaj zmijski toksin, proteini su klasifikovani u kategorije:
serinproteaza, metaloproteinaza, fosfolipaza A 2, C-lektini i
dezintegrini (10). Iz ove familije potie i prvi lek koji je pronaao upotrebu u humanoj medicini kaptopril (11,12).
Envenomacija, odnosno injektiranje toksina, predstavlja proces koji je povezan sa niskom incidencijom bakterijske infekcije. Ovo moe da ukazuje na postojanje antibakterijskih molekula u zmijskom otrovu koji titi zmije od infekcija tokom
hranjenja (13). Nekoliko studija koje su se bavile uticajem
toksina zmija iz razliitih regiona, opisuju moguu antibakterijsku aktivnost njihovih enzima kao to su fosfolipaza A 2
(PLA2), oksidaza L-aminokiselina (LAAO) i metaloproteinaze (MMP) (14). Prvi radovi koji su se bavili ovom problematikom potiu iz 1948. i 1968. god., dok danas brojni radovi na
razliitim vrstama zmija takoe ispituju antimikrobnu aktivnost (14). Uprkos radovima iz ove oblasti, opis antimikrobne
aktivnosti toksina Vipera ammodytes ammodytes nije jo opisan.
Cilj ovog rada je ispitivanje mogueg antibakterijskog
efekta toksina Vipera ammodytes ammodytes na odabrane
Gram-pozitivne i Gram-negativne bakterijiske sojeve, kao i
njegovo elektroforetsko profilisanje i denzitrometrisanje traka.
Toksin
U istraivanju je korien liofilizovani toksin Vipera

ammodytes ammodytes (Institut za virusologiju, vakcine i serume Torlak) koji je pripreman ex tempore u Tris-HCl puferu
pri svakoj primeni.
Bakterijski sojevi
Korieni su referentni ATCC (American Type Culture
Collection) bakterijski sojevi Staphylococcus aureus (ATCC
25923), Escherichia coli (ATCC 35218), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) i Enterococcus faecalis (ATCC 29212),
kao i kliniki izolati meticillin resistentan Staphylococcus aureusMRSA, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa i
vankomicin rezistentan Enterococcus faecalis (VRE), koji su
izolovani u dijagnostikoj laboratoriji, Institutu za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinskog fakulteta u Beogradu, u
periodu od juna do decembra 2011. godine.
Studentski radovi
Standardi antibiotika
Standardi antibiotskih diskova ( BioRad, USA ) su korieni kao antibiotska kontrola prema CLSI ( Clinical and
Laboratory Standards Institut ) preporukama (15) : (za
Staphylococcus aureus penicilin ( 10 IU), cefoksitin ( 30
g), ciprofloksacin ( 5g ), gentamicin ( 10g ), linezolid ( 30
g), hloramfenikol ( 30g ); Enterococcus faecalis penicilin
( 10 IU ), linezolid ( 30g ), ampicilin ( 10g ), gentamicin (
120g ), vankomicin ( 30g ), tigeciklin ( 15g ); Escherichia
coligentamicin (10g), ampicilin ( 10g ), amoksicilin i klavulonska kiselina ( 20/10g ), imipenem ( 10g ), ceftriakson
( 30g ), trimetoprim + sulfametoksazol ( 1 ,25 / 23, 75g );
Pseudomonas aeruginosa ciprofloksacin ( 5g ), imipenem
( 10 g ), piperacilin + tazobaktam ( 100/10g ), tikarcilin ( 75
g ), ceftazidim ( 30g ), amikacin ( 30g )).
SDS- denaturiua gel elektroforeza
Denaturiua gel elektroforeza (SDS-PAGE) je raena
po metodi Laemlia (16). U bunare 10.5 % (m/v) denaturiueg
poliakrilamidnog gela debljine d = 0,75 mm nanoeno je po 20
L smee (10 L toksina i 10 L pufera za tretiranje uzoraka
koji sadri 50 mmol/L Tris-HCl pH 7.4 sa 2% SDS, 10 % (v/v)
glicerola i 0.02 % (m/v) bromfenol plavog). Elektroforetsko
razdvajanje je vreno na 4C pod uslovima: napon U=150 V i
jaina struje I=25 mA i trajanje od 120 minuta. Gelovi su potom fiksirani u 5% siretnoj kiselini i bojeni 2 sata u 0.2%
rastvoru boje CBB (Commassie brilliant blue) G-250.
Obezbojenje je vreno u rastvoru 35% metanola i 7% siretne
kiseline do ukazivanja traka. Gelovi su skenirani i uvani u
3,5 % (v/v) vodenom rastvoru siretne kiseline.
Odreivanje antibakterijskog efekta toksina Viperae
ammodytes ammodytes
Toksin je za ovu namenu rastvoran ex tempore u 50
mM Tris-HCl puferu (pH 7.4). Antibakterijski potencijal celovitog toksina odreivan je difuzionom metodom antibiograma sa modifikacijama (17). Korieni su bakterijski sojevi
Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Escherichia coli
(ATCC 35218), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) i
Enterococcus faecalis (ATCC 29212), kao i kliniki izolati istih bakterija, izolovani u dijagnostikoj laboratoriji, Instituta
za mikrobiologiju i imunologiju, Medicinkog fakulteta u
Beogradu. Bakterijske kulture su kultivisane na sterilnom
krvnom agaru i inkubirane 24 asa na 37C aerobnim uslovima. Potom su suspendovane u sterilnom fizilolokom rastvoru
do turbiditeta 0.5 McFarland skale (108 CFU/mL). Bakterijska
suspenzija je zatim sterilnim pamunim tapiem zasejavana
na povrini sterilnog Mueller-Hinton agara (Torlak, Beograd).
Nakon 5 minuta pravljeni su bunarii u agaru (5-mm prenika) korienjem sterilnog buaa. U ove bunarie je dodavano
40 L toksina u razliitim koncentracijama (2, 1, 0.5, 0.25 i
0.125 mg/mL). Komercijalni antibiogram diskovi (BioRad,
USA) su korieni kao pozitivna kontrola, dok je sam sterilni
Tris-HCl pufer (pH 7.4) sluio kao negativna kontrola. Nakon
inkubacije od 24 asa na 37C u aerobnim uslovima, meren je
prenik zona inhibicija rasta bakterija. Dobijeni rezultati zona
inhibicije kod antibiogram diskova su interpretirani kao S
senzitivan, I intermedijarno osetljiv i kao R rezistentan
prema preporukama CLSI (15).
69
Odreivanje minimalne inhibitorne koncentracije
Minimalna inhibitorna koncentracija (MIK) je odreivana korienjem mikrobujon dilucijonog metoda antibiograma na 96- bunarnim mikrotitar ploama (Spektar, aak)
(18). Toksin je ex tempore pripreman rastvaranjem u 1 M TrisHCl puferu (pH 7.4) u razliitim koncentracijama (200, 100,
50, 25 i 12,5 g/mL). Bakterijske kulture su pripremljene na
prethodno opisan nain, s tim da je turbiditet suspenzija sojeva u sterilnom fiziolokom rastvoru za ovu metodu bio 105
CFU/mL. Ispitivani su sojevi Staphylococcus aureus (ATCC
25923), Escherichia coli (ATCC 35218), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Enterococcus faecalis (ATCC 29212) i
Streptococcus pneumoniae (ATCC 49619), kao i kliniki izolati navedenih bakterijskih sojeva, uz klinike izolate
Streptococcus pyognenes i Streptococcus agalactiae. U bunarie mikrotitar ploa dodavano je 125 L suspenzije bakterija navedenog turbiditeta, 25 L uzorka toksina u navedenim
koncentracijama i 100 L BHI (Brain Hearth Infusion
Torlak, Beograd) bujona. Kao negativna kontrola sluio je
Tris-HCl pufer (pH 7.4) i BHI bujon. Bakterijske kontrole inili su bakterijski inokulumi sa BHI bujonom i Tris-HCl puferom u navedenim zapreminama, bez antibakterijskog agensa.
Ploe su inkubirane na 37C 24 asa pod aerobnim uslovima,
nakon ega su oitavani rezultati.
Studentski radovi
Pseudomonas aeruginosa, na strandardizovane ATCC sojeve
i na klinike izolate. Toksin je pokazao najbolji inhibitorni
efekat na ispitivane sojeve Staphylococcus aureus ATCC i
kliniki izolat MRSA, to se moe videti na slici 3.
Kumulativni prikaz efekta toksina na ispitivane sojeve po metodi antibiograma je prikazan na slici br. 4. Kako bi se uporedila efikasnost toksina na testirane sojeve bakterija, uraeni
su antibiogrami na istim bakterijskim sojevima upotrebom
diskova standardnih antibiotika po preporuci CLSI. Prikaz
efekata diskova standardnih antibiotika na testirane mikroorganizme po metodi difuzionog antibiograma prikazan je u
tabeli 1.
Statistika obrada podataka i prikaz rezultata

Dobijeni rezultati su statistiki, grafiki i tabelarno obraeni u programu Microsoft Excel 2003 i izraeni kao
srednje vrednosti odgovarajuih pojedinih grupa uz standardnu greku (X SE). Elektroforegrami su skenirani na HP
LaserJet M1120 MFP i obraeni u programu ImageJ 1.42q
denzitometrisanjem pojedinanih traka. Agari su slikani aparatom Nikon Coolpix L10.
Re z u l t at i
Elektroforeza i denzitometrija
Da bi se elektroforetski profilisao toksin, raena je denaturiua poliakrilamid gel elektroforeza (SDS-PAGE), kako
bi se odredile molekulske mase pojedinanih frakcija toksina.
Reprezentativni elektroforegram uzorka standarda proteina
(ST) i uzorka toksina Vipera ammodytes ammodytes (VAA)
prikazani su na slici 1.
Na elektroforegramu se vidi vei broj proteinskih komponenti, kojih budui da su bojene CBB bojom verovatno ima
i vie. Denzitometrisanjem dobijenih traka uzorka toksina,
uoava se postojanje 11 jasno razdvojenih pikova, tj. frakcija,
to ukazuje na veoma sloenu strukturu ovog toksina sa irokim opsegom molekulskih masa od 250 do 10 KDa.
Denzitogram uzorka toksina prikazan je na slici 2.
Antimikrobna aktivnost
Za ispitivanje potencijalnog antibakterijskog efekata
toksina Viperae ammodytes ammodytes, korien je modifikovani difuzioni metod antibiograma i poreenje sa standardnim antibiogram diskovima. Dobijeni rezultati pokazuju da
toksin nije imao antibakterijsko dejstvo na ispitivane sojeve
Enterococcus faecalis, kako na ATCC, tako i na divlji soj, a
umereno dejstvo na ispitivane sojeve Escherichia coli i
70
Slika 1. Prikaz reprezentativnog elektroforegrama sa prikazanim standardom (ST) i uzorkom toksina Vipera ammodytes
ammodytes (VAA).
Minimalna inhibitorna koncentracija
Za odreivanje MIK-a uzorka toksina na ispitivane
bakterijske sojeve korien je mikrobujon dilucioni metod.
Utvreno je postojanje MIK kod sojeva Staphylococcus aureusa, Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosae, dok su
Enterococcus
faecalis,
Streptococcus
pneumoniae,
Streptococcus pyogenes i Streptococcus agalactiae uniformno rasli u prisustvu uzorka toksina, na svim ispitivanim koncentracijama (tabela 2).
Studentski radovi
Antibiogram uzoraka toksina

prenik zona u mm mean +/- SD
20
Antibiogram uzoraka toksina
prenik zona u mm mean +/- SD
Slika 2. Denzitogram reprezentativnog elektroforegrama do20

bijenog razdvajanjem
toksina Vipera ammodytes ammodytes
denaturiuom SDS-PAGE elektroforezom
18
16
14
12
10
18
16
S. aureus A
S. aureus w
Enterococc
Enterococc
E. coli ATC
P. aerugino
P. aerugino
14
12
10
8
6
4
2
0,5
0,25
0,125
koncentracije toksina mg/mL

S. aureus ATCC
S. aureus wild
Enterococcus ATCC
Enterococcus wild
E. coli ATCC
P. aeruginosa ATCC
P. aeruginosa wild
Grafikon 1. Grafiki prikaz efekta toksina Vipera ammodytes

ammodytes u razliitim koncentracijama na ispitivane bakterijske sojeve
komponenti zmijskog otrova moe dati nova saznanja o no6
vim mehanizmima ili modelima upotrebe ovih komponenti
(19,20). Iz radova koji su od sada objavljeni moe se zakljuiti
4
da proteini iz toksina mogu biti dobri kandidati za testiranje
Slika 3. Prikaz reprezentativnih Mueller-Hinton agara sa zo- mogueg antibakterijskog efekta, posebno na multirezistentnama inhibicije rasta: dejstvo standardnih antibiogram disk ne sojeve, ali i antitumorskog i antimikotinog efekta. U poreantibiotika na2kliniki izolat MRSA (b) i uzorka toksina Vi- enju sa drugim biolokim aktivnostima toksina, antibakterijpera ammodytes ammodytes u razliitim koncentracijama na sko profilisanje nije detaljnije ispitivano i pored jasnih indicija
kliniki izolat MRSA (a) i ATCC soj Staphylococcus aureus da takvo delovanje verovatno postoji (21).
0
(c).
U/ ovom radu se ispitivalo mogue antibakterijsko de2
1
0,5
0,25 0,125
lovanje toksina Vipera ammodytes ammodytes, tj. poskoka,
dominantne vrste zmije otrovnice u naoj zemlji. Takoe, vrkoncentracije toksina mg/mL
D i sk u s ija
ilo se i proteinsko profilisanje toksina pomou SDS-PAGE
U savremenoj medicini, pojava sve veeg broja multi- elektroforeze. Toksini zmija koje pripadaju familiji Viperidae,
rezistentnih sojeva bakterija, tj. infekcija koje one izazivaju, kojoj pripada i poskok, spadaju u grupu toksina bogatih popredstavlja veliki problem i izazov. Mnogi uspeni i dokazani tencijalnim farmakolokim molekulima (21). Radovi sline
antibiotici gube borbu sa estom pojavom rezistentnih sojeva. tematike, ukazuju da toksini zmija za koje se predpostavlja da
Modifikacija postojeih i razvoj novih antibiotika je neophod- poseduju antibakterijski efekat, imaju grupe proteina u domenost kako bi mogli da odgovorimo na ove pojave. U prirodi nu izmeu 1015 kDa, kao i grupe izmeu 2550 kDa (21, 22,
postoje brojni proizvodi sa potencijalnim farmakolokim 23, 24, 25, 26). Elektroforetskim profilom uzorka ispitivanog
efektom. Zmijski toksini su interesantni izvori supstanci bu- toksina uoeno je postojanje pomenutih grupa. Takoe, denzidui da predstavljaju sloenu prirodnu smeu i pokazuju irok tometrisanjem traka toksina vidi se postojanje 11 pikova, odspektar farmakolokih aktivnosti. Izolovanje i karakterizacija nosno frakcija.
71
Studentski radovi
Tabela 1. Antibakterijski efekat standardnih antibiograma na ispitivane bakterijske sojeve

Sojevi /
Antibiotici
Penicilin
Cefoksitin
Ciprofloksacin
Gentamicin
Linezolid
Chloramfeniko 1
Ampicilin
Gentamicin (v.d.)
Vankomicin
Tigeciklin
Amoksiklav
Imipenem
Ceftriakson
Trimetoprim +
sulfametokazol
Piperacilin +
tazobaktam
Tikardilin
Ceftazidim
Amikacin
S.aureus
ATCC
S-40
S-32
S-25
S-20
S-28
S-26
S.aureus
divlji soj
R-8
R-12
R-8
R-0
S-23
S-28
Enteroccocu Enteroccocu
ATCC
s divlji soj
S-22
S-23
S-25
S-30
S-18
S-17
S-20
S-30
S+20
S-18
S-21
P.aeruginosa
divlji soj
S-30
R-0
S-23
R-0
S-28
S17
S-25
S-26
S-21
S25
R-0
R-0
S-21
S-22
S-25
S-28
S-25
toksin g/ml
100
50
100
50
0
0
12,5
12,5
0
0
0
0
Denzitogram pokazuje da ovaj toksin predstavlja veoma sloenu smeu proteina, koje se mogu frakcionisati u pulove bliskih molekulskih masa i elektroforetski jasno razdvojiti.
Antibakterijski efekat toksina je ispitivan disk difuzionim
metodom antibiograma na odabranim bakterijskim sojevima.
Korieni su ATCC sojevi, ali i kliniki izolati istih vrsta bakterija, kako bi se procenila efikasnost toksina izmeu standardizovanih sojeva i klinikih izolata. U tu svrhu, raeni su i
antibiogrami sojeva klinikih izolata upotrebom standardnih
disk antibiotika prema preporukama CLSI za svaki soj.
Utvreno je postojanje antibakterijskog efekta: na sojeve
Staphylococcus aureus ATCC i MRSA toksin je pokazao najefikasnije delovanje; umerenu efikasnost na sojeve Escherichia
72
P.aeruginosa
ATCC
S-15
S-24
Tabela 2. Vrednosti MIK uzorka toksina na ispitivane bakterijske sojeve.

Bakterijski soj
P. aeruginosa ATCC
P.aeuriginosa divlji soj
E. Coli ATCC
E.Coli divlji soj
Enteroccocus ATCC
Enteroccocus divlji soj
S.Aureus ATCC
S.Aureus divlji soj
S. Pneumoniae ATCC
S. Pneumoniae divlji soj
S. pyogenes
S. agalactiae
E.coli
ATCC
coli i Pseudomonas aeruginosae, ATCC i klinike izolate;

jedino na sojeve Enterococcus faecalis toksin nije pokazao
antibakterijsko dejstvo. Treba istai i dobru efikasnost koju je
pokazao toksin na klinike izolate sojeva MRSA i
Pseudomonas aeruginosae, koji su bili rezistentni na veinu
preporuenih standardnih antibiotika. Minimalna inhibitorna
koncentracija je ispitivana mikrobujon dilucionom metodom,
kojom su utvrene vrednosti MIK-a kod sojeva koji su pokazali pozitivni antibakterijski efekat na disk difuzionom testu.
Takoe, vrednosti MIK-a nisu utvrene ni kod Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Streptococcus agalactiae.
Kao zakljuak ovog istraivanja treba istai oigledno
postojanje antibakterijskog delovanja celovitog toksina
Viperae ammodytes ammodytes na pojedine odabrane bakterijske sojeve, kao i postojanje 11 frakcija u okviru toksina koje bi svakako trebalo pojedinano i detaljnije ispitati. Stoga,
ovo ispitivanje treba da bude samo poetak ireg istraivanja
mogunosti ovog prirodnog resursa i njegovih komponenti.
Zahvalnice
Autor i mentori ele da se posebno zahvale dr
Branislavu Laziu, direktoru Instituta za virusologiju, vakcine i serume Torlak i dr Miroslavu Stajiu, dipl. biol. na izuzetnoj saradnji.
L i t er at u r a
1. Paraje MG, Albesa I, Eraso AJ. Conservation in probiotic
preparations of Lactobacillus with inhibitory capacity on
other species. N Microbiol 2000;23:423431.
2. Ang JY, Ezike E, Asmar BI. Antibacterial resistance.
Symp Ser Soc Appl Microbiol 2004;3:22939.
3. Koh DCI, Armugam A, Jeyaseelan K. Snake venom components and their applications in biomedicine. Cellular
and Molecular Life Sciences 2006;63:30303041.
4. Heise PJ, Maxson LR, Dowling HG, Hedges SB. Higherlevel snake phylogeny inferred from mitochondrial DNA
sequences of 12S rRNA genes. Mol Biol Evol 1995;12:259
65.
5. Fry BG, Wuster W. Assembling an arsenal: origin and
evolution of the snake venom proteome inferred from phylogenetic analysis of toxin sequences. Mol Biol Evol
2004;5:87083.
6. Russell FE. Snake Venom Poisoning. Philadelphia:
Lippincott , 1980.
7. Tu AT. Snake venoms: general background and composition. Chemistry and Molecular Biology. 1988;1: 119.
8. Kini RM. Venom phospholipase A2 enzymes: structure,
function and mechanism. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, 1997.
9. Bailey P, Wilce J. Venom as a source of useful biologically
active molecules. Emerg Med 2001;13(1):2836.
10. Markland FS Jr. Snake venoms. Drugs Suppl 1997;54:31
40
11. Ferreira S. A bradykinin-potentiating factor (bpf) present
in the venom of Bothrops jararaca. Br J Pharmacol
1965;24:1639.
12. Ferreira SH, Bartelt DC, Greene LJ. Isolation of bradykinin-potentiating peptides from Bothrops jararaca venom.
Biochemistry 1970;9:258393
13. Deivy Clementino de Lima, Paula Alvarez Abreu et al.
Snake Venom: Any Clue for Antibiotics and CAM?.Evid
Based Complement Alternat Med 2005;2(1):3947.
14. Bustillo S, Leiva LC, Merino L, Acosta O, Joff EBK,
Gorodner JO. Antimicrobial activity of Bothrops alternatus venom from the Northeast of Argentine. Rev Latinoam
Microbiol 2008;50 (34): 7982.
15. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing; Twenty-First Informational
Supplement. CLSI document M100-S21. Wayne, PA:
Clinical and Laboratory Standards Institute; 2011.
Studentski radovi
16. U.K. Laemmli. Cleavage of structural proteins during the
assembly of the head of bacteriophage T4. Nature
1970;227:680685.
17. Bauer, AW, Kirby WM, Sherris JC, Turck M. Antibiotic
susceptibility testing by a standardized single disk method. Am J Clin Path 1966;45:493496.
18. Hecht DW, Citron DM et al. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; approved standard sixth edition. NCCLS
2003;27(2):190871898.
19. Harvey AL, Bradley KN et al. What can toxins tell us for
drug discovery? Toxicon 1998;36(11):163540.
20. Mortari MR, Cunha AO, Ferreira LB, dos Santos WF.
Neurotoxins from invertebrates as anticonvulsants: from
basic research to therapeutic application. Pharmacol Ther
2007;114(2):17183.
21. Perumal Samy R, Gopalakrishnakone P et al. Antibacterial
activity of snake, scorpion and bee venoms: a comparison
with purified venom phospholipase A2 enzymes. Journal
of Applied Microbiology 2007;102:650659.
22. Atena Jami al ahmadi, Behrooz Fathi, Abdoula Jamshidi,
Hosein Zolfagharian and Abbase Zare Mirakabbadi.
Investigation of the Antibacterial Effect of Venom of the
Iranian Snake Echis carinatus. Iranian Journal of
Veterinary Science and Technology 2010;2(2): 93100.
23. T.M.San, J. Vejayan, K. Shanmugan and H. Ibrahim.
Screening Antimicrobial Activity of Venoms from Snakes
Commonly found in Malaysia. Journal of Applied Sciences
2010;10(19):23282332.
24. R Perumal Samy, A Pachiappan et al. In vitro antimicrobial activity of natural toxins and animal venoms tested
against Burkholderia pseudomallei. BMC Infectious
Diseases 2006;6:100116.
25. Sachidananda M. K., Murari S. K., Channe Gowda D.
Characterization of an antibacterial peptide from Indian
cobra (Naja naja) venom. J. Venom. Anim. Toxins incl.
Trop. Dis 2007;13:446461.
26. Torres AFC, Dantas RT et al. Antimicrobial activity of an
L-amino acid oxidase isolated from Bothrops leucurus
snake venom. JVATTD 2010;16(4):614622.
73
Studentski radovi
METABOLIKI ODGOVOR NA TEST FIZIKOG OPTEREENJA

KOD FIZIKI AKTIVNIH I NEAKTIVNIH ISPITANIKA
Autori: Rada Jeremi1, Ankica Bjeli1, Neboja Skorupan1
Mentor: Asist. dr Marina eli2
Institut za medicinsku fiziologiju Rihard Burijan,
1
2
Saetak
Uvod: Pored glikogena i masno tkivo obezbeuje
supstance neophodne za miinu kontrakciju (u miru i
pri fizikoj aktivnosti). Glavni izvor slobodnih masnih
kiselina tokom vebanja su trigliceridi, koji su smeteni
u masnom tkivu i u miinim vlaknima. Pri vebanju visokog intenziteta (85% VO2max) energija se dobija iz
drugih izvora, kao to su glukoza u plazmi i miini glikogen.
Cilj: Cilj ovog rada bio je da se ispita da li posle
testa fizikog optereenja postoje razlike u metabolikom odgovoru kod fiziki aktivnih i neaktivnih ispitanika.
Materijal i metode: Ovim istraivanjem obuhvaeno je 10 vrhunskih sportista, vaterpolista i 10 ispitanika mukog pola, koji se ne bave fizikom aktivnou
>10h. Svi ispitanici su bili podvrgnuti testu fizikog optereenja na tredmilu. Svim ispitanicima je uzimana krv
u mirovanju, na kraju testa i u 30. minutu oporavka iz
koje je odreivan nivo glukoze i slobodnih masnih kiselina (FFA).
Rezultati: Nivo glukoze kod fiziki neaktivnih ispitanika bio je statistiki znaajno vei na kraju testa
(p<0.01) kao i u 30. minutu oporavka (p<0.05) u odnosu
na poetak testa. Nivo FFA u mirovanju bio je statistiki
znaajno vei kod fiziki aktivnih u odnosu na fiziki neaktivne ispitanike (p<0.05). Takoe, nivo FFA kod fiziki
aktivnih ispitanika bio je statistiki znaajno nii na kraju testa (p<0.01) kao i u 30. minutu oporavka (p<0.05) u
odnosu na poetak testa.
Zakljuak: Rezultati ovog istraivanja pokazuju
da je viegodinji specifini trenani proces doveo do fiziolokih adaptivnih promena metabolizma fiziki aktivnih ispitanika (vaterpolista) u poreenju sa fiziki neaktivnim ispitanicima. Ovo istraivanje ukazuje da se kod
vrhunskih sportista pri akutnoj fizikoj aktivnosti energija neophodna za kontrakciju miia dobija oksidacijom masnih kiselina, dok se kod fiziki neaktivnih ispitanika energija prvenstveno dobija iz rezervi glukoze u
organizmu.
Kljune rei: fizika aktivnost, glikemija, slobodne masne kiseline.
74
Abstract
Introduction: Fat is an important substrate for
muscule contraction at rest and during exercise.
Triglycerides, stored in adipose tissue and within muscle
fibres, are considered to be the main source of free fatty
acids oxidised during exercise. At 85% VO2max work intensity energy must be obtained from muscule glycogen
and plasma glucose.
The aim: The aim of this study was to investigate
if there is a difference between metabolism of athletes
and physically inactive subjects after physical exercise
test on the treadmill.
Material and methods: This study included 10
athletes and 10 physically inactive subjects. All participans were subjected to physical exercise test on the
treadmill. Blood samples were taken from all participants durning the rest, at the end of the test and 30. minutes after the recovery. Serum concentrations of glucose
and free fatty acids were determined from those samples.
Results: The level of glucose in physical inactive
subjects was significantly higher at the end of the test
(p<0.01) and at the 30th. minute of recovery (p<0.05)
compared to the beginning of the test. The level of free
fatty acids in athlets was significantly higher compared
to physically inactive subjects at the 30th minute of recovery (p<0.05). The level of free fatty acids in athlets
was significantly lower at the end of the test (p<0.01)
and at the 30th. minute of recovery (p<0.05) compared
to the beginning of the test.
Conclusion: Results of this investigation show
that in highly endurance trained subjects metabolism
has been physiologically changed compared to physically inactive subjects. This study shows that in athletes
energy necessary for contraction is obtained from free
fatty acids that are oxidised during acute physical activity, while energy necessary for contraction in physically
inactive subjects is obtained from glucose, from glicogen depo.
Key words: physical activity, glucose, free fatty acids.
Uvo d
Gojaznost, stanje poveanog nakupljanja masnog tkiva

u organizmu, bolest je savremenog drutva. Leenje gojaznosti podrazumeva smanjenje unosa kalorija (kalorijska restrikcija), uz istovremeno poveanje fizike aktivnosti. Poznato je
da fizika aktivnost pomae i u spreavanju drugih metabolikih poremeaja, kao to su diabetes melitus tip II i ateroskleroza (1).
Masno tkivo obezbeuje supstance neophodne za miinu kontrakciju u miru i pri fizikoj aktivnosti normalnog
intenziteta. Trigliceridi smeteni u masnom tkivu i miinim
vlaknima smatraju se glavnim izvorom slobodnih masnih kiselina tokom vebanja normalnog intenziteta (2). Smatra se da
su za stvaranje energije tokom vebanja niskog intenziteta (20
do 45% VO2max) odgovorne slobodne masne kiseline koje se
nalaze u plazmi, dok se pri vebanju srednjeg intenziteta u
obezbeivanju energije za kontrakciju koriste i slobodne masne kiseline koje se nalaze u miiima (3). Pri vebanju visokog intenziteta (85% VO2max) energija se dobija iz drugih
izvora, kao to su glukoza u plazmi i miini glikogen (4).
Prema tome, glikogen je kljuni faktor aerobnog kapaciteta u
prolongiranim vebanjima visokog intenziteta (5).
Vaterpolisti imaju najvei procenat telesnih masti u
odnosu na ostale vrhunske sportiste i priblino isti procenat
masti kao fiziki neaktivne osobe (6). Upravo iz ovog razloga
oni predstavljaju specifinu grupu sportista na kojoj se moe
vriti ispitivanje metabolikog odgovora tokom akutne fizike
aktivnosti. Meutim, trenutno je malo podataka u literaturi
koji govore o tome kako je regulisana upotreba glukoze i masnih kiselina tokom fizike aktivnosti kod fiziki aktivnih i
neaktivnih osoba.
Cilj ovog rada bio je da se ispita da li posle testa fizikog optereenja postoje razlike u metabolikom odgovoru kod
fiziki aktivnih i neaktivnih ispitanika.
Ovim istraivanjem obuhvaeno je 10 vrhunskih sportista, vaterpolista (XSD godina; 20,402,01 godina) i 10 ispitanika mukog pola, koji se ne bave fizikom aktivnou
>10h (XSD godina; 20,501,08 godina). Vrhunskim sportistom smatrao se sportista nacionalne selekcije koji se najmanje pet godina aktivno, takmiarski bavi sportom i trenira
najmanje 1015 sati nedeljno. Kriterujm vrhunski sportista
odredio je i veliinu uzorka. Naime, vaterpolista nacionalne
selekcije ima 16, od kojih u datom trenutku nisu svi pristupili
testu fizikog optereenja zbog zdravstvenih razloga.
Kontrolnu grupu inile su osobe mukog pola slinog uzrasta
(2SD) koje se ne bave fizikom aktivnou, vie od 10 sati
nedeljno. Ispitanici kontrolne grupe izabrani su sluajnim
odabirom studenata Medicinskog fakulteta u Beogradu.
Kontrolna grupa bila je ispitana anamnestiki i fizikalnim
pregledom o prisustvu komorbiditeta (alergija, astme, povienog pritiska- sistolni>140mmHg, a dijastolni>90mmHg), kao
i o socijalnim navikama (puenje cigareta, konzumiranje alkoholnih pia, narkotika), to bi bili kriterijumi za iskjuivanje iz studije. Ispitanici iz grupa fiziki aktivnih i neaktivnih,
meovani su prema polu i starosti ispitanika. Svi ispitanici su
bili upoznati sa procedurom i ciljevima istraivanja i svojim
potpisom dali su pristanak za testiranje.
Studentski radovi
Antropometrijska i biohemijska merenja vrena su u laboratorijskim uslovima uvek u isto doba dana, istim instrumentima, istom tehnikom i po standardnoj proceduri. Pre izvoenja
istraivanja odreeni su antropometrijski parametri ispitanika.
Telesna masa (TM) i procenat telesnih masti (%BF) direktno je
oitavan na vagi tipa bioimpedance (BC-418 Segmental Body
Composition Analyzer, Tanita, Illinois, USA). Pri merenju telesne visine (TV) korien je antropometar Seca (Seca709,
Hamburg, Germany) sa tanou od 0.1cm. Iz neposredno izmerenih vrednosti TM i TV, preraunat je indeks telesne mase
(BMI) fiziki aktivnih i neaktivnih ispitanika.
Protokol ergospirometrijskog testiranja
Svi ispitanici su bili podvrgnuti testu fizikog optereenja u kome je kao ergometar korien tredmil (Treadmill
T200, Cosmed, Italy), a za kontinuirani (12-to kanalni) EKG
monitoring korien je ergospirometar (Jaeger, Oxycon pro,
Wurzburg, Germany). Test se sastojao iz tri faze. Prva faza,
faza mirovanja trajala je 3 minuta i tokom nje su ispitanici
bili u stojeem poloaju. Druga faza otpoinjana je brzinom
pokretanja trake od 4km/h, te je svakog narednog minuta brzina pokretanja trake bila vea za po 1km/h. Trea faza, faza
oporavka trajala je 3 minuta. Kriterijumi za zavretak testa
bili su dostizanje maksimalne srane frekvencije, platoa u potronji kiseonika, vrednosti RER vee od 1.1 ili subjektivni
razlozi ispitanika, kada su ispitanici lino traili prekid testa.
Maksimalna srana frekvencija (HRmax) dobijena je kada je
vrednost 220 oduzimana od broja godina starosti ispitanika.
Protokol uzimanja uzoraka krvi za analize
Radi kontinuiranog uzimanja krvi, svim ispitanicima
se plasirala braunila u antekubitalnu venu. Uzorci krvi su se
uzimali pre, neposredno nakon testa optereenja, kao i u 30.
minutu oporavka. Odmah po punjenju epruveta, laganim
okretanjem epruvete za 180 (8 10 puta), promean je sadraj i ostavljen da odstoji pola sata. Nakon toga epruvete su
centrifugirane (na 3000 obrtaja u trajanju od 5 minuta) i izdvojen je serum i/ili plazma u prethodno obeleene ependorf
epruvetice i zamrznute na 20 C. Nivo glikemije u serumu
odreivan je heksokinaza/glukozo-6-fosfat dehidrogenaza
metodom korienjem komercijalnog kita (Boehringer,
Mannheim, Germany). Plazma koncentracija FFA odreivana
je kolorimetrijskom metodom korienjem Randox NEFA test
kita (Randox Laboratories, Crumlin, UK).
Statistika analiza
Rezultati istraivanja obraeni su deskriptivnom statistikom. Od mera centralne tendencije koriene su aritmetika sredina i medijana, a od mera varijabiliteta standardna devijacija, minimalna i maksimalna vrednost. Srednje vrednosti
obeleja posmatranja nivoa glukoze poredile su Studentovim
t testom za dva nezavisna uzorka, dok se nivo FFA poredio
neparametarskim MannWhitney testom. Statisticki znaajna razlika smatrana je na nivou p<0.05.
Re z u l t at i
Vrednosti telesne mase i telesne visine se statistiki
znaajno razlikuju kod posmatranih grupa ispitanika i bile su
znaajno vee kod fiziki aktivne grupe ispitanika (p<0.05).
75
Studentski radovi
Izmeu fiziki aktivne i neaktivne grupe ispitanika nema statistiki znaajne razlike u odnosu na indeks telesne mase i
procenat masti u organizmu (p>0.05). Vrednost bezmasne te-
lesne mase bila je statistiki znaajno vea u grupi fiziki aktivnih ispitanika u odnosu na grupu fiziki neaktivnih ispitanika (Tabela 1).
Tabela 1. Antropometrijski parametri kod fiziki aktivnih i neaktivnih ispitanika

Fiziki aktivni ispitanici (n=10)
Fiziki neaktivni ispitanici (n=10)
X SD
Min
Max
X SD
Min
Max
TM (kg)
TV (cm)
BMI (kgm-2)
100.5 13.7
195.0 4.1
26.4 3.3
77.4
190.0
19.5
127.9
202.0
31.3
90.2 7.8
184.5 6.0
26.5 1.3
77.8
178.0
24.2
101.0
197.0
28.0
<0.05
<0.05
NS
BF% (%)
17.0 2.9
13.5
22.4
17.3 1.4
15.5
20.1
NS
LBM (kg)
83.1 9.3
65.4
99.3
74.4 6.2
62.9
84.2
<0.05
Sve vrednosti su prikazane kao srednja vrednost SD, TM telesna masa, TVtelesna visina, BMI indeks telesne mase, BF
procenat masti, LBM bezmasna telena masa
Nivo glukoze u sva tri stanja nije se statistiki razlikovao izmeu ispitivanih grupa. Statistiki znaajne promene
nivoa glukoze u okviru grupe u toku testa uoene su samo u
grupi fiziki neaktivnih ispitanika. Naime, nivo glukoze u
kontrolnoj grupi bio je statistiki znaajno vei na kraju testa
(p=0.00) kao i u 30. minutu oporavka (p=0.02) u odnosu na
poetak testa (Grafikon 1).
Grafikon 2. Promena koncentracije slobodnih masnih kiselina kod fiziki aktivnih (n=10) i neaktivnih ispitanika (n=10)
pre, neposredno nakon testa optereenja i u 30. minutu oporavka. Sve vrednosti prikazane su kao medijane, *p<0.05
kontrolnu grupu, # p<0.05 u odnosu na poetak testa
Grafikon 1. Promena koncentracije glukoze kod fiziki aktivnih (n=10) i neaktivnih ispitanika (n=10) pre, neposredno
nakon testa optereenja i u 30. minutu oporavka. Sve vrednosti prikazane su kao srednje vrednosti, # p<0.05 u odnosu na
poetak testa
Nivo FFA na poetku testa (mirovanje) bio je statistiki
znaajno vei kod fiziki aktivnih u odnosu na fiziki neaktivne ispitanike (p=0.03), dok se nivoi FFA na kraju testa i u 30.
minutu oporavka nisu statistiki razlikovali izmeu ispitivanih
grupa. Nivo FFA kod fiziki aktivnih ispitanika bio je statistiki znaajno nii na kraju testa (p=0.01) kao i u 30. minutu oporavka (p=0.05) u odnosu na poetak testa (Grafikon 2).
76
D i sk u s ija
U ovoj studiji pokazano je da je nivo FFA u mirovanju
znaajno vei u grupi fiziki aktivnih ispitanika, dok je nivo
glukoze bio znaajno vei u grupi fiziki neaktivnih ispitanika na kraju testa i u 30. minutu oporavka u odnosu na poetak
testa. Takoe, nivo FFA kod fiziki aktivnih ispitanika bio je
znaajno nii na kraju testa kao i u 30. minutu oporavka u
odnosu na poetak testa.
Ranije studije koje su se bavile istraivanjem metabolizma tokom fizike aktivnosti, pokazale su da se glikemija u
miru nije razlikovala izmeu sportista i nesportista (7).
Jurimae i sar. ukazuju da se radi o mladoj zdravoj populaciji i
da prolongirana fizika aktivnost kao kod vrhunskih sportista
ne utie na nivo glukoze u mirovanju (8). Meutim, sve ee
se postavlja pitanje ta se deava sa nivoom glukoze tokom
akutne fizike aktivnosti. U naoj studiji u grupi vaterpolista
nivo glikemije se nije znaajno menjao, dok je kod fiziki neaktivnih ispitanika nivo glukoze bio znaajno vei na kraju
testa i u 30. minutu oporavka u odnosu na poetak testa. Ovi
nai rezultati su u skladu sa dosadanjim istraivanjima, koja
pokazuju da se pri vebanju visokog intenziteta (85% VO2max)
energija dobija iz glukoze i miinog glikogena (9). Razlika u
koncentraciji glukoze u odnosu na poetak testa u kontrolnoj
grupi moe se objasniti injenicom da je metabolizam osoba
koje se ne bave fizikom aktivnou prvenstveno zasnovan na
upotrebi glukoze kao metabolita (4). Ranilo i sar. ukazuju da
trigliceridi ne mogu da obezbede dovoljnu koliinu energije,
koja je neophodna za kontrakciju miia, pa se zbog toga ostatak energije obezbeuje iz ugljenih hidrata, odnosno glikogena
(4). Kod vaterpolista ne postoji statistiki znaajna razlika, jer
oksidacijom FFA postiu dovoljnu koliinu energije neophodnu za kontrakciju miia (4). Takoe, razlike u koncentraciji
glukoze u toku testa optereenja kod fiziki aktivnih i neaktivnih ispitanika mogu se objasniti i individualnim optereenjem
kao i nainom izvoenja fizike aktivnosti (5).
Poznato je da postoje dva glavna izvora slobodnih masnih kiselina, masno tkivo i miina vlakna. Masne kiseline
su u ovim depoima skladitene u obliku triglicerida. U fizikom naporu dolazi do poveanja koncentracije lipolitikih
hormona, kao to je adrenalin. Ovaj hormon deluje na 2 receptore, koji stimuliu iskoriavanje miinih tiglicerida.
Iskoriavanje miinih triglicerida javlja se u miinim vlaknima tip I i IIa. Tip I vlakna vie koriste slobodne masne kiseline osloboene iz adipocita (4). Meutim, u literaturi postoje
kontradiktorni rezultati o nivou FFA kod fiziki aktivnih i
neaktivnih ispitanika (1014). Nai rezultati u ovoj studiji pokazuju da se nivoi FFA u kontrolnoj grupi i u grupi vaterpolista razlikuju u mirovanju i da je nivo FFA vei kod vaterpolista. Ovde bi trebalo naglasiti da se nai ispitanici ne razlikuju
u odnosu na procenat telesne masti, ali da se razlikuju u miinoj masi. Samim tim, za razliku koncentracije slobodnih
masnih kiselina izmeu vaterpolista i fiziki neaktivnih ispitanika odgovorna je miina masa iz koje se prvenstveno
obezbeuje energija za kontrakciju miia (10). Nai rezultati
u skladu su sa rezultatima Yan i sar. koji ukazuju da se za
kontrakciju miia kod vrhunskih sportista, obezbeuje energija oksidacijom FFA, koja potie iz triglicerida skladitenih
u masnom tkivu i u miinim vlakanima (14).
Takoe, poznato je da se pri akutnoj fizikoj aktivnosti,
aktivira simpatiki nervni sistem i dovodi do lipolize u masnom tkivu i iskoriavanja slobodnih masnih kiselina u miiima kod vrhunskih sportista (4). Nai rezultati u skladu su sa
prethodnom tvrdnjom. U grupi vaterpolista nivo FFA bio je
znaajno nii na kraju testa kao i u 30. minutu oporavka u odnosu na poetak testa. Ova razlika u koncentraciji slobodnih
masnih kiselina kod vaterpolista u odnosu na poetak testa moe se objasniti i injenicom da su na poetku testa vaterpolisti
imali znaajno vie vrednosti FFA koje su, najverovatnije, iskoriene neposredno po zapoinjanju fizike aktivnosti (15).
Rezultati ovih istraivanja pokazuju da je viegodinji
specifini trenani proces doveo do fiziolokih adaptivnih
promena metabolizma fiziki aktivnih ispitanika (vaterpolista) u poreenju sa fiziki neaktivnim ispitanicima. Nivo FFA
u mirovanju bio je znaajno vei kod vaterpolista. Takoe,
kod vaterpolista, nivo FFA bio je znaajno nii na kraju testa
kao i u 30. minutu oporavka u odnosu na poetak testa. Nivo
glukoze u sva tri stanja nije se statistiki razlikovao izmeu
Studentski radovi
ispitivanih grupa dok je u kontrolnoj grupi bio znaajno vei
na kraju testa kao i u 30. minutu oporavka u odnosu na poetak testa. Ovo istraivanje ukazuje da se kod vrhunskih sportista pri akutnoj fizikoj aktivnosti energija neophodna za
kontrakciju miia dobija oksidacijom masnih kiselina, dok se
kod fiziki neaktivnih ispitanika energija prvenstveno dobija
iz rezervi glukoze u organizmu.
L i t er at u r a
1. Petibois C, Cassaigne A, Gin H et al. Lipid profile disorders induced by long-term cessation of physical activity in
previously highly endurance-trained subjects. J Clin End
Met 2004; 89(7): 33773384.
2. Hargreaves M. Pre-exercise nutritional strategies: effects
on metabolism and performance. Can J Appl Physiol 2001;
26: S64-S70.
3. Coggan AR, Raguso CA, Gastaldelli A et al. Fat metabolism during high-intensity exercise in endurance-trained
and untrained men. Metabolism 2000; 49(1): 122128.
4. Ranallo FR and Rhodes EC. Lipid metabolism during exercise. Sports med 1998; 26(1): 2942.
5. Knoepfli B, Riddell MC, Ganzoni E, Burki A, Villiger B,
von Duvillard SP. Off seasonal and pre-seasonal assessment of circulating energy sources during prolonged running at the anaerobic threshold in competitive triathletes.
Br J Sports Med 2004; 38(4): 402407.
6. Smith HK. Applied physiology of water polo. Sports Med
1998; 26: 317334.
7. Jrime J, Mestu J, Jrime T. Leptin as a marker of
training stress in highly trained male rowers? Eur J Appl
Physiol 2003; 90: 533538.
8. Jrime J, Mestu J, Jrime T et al. Peripheral signals of
energy homeostasis as possible markers of training stress
in athletes: a review. Metabolism 2011; 60: 335350.
9. Wee Kian Yeo, Carey AL, Burke L et al. Fat adaptation in
well-trained athletes: effects on cell metabolism. Appl
Physiol Nutr Metab 2011; 36: 1222.
10. Mikulski T, Ziemba A, Nazar K. Metabolic and hormonal
responses to body carbohydrate store depletion followed
by high or low carbohydrate meal in sedentary and physically active subjects. J Physiol Pharmacol 2010; 61(2):
193200.
11. Bouassida A, Chamari K, Zaouali M et al. Review on leptin
and adiponectin responses and adaptations to acute and
chronic exercise. Br J Sports Med 2010; 44(9): 620630.
12. Rnsen O, Brsheim E, Bahr R et al. Immuno-endocrine
and metabolic responses to long distance ski racing in
world-class male and female cross-country skiers. Scand J
Med Sci Sports 2004; 14(1): 3948.
13. Wigernaes I, Hstmark AT, Strmme SB el al. Active recovery and post-exercise white blood cell count, free fatty
acids, and hormones in endurance athletes. Eur J Appl
Physiol 2001; 84(4): 358366.
14. Yan B, Jiye A, Wang G et al. Metabolomic investigation
into variation of endogenous metabolitesin professional
athletes subject to strength-endurance training. J Appl
Physiol 2009; 106: 531538.
15. van Loon LJ, Koopman R, Stegen JH et al. Intramyocellular
lipids form an important substrate source during moderate
intensity exercise in endurance-trained males in a fasted
state. J Physiol 2003; 553(2): 611625.
77
Studentski radovi
POVEZANOST ODNOSA TG/HDL, INSULINSKE REZISTENCIJE I

POJAVE I INTENZITETA KORONARNE BOLESTI
KOD PACIJENATA SA TIPOM 2 DIJABETESA I NEDIJABETIARA
Autori: Iva Kadi, Lucija Kosi
Mentor: Doc. dr Katarina Lali
Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti
metabolizma, Kliniki centar Srbije, Medicinski
fakultet, Univerzitet u Beogradu
Saetak:
Uvod: Jedan od faktora rizika za KB je ivisok odnos Tg/HDL,koji je povezan sa pojavom malih i gustih
LDL estica, za koje je poznato da su veoma aterogene.
Takoe, ovaj odnos (Tg/HDL) je pokazan kao marker insulinske rezistencije, koja je znaajna za pojavu KB, ali
iT2D.
Cilj: Analizira korelacije izmeu Tg/HDL, insulinske rezistencije i intenziteta koronarne bolesti u dijabetiara i nedijabetiara.
Materijal i metode:Istraivanje je sprovedeno meu 192 pacijenta, podeljenih u 4 grupe. T2D je imalo 104
pacijenta: 60 sa KB i 44 bez KB (grupe A i B) i 88 pacijenata bez T2D, od kojih je 60 imalo KB i 28 zdravih ispitanika (grupe C i D). Mereni su: intenzitet KB, glikemija, HbA1C, ukupni holesterol, HDL, LDL i Tg,Tg/HDL
i uestalost nivoa Tg/HDL>1.33. Homeostaznim modelom odreena je insulinska rezistencija na osnovu vrednosti glikemije i insulinemije u bazalnim uslovima.
Rezultati: Vrednostilipida su bile znatno vie u
grupama A, B i C , ali i kod obolelih od KB u odnosu na
pacijente bez KB. Tg/HDL, kao i uestalost nivoa TG/
HDL iznad 1.33, bio je znaajno povien kod pacijenata
sa KB, bez obzira na prisustvo T2D.Odnos Tg/HDL, insulinemija kao i insulinska rezistencija, korelirali su sa
intenzitetom KB, a insulinska rezistencija je bila znaajno via u grupama A i C u odnosu na grupe B i D.
Naena je povezanost nivoa Tg/HDL i HOMA-IR u grupama dijabetiara i nedijabetiara.Svi podaci su obraeni uz pomo kompjuterskog programskog paketa
SPSS Windows, verzija 17.0, Microsoft.
Zakljuak: Rezultati pokazuju da bi jednostavan
kliniki parametar, kao to je odnos Tg/HDL mogao biti
dobar pokazatelj prisustva KB, kod dijabetiara i nedijabetiara.
Abstract:
Introduction: One of the risk factors for CHD is
high Tg/HDL ratio, which is associated with appearance
of small and dense LDL particles, which are known as
very atherogenic. Also, this ratio (Tg/HDL) is shown to
be a marker of insulin resistance, which is important for
development of CHD as well as T2D.
Aim: Analyzing the correlation between Tg/HDL,
insulin resistance and intensity of coronary disease
among diabetics and non-diabetics.
Material and methods: The study was conducted
among 192 patients, divided into 4 groups. Hundred and
four patients had T2D: 60 with CHD and 44 without
CHD (groups A and B), and 88 patients without T2D of
which 60 had CHD and 28 control patients (groups C
and D). Intensity of CHD, glycaemia, HbA1C, total cholesterol, HDL, LDL and Tg, Tg/HDL and frequency of
level Tg/HDL>1.33 were measured. By homeostatic
model, insulin resistance was determined based on levels of glycaemia and insulinemia in basal conditions.
Results: Values of lipids were significantly higher
in groups A, B and C, but also between patients with
CHD compared to patients without CHD.Tg/HDL, as
well as frequency of level Tg/HDL>1.33 were higher
among patients with CHD, regardless of T2D. Tg/HDL
ratio, insulinemia and insulin resistance correlated with
intensity of CHD, and insulin resistance was higher in
groups A and C compared to groups B and D. A connection between levels of Tg/HDL and HOMA-IR was found
in groups of diabetics and non-diabetics.All data was
processed by computer programme package SPSS
Windows, version 17.0, Microsoft.
Conclusion: The results show that a simple clinical parameter such is Tg/HDL could be a good indicator
of CHD among diabetics and non-diabetics.
Kljune rei: Koronarna bolest, dijabetes mellitus, trigliceridi, HDL, insulinska rezistencija.
Key words: coronary heart disease (CHD), diabetes

mellitus type 2 (T2D), triglycerides (Tg), HDL, insulin
resistance.
78
Uvo d
Koronarna bolest je vodei uzrok smrti u SAD i Evropi

(1). Nekoliko faktora rizika, kao to su godine, muki pol, dijabetes, hipertenzija, gojaznost, visok nivo LDL holesterola i nizak nivo HDL holesterola su ve dokazani. Mnogi drugi prediktori koronarne bolesti jo uvek su predmet istraivanja,
ukljuujui koncentraciju Tg u plazmi, veliinu lipoproteinskih
estica, apoB, lipoprotein(a), homocistein, CRP, i ostale (2).
LDL holesterol je glavni pokazatelj dislipidemije, meutim danas se sve vie govori i o drugim varijacijama u lipidnom statusu, koje su vrlo zastupljene u optoj populaciji, kao
to su nizak HDL ili visok nivo Tg, a koje su povezane sa porastom kardiovaskularnog rizika(3). Istraivanja su pokazala da
je odnos Tg/HDL >4 mg/dl najmoniji prediktor koronarne bolesti(4), a postoje studije koje su pokazale da je i odnos vei od
3.5 mg/dl povezan sa porastom rizika od koronarne bolesti(1).
Mnogi razlozi mogu objasniti visoku prediktivnu
vrednost odnosa Tg/HDL(3). Prvo, odnos Tg/HDL je identifikovan kao pokazatelj insulinske rezistencije i metabolikog
sindroma, koji su nezavisni faktori rizika za koronarnu bolest(3). Metaboliki sindrom je blisko povezan sa tipom 2 dijabetesa(1) i ukljuuje hiperglikemiju, dislipidemiju, hipertenziju i centralnu gojaznost(5). Insulinska rezistencija predstavlja kljuni patofizioloki dogaaj metabolikog sindroma(6) i definisana je kao neadekvatan fizioloki odgovor na
insulin(7). Dokazano je da je insulinska rezistencija povezana
sa kardiovaskularnim oboljenjima(7), a takoe, postoje istraivanja koja su pokazala korelaciju izmeu koronarne bolesti
u dijabetes melitusu tip 2 i insulinske rezistencije(8). Poveane
koliine insulina deluju direktno na zid krvnog suda, gde dolazi do nakupljanja lipida i bubrenja medije arterijskog zida.
Insulin direktnim dejstvom stimulie proliferaciju glatkih miinih elija, te tako deluje kao faktor rasta(8).
Drugi razlog zbog kojeg se visok odnos Tg/HDL smatra faktorom rizika za kardiovaskularna oboljenja je to to je
pokazano da vrednosti ovog odnosa iznad 1.33 najbolje pokazuju prisustvo malih gustih LDL estica(9). Male guste LDL
partikule pokazane su kao visoko aterogene, jer imaju tendenciju visoke penetrantnosti u arterijski zid, smanjeni afinitet ka
LDL receptorima, produeni polu-ivot u plazmi i lake oksiduju(10). Takoe, ve je dobro poznato da je visok nivo Tg i
smanjen nivo HDL holesterola, kao i porast malih gustih LDL
estica povezan sa dijabetes melitusom tip 2. Pored ovih, i
mnoge druge lipidne abnormalnosti javljaju se kod ovog oboljenja(11).
Cilj ovog rada je da dokaemo da li postoji korelacija
izmeu nivoa Tg/HDL, insulinske rezistencije i intenziteta
koronarne bolesti, kao i da li postoje razlike izmeu pacijenata obolelih od tipa 2 dijabetesa i nedijabetiara.
U istraivanje je ukljueno 192 pacijenta iz baze podataka Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Klinikog centra Srbije. Svi ispitanici su podeljeni u 4
grupe prema sledeim kriterijumima: prisustvo ,odnosno, odsustvo tipa 2 dijabetesa (T2D) i prisustvo/ odsustvo koronarne
bolesti (KB). Prema navedenim kriterijumima pacijenti su
podeljeni u sledee grupe: grupa A: 60 pacijenata sa T2D i
KB; grupa B: 44 pacijenta sa T2D bez KB; grupa C: 60 paci-
Studentski radovi
jenata bez T2D i sa KB; grupa D: 28 zdravih ispitanika usaglaenih po polu i godinama starosti. Karakteristike navedenih grupa prikazane su na Tabeli 1.
Dijagnoza KB postavljena je na osnovu detaljnih ispitivanja koja su sprovedena u Institutu za kardiovaskularne
bolesti KCS od strane kardiologa, a utvrena je na osnovu
arteriografski verifikovanih promena na koronarnim krvnim
sudovima. Suenje dijametra lumena krvnog suda za > 75%
na sledeim koronarnim krvnim sudovima: leva koronarna
arterija, cirkumfleksna arterija i desna koronarna arterija
odreeno je kao hemodinamski znaajno, a suenje lumena
dijametra za > 50% na glavnom stablu leve koronarne arterije
(left main) odreeno je kao hemodinamski znaajno.
Postojanje ateromatoznih promena na navedenim suenjima
lumena na jednom od opisanih krvnih sudova oznaeno je
kao jednosudovna KB, a postojanje suenja na vie od jednog krvnog suda ili na glavnom stablu leve koronarne arterije,
oznaeno je kao viesudovna KB. Na osnovu dobijenih podataka izraunata je uestalost viesudovne KB kod dijabetiara i nedijabetiara.
Pacijetni sa T2D leeni su iskljuivo dijetom i/ili oralnim hipoglikemicima, odnosno niko od ispitivanih pacijenata
nije primao insulin. Takoe, niko od ispitivanih pacijenata
nije primao sredstva koja mogu uticati na promene vrednosti
nivoa lipoproteina.
Kod svih ispitivanih pacijenata kao i u kontrolnoj grupi zdravih ispitanika, sprovedeno je ispitivanje ujutro, nate,
parametara glikoregulacije odreivanjem nivoa glikemije
(metodom glukozo-oksidaze) i glikoziliranog hemoglobina
(HbA1c, imunohemijskom metodom na priboru DCA 2000) i
parametara lipidnog statusa (vrednost nivoa ukupnog holesterola, njegovih subfrakcija HDL i LDL i triglicerida u serumu
odreena je enzimskom metodom). Kod svakog od ispitivanih
pacijenata na osnovu nivoa triglicerida (Tg) i nivoa HDL-h
izraunat je indeks Tg / HDL, a takodje, i uestalost povienog nivoa (>1,33) Tg/HDL za koji je prethodno pokazano da
najbolje korelira sa strukturnim promenama LDL-a.
Insulinska rezistencija evaluirana je homeostaznim
modelom (HOMA-IR) na osnovu vrednosti glikemije i insulinemije (odreene metodom RIA) u bazalnim uslovima.
Vrednost HOMA-IR izraunata je po sledeoj formuli:
HOMA-IR = insulinemija (mU/l) x glikemija (mmol/l) / 22.5
Kod svakog ispitanika obavljeno je merenje telesne teine (TT) i telesne visine (TV) i na osnovu toga izraunat
ITM prema sledeoj formuli: ITM (kg/m2) = TT (kg)/ TV
(m 2).
Rezultati su izraeni kao srednja vrednost +/- standardna greka.Znaajnost razlika ispitivana je Studentovim
t-testom, jednosmernom i dvosmernom analizom varijanse,
neparametarskim testovima ili drugim metodama ija primena je naglaena u tekstu, dok je znaajnost korelacija izmeu
varijabli ispitivana Spirmanovim korealcionim koeficijentom.
Sva ispitivanja uraena su uz pomo kompjuterskog programskog paketa SPSS Windows, verzija 17.0, Microsoft.
Re z u l t at i
Nai rezultati su pokazali da nije bilo znaajne razlike
u nivou glikemije i HbA1c poredei grupe A i B, dok je ova
razlika bila statistiki znaajna poredei grupe C i D. Slino,
79
Studentski radovi
Broj
60
44
60
28
Pol (m/)
40/20
26/18
38/22
28
Starost (god) 51,9+/-1,7a 55,5+/-2,4 50,2+/-1,5 52,9+/-1,5
Duina T2D
12,2+/-0,7 9,9+/-0,8
(god)
Duina KB
3,2+/-0,4
3,9+/-0,4
(god)
Jednosudovna
16
43
KB (%)
Viesudovna
KB (%)
ITM
(kg/m)
Glikemija
(mmol/l)
84
57
27,7+/-0,4 27,5+/-0,7 26,4+/-0,3

8,9+/-0,3
24,7+/0,7#
8,5+/-0,4 5,1+/-0,1 4,7+/-0,2#
HbA1c (%)
7,8+/-0,2 7,5+/-0,3 5,8+/-0,1 5,2+/-0,1#
arezultati su izraeni kao srednja vrednost; +/- standardna
greka; # p < 0,01 vs grupa C
Nismo nali razliku u nivou ukupnog holesterola kada
smo poredili grupu A i B, kao ni kada smo poredili grupu C i
D, mada je u obe grupe sa KB (grupe A i C) nivo ukupnog
holesterola bio neto vii, ali bez statistiki znaajne razlike.
Nivo HDL-h je bio znaajno nii u grupi A nego u grupi B, ali
i u grupi C nego u grupi D. Istovremeno, nivo LDL-h je bio
znaajno vii u grupi A u poreenju sa grupom B, ali i u grupi
C u poreenju sa grupom D. Poredei grupe A i B nije naena
znaajna razlika u nivou triglicerida, iako je u obe grupe dijabetiara nivo triglicerida bio znaajno vii u poreenju sa grupom D. Meutim, nivo triglicerida u grupi C je bio znaajno
vii nego u grupi D, ali poredei sve tri grupe pacijenata (A,B
i C) nisu uoene razlike u nivou triglicerida (Tabela 2).
Poredei vrednost odnosa Tg/HDL i uestalost povienog nivoa (>1,33) Tg/HDL izmeu grupa utvreno je da u
grupi A u poreenju sa grupom B postoji znaajno via vrednost Tg/HDL kao i vea uestalost povienog Tg/HDL odnosa
u poreenju sa grupom B. Slino, i u grupi C u poreenju sa
grupom D postoji znaajno via vrednost Tg/HDL kao i vea
uestalost povienog Tg/HDL odnosa (Tabela 2).
Nivo Tg/HDL odnosa u grupi dijabetiara sa viesudovnom KB bio je znaajno vii u poreenju sa grupom dijabetiara sa jednosudovnom KB. Slino, i u nedijabetiara sa
viesudovnom KB uoen je znaajno vii nivo Tg/HDL odnosa u poreenju sa nedijabetiarima sa jednosudovnom KB
(Tabela 3).
Nivo insulinemije u bazalnim uslovima u grupi A bio
je znaajno vii u poreenju sa grupom B, a u obe grupe dijabetiara ovaj nivo insulinemije je bio znaajno vii u poreenju sa grupom D. Takoe, nivo insulinemije u bazalnim uslovima u grupi C je bio znaajno vii u poreenju sa grupom D
(Grafikon 1).
80
Holesterol
(mmol/l)
HDL-h
(mmol/l)
LDL-h
(mmol/l)
Trigliceridi
(mmol/l)
Tg/HDL
Uestalost Tg/
HDL
>1.33 (%)
6,7 +/-0,2a 6,2+/-0,2 6,5+/-0,2 6,1+/-0,3

1,16+/0,04
1,49+/0,06*
1,17+/0,04
1,53+/0,07#
4,5+/-0,1 3,6+/-0,2* 4,4+/-0,1 3,5+/-0,3#

2,3+/-0,2 2,1+/-0,2 2,2+/-0,2 1,4+/-0,1#
2,66+/0,19
1,52+/0,14*
2,21+/0,22
1,01+/0,11#
66
41b
72
24c
arezultati su izraeni kao srednja vrednost +/- standardna

greka; b p < 0,05 vs grupa A; c p < 0,01 vs grupa C (znaajnost razlika ispitivana je Pirsonovim hi-kvadrat testom); *
p < 0,05 vs grupa A; # p < 0,01 vs grupa C
Nivo insulinemije u bazalnim uslovima u grupi dijabetiara sa viesudovnom KB bio je znaajno vii u poreenju sa
grupom dijabetiara sa jednosudovnom KB. Slino, i kod nedijabetiara sa viesudovnom KB uoen je znaajno vii nivo
insulinemije u bazalnim uslovima u poreenju sa nedijabetiarima sa jednosudovnom KB (Tabela 3).
Tabela 3. Vrednosti nivoa Tg/HDL odnosa i parametara insulinske rezistencije kod dijabetiara i nedijabetiara sa jednosudovnom i viesudovnom KB
Pacijenti sa T2D
Pacijenti bez T2D
Parametar
Viesudovna
KB
Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D

T2D+KB+ T2D+KB- T2D-KB+ Zdravi
Jednosudovna
KB
Parametar
Viesudovna
KB
Tabela 1. Karakteristike ispitivanih pacijenata, antropometrijski parametri i parametri glikoregulacije
Tabela 2. Vrednosti ukupnog holesterola, njegovih supfrakcija, triglicerida i nivo i uestalost povienog nivoa Tg/HDL
odnosa kod ispitivanih pacijenata.
Grupa A Grupa B Grupa C
Grupa D
Parametar
T2D+
T2D+
T2DZdravi
KB+
KBKB+
Jednosudovna
KB
grupe A i B se nisu razlikovale u ITM, ali je ITM u grupi C

bio znaajno vii u poreenju sa grupom D (Tabela 1).
Tg/HDL
2,06+/-0,31 2,53+/-0,52* 1,88+/-0,19 2,79+/-0,57#
Insulinemija 15,9+/-2,6 22,4+/-1,5* 14,7+/-2,1 20,3+/-2,8#
(mU/l)
HOMA-IR
5,2+/-1,1 8,8+/-0,8* 3,7+/-0,8 5,5+/-0,7#
arezultati su izraeni kao srednja vrednost +/- standardna
greka; * p < 0,05 vs jednosudovna bolest kod pacijenata sa
T2D; # p < 0,05 vs jednosudovna bolest kod pacijenata bez
T2D
Slino, nivo HOMA-IR bio je znaajno vii (vei stepen
insulinske rezistencije) u grupi A u poreenju sa grupom B, a u
obe grupe dijabetiara nivo HOMA-IR je bio znaajno vii u
poreenju sa grupom D. Takoe, nivo HOMA-IR bio je znaajno vii u grupi C u poreenju sa grupom D (Grafikon 2).
Nali smo i da je nivo HOMA-IR bio znaajno vii (vei stepen insulinske rezistencije) u grupi dijabetiara sa viesudovnom KB, ali i u grupi nedijabetiara sa viesudovnom
KB u poreenju sa odgovarajuim grupama sa jednosudovnom KB (Tabela 3).
30
insulin mU/I
25
20
15
10
5
0
Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D
Grafikon 1. Vrednosti nivoa insulinemije u bazalnim uslovima kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa (T2D) i koronarnom
boleu (KB) (grupa A), kod pacijenata sa T2D bez KB (grupa B), nedijabetiara sa KB (grupa C) i u grupi zdravih ispitanika (grupa D). Rezultati su izraeni kao srednja vrednost
+/- standardna greka. Statistiki znaajne razlike, ispitane
jednosmernom analizom varijanse u prethodno logaritamski
transformisanim podacima da bi se obezbedila normalna raspodela, su izmedju grupe A i grupe B (p < 0,05); grupe C i
grupe D (p < 0,001); grupa A,B i grupe D (p < 0,001) i grupe
A i grupe C (p < 0,01), dok poredei grupu B i C nije uoena
znaajna razlika.
Grafikon 2. Vrednosti parametra insulinske rezistencije odredjenih HOMA-IR modelom u pacijenata sa tipom 2 dijabetesa
(T2D) i koronarnom boleu (KB) (grupa A), kod pacijenata
sa T2D bez KB (grupa B), nedijabetiara sa KB (grupa C) i u
grupi zdravih ispitanika (grupa D). Rezultati su izraeni kao
srednja vrednost +/- standardna greka. Statistiki znaajne
razlike, ispitane jednosmernom analizom varijanse, su izmedju grupe A i grupe B (p < 0,01); grupe C i grupe D (p < 0,01);
grupa A,B i grupe D (p < 0,001) i grupe A i grupe C (p < 0,01),
ali ne i izmedju grupe B i grupe C.
U grupi dijabetiara, metodom korelacije uoena je povezanost nivoa Tg/HDL i HOMA-IR (r=0,279; p<0,05).
Studentski radovi
Slino, i u grupi nedijabetiara nivo Tg/HDL je znaajno korelirao sa HOMA-IR (r=0,336; p<0,05).
D i sk u s ija
Prema naim rezultatima, poredei grupu dijabetiara
(A i B) sa nedijabetiarima (C i D), dobili smo statistiki znaajnu razliku u nivou glikemije i HbA1c, ali i statistiki znaajnu razliku u ITM poredei obolele (A,B i C) i zdravu kontrolu (D) , to je u skladu sa brojnim istraivanjima (1).
Dijabetes melitus tip 2 je bez sumnje uzrok brojnih kardiovaskularnih komplikacija, to potvruju rezultati mnogih
studija. Na njihovu pojavu utie i regulacija dijabetesa, ali i
esto prisutni poremeaji lipida (12). Nai nalazi ,takoe, pokazuju znaajno vie vrednosti lipida u krvi kod obolelih od
dijabetesa tip 2 u odnosu na kontrolnu grupu zdravih, meutim, nismo pronali statistiki znaajne razlike izmeu obolelih od KB, sa ili bez dijabetesa. Prema naim rezultatima nivo
ukupnog holesterola se nije znaajno razlikovao meu obolelima od KB (A i C) i onima bez KB (B i D), mada je bio neto
vii u grupama A i C. Ovo ne ide u prilog studijama, koje su
pokazale da visok nivo ukupnog holesterola predstavlja znaajni faktor rizika za KB, kako kod nedijabetiara tako i kod
dijabetiara (11). Sa druge strane, u jednom istraivanju sprovedenom meu japanskom populacijom, dobijeni su rezultati
koji su pokazivali snien nivo ukupnog holesterola meu pacijentima sa KB, mada to moe biti povezano sa terapijom statinima, koja nije mogla biti ukinuta kod pojedinih pacijenata(1).
Nai rezultati pokazali su statistiki znaajnu razliku u
nivou LDL-h kod pacijenata sa KB u odnosu na pacijente bez
KB, odnosno pronali smo znaajno vii nivo LDL-h u grupi
A u poreenju sa grupom B, ali i u grupi C u odnosu na grupu
D. Kontradiktorno naim rezultatima, u istraivanju sprovedenom meu Japancima, dobijene su nie vrednosti LDL-h
meu pacijentima sa KB u odnosu na pacijenete bez KB, to
bi moglo ii u prilog tome da postoje drugi faktori rizika koji
doprinose nastanku KB meu japanskim stanovnitvom, kao
npr. veliina LDL estica(1).
Onat i saradnici pokazali su da u populaciji nedijabetiara porast HDL-h smanjuje rizik za razvoj KB, a da je sa
druge strane kod dijabetiara pozitivan efekat HDL-h deficijentan, to je potvrdilo i istraivanje meu iranskim pacijentima(13). Nai nalazi pokazali su da postoje znaajne razlike
meu pacijentima sa KB i bez iste, bilo da su u pitanju dijabetiari ili nedijabetiari. Nivo HDL-h je bio znaajno nii meu
pacijentima u grupi A i C nego kod pacijenata u grupi B i D,
to bi ilo u prilog HDL-h kao protektivnom faktoru (13). Sa
druge strane, nivo Tg kod naih pacijenata nije se znaajno
razlikovao izmeu nedijabetiara i dijabetiara koji imaju
KB, ali je bio znaajno vii i kod jednih i drugih u odnosu na
kontrolnu grupu zdravih.
Brojne studije pokazale su vanost odnosa Tg/HDL
kao jednog od glavnih faktora rizika za razvoj KB, kao i uticaj ovog odnosa na intenzitet KB(1,4,9,14,15). Naroito se govori o odnosu Tg/HDL kao znaajnom pokazatelju prisustva
malih gustih LDL estica, koje su vrlo aterogene(10). Nivo
Tg/HDL >1.33 ukazuje na prisustvo ovih LDL estica(9). Nai
rezultati idu u prilog ovim tezama, jer smo pronali daje odnos Tg/HDL kao i uestalost ovog odnosa iznad 1.33 znaajno
povien kod pacijenata sa KB u odnosu na pacijente bez KB,
81
bez obzira na prisustvo dijabetesa. Takoe, pronali smo da je
u grupi dijabetiara koji imaju viesudovnu KB nivo Tg/
HDL znaajno vii nego kod dijabetiara sa jednosudovnom boleu, to je pokazano i za grupu nedijabetiara, a
odgovara ranijim studijama(4). U skladu sa naim rezultatima
raeno je istraivanje u kome su mereni nivoi malih gustih
LDL estica kod dijabetiara i nedijabetiara i korelacija sa
intenzitetom KB, gde je pokazano je nivo ovih partikula znaajno vii kod pacijenata sa tekim oblikom KB nego kod onih
sa lakom KB(10).
Nivo insulina je vaan faktor ateroskleroze i dovodi do
brojnih promena na krvnim sudovima(8), to pokazuju i nai
rezultati. Kod pacijenata sa dijabetesom i viesudovnom
KBdobijen je znaajno vii nivo insulinemije u odnosu na
dijabetiare sa jednosudovnom KB. Slian odnos naen je i
kod nedijabetiara, to bi moglo ukazati na korelaciju izmeu
insulinemije i intenziteta KB. Takoe, i nivo insulinske rezistencije pokazan je kao bitan faktor u razvoju kardiovaskularnih oboljenja(7). Naime, mehanizam kojim insulinska rezistencija dovodi do ovih oboljenja je kompleksan i svodi se na
promenu intraelijskih signalnih puteva, to rezultira poveanom produkcijom endotelina i stimulacijom transkripcije proinflamatornih gena, i na kraju poveanom tendencijom ka
koagulaciji(14). U naem istraivanju merili smo insulinsku
rezistenciju homeostaznim modelom (HOMA-IR) i dobili
smo znaajno vie nivoe insulinske rezistencije u grupama
obolelih od KB (A i C) u odnosu na pacijente koji nisu imali
KB (B i D), to je korespondiralo sa drugim istraivanjima(14). Takoe, rezultati su pokazali znaajno vii nivo insulinske rezistencije kod dijabetiara sa viesudovnom KB u
odnosu na dijabetiare sa jednosudovnom KB i slian takav
odnos naen je i meu nedijabetiarima.
Metodom korelacije nali smo povezanost nivoa Tg/
HDL i insulinske rezistencije u grupi dijabetiara, kao i kod
nedijabetiara, to podrava ve postojee teorije o odnosu
Tg/GDL kao pokazatelju insulinske rezistencije(7,14).
Meutim, neki podaci ukazuju na etnike razlike u odnosu na
to da li je Tg/HDL zaista marker insulinske rezistencije, te
tako istraivanja govore u prilog tome da kod Afroamerikanaca
ovaj odnos nije pokazatelj insulinske rezistencije, kao i da postoje razliite granine vrednosti Tg/HDL koje upuuju na
insulinsku rezistenciju meu razliitim etnikim grupama(5,7,16).
U zakljuku se moe istai da postoji znaajna razlika u
lipidnom statusu kod pacijenata sa KB u odnosu na pacijenete
bez KB i u grupi dijabetiara i u grupi nedijabetiara, naroito
kada je u pitanju odnos Tg/HDL. Ovaj jednostavni kliniki patametar bi stoga mogao biti korien u svakodnevnoj praksi za
procenu rizika za razvoj koronarne bolesti, kako kod nedijabetiara tako i kod pacijenata obolelih od dijabetesa tip 2.
L i t er at u r a
1. Hirano T, Yoshino G, et al. Remarkably high prevalence of
small dense low-density lipoprotein in Japanese men with
coronary artery disease, irrespective of the presence of
diabetes.Atherosclerosis 2002; 160(1):24956.
2. Frohlich J, Dobisov M.Fractional esterification rate of
cholesterol and ratio of triglycerides to HDL-cholesterol
are powerful predictors of positive findings on coronary
angiography. Clin Chem. 2003;49(11):187380.
82 Decembar 2012Broj 12Izdanje 63
Studentski radovi
3. Cordero A, Andrs E, Ordoez B, et al. Usefulness of triglycerides-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio
for predicting the first coronary event in men. Am J
Cardiol. 2009;104(10):13937.
4. Da Luz PL, Favarato D, Faria-Neto JR Jr, Lemos P, Chagas
AC.High ratio of triglycerides to HDL-cholesterol predicts extensive coronary disease. Clinics (Sao Paulo).
2008; 63(4):42732.
5. Chiang JK, Lai NS, Chang JK, Koo M.Predicting insulin
resistance using the triglyceride-to-high-density lipoprotein cholesterol ratio in Taiwanese adults.Cardiovasc
Diabetol. 2011; 10:93.
6. Marotta T, Russo BF, Ferrara LA.Triglyceride-to-HDLcholesterol ratio and metabolic syndrome as contributors
to cardiovascular risk in overweight patients.Obesity
(Silver Spring). 2010; 18(8):160813.
7. Kim-Dorner SJ, Deuster PA, Zeno SA, Remaley AT, Poth
M.Should triglycerides and the triglycerides to high-density lipoprotein cholesterol ratio be used as surrogates for
insulin resistance? Metabolism. 2010; 59(2):299304.
8. Bogi M, Bonjak-Petrovi V, Bulaji M, i saradnici.
Interna medicina. 2009. Zavod za udbenike. Beograd.
9. Boizel R, Benhamou PY, Lardy B, Laporte F, Foulon T,
Halimi S.Ratio of triglycerides to HDL cholesterol is an
indicator of LDL particle size in patients with type 2 diabetes and normal HDL cholesterol levels. Diabetes Care.
2000; 23(11):167985.
10. Koba S, Hirano T, Ito Y, et al. Significance of small dense
low-density lipoprotein-cholesterol concentrations in relation to the severity of coronary heart diseases.
Atherosclerosis. 2006; 189(1):20614.
11. Tohidi M, Hatami M, Hadaegh F, Safarkhani M, Harati H,
Azizi F.Lipid measures for prediction of incident cardiovascular disease in diabetic and non-diabetic adults: results of the 8.6 years follow-up of a population based cohort study. Lipids Health Dis. 2010; 9:6.
12. Zamaklar M, Lali K, Rajkovi N, i saradnici.Oxidized
LDL and lipids as risk factors for ischemic heart disease in
type 2 diabetes.Vojnosanit Pregl. 2005; 62(78):52936.
13. Onat A, Can G, Ayhan E, Kaya Z, Hergen G.Impaired
protection against diabetes and coronary heart disease by
high-density lipoproteins in Turks.Metabolism. 2009;
58(10):13939.
14. Ostfeld R, Mookherjee D, Spinelli M, et al. A triglyceride/
high-density lipoprotein ratio > or = 3.5 is associated with
an increased burden of coronary artery disease on cardiac
catheterization. J Cardiometab Syndr. 2006; 1(1):135.
15. Bittner V, Johnson BD, Zineh I, et al. The triglyceride/
high-density lipoprotein cholesterol ratio predicts allcause mortality in women with suspected myocardial
ischemia: a report from the Womens Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE).Am Heart J. 2009; 157(3):54855.
16. Sumner AE, Finley KB, Genovese DJ, Criqui MH, Boston
RC.Fasting triglyceride and the triglyceride-HDL cholesterol ratio are not markers of insulin resistance in African
Americans. Arch Intern Med. 2005; 165(12):1395400.
Studentski radovi
FIZIKA AKTIVNOST I BAVLJENJE SPORTOM DECE I

ADOLESCENATA SA EPILEPSIJOM
Autori: Mihailo Belaevi1, Milo Babi1
Mentor: Prof. dr Neboja Jovi2
Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i
omladinu, Medicinski fakultet, Univerzitet u
Beogradu
1
Saetak:
Uvod: Sport i fizika aktivnost najee imaju vaan i pozitivan uticaj na kvalitet ivota dece i adolescenata koji boluju od epilepsije. Meutim, vrlo esto ovim
osobama nije dozvoljeno da budu fiziki aktivne.
Cilj: Na cilj bio je da utvrdimo koliko se i kojim
oblicima fizike aktivnosti i sporta bave deca i mladi koji boluju od epilepsije u naem drutvu.
Pacijenti i metode: Analizirali smo pet parametara fizike aktivnosti u grupi od 80 dece i mladih sa epilepsijom i kontrolnoj grupi od 43 zdrave dece i adolescenata. Podaci su prikupljani specijalno dizajniranim
upitnikom i analizirani standardnim statisikim metodama.
Rezultati: Manje od dve treine (61,19%) ispitanika koji su u istoriji bolesti imali generalizovani toniko
-kloniki napad uestvovalo je u nastavi fizikog vaspitanja, pri emu je postojala statistiki visoko znaajna
razlika (P<0,01) u odnosu na kontrolnu grupu. Razlika
izmeu grupe obolelih i kontrolne grupe u bavljenju preporuenim vebama za obolele od epilepsije u nastavi
fizikog vaspitanja visoko je statistiki znaajna, a za
potencijalno opasne vebe na visini nije znaajna.
Polovina dece i mladih sa epilepsijom trenirala je neki
sport .
Zakljuak: Postoji znaajan broj dece i mladih sa
epilepsijom koji se ne bave dovoljno fizikom aktivnou
uprkos normalnom neurolokom nalazu i dobroj kontroli napada. Sa druge strane, znaajan je broj pacijenata
koji se bave fizikim aktivnostima koje nisu preporuljive za osobe sa epilepsijom. Iako su predrasude protiv
bavljenja obolelih sportom umanjene, fizika aktivnost
obolelih od epilepsije mora se i dalje ohrabrivati
Kljune rei: Epilepsija, sport, fizika aktivnost, deca,
omladina.
Abstract:
Introduction: Sport and physical activity mostly
have an important and positive impact on the quality of
life of children and young people suffering from epilepsy. However, very often these persons are not allowed to
be physically active.
Aim: Our aim was to determine the degree and

type of physical and sports activity of the children and
young people suffering from epilepsy in our community.
Patients and methods: We analysed five parameters of physical activity in a group of 80 children and
young people with epilepsy and a control group of 43
healthy children and adolescents. We collected data using specifically designed questionnaire and analyzed
them using standard statistical techniques.
Results: Less than two thirds (61.19%) of patients
who had generalised tonic-clonic seizure in their personal history were included in the school physical education classes and there was a highly statistical difference (P<0.01) compared to the control group. The difference between the two groups in practicing school physical exercises recommended for people with epilepsy was
statistically highly significant, but in practicing potentially dangerous exercises on height was not significant.
One half of young people with epilepsy practiced some
sports activities.
Conclusion: There is a significant number of children and adolescents with epilepsy who are not engaged
enough in physical activity despite of normal neurological status and favourable seizure control. On the other
side, there is considerable number of patients who deal
with physical activities that are not recommended for
people with epilepsy. Although the prejudice against
sports activities become lower, physical activity of patients with epilepsy must be further encouraged.
Keywords: Epilepsy, sport, physical activity, children,
youth.
Uvo d
Kvalitet ivota dece i mladih sa epilepsijom zavisi od

mnogih faktora, meu kojima bavljenje fizikom aktivnou i
sportom svakako zauzima znaajno mesto. Ono poboljava
opte zdravlje bolesnika, smanjuje rizike za pojavu mnogih
bolesti, obezbeuje rast samopouzdanja i samopotovanja i
bolju socijalnu integraciju (1). Za pojedine tipove epilepsija
smatra se da bavljenje fizikom aktivnou smanjuje uestalost napada (2).
Pojedini tipovi fizike aktivnosti nisu preporuljivi za
obolele od epilepsije jer u sluaju napada u toku aktivnosti
83
moe doi do povreda i drugih ozbiljnih posledica. Takoe,
kod pojedinih tipova epilepsija intenzivnija fizika aktivnost
se ne preporuuje jer moe da provocira napade (3,4).
Meutim, u veini sluajeva bavljenje sportom i fizikom aktivnou je dozvoljeno, potrebno i ohrabruje se (5).
Prema nekadanjem shvatanju za obolele od epilepsije
nije poeljno da se bave fizikom aktivnou jer rizikuju da se
povrede i da im se pogora kontrola napada. Ovakav stav, iako
tetan i davno nauno odbaen, odrava se u optoj populaciji.
(6,7) Za decu i mlade ovakvo shvatanje je posebno opasno,
uzimajui u obzir da se oni nalaze u procesu punog fizikog i
mentalnog razvoja, a da, sa druge strane, odluku o njihovom
bavljenju fizikom aktivnou najee donosi neko drugi.
Cilj naeg rada bio je da ispitamo koliko se deca i mladi leeni od epilepsije u Klinici za neurologiju i psihijatriju za
decu i omladinu bave fizikom aktivnou u okviru nastave
fizikog vaspitanja i van nje. Takoe, eleli smo da utvrdimo
koliko se fiziki aktivni pacijenti bave preporuenim oblicima
fizike aktivnosti, a koliko rizinim i potencijalno opasnim.
Istraivanje je sprovedeno u Klinici za neurologiju i
psihijatriju za decu i omladinu, u Beogradu tokom 2011. i
2012. godine. U istraivanje su ukljuene 123 osobe. Njih 43
inilo je kontrolnu grupu, a 80 grupu obolelih od nekog epileptikog sindroma. Kontrolnu grupu inila su zdrava deca i
mladi, poredivi po polu i uzrastu sa ispitivanom grupom osoba s epilepsijom. Grupu obolelih inilo je 80 osoba sa postavljenom sigurnom dijagnozom epilepsije i njenim aktivnim
trajanjem duim od 6 meseci. U pogledu etiologije epilepsije
pacijenti sa idiopatskom i kriptogenom etiologijom posmatrani su kao jedna celina. Pacijenti su, prema kontroli napada,
podeljeni u tri podgrupe: Podgrupu A inili su pacijenti sa
stoprocentnom kontrolom napada, podgrupu B inili su pacijenti sa kontrolom napada izmeu 50% i 100%, a podgrupu C
inili su pacijenti sa kontrolom napada ispod 50%.
Podaci su prikupljeni specijalno dizajniranim, nestandardizovanim upitnikom koji, osim demografskih karakteristika, sadri jo etiri domena: uee u nastavi fizikog vaspitanja, aktivnosti na asovima fizikog vaspitanja koje su
preporuljive za pacijente sa dobrom kontrolom napada (tranje, vebe zagrevanja, sportovi s loptom), aktivnosti na asovima fizikog vaspitanja koje nisu preporuljive za obolele od
epilepsije (penjanje uz konopac i hodanje po gredi) i aktivno
bavljenje sportom. Tako prikupljeni podaci zatim su iskorieni za dobijanje etiri odgovarajua parametara fizike aktivnosti koji su odgovarali domenima u upitniku. Ovi parametri su analizirani i poreeni izmeu grupe obolelih i kontrolne
grupe. Koriene su standardne deskriptivne metode i hi kvadrat test sa Jetsovom korelacijom za sreivanje podataka.
Svi ispitanici (oboleli i kontrolni ispitanici), odnosno,
njihovi roditelji ili staratelji dali su informisani pristanak za
uee u studiji.
Re z u l t at i
Grupu obolelih inilo je 80 pacijenata ije su klinike i
demografske karakteristike prikazane na tabeli 1. Grupa obolelih i kontrolna grupa nisu se znaajno razlikovale po polu (p
> 0.05) ni po uzrastu (p > 0.05).
84
Studentski radovi
Tabela1. Demografske i klinike karakteristike grupe obolelih.
Pol (m:)
Uzrast (god.)
Uzrast u vreme prvog
napada (god.)
Trajanje bolesti (god.)
M:46 (57,50%)
: 34 (42,50%)
18,37 5,29 (1031)
7,01 4,77 (019)
11,2 6,36 (0,526)

A: 49 (61,25%)
Stepen kontrole napada B: 22 (27,5%)
C: 7 (8,75%)
Da 53 (66,25%)
Istorija gtk napada
Ne (27) (33,75%)
Neuroloki ispadi: 59 (26,25%)
Neuroloki nalaz
Normalan: 21 (73,75%)
Da 14 (15,90%)
Mentalna retardacija
Ne: 66 (84,10%)
Idiopatska+kripogena: 46 (57,75%)
Etiologija
Simptomatska: 34 (42,25%)
Obustavljena:19 (23,75%)
Antiepileptika terapija Monoterapija: 40 (50%)
Politerapija: 21 (26,25%)
Stepen kontrole napada nije bio poznat za 2 (0,25%) ispitanika; GTK=generalizovani toniko-kloniki napad; Stepen kontrole napada: A=100%; B=izmeu 50%100%; C=nia od 50%
U nastavi fizikog vaspitanja uestvovalo je 83,75%
dece i mladih sa epilepsijom. Nije bilo znaajne razlike izmeu grupe obolelih i kontrolne grupe u pogledu formalnog pohaanja nastave fizikog vaspitanja (P>0,05). U podgrupi A
obolelih u nastavi fizikog vaspitanja uestvovalo je 89,8%
ispitanih, u podgrupi B 80%, a u podgrupi C 85,71% (6 od 7)
ispitanih. Manje od dve treine (61,19%) ispitanika koji su u
istoriji bolesti imali generalizovani toniko-kloniki napad
(GTK) uestvovalo je u nastavi fizikog vaspitanja, pri emu
je postojala statistiki visoko znaajna razlika (P<0,01) u odnosu na kontrolnu grupu.
Tabela 2. Uee ispitanika iz podgrupe obolelih bez neurolokih ispada u nastavi fizikog vaspitanja. (N=59)
Fizika aktivnost
Da
Ne
Delimino
Vebe zagrevanja 43 (72,88%) 11 (18,64%) 5 (8,47%)

Tranje
48 (81,36%) 11 (18,64%)
0
Vebe s loptom
48 (81,36%) 11 (18,64%)
0
Istovremeno je sve tri analizirane poeljne aktivnosti
za veinu pacijenata sa epilepsijom u okviru nastave (vebe
zagrevanja, tranje, vebe sa loptom) radilo 72,88% pacijenata s epilepsijom, bez neurolokih ispada, pri emu je postojala
statistiki visoko znaajna razlika izmeu ove podgrupe obolelih i kontrolne grupe (P<0,01). U toku same nastave od onih
ispitanika sa epilepsijom koji su u njoj uestvovali vie od treine izvodilo je vebe koje se za njih ne preporuuju (hodanje
po gredi 43,28%, penjanje uz ipku i konopac 31.34%).
Procenat svih ispitanika sa epilepsijom koji su radili jednu od
ove dve aktivnosti iznosio je 37,5%. Znaajna razlika u uestvovanju u vebama na visini koje se ne preporuuju za obo-
lele od epilepsije (penjanje uz konopac ili hodanje po gredi) u
odnosu na kontrolnu grupu nije postojala (P>0,05).
Polovina obolelih od epilepsije (50%) navela je da se
aktivno bavila sportom uz odlaske na treninge bar jednom nedeljno u periodu nakon poetka bolesti. U podgrupi A obolelih aktivno se bavilo sportom 57,14% obolelih, u podgrupi B
36,36%, a u podgrupi C 42,86% (3 od 7) ispitanih.
D i sk u s ija
Fizika aktivnost dece i mladih obolelih od epilepsije
heterogena, to se ogleda u razlikama u bavljenju razliitim
tipovima fizike aktivnosti u okviru kolske nastave i van nje
Podatak da u nastavi fizikog vaspitanja uestvuje 83,75%
obolelih i da nema znaajne razlike u odnosu na kontrolnu
grupu na prvi pogled deluje ohrabrujue, pogotovo ako se uzme u obzir da je ovaj procenat pre nekoliko godina u naoj
sredini bio daleko manji (1). Utisak se drastino menja ukoliko uzmemo u obzir procenat pacijenata koji su imali GTK i
uestvovali u nastavi fizikog (61,19%) i visoko znaajnu razliku po tom pitanju izmeu njih i kontrolne grupe. Meutim,
ono to se istie u prvi plan jeste zastupljenost pojedinih oblika fizike aktivnosti u nastavi (8). Naime, postoji nimalo beznaajan procenat obolelih koji, iako imaju uredan neuroloki
nalaz i dobru kontrolu napada, ne rade nikakve vebe sa loptom, odnosno ne tre ili ne rade vebe zagrevanja (tabela 2), a
razlika u ravnopravnom ueu pojedinaca sa epilepsijom bez
neurolokih ispada u sve tri aktivnosti visoko je statistiki
znaajna u odnosu na kontrolnu grupu. Sa druge strane, izmeu podgrupe obolelih koji su uestvovali u nastavi fizikog i
kontrolne grupe nema znaajne razlike u uestvovanju u vebama na visini koje su, za obolele od epilepsije, potencijalno
vrlo opasne (3). Tako se, od svih obolelih ak 37,5% penje uz
konopac ili hoda po gredi, rizikujui na taj nain mogui pad
i povredu. Ovi rezultati otvaraju mnoga pitanja, a jedno od
njih je svakako to koliko su zapravo nastavnici fizikog vaspitanja obaveteni o tome da njihovi aci imaju epilepsiju, kao i
o tome koje su vebe preporuene i korisne, a koje opasne za
obolele od epilepsije. Osim toga, treba obratiti panju na mogui tetan uticaj niskog samopotovanja, straha od obeleavanja i socijalne izolacije meu decom i mladima sa epilepsijom na njihovo bavljenje fizikom aktivnou i na lo odnos
izmeu dece, roditelja, lekara i nastavnika fiskulture (6,10).
Prema naim rezultatima, jedna polovina dece i mladih sa epilepsijom aktivno se bavila nekim sportom nakon
poetka bolesti. Ovaj podatak pokazuje pomak u pozitivnom
pravcu u odnosu na raniji period (1).
U nekim radovima (9) gde u obzir nije uzeto postojanje
GTK napada u istoriji bolesti, navodi se da nema znaajne razlike izmeu pacijenata sa epilepsijom i zdravih osoba.Rezultati
naeg istraivanja ukazuju na neopravdan uticaj GTK napada
na uestvovanje u nastavi fiskulture kod pacijenata bez neurolokog nalaza i sa odlinom kontrolom napada. Stoga moemo
pretpostaviti da sam dramatian izgled GTK napada koji se
obolelom desio nekad u prolosti moe dovesti do znaajnog
pogoranja situacije kada je fizika aktivnost u pitanju.
Na upitnik ukljuio je i mnoge druge pokazatelje psihosocijalnog funkcionisanja, ali e ostali rezultati biti predstavljeni u okviru neke od sledeih studija.
U ovom radu, meutim, nisu procenjeni drugi oblici
fizike aktvinosti (npr. ekstremni sportovi) koji bi mogli da
budu od koristi u optoj proceni ove problematike. Zatim, nisu
Studentski radovi
analizirani drugi oblici stigmatizacije kojoj su mladi sa epilepsijom izloeni (10). Ovo istraivanje se ,takoe, nije bavilo
stavovima prema fizikoj aktivnosti kako obolelih, tako i njihovih roditelja, lekara, nastavnika, trenera i drugih koji odluuju o uestvovanju dece i mladih u fizikoj aktivnosti (6, 11)
to bi se ujedno moglo smatrati najveim nedostatkom nae
studije. Dalja istraivanja mogla bi da rasvetle uticaj pomenutih stavki na bavljenje dece i mladih sa epilepsijom fizikom
aktivnou i sportom.
Uzimajui u obzir sve rezultate do kojih smo doli i
poredei ovo sa drugim istraivanjima o istoj tematici, mogli
bismo da zakljuimo da postoji znaajan broj dece i mladih sa
epilepsijom koji ne uestvuju dovoljno u fizikoj aktivnosti i
sportu iako za to ne postoje objektivni razlozi. Od faktora koji na ovu pojavu utiu, posebno se istie GTK napad. Sa druge
strane, ozbiljan broj obolelih bavi se fizikim aktivnostima
koje su za njih potencijalno ugroavajue. Iako u procentu
obolelih koji uestvuju u nastavi fizikog vaspitanja i procentu onih koji se aktivno bave nekim sportom postoji vidan pomak u odnosu na raniji period, ovi podaci su i dalje zabrinjavajui i zahtevaju veu posveenost ovom pitanju u budunosti. Lekari, zdravstveni vaspitai, mediji i drugi koji mogu da
utiu na stavove ovog dela populacije, trebalo bi da uloe napor kako bi to vie mladih i onih koji o njihovoj fizikoj aktivnosti odluuju bilo informisano o tome koji su oblici fizike
aktivnosti za pojedine bolesnike dozvoljene i potrebne, a koje
bi trebalo izbegavati. Postojee predrasude koje nemaju naunu osnovu trebalo bi upornije suzbijati.
L i t er at u r a
1. Stevanovi D, Jovi N. Uee dece i adolescenata sa epilepsijom u fizikim
2. ME- 9:15 aktivnostima. Zbornik radova 2. kongres epileptologa Srbije meunarodnim ueem 2004;
3. Esquivel E et al. Physical exercise and voluntary hiperventilation
in
childhood
absence
epilepsy.
Electroencephalography and clinical Neurophysiology,
1991; 79: 127132.
4. Commission of Pediatrics of the ILAE. Restrictions for
Children with Epilepsy. Epilepsia, 1997; 38(9): 10541056.
5. A. D. Rothner. Sports Participation in Children and
Adolescents with Neurological Impairments. VMQ 1996;
123(2): 9697
6. J Wong, E. Wirrel. Physical Activity in Children/Teens
with Epilepsy Compared with That in Their Siblings without Epilepsy. Epilepsia 2006; 47(3): 631639
7. J. Spatt et al. Predictors for Negative attitudes toward
Subjects with Epilepsy: A Representative Survey in
General Public in Austria. Epilepsia 2005; 46(5):736742
8. Jovic N. J. La pratique sportive des enfants et desadolescents avec epilepsie stabilisee. Epilepsies 2004; 16: 8794
9. Howard GM, Radloff M, Sevier TL. Epilepsy and sports
participation. Curr sports med. Rep. 2004; 3(1):1519.
10. Jordan S. et al. Epilepsy in Sports and Recreation. Sports
Med 2003; 33 (7): 499516
11. Howell E. Epilepsy stigma: Moving from a global problem
to global solutions. Seizure: Eur. J. Epilepsy 2010;19(10):
6306.
12. Arida RM et al. Physical Activity and Epilepsy: Proven
and Predicted Benefits. Sports Med 2008; 38 (7): 607615
85
Studentski radovi
OKSIDATIVNI STRES NAKON REPERFUZIONOG OTEENJA

IZAZVANOG TROMBOLITIKOM TERAPIJOM KOD BOLESNIKA
SA MODANIM UDAROM
Autori: Bojana Tasi1
Mentor: Doc. dr Marija Pljea Ercegovac2
Institut za medicinsku i kliniku biohemiju ,
Saetak:
Uvod:Pojaano stvaranje kiseoninih slobodnih
radikala pokazano je kod bolesnika sa akutnim modanim udarom (AMU), kako u toku ishemije, tako i tokom
reperfuzije. Reperfuzija izazvana trombolitikom terapijom moe imati i tetne efekte zbog oksidativnog stresa
usled uspostavljanja reoksigenacije tkiva.
Cilj: Procena stepena oksidativnog oteenja proteina i lipida kod bolesnika sa AMU kod kojih je primenjena trombolitika terapija.
Materijal i metode:U istraivanje je ukljueno 37
bolesnika sa AMU kod kojih je primenjena trombolitika
terapija (t-PA) i 40 zdravih kontrola. Pokazatelji oksidativnog oteenja proteina (sadraj karbonilnih grupa,
KG i koncentracija proteinskih tiol grupa,P-SH) odreivani su spektrofotometrijski, a oteenja lipida (koncentracije urinarnih izoprostana, 8-epi-PGF2) metodom
imunoeseja.
Rezultati: Kod bolesnika sa AMU pre primenjene
terapije postoji statistiki znaajno snienje koncentracija P-SH i znaajno povean sadraj KG u poreenju sa
zdravom kontrolnom grupom ispitanika (p=0,001).
Slian stepen oksidativnog oteenja proteina uoava se
i 24h nakon primenjene trombolitike terapije.
Koncentracije P-SH postepeno se poveavaju, pa nakon
72h nema znaajne razlike izmeu bolesnika i kontrola
(p>0,05), dok sadraj KG ostaje za oko 30% vei od
vrednosti u kontrolama (p>0,05). Koncentracija 8-epi
-PGF2 kod bolesnika sa AMU znaajno je poveana u
odnosu na kontrole 24h i 48h nakon primene t-PA
(p=0,001). Umereno smanjenje moe se videti nakon
72h, mada su vrednosti i dalje1,5 puta vee u odnosu na
kontrole (p=0,008).
Zakljuak:Prikazani rezultati ukazuju na visok
stepen oksidativnog oteenja proteina i lipida kod bolesnika sa AMU nakon primene trombolitike terapije.
Kljune rei: oksidativni stres, modani udar, trombolitika terapija, izoprostani.
86
Abstract:
Introduction: Increased reactive oxygen species
production has been demonstrated in ischemic stroke,
both during ischemia and reperfusion. The reperfusion
might have some deleterious effects because oxidative
stress can rapidly take place in reoxygenation.
The Aim: We aimed to determine the level of oxidative damage of proteins and lipids in patients with
ischemic stroke treated with thrombolytic therapy.
Material and methods: A total of 37 patients with
stroke, treated with tissue plasminogen activator (t-PA)
and 40 healthy controls were included in the study.
Byproducts of protein (reactive carbonyl derivatives,
RCD and protein thiol groups, P-SH) as well as lipid
(urinary isoprostanes, 8-epi-PGF2) oxidative damage
were measured spectrophotometrically and by enzyme
immunoassay, respectively.
Results: P-SH levels were significantly decreased
and the content of RSD was significantly increased in
stroke patients prior to t-PA administration in comparison with controls (p=0.001). Similar level of protein oxidative damage was found 24h after thrombolysis. Due to
gradual increase in P-SH concentration, after 72h there
was no significant difference between patients and controls (p>0.05) while the RCD content remained approximately 30% higher than in controls (p>0.05). The concentration of 8-epi-PGF2 was significantly increased
in stroke patients 24h and 48h after t-PA administration
in comparison with controls (p=0.001). Mild decrease
was observed after 72h, although concentration was still
1.5 times higher than in controls (p=0.008).
Conclusion: Based on our results, it may be concluded that a high degree of thrombolysis-induced oxidative damage of proteins and lipids is present in patients with stroke.
Keywords: oxidative stress, stroke, thrombolytic therapy, isoprostanes.
Uvo d
Oksidativni stres predstavlja stanje u kom je ravnotea

izmeu prooksidanasa i antioksidanasa pomerena na stranu
prooksidanasa (1). Naime, kiseonini slobodni radikali (KSR)
se kontinuirano i kontrolisano stvaraju u toku normalne metabolike aktivnosti elija ili u patolokim uslovima. S obzirom
na to da imaju jedan nesparen elektron, slobodni radikali su
veoma nestabilni i veoma reaktivni. Usled njihovog nekontrolisanog stvaranja, kada njihova koliina prevazilazi antioksidantni kapacitet elije i vanelijske tenosti, mogu otetiti
brojne bioloke makromolekule ukljuujui proteine, lipide i
DNK (2).
Smatra se da oksidativni stres moe doprinositi nastanku bolesti, ali ,takoe, moe nastati i kao posledica patolokog procesa (3). Grupi oksidativnih oboljenja pripadaju
kardiovaskularne bolesti, dijabetes, hronina bolest bubrega,
karcinomi, ali i veliki broj neurolokih bolesti, ukljuujui i
ishemijski modani udar (4, 5, 6).
Modani udar predstavlja naglo nastali fokalni neuroloki deficit, prouzrokovan poremeajem modane cirkulacije
koji dovodi do znaajnog smanjenja ili potpunog prekida dotoka krvi u odreenom delu mozga (7). Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji, predstavlja jedan od vodeih uzroka
morbiditeta i mortaliteta u svetu (8). U akutnom modanom
udaru, poveana produkcija KSR je pokazana, kako u toku
ishemije, tako i tokom reperfuzije koja predstavlja vaan terapijski pristup u rekanalizaciji okludirane arterije i uspostavljanju cirkulacije ime se titi modano tkivo. Ipak, reperfuzija usled primene trombolitike terapije moe imati i tetne
efekte, zbog nastanka oksidativnog stresa usled uspostavljanja reoksigenacije tkiva (9, 10). Mada su rezultati na eksperimentalnim ivotinjama ukazali na kljunu ulogu oksidativnog stresa u oteenju izazvanom ishemijom/reperfuzijom,
ima veoma malo dokaza o postojanju ovog tipa oteenja kod
ljudi sa akutnim modanim udarom (11, 12).
Kiseonini slobodni radikali stvoreni u toku ishemije/
reperfuzije mogu reagovati sa nezasienim lipidima u membranama, usled ega dolazi do stvaranja proizvoda lipidne
peroksidacije. U dosadanjim istraivanjima, oksidativno
oteenje lipida kod bolesnika sa modanim udarom procenjivano je samo odreivanjem koncentracije malondialdehida
(MDA) (1316), dok nema rezultata koji se odnose na odreivanje urinarne ekskrecije izoprostana (iPF2-III), grupe bioaktivnih prostaglandinu F2-slinih jedinjenja, koja nastaju
oksidacijom arahidonske kiseline, a smatraju se najpouzdanijim in vivo markerom procesa lipidne peroksidacije (17).
Pored toga, oksidativno oteenje proteina, koje predstavlja
jedan od osnovnih mehanizama koji dovode do oteenja
nervnih elija (18), kod bolesnika sa akutnim modanim udarom procenjivano je samo na osnovu ukupne koncentracije
svih proizvoda uznapredovale oksidacije proteina (engl.
Advanced oxidation protein products, AOPP) ili tzv. indeksa
oksidovanog albumina (16). Interesantno je da u literaturi nema podataka o oksidativnom oteenju bonih grupa aminokiselina, koje se moe pokazati prisustvom poveanih nivoa
reaktivnih karbonilnih grupa (19) ili smanjenoj koncentracijiproteinskih tiol grupa (P-SH) u plazmi, koje se smatraju rtvenim antioksidansima jer zaustavljaju lanane reakcije slobodnih radikala i (20).
Studentski radovi
Zbog toga je cilj ovog istraivanja bio da se proceni
stepen oksidativnog oteenja proteina i lipida, odreivanjem
sadraja karbonilnih grupa proteina i koncentracije proteinskih tiol grupa, kao i koncentracije urinarnih izoprostana kod
bolesnika sa akutnim modanim udarom kod kojih je primenjena trombolitika terapija.
Ispitanici
Istraivanjem je obuhvaeno 37 bolesnika koji su zbog
akutnog modanog udara primljeni na odeljenje Urgentne neurologije Klinikog centra Srbije i kod kojih je primenjena
trombolitika terapija. Kontrolnu grupu inilo je 40 zdravih
osoba, uparenih po polu i starosti. Proseno starosn doba bolesnika sa akutnim modanim udarom koji su bili ukljueni u
studiju iznosil je 44,43 13,46 godina, dok je u kontrolnoj
grupi iznosil 45,20 11,62 godine. Populaciju bolesnika inilo je 16 ena (43%) i 21 mukarac (57%), dok je u kontrolnoj
grupi bilo 18 ena (45%) i 22 mukaraca (55%). Bolesnici su
intravenski primili trombolitiku terapiju, tkivni aktivator
plazminogena (t-PA) u standardnoj dozi od 0,9 mg/kg (10%
bolus; 90% u infuziji u trajanju od 1h) unutar 3 sata od pojave
simptoma, prema preporuci Nacionalnog instituta za neuroloka oboljenja i modani udar (21). Kriterijumi za iskljuenje iz
ispitivanja bili su postojanje intracerebralne hemoragije ili
elementi sistemskog krvarenja, upotreba antiokoagulatne terapije (sa INR-om veim od 2), kao i prisustvo bolesti koje
mogu uticati na stepen oksidativnog stresa (eerna bolest,
arterijska hipertenzija i maligna obolenja). Istraivanje je planirano u skladu sa etikim standardima datim u Helsinkoj
deklaraciji (prema revidiranoj verziji iz 1983. godine) i u skladu sa pravilima Etikog odbora Medicinskog fakulteta u
Beogradu.
Priprema plazme i urina
U epruvete sa heparinom uzimano je za analizu pet ml
periferne krvi (u kojima nije bilo elemenata u tragovima) pre
primene trombolitike terapije (inicijalno ili nulto vreme), kao
i 24, 48 i 72 asa od primene t-PA. Plazma je odvojena centrifugiranjem na 3000 obr/min u trajanju od 15 minuta u centrifugi sa hlaenjem (+4), a zatim uvana na -80 do izvoenja biohemijskih analiza.
Uzorci urina u zapremini od 20ml prikupljeni su pre
primene trombolitike terapije, kao i 24, 48 i 72 asa od primene t-PA. Uzorci su centrifugirani na 3000 obr/min u trajanju od 15 minuta u centrifugi sa hlaenjem (+4), alikvotirani i uvani na -80. Butilirani hidroksitoluen (10l alkoholnog rastvora po 1ml plazme) je dodavan u uzorke da bi se
spreila oksidacija u toku obrade uzoraka.
Odreivanje koncentracije proteinskih tiol grupa
Proteinske tiol grupe u plazmi bolesnika sa modanim
udarom su, zbog nestabilnosti, odreivane neposredno po
odvajanju plazme iz uzoraka periferne krvi. Koncentracija
proteinskih tiol grupa u plazmi odreivana je spektrofotometrijski, upotrebom Ellman-ovog reagensa (DTNB), prema metodi Jocelyn-a (22). Ukratko, proteinske tiol grupe (P-SH) redukuju DNTB stvarajui uto obojen anjon 5-tio 2-nitrobenzoeve kiseline (TNB). Molarni apsorpcioni koeficijent TNB
87
Studentski radovi
anjona na talasnoj duini od 412nm iznosi 13,6 x 103 L mol -1

cm-1. Koncentracija proteinskih tiol grupa izraena je u mol/g proteina. Koncentracija proteina odreivana je po metodi
Lowry-ja i saradnika (23).
Odreivanje koliine karbonilnih grupa proteina
Nivo proteinske oksidacije praen je odreivanjem aktivnosti 2,4-dinitrofenilhidrazina (DNHP). Sadraj karbonilnih grupa u proteinima plazme odreivan je spektrofotometrijski, korienjem metode Levin-e i saradnika (24). Ukratko,
proteini, prethodno istaloeni uz pomo trihlorsiretne kiseline, resuspendovani su i inkubirani u rastvoru 10mmol/l
DNHP na 37C tokom 50min. Sadraj je potom centrifugiran
na 3000obrt/min u trajanju od 15 min. Ponovljenim pranjem,
iz precipitata uklonjen je viak DNPH, a proteinski precipitat
je zatim rastvoren u 1ml 8M uree na +4C tokom est sati.
Molarni apsorpcioni koeficijent nastalih DNPH reaktivnih
karbonilnih derivata u precipitatu na talasnoj duini od 370nm
iznosi 22 x 103 L mol -1 cm-1. Koliina karbonilnih grupa je
izraena u mol/g proteina.
Odreivanje koncentracije urinarnih izoprostana
Metoda se zasniva na odreivanju koncentracije 8-epi
-PGF2-III u urinu kompetitivnom ELISA metodom (engl.
Enzyme-linked immunoabsorbent assay) (OxisResearch,
BIOXYTECH). Ukratko, bunarii na ploi obloeni su antitelom koje je specifino za 8-epi-PGF2-III. Postoji kompeticija izmedju 8-epi-PGF2-III u uzorcima/standardima i 8-epi
-PGF2-III konjugovanim sa peroksidazom za vezivanje za
antitelo. Nakon dodavanja supstrata, peroksidazna aktivnost
dovodi do razvijanja boje iji je intenzitet obrnuto proporcionalan koliini 8-epi-PGF2-III u standardima i uzorcima.
Koncencentracija 8-epi-PGF2-III izraavana je u ng/mg kreatinina. Za odreivanje kreatinina u urinu koriena je Jaffeova metoda (25).
Statistika analiza
Statistika analiza dobijenih rezultata uraena je korienjem kompjuterskih programa Microcal Origin 5,0 i SPSS
10,0. Za svaku varijablu, vrednosti su predstavljene kao medijana i interval poverenja. Razlika izmeu ispitivanih grupa
testirana je primenom neparametarskog testa Mann-Whitney.
Kao granica statistike znaajnosti uzeto je p< 0,05.
Re z u l t at i
Pokazatelji oksidativnog oteenja proteina
U cilju procene stepena oksidativnog oteenja proteina kod bolesnika sa akutnim modanim udarom odreivana
je koncentracija tiol (P-SH) i sadraj karbonilnih grupa proteina u plazmi ovih bolesnika po prijemu u bolnicu, 24h, 48h i
72h nakon primenjene trombolitike terapije.
Iz rezultata prikazanih u Tabeli 1 vidi se da kod bolesnika sa akutnim modnim udarom pre primenjene terapije
postoji poveano oksidativno oteenje proteina, na osnovu
snienih koncentracija tiol grupa i znaajno poveanog sadraja karbonilnih grupa u poreenju sa zdravom kontrolnom
grupom ispitanika (p=0,001). Slian stepen oksidativnog
oteenja proteina uoava se i 24h nakon primenjene trombolitike terapije.
Nakon 48h, dolazi do postepenog porasta u koncentraciji P-SH, pri emu vrednosti i dalje ostaju statistiki znaajno
manje u odnosu na kontrolne vrednosti (p=0,042).
Koncentracija P-SH izmerena 72h nakon intravenske primene
t-PA nije bila statistiki znaajna u odnosu na kontrolnu grupu
(p> 0,05) (Tabela 1, Grafikon 1). Iako je sadraj karbonilnih
grupa proteina 48h i 72h nakon primenjene trombolitike terapije bio za oko 30% vei od vrednosti izmerenih u kontrolnoj grupi, uoena razlika nije pokazala statistiku znaajnost
(Grafikon 2).
Tabela 1.Pokazatelji oksidativnog oteenja proteina i lipida kod bolesnika sa akutnim modanim udarom
Bolesnici sa akutnim modanim udarom (n=37)
Inicijalno vreme
24h
72h
48h
P-SH/P (mol/g prot)
5,01
4,54
5,33
5,86
(3,825,13)
(4,255,31)
(4,836,56)
(5,196,78)
%
70,8
64,2
75,4
82,9
p
0,001
0,001
0,042
0,132
Karbonilne grupe (mol/g prot)
0,505
0,846
0,719
0,648
0,651
(0,440,57)
(0,761,12)
(0,610,91) (0,5000,676) (0,5500,730)
%
100
167
142
128
129
P
0,001
0,002
0,089
0,078
8-Epi-PGF2 (ng/mg kreatinina)
0,60
1,91
1,39
1,64
0,93
(0,550,66)
(1,512,78)
(1,082,24)
(1,272,39)
(0,711,18)
%
100
318
232
273
155
P
0,001
0,001
0,001
0,008
a
vrednosti su izraene kao medijana i interval poverenja (95% IP); P-SH/P proteinske tiol grupe; 8-epi-PGF2alfa urinarni izoprostani; 0h inicijalno vreme, pre primenjene trombolitike terapije; 24h 24 asa od primenjene trombolitike terapije;
48h 48 asova od primenjene trombolitike terapije; 72h 72 asa od primenjene trombolitike terapije; %procenat promene
u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi; p statistika znaajnost razlike u odnosu na vrednosti u kontrolnoj grupi
Zdrave osobe
(n= 40)
7,07a
(6,517,47)
100
88
Studentski radovi
Pokazatelji oksidativnog oteenja lipida
Oksidativno oteenje lipida, kod bolesnika sa akutnim modanim udarom, praeno je odreivanjem koncentracije urinarnih izoprostana (8-Epi-PGF2) u istim vremenskim
intervalima. Iz rezultata prikazanih na Tabeli 1 i Grafikonu 3
vidi se da je koncentracija urinarnih izoprostana kod bolesnika sa akutnim modanim udarom statistiki znaajno poveana u odnosu na grupu zdravih osoba (p=0,001), kako pre, tako
i 24h i 48h nakon primene trombolitike terapije (Grafikon 3).
Znaajno smanjenje koncentracije 8-Epi-PGF2 moe se videti tek nakon 72h od intravenske primene t-PA, mada su ove
vrednosti i dalje znaajno vee u odnosu na vrednosti izmerene u grupi kontrola (p=0,008). Rezultati koji ukazuju na 1,53
puta vee vrednosti urinarnih izoprostana kod bolesnika sa
akutnim modanim udarom u odnosu na kontrolnu grupu,
ukazuju na visok stepen oksidativnog oteenja lipida kod
ovih bolesnika.
Grafikon 1.Koncentracija proteinskih tiol grupa u plazmi bolesnika sa akutnim modanim udarom. Donja i gornja crta
predstavljaju najniu i najviu vrednost, donja linija boksa
predstavlja prvi kvartil (Q1), gornja linija boksa predstavlja
trei kvartil (Q3), linija u samom boksu predstavlja medijanu.
P-SH/P proteinske tiol grupe; 0h inicijalno vreme, pre primenjene trombolitike terapije; 24h 24 asa od primenjene
trombolitike terapije; 48h 48 asova od primenjene trombolitike terapije; 72h 72 asa od primenjene trombolitike
terapije; ***visoko statistiki znaajna razlika u odnosu na
grupu kontrola; **statistiki znaajna razlika u odnosu na
grupu kontrola
Grafikon 3. Koncentracija urinarnih izoprostana kod bolesnika sa akutnim modanim udarom. Donja i gornja crta
trei kvartil (Q3), linija u samom boksu predstavlja medijanu. 8-epi-PGF2alfa urinarni izoprostani; 0h inicijalno
vreme, pre primenjene trombolitike terapije; 24h 24 asa
od primenjene trombolitike terapije; 48h 48 asova od primenjene trombolitike terapije; 72h 72 asa od primenjene
trombolitike terapije; ***visoko statistiki znaajna razlika
u odnosu na grupu kontrola; **statistiki znaajna razlika u
odnosu na grupu kontrola
Grafikon 2. Sadraj karbonilnih grupa proteina u plazmi bolesnika sa akutnim modanim udarom/ Donja i gornja crta
trei kvartil (Q3), linija u samom boksu predstavlja medijanu.
0h inicijalno vreme, pre primenjene trombolitike terapije;
24h 24 asa od primenjene trombolitike terapije; 48h 48
asova od primenjene trombolitike terapije; 72h 72 asa
od primenjene trombolitike terapije; ***visoko statistiki
znaajna razlika u odnosu na grupu kontrola; **statistiki
znaajna razlika u odnosu na grupu kontrola
D i sk u s ija
Rezultati ovog istraivanja pokazali su da kod bolesnika sa akutnim modanim udarom nakon primene trombolitike terapije dolazi do poveanog oksidativnog oteenja proteina, na osnovu poveanog sadraja karbonilnih grupa proteina plazme i smanjene koncentracije proteinskih tiol grupa.
Pored toga, pokazano je da su oksidativne modifikacije proteina, kod ovih bolesnika, praene znaajnim poveanjem urinarne ekskrecije izoprostana, koji ukazuju na poveano oksidativno oteenje molekula lipida.
Kao to je ve pomenuto, oksidativni stres i pojaano
stvaranje kiseoninih slobodnih radikala ukljueni su u veliki
89
broj neurolokih bolesti, ukljuujui i akutni modani udar
(4). Dosadanji rezultati, dobijeni na eksperimentalnim ivotinjama, pokazali su da kiseonini slobodni radikali koji se
stvaraju u toku ishemije/reperfuzije mogu dovesti do oksidativnog oteenja lipida, to je potvreno poveanom koncentracijom MDA (10). Meutim, nema jasnih podataka o postojanju reperfuzionog oteenja kod bolesnika sa modanim
udarom. Postojanje reperfuzionog oteenja kod ovih bolesnika se ne negira, ali su rezultati dosadanjih malobrojnih istraivanja kontradiktorni. Naime, nekoliko studija je pokazao
poveanje koncentracije pokazatelja procesa lipidne peroksidacije, kao to su malondialdehid, reaktanti sa tiobarbiturnom
kiselinom ili lipidni hidroperoksidi kod bolesnika sa modanim udarom (26, 27). Sa druge strane, postoje i rezultati koji
ukazuju na smanjeno prisustvo pokazatelja oksidativnog oteenja i aktivnost antioksidantnih enzima nakon modanog
udara (27, 28).
U ovom istraivanju je, po prvi put, pokazano poveanje sadraja karbonilnih grupa proteina kod bolesnika sa modanim udarom nakon primene trombolitike terapije. Pored
toga, pokazano je i da je koncentracija proteinskih tiol grupa,
koje su znaajne zbog svoje antioksidantne uloge koju ostvaruju zaustavljanjem lananih reakcija slobodnih radikala (20),
smanjena kod ovih bolesnika. Nai rezultati su u saglasnosti
sa rezultatima Fukuyama i sar. (29), koji su na eksperimentalnom modelu ishemijskog/reperfuzionog oteenja kod pacova
pokazali poveanu koncentraciju nitrotirozina, pokazatelja
nitrozativnog oteenja proteina, u samoj zoni ishemije, sa
dodatnim poveanjem u toku reperfuzije. Sa druge strane, rezultati Domingueza i sar. (16) nisu pokazali vezu izmeu
ukupne koncentracije svih proizvoda uznapredovale oksidacije proteina i reperfuzionog oteenja kod bolesnika sa modanim udarom.
Nezavisno od oksidativnog oteenja proteina, peroksidacija lipida jedna je od bioloki najznaajnijih posledica
poveane aktivnosti slobodnih radikala (30). Ako mu se ne
suprotstavi efikasan lokalni antioksidantni sistem odbrane,
peroksidativno oteenje fosfolipida moe dovesti do ozbiljnog oteenja elija. Visok stepen oksidativnog metabolizma,
udruen sa slabom antioksidantnom odbranom i velikom koliinom viestruko nezasienih masnih kiselina, ini mozak
izrazito osetljivim na dejstvo slobodnih radikala (18).
Rezultati ovog istraivanja o poveanoj koncentraciji urinarnih izoprostana kod bolesnika sa modanim udarom, pre i
nakon primene trombolitike terapije, jasno ukazuju na visok
stepen oksidativnog oteenja lipida kod ovih bolesnika. U
skladu sa naim rezultatima su i rezultati Domingeza i sar.
(16) koji su pokazali poveanu koncentraciju MDA kod bolesnika sa modanim udarom 24h nakon primene trombolitike
terapije. Pored rezultata o poveanoj koncentraciji MDA, postoje i rezultati o poveanoj koncentraciji reaktanta sa tiobarbiturnom kiselinom i lipidnih hidroperoksida kod bolesnika
sa modanim udarom (26, 27), mada se interpretacija ovih
rezultata mora uzeti sa rezervom zbog ograniene primene
pomenutih markera u in vivo uslovima.
Na osnovu rezultata dobijenih u ovom istraivanju moemo zakljuiti da postoje dokazi koji govore u prilog pretpostavci da u toku ishemije/reperfuzije tokom akutnog modanog udara dolazi do oksidativnog oteenja proteina i lipida.
90
Studentski radovi
Ono to dalje treba da se razjasni jeste da li bi primena antioksidantne terapije kod ovih bolesnika imala uspeha i da li se
pokazatelji oksidativnog stresa mogu koristiti u predvianju
klinikog ishoda kod ovih bolesnika. Meutim, da bi smo odgovorili na ova pitanja, neophodno sprovoenje studija antioksidantn intervencije, kao i izvoenje sistematinih studija
koje bi analizirale razliite komponente antioksidantnih sistema zatite, zajedno sa pokazateljima oksidativnog oteenja
proteina i lipida na znaajno veem broju ispitanika.
L i t er at u r a
1. Sies H. Oxidative stress: from basic research to clinical
application. American Journal of Medicine 1991; 91:31
38.
2. Halliwell B, Whiteman M. Measuring reactive species
and oxidative damage in vivo and in cell culture: how
should you do it and what do the results mean? Br J
Pharmacol 2004;142:231255.
3. Halliwell B. Free radicals, antioxidants, and human disease: curiosity, cause, or consequence? Lancet 1994;
344:721724.
4. Beal MF. Mitochondrial dysfunction in neurodegenerative
diseases. BiochimBiophysActa 1998; 1366: 211223.
5. Free radicals, other reactive species and disease. In Free
Radicals in Biology and Medicine, Eds. Halliwell B and
Gutteridge JMC, Oxford University Press, 2007, pp 617
783.
6. Ercegovac M, Jovic N, Simic T, Beslac-Bumbasirevic Lj,
Sokic D, Djukic T, Savic-Radojevic A, Matic M, MimicOka J, Pljesa-Ercegovac M. Byproducts of protein, lipid
and DNA oxidative damage and antioxidant enzyme activities in seizure. Seizure, 2010; 19:205210.
7. Caplan LR, Hon FK. Clinical diagnosis of patients with
cerebrovascular disease. Prim Care 2004; 31:95109.
8. C.L. Allen and U. Bayraktutan. Oxidative stress and its
role in the pathogenesis of ischaemic stroke. World Stroke
Organization International Journal of Stroke 2009;4: 461
470.
9. Schaller B, Graf R. Cerebral ischemia and reperfusion: the
pathophysiologic concept as a basis for clinical therapy. J
Cereb Blood Flow Metab 2004;24:351371.
10. Yamato M, Egashira T, Utsumi H. Application of in vivo
ESR spectroscopy to measurement of cerebrovascular
ROS generation in stroke. Free RadicBiol Med.
2003;35:16191631.
11. Warash S. Latour LL. Evidence of reperfusion injury, exacerbated by thrombolytic therapy, in human focal ischemia using a novel imaging biomarker of early blood-brain
barrier disruption. Stoke 2004;35:26592661.
12. Kidwell CS, Latour L, Saver JL, Alger JR, Strakman S,
Duckwiler G, Jahan R, Vinuela F, Kang DW, Warach S.
Trombolytictoxicity:blood-brain barrier disruption in human ischemic stroke. Cerebrovascular Dis 2008;25:338
343.
13. Cano CP, Bermudez VP, Atencio HE, Medina MT, Anilsa
A, Souki A, Molina OM, Restrepo H, Vargas ME, Nunez
M, Ambard M, Toledo A, Contreras F, Velasco M.
Increased serum malondialdehyde and decreased nitric
oxide whithin 24 hours of thrombotic stroke onset. Am J
Ther 2003;10:473476.
14. Demirkaya S, Topcuoglu MA, Aydin A, Ulas UH, Isimer
AI, Vural O. Malondialdehyde, glutathione peroxidase
and superoxide dismutase in peripheral blood erythrocytes of patients with acute cerebral ischemia. Eur J
Neurol 2001;8:4351.
15. Polidori MC, Cherubini A, Stahl W, Senin H, Sies H,
Mecocci P. Plasma carotenoid and malondialdehyde levels
in ischemic stroke patients: relationship to early outcome.
Free Radic Res 2002;36:265268.
16. Dominguez C, Delgado P, Vilches A, Martin-Gallan P,
Ribo M, Santamarina E at all. Oxidative stress After
Thrombolysis-Induced Reperfusion in Human Stroke.
Stroke 2010; 41:653660.
17. Sakano N, Takahashi N, Wang DH, Sauriasari R,
Takemoto K, Kanbara S, Sato Y, Takogawa T, Takaki J
and Ogino K. Plasma 3-nitrotyrosine, urinary 8-isoprostane and 8-OHdG among healthy Japanese people. Free
Radical Research 2009; 43:183192.
18. Linseman AD. Targeting oxidative stress for neuroprotection. Antioxidants and Redox Signaling 2009; 11:421423.
19. Patsoukis N, Zervoudakis G, Georgiou CD, Angelatou F,
Matsokis NA and Panagopoulos NT. Thiol redox state and
lipid and protein oxidation in the mouse striatum after
pentylenetetrazol-induced epileptic seizure. Epilepsia
2005; 46:12051211.
20. Davies KJA. Protein damage and degradation by oxigen
free radicals. II Modification of amino acids. The Journal
of Biological Chemistry 1987; 262:99029907.
Studentski radovi
21. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for
acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333:15811587.
22. Jocelyn PC. Spectrophotometric assay of thiols. Methods
in Enzymology 1987; 143:4467.
23. Lowry OH, Rosebrough NJ, Farr AL, Randall TD. Protein
measurement with the Folin phenol reagent. The Journal
of Biological Chemistry 1951; 193:265275.
24. Levine RL, Wiliams JA, Stadtman ER, Shacter E.
Carbonyl assays for determination of oxidatively modified
proteins. Methods in Enyzmology 1994; 233:346357.
25. Husdan H and Rapoport A. Estimation of Creatinine by
the Jaffe Reaction: A Comparison of Three Methods.
Clinical Chemistry 1968; 14: 222238.
26. Dringen R. Metabolism and function of glutathione in
brain. Progress inNeurobiology 2000; 62: 649671.
27. El Kossi MM, Zakhary MM. Oxidative stress in the context of acute cerebrovascular stroke. Stroke 2000;31:1889
1892.
28. Sharpe PC, Mulholland C, Tirnick T. Ascorbate and malondialdehyde in stroke patients. Ir J Med. Sc. 1994;163:487
491.
29. Fukuyama N, Takizawa S, Ushida H, Hoshiai K, Shinohara
Y, Nakazawa H. Peroxynitrite formation in focal cerebral
ischemia-reperfusion in rats occurs predominantly in the
peri-infarct region. J. Cereb Blood Flow Metab
1998;18:125129.
30. Finkel T, Holbrook NJ. Oxidants, oxidative stress and the
biology of ageing. Nature 2000; 408:239247.
91
Studentski radovi
PROCENA PERIOPERATIVNOG MORBIDITETA I MORTALITETA

KARDIOHIRURKIH BOLESNIKA NA HRONINOM PROGRAMU
HEMODIJALIZE
Autor: Milan Milojevi1
Mentor: Prof. dr Miomir Jovi2
Medicinki fakultet, Univerzitet u Beogradu
Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje,
1
2
Saetak
Uvod: Broj bolesnika na hroninoj hemodijalizi
koji zahtevaju hirurke procedure na otvorenom srcu u
znaajnom je porastu proteklih godina. Prevalencija sranih bolesti u ovoj populaciji vea je nego u optoj populaciji. Terminalna bubrena insuficijencija je znaajan faktor rizika za kardiohirurke intervencije izvoene
uz asistenciju vantelesnog krvotoka.
Cilj rada: je da se prikau perioperativni morbiditet i mortalitet bolesnika na hroninom programu hemodijalize koji su podvrgnuti kardiohirurkim intervencijama
Materijal i metode: Retrospektivnom analizom
obuhvaeni su bolesnici na hroninom programu hemodijalize koji su podvrgnuti kardiohirurkim operacijama
u periodu od 20092012 godine u Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje. Praene su preoperativne
karakteristike bolesnika, intraoperativni parametri i
postoperativne komplikacije.
Rezultati: Prosena starost nae serije bolesnika
je 61.7godina (izmeu 3377god.). Period preoperativnog leenja na hemodijalizi proseno je trajao 51 mesec
(3180 meseci). Kod 4 bolesnika (16.6%) izvedena je valvularna hirurgija, kod 10 bolesnika (41.6%) aortokoronarna bajpas hirurgija i kod 8 bolesnika (29.1%) kombinovana koronarna revaskularizacija i valvularna hirurgija. Kod 18 bolesnika (73%) zabeleena je bar jedna
kardioloka komplikacija. Stanje niskog minutnog volumena i cirkulatorne insuficijencije zabeleeni su kod 14
bolesnika (58%) .
Zakljuak: Perioperativni rizici poveanog mortaliteta i morbiditeta bolesnika na hroninoj hemodijalizi vei je nego kod ostalih kardiohirurkih bolesnika, ali
nije zabranjujui, i dobri kandidati za kardiohiruke
procedure mogu biti uspeno izabrani.
Kljune rei: hirurgija srca, hronina bubrena insuficijencija, hemodijaliza.
Abstract
Introduction: The number of patients on chronic
hemodialysis who underwent open heart surgery has
92
been significantly increasing in recent years. The prevalence of heart disease in this population is higher than in
the general population. Terminal renal failure is a significant risk factor for heart surgery procedures performed on extracorporeal circulation.
Aim The Aim of the study was to present the perioperative morbidity and mortality in patients on chronical hemodialysis who underwent open heart surgery.
Material and metodes: The retrospective analysis
of case histories of patients on chronic hemodialysis included those who underwent cardiac surgery in the period 20092012 years at the Institute for Cardiovascular
Diseases Dedinje. We assessed the preoperative patient
characteristics, intraoperative parameters and postoperative complications.
Results: The mean age was 61.7 years (between
3377 years). The average duration of hemodialysis was
51 months (3180 months). Valve surgery was performed
in four (16.6%), 11 patients (45.8%) underwent coronary
artery bypass surgery while 8 patients (29.1%) had combined coronary and valve surgery. 18 patients (73%) had
at least one cardiac complication. Low cardiac output
and circulatory failure were registered in 14 patients
(58%).
Conclusion: Perioperative mortality and morbidity in patients on chronic hemodialysis is higher than in
cardiac surgery patients. Hemodialysis is not limiting
and good candidates for heart surgery procedure can be
successfully elected.
Key words: heart surgery, chronic kidney disease, hemodialysis.
Uvo d
Broj bolesnika na hroninoj hemodijalizi kojima je potrebna hirurka procedura na otvorenom srcu znaajno je porastao proteklih godina. Prevalenca sranih bolesti u ovoj populaciji vea je nego u optoj populaciji. Uzrok smrti kod vie
od polovine bolesnika u terminalnoj bubrenoj insuficijenciji
je koronarna bolest. Veina (90%) bolesnika prelazi u terminalnu fazu bubrene bolesti kao posledica hronine bubrene
insuficijencuje (HBI).
Terminalna bubrena bolest (TBI) predstavlja stanje u
kome postoji nepovratni gubitak endogene funkcije bubrega,
do te mere da bolesnik postaje trajno zavistan od primene vetakog bubrega (dijaliza) ili transplantacije da bi se izbegao
nastanka uremije koja ugroava ivot bolesnika. Uremija je
kliniki i labaratorijski sindrom koji utie na disfunkciju svih
organskih sistema kao posledica neleene ili nedovoljno leene akutne ili hronine bubrene insuficijencije. Terapija hemodijalizom je u proteklih 50 godina produila ivote milionima ljudi sa TBI. Hemodijaliza je terapijski postupak uklanjanja vika vode i produkata metabolizma, difuzijom koja se
odvija u oba pravca-bidirekciono kroz semipermeabilnu
membranu.
Kardiovaskularni i respiratorni sistem varijabilno odgovaraju na terapiju hemodijalizom. Popravljaju se arterijska
hipertenzija, kongestivna srana insuficijencija ili edem plua, uremijska plua, perikarditis, perzistiraju kardiomiopatije,
ali nakon zapoinjanja leenja hemodijalizom kod veine bolesnika obino dolazi do pojave ili pak znaajnog pogoranja
arterioskleroze, hipotenzije, aritmija i kalcifikacija krvnih
sudova (1). Kongestivna srana insuficijencija udruena sa ishemijskom koronarnom boleu, teke kalcifikacije i promene
na sranim zalistcima, hipertrofija i disfunkcija leve komore,
esto su udruene sa terminalnom bubrenom insuficijencijom (TBI) (1. 2) i znaajno poveavaju rizik mortaliteta i morbiditeta kod kardiohirurkih procedura (3. 4).
Uinjeni su mnogi napori da se pobolja ivotni vek
bolesnika, ali je hronina hemodijaliza ostala veoma vaan
nezavisni prediktivni faktor rizika mortaliteta i morbiditeta
ovih bolesnika. Kandidati za hirurgiju srca moraju se birati
veoma paljivo, jer je ova vrsta hirurgije jedino opravdana u
sluaju znaajnog produenja i unapreenja kvaliteta ivota
ovih bolesnika. Za vreme operacija na otvorenom srcu problemi ovih bolesnika dodatno su komplikovani korienjem vantelesnog krvotoka (balans vode i elektrolita, hemodilucija i
poremeaji koagulacije) i zahtevaju optimalan pristup u cilju
smanjenja perioperativnog rizika. Veina publikovanih studija izvetava o znaaju preoperativnog klinikog statusa na
perioperativni mortalitet i morbiditet ove kategorije bolesnika, ali se malo zna o prediktivnim faktorima dugogodinjeg
preivljavanja (1.3.4).
Cilj naeg ispitivanja je da se prikae perioperativni
morbiditet i mortalitet kardiohirurkih bolesnika na programu hronine hemodijalize.
M at er ija l i i me t o de
Sprovedena je retrospektivna analiza istorija bolesti
bolesnika na hroninom programu hemodijalize koji su podvrgnuti kardiohirurkim operacijama u periodu od 20092012
godine na Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje.
Uobiajni kriterijumi za poetak leenja dijalizom ukljuuju:
uremijski sindrom, refraktornu acidozu i hiperkalijemiju, hemoragijsku dijatezu i klirens kreatinina manji od 10 ml/min
na 1.73m.
Preoperativno svi bolesnici su podvrgnuti hemodijalizi dan pre operacije i prvi postoperativni dan nakon hemodinamske stabilizacije. Bolesnici su kao antibiotsku profilaksu
preoperativno dobijali i.v cefuroksim i vankomicin po protokolu 45 minuta pre poetka hirukog reza, nakon ega su pra-
Studentski radovi
eni nivoi vankomicina u plazmi u postoperativnom toku.
Hitne operacije definisane su kao one van rasporeda uraene
u toku 24h od konzilijarne odluke. Svi bolesnici su dobijali
premedikaciju morphina (0.1mg/kg/tt) i midazolama 5mg intramuskularno 45 minuta pre poetka operacije. Za uvod u
optu endotrahealnu anesteziju korieni su midazolam
(0.050.1mg/kg), etomidat i fentanil. Neuromiini blok je uspostavljen davanjem rokuronijuma (0.61.2mg/kg/tt).
Anestezija je odravana fentanilom, sevofluranom, midazolamom (ev.diazepamom) i rokuronijumom. Doza heparina data
pre zapoinjanja vantelesnog krvotoka iznosila je 4mg/kg u
cilju uspostavljanja ACT-a (Activated Clotting Time) preko
480sekundi. Operacije na srcu su raene uz pomoc maine za
vantelesni krvotok u umerenoj hipotermiji i perfuzionom pritisku veem od 50mmHg. Kod svih bolesnika primenjena je
intraoperativna hemofiltracija tokom vantelesne cirkulacije.
Srce je zaustavljano hladnim rastvorima anterogradne krvne
kardioplegije (sa 40mmol/l kalijuma). Intraoperativni i postoperativni monitoring obuhvatio je: 5 odvodni EKG-sistem,
sondu za merenje telesne temperature, transezofagealnu ehokardiografiju, SpO2 (pulsna oksimetrija), diureza, kapnografija, kontinuirano merenje arterijskog, centralnog venskog i
plunog arterijskog pritiska. Intermitentno je kod bolesnika
primenom termodilucionog Swan-Ganz katetera meren
PCWP (wedge pressure), CI (cardiac index), SV (stroke volume), SVR (sistemska vaskularna rezistenca), PVR (pluna vaskularna rezistenca), ScVO2 (saturacija meane venske krvi) i
ostali pokazatelji rada srane pumpe (RAP, PAS, PAD, PAM,
RVEF, RVEDV, RWSVI, LWSVI, CCO, SVV idr.)
Intraoperativno je svim bolesnicima primenjena antifibrinolitika terapija (TXA), a kod njih 13 (53%) i agregaciona terapija (dezmopresinom (DDAVP)) u dozi od 20cg. Vreno je
kontinuirano praenje ScVO2 i intermitentno praenje laktata
i glikemije.
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze srane insuficijencije definisani su kao potreba da se bolesniku obezbedi
inotropna potpora adrenalinom, dobutaminom ( >5 mg/kg/tt)
i/ili visokim dozama dopamina duem od 24h i vrednost sranog indeksa < 2.0/l/min/m2.
Postoperativni infarkt je definisan kao porast kardiospecifinih enzima (troponinaI i CKMB) 5 i vie puta u toku
72h nakon operacije (5). Poremeaji sranog ritma se definiu
kao novonastala aritimija po tipu atrijalne fibrilacije (sa posledinom ventrikularnom aritmijom po tipu absolute) ili ventrikularna tahikardija koji su konvertovani medikamentozno (5).
Cerebrovaskularni dogaaji su definisani kao izolovani neuroloki deficit dui od 24h nakon operacije klinikim pregledom i CT-om endokranijuma. Krvarenje je definisano kao
potreba za revizijom hemostaze usled poveane drenae ili
tamponade srca. Respiratorna insuficijencija je definisana kao
zahtev za mehanikom ventilacijom duom od 24h. Septini
atak je dijagnostikovan na osnovu kriterijumima sepse (broj
leukocita, telesna temperatura, broj respiracija, vrednost medijatora zapaljenja c-reaktivnog proteina (CRP), fibrinogena ,
prokalcitonina (PCT) i izolacija mikroorganizama hemokulturom). Bolniki mortalitet je definisan kao svaka smrt koja je
nastupila za vreme hospitalizacije. Evropski sistem za procenu kardio operativnog rizika (EuroSCORE + logistic
93
Studentski radovi
EuroSCORE) korien je za svakog bolesnika kao prediktor

perioperativnog mortaliteta (6).
Re z u l t at i
Studijom je obuhvaeno 24 bolesnika. Demografski
podaci su prikazani u tabeli 1. Glavni preoperativni podaci o
bolesnicima su prikazani u tabeli 2.
Tabela 1. Demografske karakteristike i faktori rizika za nastanak KVS oboljenja
Varijable
Pol
Muki
enski
Starost
Broj bolesnika Procenat (%)

17
7
61.5 17.5
70.8
29.2
Hipertenzija
20
83.5
Dijabetes melitus
29.2
Istorija puenja
18
75.0
Hiperholesterolemija
12
50
Gojaznost
16
66.7
Pozitivni hereditet za KVS
13
54.2
Tabela 2. Pre-operativne klinike karakteristike bolesnika

Varijable
Broj bolesnika Procenat (%)
CVI
6
25.0
PAVB
8
33.4
GIT-ulkus
3
12.5
Fibrilacija pretkomora
11
45.8
Ranija srana slabost
9
37.5
Predhodna PTCA
6
25.0
NYHA klasifikacija III
11
45.8
NYHA klasifikacija IV
5
20.8
LVEF (%) SD
37.4 23.6
LVEF < 35%
11
45.8
Hitne operacije
10
41.6
Srednji Euroscore
8.04 5.6
EuroScore > 9
8
33.4
Logistic EuroSCORE (%)
12.4 9.2
LP > 40mm
16
66.7
LK(EDD) > 55mm
9
37.5
LK(ESD)> 32mm
18
75.0
CVIcerebrovaskularni insult, PAVB -periferna vaskularna
arterijska bolest, PTCAperkutana transluminalna koronarna
angioplastika, NYHA klasifikacija Njujorkog drutva kardiologa, LVEFejakciona frakcija leve komore, Logistic
EuroSCOREevropski sistem za procenu operativnog rizika
u hirurgiji srca, LP leva pretkomora, LK (EDD) end-dijastolna dimenzija leve komore, LK (ESD) end-sistolna dimenzija
leve komore
Kod 4 bolesnika (16.6%) uraena je operacija jedne ili
vie valvula, kod 11 bolesnika (45.8%) aortokoronarna bajpas
hirurgija (ACB) i kod 8 bolesnika (29.1%) kombinovana ACB
i valvularna hirurgija. Kod 3 bolesnika (8.3%) pored kardio94
hiruke intervencije (koronarne revaskularizacije) simultano

je uraena karotidna endarterektomija everzionom metodom
(EAT ACI) , a jednom bolesniku (4.1%) kombinovan ACB i
valvularna procedura zajedno sa EAT ACI. Kod svih bolesnika je koriena unutranja grudna arterija (LIMA) koja je
anastomozirana sa LAD arterijom. Ukupno je implantirano
11 mehanikih valvula (8 u aortnoj i 3 mitralnoj poziciji ).
Uraene su 4 rekonstrukcije mitralne valvule Karpantijerovim
prstenom i dve rekonstrukcije trikuspidne valvule po tipu De
Vega. Proseno vreme trajanja vantelesnog krvotoka (VTK)
je 105.4 min. (min.35 i max. 311minuta) , a proseno trajanje
ishemisjkog sranog aresta 70.1 min. (min. 19 i max. 216minuta). Operativni detalji prikazani su u tabeli 3.
Tabela 3. Operativne procedure i perioperativni mortalitet
Broj
Broj umrlih
bolesnika
bolesnika
Izolovan ACB
11
AVR
2
1
MVP
1
AVR + ACB
3
AVR + ACB + EAT ACI
1
1
MVR + ACB
1
MVP + ACB
1
ACB + EAT ACI
1
1
AVR + MVR + ACB
1
MVR + TVP
1
AVR + MVR + TVP + ACB
1
ACB aortokoronarni bajpas, AVR zamena aortne valvule,
MVR zamena mitralne valvule, MVPrekonstrikcija mitralne valvule, TVPrekonstrukcija trikuspidne valvule, EAT
ACIendarterektomija zajednike i unutranje karotidne arterije
Bolniki mortalitet je iznosio 3 bolesnika (12.5%).
Uzrok smrti kod 2 bolesnika bila je refraktorna srana insuficijencija sa multiorganskom disfunkcijom, dok je kod 1 bolesnika uzrok smrti bio septini ok sa posledinom multiorganskom insuficijencijom i postoperativnim cerebrovaskularnim insultom. Znaajan podatak, a koji moe da prikae stepen oteenja koronarnih krvnih sudova kod ove grupe bolesnika je taj da je ova grupa bolesnika imala proseno konzilijarno indikovano za hirurku revaskularizaciju 3.25 1.75
koronarnih krvnih sudova, ali je svakom bolesniku u proseku
uraeno samo 2.24 0.72 distalnih anastomoza zbog teine
promena i tehnikih nemogunosti hirurga da izvede koronarnu revaskularizaciju. Kod 18 bolesnika (73%) javila se bar
jedna komplikacija. Kod 14 bolesnika (58.5%) neposredno
postoperativno zbog sindroma niskog minutnog volumena bila je neophodna primena kontinuirane inotropne terapije. Ni
kod jednog bolesnika nije bilo potrebe za primenu kontrapulzacione intraaortalne balon pumpe (IABP).
Postoperativni poremeaji ritma (aritmija po tipu atrijalne fibrilacije i ventrikularne tahikardije) dijagnostikovane
su kod 13 bolesnika (54.1%). Kod svih bolesnika primenjena
je medikamentozna konverzija amjadaronom (po protokolu) u
sinusni ritam.
Procedura
Kod 4 bolesnika (16.6%) je dijagnostikovan CVI, od
kojih je 1 bolesnik operisan simultanom metodom sa endarterektomiom karotidne arterije (EAT ACI).
Ni kod jednog bolesnika nije postojala infekcija rane, a
kod 5 bolesnika (20.8%) je postavljena dijagnoza urinarne infekcije (sedimentom urina i urinokulturom) i preduzeto je leenje po antibiogramu. Septini atak imalo je 4 bolesnika
(16.6%), od kojih je jedan umro od posledica septinog oka i
multioganske disfunkcije.
Proseno vreme trajanja mehanike ventilacije iznosilo je 30.8h. Prosena zapremina postoperativne drenae iznosila je 1287 ml. Svim bolesnicima je zbog postoperativnog
laboratorijski dijagnostikovanog niskog gram-hemoglobina
bila neophodna transfuzija eritrocita, a svaki bolesnik je u
proseku dobio 466 ml. resuspendovanih eritrocita. Potrebu za
za nadoknadom faktora koagulacije je imalo 4 bolesnika
(16.6%) koji su u proseku dobili 787 ml. zamrznute svee plazme, a takoe, kod 4 bolesnika (16.6%) je zbog poviene zapreminene drenae bilo neophodno uraditi reviziju hemostaze. Proseno vreme leenja u jedinici intenizvnog leenja je
5.7 dana, a proseno vreme trajanja hospitalizacije je u proseku iznosilo 16 dana.
D i sk u s ija
Terminalna bubrena insuficijencija je dobro poznat
faktor rizika u operacijama revaskularizacije miokarda. Ova
grupa bolesnika ima vrlo visok perioperativni mortalitet
(11.414.3%) [7]. Isto tako, za ove bolesnike je znaajan i perioperativni morbiditet, gde vie od 50% bolesnika ima neku
od postoperativnih komplikacija. Najee opisane komplikacije su: produena mehanika ventilacija, septikemija, cerebrovaskularne komplikacije i srane komplikacije (low cardiac output sindrom i aritmije). Dugorona prognoza posle izvrene revaskularizacije miokarda kod bolesnika sa terminalnom bubrenom insuficijencijom je jo uvek loa (1-godinji
mortalitet je 2347.1%) (7). Iz tog razloga potrebna je vrlo
paljiva preoperativna evaluacija i procena potencijalnog poboljanja funkcionalnog statusa bolesnika, olakavanje simptoma bolesti i poboljanje preivljavanja da bi se smanjio, inae vrlo visok, operativni mortalitet i morbiditet. Puenje je
faktor visokog rizika kod ovih bolesnika, a u operativnoj tehnici korienje unutranje grudne arterije kao grafta za revaskularizaciju miokarda direktno utie na smanjenje bolnikog
mortaliteta (8).
Nedavno je objavljeno nekoliko studija koje su se bavile temom hronine dijalize u kardiohirurgiji (prikazane su u
tabeli 4).
Bolniki mortalitet je kod ovih bolesnika izmeu 0 i
36.7% (1,2,923). Naa iskustva su u skladu sa publikacijama
kardiohirurkih centara irom sveta (1,16,23), kao i sa najveom multicentrinom studijom do sada uraenom (21) (tabela
4) i mortalitet u ovoj analizi iznosi 12.5%. Najvei stepen
mortaliteta imaju bolesnici sa: nestabilnom anginom pectoris,
stenozom glavnog stabla leve koronarne arterije (left main
stenozom) i simultanom karotidnom endarterektomijom. Sa
usavravanjem tehnike hirurgije srca, u praksu se sve vie
uvodi primena krvne retrogradne i anterogradne kardioplegije zbog dokazanih efekata na bolju protekciju miokarda za
Studentski radovi
vreme ishemijskog sranog aresta i smanjenja postoperativnog sindroma niskog udarnog volumena (LOS) [24].
Tabela 4. Perioperativnog mortaliteta bolesnika na hroninoj
hemodijalizi podvrgnutih hirukoj Intervenciji
Broj bolesnika
Literatura
ACB VH
ACB
Mortalitet
+
O.H.
N
%
VH
9
9/65 13.8
7/24 29.0
18
12 21/124 16.9
Horst et al. [1]

33
23
Luciani et al. [8]
18
6
Jault et al. [9]
57
37
Miyahara et al.
14
4
2
1/20 5.0
[10]
Gultekin et al.
29
2
1/29
3.4
[11]
Krabatsch et al.
71
4/71
5.6
[12]
Ariyoshi et al.
35
2/35
5.7
[13]
Toole et al.[2]
50
5/50
1.0
Boku et al.[14]
30
18
6
6/54
1.1
Tugtekin et al.
73
3/73 4.2
[15]
Kato et al. [16]
27
3/27 11.1
Milani et al. [17]
51
0/51
0
Liu et al. [18]
44
3/44 6.8
Kogan et al. [19]
77
15
23
21/115 18.3
Horai et al. [20]
37
1/37
2.7
Bechtel et al. [21] 326 89 103
60/522 12.0
Filsoufi et al. [22] 22
40
28
49
51/1 36.7
Rahmanian et al.
97
76
39
33 31/245 12.7
[23]
ACBaortokoronarni bajpas, VHvaskularna hirurgija, OH
ostala hirurgija, Multicentrina studija
Sindrom low cardiac output koji je zabelezen kod 14
bolesnika (58%) postoperativno moe biti objanjen sa vie
aspekata: ranijom sranom slabou (45.8%), preoperativnom
pripadnou bolesnika visoko rizinim grupama (III i IV
(66.7% bolesnik)) prema klasifikaciji New York Heart
Association (NYHA) i produenim trajanjem ishemijskog sranog aresta i vantelesnog krvotoka (VTK) usled sloenosti
samih hirurkih procedura. Multicentrina studija je pokazala
da su preoperativna pripadnost III i IV NYHA klasi i prolongiran ishemijski srani arest vodei faktori visokog rizika
bolnikog mortaliteta [18].
U naoj seriji, reoperacija zbog krvarenja uinjena je
kod 4 bolesnika (16.6%) to se razlikuje sa podacima dosadanjih istraivanja koja se kreu od 3.79.4% (1,2,823).
Poremeaj funkcije trombocita, defekt koagulacionog sistema
prouzrokovan uremijom i mehaniki stres krvnih elija tokom
VTK i hemodijalize su znaajni kofaktori koji doprinose postoperativnom krvarenju kod ove grupe bolesnika. Paljiva hemostaza sa perioperativnom upotrebom antifibrinolitika moe smanjiti na minimum ovu postoperativnu komplikaciju, uz
kontrolu koagulacionog sistema (tromboelastografijom
(Rotem test) i funkcijom trombocita) i samim tim pravovremenom nadoknadom faktora koagulacije kroz primenu koncentrovanih preparata (koncentrat protrombinskog kompleksa), zamrznute svee plazme, krioprecipitata, trombocita i
95
kod najteih sluajeva primenom rekombinantnog faktora VII
(rVII).
Sklonost ka infekciji je zajednika karakteristika za
sve bolesnike zbog smanjene hemotakse, limfopenije, smanjenog elijski-posredovanog imuniteta, redukcije funkcije
monocita, kao i primene steroidne terapije u sluajevima autoimunih TBI. U ovoj studiji primeen je znaajan porast urinarnih i sistemskih infekcija koje su dobro reagovale na primenjenu antibiotsku terapiju.
Postoje kontroverze u izboru odgovarajue proteze sranih zalistaka za ovu grupu bolesnika. Postoje studije o ubrzanoj degeneraciji biolokih proteza valvula usled poremeaja
u metabolizmu minerala (pre svih kalcijuma i fosfata), ali sa
druge strane visok nivo tromboembolija i krvarenja, cerebrovaslularnih akcidenata, kao i paravalvularnog poputanja su
vrlo znaajne komplikacije opisane kod mehanikih proteza
valvula, tako da jo uvek ne postoji jasna preporuku kada je u
pitanju izvor valvularnih proteza kod bolesnika na hroninoj
hemodijalizi (2). Herzog et al. (25), koristei USRDS bazu podataka, uporedili su 2-godinje preivljavanje posle implantacija mehanikih i biolokih proteza nakon ispitivanja ishoda
kod 5,858 bolesnika na hroninom programu hemodijalize.
Utvrdili su slino 2-godinje preivljavanje kod obe ispitivane
grupe bolesnika, a ekaju se rezultati 5-godinjeg preivljavanja. Njihova studija ukazuje da je ivotni vek meu obe grupe
bolesnika izrazito lo i da izbor proteze nema znaajnog efekta na dugogodinje preivljavanje ovih bolesnika. Meutim, u
naem sluaju svim bolesnicima je ugraena proteza mehanikog sranog zalistka, a cerebrovaskularni dogaaj je dokumentovan kao uzrok smrti kod jednog bolesnika i potvreni
su rezultati studije dobijeni kod grupe 11 (tabela 4). Nova generacija biolokih proteza koja je u zavrnoj fazi ispitivanja,
mogla bi biti ocenjena kao adekvatna opcija za ovu visoko
rizinu grupu bolesnika, zbog njihove usporene degeneracije
i izbegavanja doivotnog uzimanja antikoagulantne terapije i
visokih rizika koju ona sobom nosi. U sluaju kada se bolesniku ugradi bioloki srani zalistak, nakon kratkog perioda
upotrebe oralnih antikoagulantnih lekova, profilaksa tromboze uspeno se prevenira upotrebom aspirina, kao to je i prikazano u studiji (26).
Dugogodinje preivljavanje bolesnika na hroninoj
hemodijalizi koji su podvrgnuti hirurgiji srca znaajno je
smanjeno, pozivajui se na nedavno objavljene publikacije.
Bechtel i sar. (21) su objavili da je 5-godinje preivljavanje
42%. Rahmanian i sar. (23) su objavili rezultate jednogodinjeg, trogodinijeg i 5-godinjeg preivljavanja: 72.3%,
53.3% odnosno 39%.
Naa serija bolesnika predstavlja iskustvo referentnog
centra za ovu grupu bolesnika u Srbiji, ali je i dalje relativno
mali broj bolesnika koji pripadaju ovoj grupi i kree se na
godinjem nivou 812 bolesnika (~0.5%). Ovo je retrospektivna i observaciona studija i samim tim zakljuci imaju ogranieni znaaj. Nemamo podatke o bolesnima na hroninoj
hemodijalizi a koji su kardiohiruki konzilijarno odbijeni
zbog neprihvatljivog operativnog rizika, kao i o bolesnicima
koji su odbili hiruku intervenciju.
Perioperativni rizik bolesnika na hroninoj hemodijalizi vei je nego kod ostalih kardiohirurkih bolesnika, ali nipoto nije zabrinjavajui, i dobri kandidati za kardiohiruke
96
Studentski radovi
procedure mogu biti uspeno izabrani. Izolovana hirurgija
revaskularizacije miokarda daje dobre rane i kasne rezultate.
Svakako, ovoj grupi bolesnika potrebna je rigorozna postoperativna kontrola, antiagregaciona terapija i terapija statinima,
s obzirom na dobro poznatu i vie puta dokazanu njihovu ulogu u smanjenju progresije arterioskleroze i hronine inflamacije, a istovremeno su znaajna podrka dugoronijoj prohodnosti i funkcionalnosti graftova (27). Bolesnici kojima su
ugraene proteze sranih zalistaka treba ee da budu podvrgnuti kardiolokim i ehokardiografskim kontrolama radi
blagovremenog uoavanja pretrpljenih promena na valvulama, graftovima i spreavanja uvoda u sranu dekompenzaciju. U ovoj postavci, neophodna je bliska saradnja nefrologa,
kardiologa, anesteziologa i hirurga jer dobri rezultati leenja
mogu biti postignuti samo timskim radom i pravovremenim
upuivanjem na operaciju.
L i t er at u r a
1. Horst M, Mehlhorn U , Hoerstrup SP, Suedkamp M de
Vivie ER. Cardiac surgery in patients with end-stage renal
disease:10-year experience. Ann Thorac Surg 2000;
69:96101
2. Toole JM,Stroud MR Kratz JM Crumbley AJ Crawford
FA Jr,Ikonomidis JS. Valve surgery in renal dialysis patients. J Heart Valve Dis. 2006; 15:453458.
3. Cooper WA, OBrien SM, Thourani VH, Guyton RA,
BridgesCR,Szczech LA, Peterson R, Peterson ED Impact
of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery. Results from the Society of Thoracic
Surgeons national adult cardiac database. Circulation.
2006; 113:10631070.
4. Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL. Multiple risk assessment of cardiovascular surgery in chronic renal failure
patients. Ann Thorac Surg. 2005; 79:1297130
5. Thygesen K, Alpert JS,Whitw HD, on behalf of the Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of
Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial
infarction. Circulation. 2007; 116:26342653
6. Nashef SA, Roques F, Michel P,Gauducheau E, Lemeshow
S , Salamon R European system for cardiac operative risk
Evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;
16:913
7. Nekovi V, Milojevi P, Dimkovi N. Kombinacija opte
anestezije i visoke epiduralne torakalne analgezije u revaskularizaciji miokarda na kucajuem srcu u bolesnika
na hemodijalizi. ACI prikaz sluaja. 2003; 139141
8. Kogan A, Medalion B, Kornowski R,Raanani E, Sharoni
E, Stamler A, Sahar G, Snir E,Porat E. Cardiac surgery in
patients on chronic hemodialysis: short and long-term survival Thorac Cardiovasc Surg. 2008 56:123127
9. Luciani N, Nasso G, DAlessandro C, Testa F,Glieca
F,Gaudino M, Possati G (2002) Gliinterventi cardiochirurgici nei pazienti in dialisi cronica: risultati a breve e lungo
termine. Ital Heart J Suppl 2002; 7: 746752.
10. Jault F, Rama A, Bonnet N, Reagan M, Nectoux M,
Petitclerc T, Pavie A, Gandjbakhch I Cardiac surgery in
patients receiving long-term hemodialysis. Short- and
long-term results. J Cardiovasc Surg. 2003: 44:725730
11. Miyahara K, Maeda M, Sakurai H, Nakayama
M,Murayama H,Hesagawa H. Cardiovascular surgery in
patients on chronic dialysis: effect of intraoperative hemodialysis.Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004; 3:148153
12. Gultekin B, Ozkan S, Uguz E, Atalay H, Akay T, Arslan
A,Sezgin A, Ozdemir N, Tasdelen A, Aslamaci S Valve
Replacemant surgery in patients with end-stage renal
disease:Long-term results. Artif Organs. 2005; 29:972
975
13. Krabatsch T, Yeter R, Hetzer R. Coronary surgery in
Patients requiring chronic hemodialysis.Kidney Blood
Press Res 2005; 28:270274
14. Ariyoshi T, Eishi K, Yamachika S, Hazama S, Takai H,
Odate T,Matsukuma S. Peroperative and mid-term results
of cor-onary bypass surgery in patients undergoing chronic dialysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 12:257
264
15. Boku N, Masuda M, Eto M, Nishida T, Morita S, Tominaga
R. Risk evaluation an midte outcome of cardiac surgery In
patients on dialysis. Asian Cardiovaqs Thorac Ann 2007;
15:1923
16. Tugtekin S, Kappert U, Jarny K, Knaut M, Cichon R,
Alexiou K,Matschake K. Coronary surgery in dialysisdependentpatients with end-stage renal failure with and
without extractor-poreal circulation. Thorac Cardiovasc
Surg 2007; 55:8488
17. Kato W, Tajima K, Teresawa S, Tanaka K, Usui A, Ueda
Y. Results of isolated valve replacement in hemodialysis
Patients. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15:386391
18. Milani R, Brofman PR,Souza JA,Barboza L,Guimaraes
MR,Varela AM,Ravgnellli MR,Silva FM OPCAB in patients on hemodyalisis. Rev Bras Cir Cardiovasc 2007;
22:104108
19. Liu JF,Lin CH, Chua CH, Chiang SS, Hung HF, Lu MJ,
Hung CR Outcome of off-pump coronary artery bypass in
renal dialysis patient. Thorac Cardiovasc Surg 2008;
56:412417
Studentski radovi
20. Horai T, Fukui T,Tabata M, Takanashi S. Early and midterm results of off-pump coronary artery bypass grafting
in patients with end stage renal disease: surgical outcomes
after achievement of complete revascularization. Interact
CardiovascThorac Surg 2008; 7:218221
21. Bechtel JFM, Detter C, Fischlein T, Krabatsch T, Osswald
BR, Riess FC,Scholz F,Schonburg M, Stamm C, Sievers
HH, Bartels C. Cardiac surgery in patients on dialysis: decreased 30-day mortality,unchanged overall survival. Ann
Thorac Surg 2008; 85:147153
22. Filsoufi F, Rahmanian PB, Castillo JG,Silvay G, Carpentier
A, Adams DH (2008) Predictors and early and late outcomes of Dialysis-dependent patients in contemporary
cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;
22:522529.
23. Rahmanian PB,Adams DH,Castello JG,Vassalotti J,
Filsoufi F Dependent patients: single-center experience
with 245 conescu-tive patients. J Thorac Cardiovasc Surg
2008; 135:915922
24. Nicolini F, Beghi C, Muscari C, Agostinelli A, Budillon
Am, Spaggiari I, Gherli T. Myocardial protection in cardiac surgery: current options and future challenges. Eur J
Cardio-Thoracic Surg 2003; 24:986 992
25. Herzog C, Ma J, Collins A. Long-term survival in the
United States with prosehetic heart valves: should ACC/
AHA practice guidelines be modified? Circulation 2002;
105:13361341
26. Gherli T,Colli A, Fragnito C,Nicolini F,Borrello B,Saccani
S, DAmico R,Beghi C. Comparing warfarin with aspirin
after biological aortic valve replacement. A prospective
study. Circulation 2004; 110:49650
27. Oka H,Ikeda S,Koga S,Miyahara Y,Kohno S. Atorvastatin induces associated reductions in platelet
P-selectin,oxi-dized low-density lipoprotein,and interleukin-6 in patients with coronary artery diseases. Heart
Vessels 2008; 23:249256
97
Studentski radovi
POVEZANOST METABOLIKOG SINDROMA SA OPORAVKOM

SRANE FREKVENCE NAKON TESTA FIZIKOG OPTEREENJA
Autori: Nikola Bokovi1, Dragoljub Blagojevi1
Mentor: Doc. dr Jelena Stepanovi2
Klinika za kardiologiju, Kliniki centar Srbije,
1
Saetak:
Uvod: Metaboliki sindrom predstavlja vaan
faktor rizika za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti i diabetesa tip 2, dok je oporavak srane frekvence
nakon testa fizikog optereenja vrlo vaan pokazatelj
rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesti i mortaliteta uopte. Predstavlja vrlo vaan neinvazivni dijagnostiki marker.
Cilj: Cilj ovog rada je da se ispita povezanost izmeu prisustva metabolikog sindroma kao faktora rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja i oporavka
srane frekvence nakon testa fizikog optereenja kao
vanog prognostikog parametra.
Materijal i metode: U ovu studiju je ukljuen 61
konsekutivni bolesnik, kojem je uraen test fizikim optereenjem (stres-ehokardiografski test po Bruce protokolu). Pre testa, od svakog bolesnika intervjuom i uvidom u medicinsku dokumentaciju dobijeni su opti podaci, podaci o faktorima rizika i njihovoj terapiji, a zatim im je izmeren obim struka, krvni pritisak i srana
frekvenca. Po zavretku testa ponovo je meren krvni
pritisak, a srana frekvenca u prvom minutu odmora
automatski je snimana. Rezultati: U isptivanoj populaciji 70,5% ispitanika imalo je metaboliki sindrom, pri
emu su najzastupljeniji kriterijumi bili hipertenzija
(83,6%) i obim struka centralna gojaznost (73,77%).
Rezultati stres-ehokardiografskog testa su bili pozitivni
kod 36,1% ispitanika, dok je spor oporavak srane frekvence (18) bio zabeleen kod 21.3% ispitanika.
Ispitanici sa metabolikim sindromom imali su sporiji
oporavak srane frekvence u odnosu na ispitanike bez
metabolikog sindroma, ali bez statistike znaajnosti.
Zakljuak: Rezultati ove studije pokazali su da
metaboliki sindrom nema uticaja na oporavak srane
frekvence nakon testa fizikog optereenja, ali da je gojaznost (izraena kao obim struka), kao jedan od kriterijuma metabolikog sindroma, nezavisan prediktor oporavka srane frekvence.
Kljune rei: metaboliki sindrom, oporavak srane frekvence, kardiovaskularne bolesti, gojaznost.
98
Abstract:
Introduction: Metabolic syndrome is a very important risk factor for cardiovascular diseases and diabetes type 2, while heart rate recovery after treadmill
test is a very important prognostic marker of cardiovascular morbidity and all-cause mortality and it represents a very usefull non-invasive diagnostic procedure.
The Aim: The Aim of this study was to examine
whether there is a correlation between metabolic syndrome as a risk factor for cardiovascular diseases and
heart rate recovery as a very important prognostic factor.
Material and methods: Our research included 61
consecutive patients who underwent treadmill test
(stress-echocardiography by Bruce protocol). Before the
test, by interview and examination of medical records
from each patient were obtained: general information,
information about the risk factors and their therapy and
then wemeasuredtheirwaist circumference, bloodpressure andheart rate.Upon completion ofthe testwe measured again blood pressure and heart rate in the first
minute of rest.
Results: In the population that was studied, 70.5%
had metabolic syndrome whereas the most common criteria were hypertension (83.6%) and waist circumference (73.77%). The results of stress-echocardiography
were positive in 36.1% of patients, while the slow heart
rate recovery (18) was noted in 21.3% of patients.
Patients with metabolic syndrome had slower heart rate
recovery as compared to the patients without metabolic
syndrome but without statistical significance.
Conclusion: The results of this study showed that
metabolic syndrome has no effect on heart rate recovery
after treadmill test, but that obesity (measured as waist
circumference), as one of the criteria of the metabolic
syndrome, is an independent predictor of heart rate recovery.
Keywords: metabolic syndrome, heart rate recovery,
cardiovascular diseases, obesity.
Uvo d
Metaboliki sidnrom predstavlja skup faktora rizika za

pojavu dijabetesa tipa 2 i kardiovaskualrnih bolesti. Iako je
povezanost nekih od ovih faktora rizika poznata ve 80 godina, metaboliki sidrom kao kombinacija insulinske rezistencije, hiperglikimemije, hipertenzije, niskih vrednosti HDLholesterola i visokih vrednosti triglicerida prvi put se pojavljuje 1998. godine u radu Reaven-a i saradnika (1). Prva formalna definicija metabolikog sindroma predloena je iste
godine od strane grupe eksperata za dijabetes, Svetske zdravstvene organizacije (World Health Organization-WHO), prema kojoj metaboliki sindrom predstavlja kombinaciju insulinske rezistencije i jo dva faktora rizika od sledeih: gojaznost, hipertenzija, visoke vrednosti triglicerida, niske vrednosti HDL-holesterola i mikroalbuminurije. National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATP III) 2001. godine predlae novu definiciju prema
kojoj kriterijumi za dijagnozu metabolikog sidroma predstavlja postojanje najmanje 3 od sledeih 5 faktora rizika: abdominalna gojaznost (koja dobro korelira sa insulinskom rezistencijom) tj. obim struka >102 cm kod mukaraca, >88 cm
kod ena, vrednosti trigicerida > 1,7mmol/l ili terapija fibratima, HDL holesterol <1.0 mmol/l kod mukaraca, <1, 3 mmola/L kod ena, vrednosti arterijskog krvnog pritiska (TA)
130/85 mmHg ili hipertenzija na terapiji i vrednosti glikemije >5,6mmom/L ili djiabetes melitus na terapiji . Najnovija i
iroko prihvaena definicija predloena je 2009. godine od
strane International Diabetes Federation (IDF) i American
Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute
(AHA/NHLBI) prema kojoj je najvaniji kriterijum za dijagnozu metabolikog sindroma centralni tip gojaznosti odnosno obim struka kod mukaraca 94 cm, a kod ena 80 cm,
dok su ostali kriterijumi identini onima koje je predloila
ATP III (2). Kako metaboliki sidrom predsavlja kombinaciju
nekoliko poremeaja, identifikovano je vie patafiziolokih
mehanizama koji su u osnovi ovog sindroma i to: insulinska
rezistencija koja se najese pominje kao glavni patofizioloki
mehanizam, visceralna gojaznost, aterogena dislipidemija i
endotelna disfunkcija. Danas se procenjuje da 20 -25 % svetske odrasle populacije ima metaboliki sindrom i da su te osobe u dva puta veem riziku od kardiovaskularne smrti i tri
puta veem riziku da obolele od infarkta srca ili modanog
udara u odnosu na osobe koje nemaju metaboliki sindrom i
da su u viestruko veem riziku da obole od dijabetesa tip 2
(3).
Oporavak srane frekvence predstavlja razliku izmeu
maksimalne srane frekvence dostignute tokom testa i srane
frekvence u periodu odmora, najee prvom minutu. Porast
srane frekvence tokom testa optereenja nastaje kao kombinacija smanjene aktvinosti parasimpatikusa i poveane aktivnosti simpatikusa, dok se pad srane frekvence odmah posle
testa pripisuje reaktivaciji parasimpatikusa. Spor oporavak
srane frekvence se definie kao pad srane frekvence 12
otkucaja u prvom minutu odmora kod protokola koji koriste
cool down fazu ili 18 otkucaja u minuti za protokole koji
prekidaju optereenje odjednom, bez cool down faze. Cool
down period po definiciji traje 2 minuta pri brzini od 1.5 mph
i pri nagibu od 2.5 stepeni (4). Spor oporavak srane frekvence usko je povezan sa hroninom sranom insuficijencijom,
Studentski radovi
metabolikim sindromom, hipertenzijom, dijabetesom tip 2,
aterosklerozom i insulinskom rezistencijom. tavie, veliki
broj studija sa hiljadama ispitanika je pokazao da je oporavak
srane frekvence vaan pokazatelj rizika od umiranja uopte,
tako da je ispitivanje oporavka srane frekvence veoma vaan
i koristan neinvazivni dijagnostiki marker (5).
Cilj ovog rada je da se ispita povezanost izmeu prisustva metabolikog sindroma kao faktora rizika za nastanak
kardiovaskularnih oboljenja i oporavka srane frekvence nakon testa fizikog optereenja kao vanog prognostikog markera.
Ova studija predstvalja opservaciono-kliniko ispitivanje koje je sprovedeno u Kabinetu za ergometriju Klinike
za kardiologiju Klinikog centra Srbije. Ispitivanjem je obuhvaen 61 konsekutivni bolesnik (43 mukog pola, 18 enskog
pola) koji je bio podvrgnut testu fizikog optereenja (stres-ehokardiografski test). Iz ispitivanja su iskljueni bolesnici koji nisu imali potrebne ili skoranje (unutar tri meseca) biohemijske laboratorijske analize (n=15).
Pre testa, od svakog bolesnika intervjuom i uvidom u
medicinsku dokumentaciju dobijeni su opti podaci (starost,
telesna visina, telesna teina), podaci o faktorima rizika (puenje, dijabetes, hipertenzija, hiperlipoproteinemija i postojanje kardiovaskularnog oboljenja kod bliih srodnika), o postojanju nekog oblika ishemijske bolesti srca (angina pektoris,
infarkt miokarda), medikamentnoj terapiji, kao i podaci o
prethodnim revaskularizacijama miokarda (perkutana koronarna intervencija, by-pass operacija). Svim bolesnicima pre
testa je izmeren krvni pritisak, srana frekvenca i obim struka. Obim struka je meren na sredini rastojanja od donjeg rebarnog luka do ilijanog grebena. Krvni pritisak je meren ivinim manometrom.
Submaksimalni, simptomima ogranieni stres-ehokardiografski test po Bruce protokolu uraen je kod svakog ispitanika. Na kraju svakog stepena optereenja mereni su arterijski krvni pritisak i srana frekvenca. Kriterijumi za prekidanje testa bili su: pojava anginoznih tegoba, zamor, dostizanje
submaksimalne frekvence, pojava ST depresije vee od 2 mm
i pojava hipertenzivne reakcije (krvni pritisak vei od 240/130
mmHg). Po zavretku testa, svim ispitanicima odreivana je
srana frekvenca nakon isteka prvog minuta odmora. Prema
protokolu stres-ehokardiografskog testa, ehokaradiografski
pregled u levom dekubitalnom poloaju je uraen svima pre i
posle. Test je definisan kao pozitivan za postojanje inducibilne
ishemije miokarda ukoliko je na EHO posle testa dolazilo do
pogoranja segmentne kinetike leve komore.
Kao kriterijumi za dijagnozu metabolikog sindroma
koriene su preporuke od International Diabetes Federation
(IDF) i American Heart Association/National Heart, Lung,
and Blood Institute (AHA/NHLBI), prema kojima je za dijagnozu metabikog sindroma neophodno prisustvo 3 od sledeih 5 parametara : obim struka 94 cm kod mukaraca, 80
cm kod ena, vrednosti trigicerida > 1,7mmol/l ili terapija fibratima, HDL holesterol <1.0 mmol/l kod mukaraca, <1, 3
mmola/L kod ena, vrednosti arterijskog krvnog pritiska
(TA) 130/85 mmHg ili hipertenzija na terapiji i vrednosti glikemije >5,6mmol/L ili diabests melitus na terapiji (2).
99
Oporavak srane frekvence definisan je kao razlika izmeu maksimalne srane frekvence dostignute tokom testa i
srane frekvence u prvom, odnosno, treem minutu odmora.
Kao spor oporavak srane frekvence, uzet je oporavak srane
frekvence koji je 18 nakon prvog minuta odmora.
Numerike vrednosti obeleja posmatranja prikazane
su kao aritmetika sredina standardna devijacija. Za testiranje znaajnosti razlike numerikih obeleja korien je dvosmerni t-test za nezavisne uzorke. Za testiranje povezanosti
oporavka srane frekvence i numerikih varijabli koriena je
univarijabilna linearna regresija. Parametri koji su bili statistiki znaajni univarijabilni prediktori oporavka srane frekvence dalje su testirani u multivarijabilnoj linearnoj regresiji. Kao statistiki znaajni uzimani su oni testovi gde je verovatnoa nulte hipoteze (p-vredost) bila manja od 0,05. U obradi podataka korien je statistiki softverski paket SPSS 17.0.
Studentski radovi
Tabela 2. Terapija ispitivane populacije (n=61)
Klasa leka
Vrednost
blokatori
44 (73,3%)
Blokatori Ca2+ kanala
13 (21,7%)
Aspirin
44 (73,3%)
Klopidogrel
19 (31,7%)
Statini
35 (58,3%)
ACE inhibitori
32 (53,3%)
Tiazidni diuretici, diuretici Henleove petlje
13 (21,7%)
Organski nitrati
23 (38,3%)
U ispitivanoj populaciji, 43 (70,5%) bolesnika imalo je
metaboliki sindrom (tj. bar tri od pet kriterijuma), dok samo
jedan ispitanik (1,6%) nije imao nijedan od kriterijuma iz definicije metabolikog sindroma. (Grafikon 1.).
Re z u l t at i
Ispitivana populacija obuhvatala je 61 bolesnika (43
mukog pola), prosene starosti 58 10 godina. Osnovne demografske i klinike karakteristike ispitivane populacije prikazane su u tabeli (Tabela 1).
Tabela 1. Demografske i klinike karakterisitke ispitivane
populacije (n=61)
Varijabla
Vrednost
Muki
43 (70,5%)
Pol
enski
18 (29,5%)
Starost
58 10
Puenje
40 (65,6%)
Dijabetes
12 (19,7%)
Hipertenzija
46 (75,4%)
Hiperlipoproteinemija
42 (68,9%)
Hereditet
29 (47,5%)
Mukarci
99,37 9,73
Obim struka (cm)
ene
87,22 14,2
Sistolni arterijski pritisak (mmHg)
129,84 11
Dijastolni arterijski pritisak (mmHg)
82,5 8,7
Vrednosti triglicerida (mmol/l)
1,9 1,2
1,08 0,26
Vrednosti HDL-holesterola Mukarci
(mmol/l)
ene
1,13 0,22
Vrednosti glikemije (mmol/l)
6,5 2,52
Angina pectoris
25 (41%)
Prethodni infarct
25 (41%)
PCI*
26 (42,6%)
By-pass
5 (8,2%)
BMI*
26,63 2,85
PCI perkutana koronarna intervencija, BMI indeks telesne
mase (Body Mass Index)
Ispitanici su bili optereeni faktorima rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja, pri emu su skoro polovina
ispitanika bili puai, imali hipertenziju i/ili imali hiperlipoproteinemiju. Medikamentna terapija ispitanika prikazana je
u Tabeli 2. Najzastupljeniji lekovi koje su ispitanici koristili
bili su -blokatori (73,3%) i aspirin (73,3%).
Grafikon 1. Procenat ispitivanih pacijenata kod kojih je detektovano postojanje odreenog broja kriterijuma metabolikog sindroma
Grafikon 2. Procenat zastupljenosti kriterijuma metabolikog sindroma u ispitivanoj populaciji
Studentski radovi
Tabela 3. Rezultati stres-ehokardiografskog testa

dostignuta
SMF
nije dostignuta
1
2
Stepen kad je prekinut
3
test
4
5
da
Izazvana ishemija
ne
inklokluzivan test
maksimalna dostignuta
Srana frekvenca
1. minut odmora
3. minut odmora
SMF submaksimalna srana frekvenca
Vrednost
29 (47,5%)
32 (52,5%)
6 (9,8%)
20 (32,8%)
25 (41%)
8 (13,1%)
2 (3,3%)
22 (36,1%)
31 (50,8%)
8 (13,1%)
132 22
104 19
84 15
Grafikon 3. Korelacija metabolikog sindroma i oporavka srane frekvence nakon testa fizikog optereenja (p=0,78)
Grafikon 4. Korelacija izmeu veliine obima struka i oporavka srane frekvence nakon testa fizikog optereenja
Oporavak srane frekvence u prvom minutu

odmora (br. otkucaja)
Varijabla
40
35
30
p*
<0,05
25
20
Da
15
Ne
10
Inklokluzivan test
5
0
Metaboliki Hipertenzija Izazvana

sindrom
ishemija
Grafikon 5. Uticaj metabolikog sindroma, hipertenzije i

izazvane ishemije na oporavak srane frekvence nakon testa
fizikog optereenjaNajzastupljeniji bili su ispitanici sa tri,
odnosno dva kriterijuma. Pojedinano gledano, najvie ispitanika je imalo hipertenziju (83,6%), a odmah zatim povean
obim strukacentralna gojaznost (73,77%.). Ostali kriterijumi
bili su zastupljeni kod manje od polovine ispitivane populacije
( Grafikon 2.).
Rezultati stres-ehokardiografskog testa su prikazani u
Tabeli 3. Najvei broj ispitanika je dostigao trei (n=25, 41%),
odnosno, drugi stepen optereenja (n=20, 32,8%). Test je bio
pozitivan za postojanje ishemije miokarda kod 22 (36,1%) ispitanika dok je kod 8 (13,1%) test bio inklokluzivan-nedijagnostiki. Oporavak srane frekvence u prvom minutu odmora 18 zabeleen je kod 13 (21.3%) ispitanika.
Statistika analiza podataka pokazala je da nema statistiki znaajne povezanosti izmeu metabolikog sindroma i
oporavka srane frekvence u prvom minutu odmora nakon
stres-ehokardiografskog testa (t=0,281, df=59 , p=0,780)
(Grafikon 3.).
Sa druge strane, obim struka i hipertenzija bili su povezani sa oporavkom srane frekvence : bolesnici sa veim
obimom struka imali su sporiji oporavak srane frekvence
(b=-0,373, p=0,003) (Grafikon 4.), kao i bolesnici sa arterijskom hipertenzijom (t=-1,930, df=34,6, p=0,026) (Grafikon
5).
U multiploj linearnoj regresiji jedini nezavisan prediktor oporavka srane frekvence bio je obim struka (b=-0,337,
p= 0,010), dok hipertenzija nije bila znaajna (b=-4,7, p= 0,199).
Takoe, bolesnici sa pozitivnim stres-ehokardiografskim testom imali su sporiji oporavak srane frekvence
(b=3,062, df=51, p=0,004) (Grafikon 5.).
D i sk u s ija
Metaboliki sindrom se sastoji od nekoliko kriterjuma,
od kojih su neki ve dugo vremena dokazani kao vani faktori rizika za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti.
Metaboliki sindrom je od samog poetka bio dosta kontroverzan i sve do dananjih dana se stalno vode debate da li
Izdanje 63Broj 12Decembar 2012 101
metaboliki sindrom uopte moe biti definisan kao poseban
kliniki entitet koji nosi vei rizik za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti nego prost zbor pojedinani faktora rizika.
Po poslednjoj Meunarodnoj klasifikaciji bolesti metaboliki
sindrom se ne nalazi kao dijagnoza. Takoe, nije jasno ni da li
se u osnovi pojedinanih komponentni metabolikog sindroma nalazi zajedniki uzroni faktor rizika kao to je insulinska rezistencija, ili su i ovi faktori meusobno nezavisni (6).
Ispitivana populacija je u visokom procentu imala metaboliki sindrom (70,5%), to je znatno vie u odnosu na neke od
publikacija koje su ispitivale povezanost metabolikog sindroma i oporavka srane frekvence nakon testa fizikog optereenja (6,7).
Sa druge strane, oporavak srane frekvence u brojnim
studijama dokazan je kao vaan prognostiki parametar za
oboljevanje i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti (5,8). U
naem radu nismo pronali povezanost izmeu metabolikog
sindroma i oporavka srane frekvence nakon testa fizikog
optereenja, to nije u skladu sa studijama koje su ispitivale
njihov odnos (7,9,10). Naime, populacije u ovim studijama bile su homogene, dok je naa studijska populacija bila heterogena, optereena kardiovaskularnim bolestima uz terapiju
koja moe modifikovati oporavak srane frekvence. Meutim,
naa studija imala je nekoliko ogranienja. Kao prvo, naa
studija je obuhvatila mali broj pacijeneta, od kojih je samo 12
imalo dijagnostikovan dijabetes koji mnogi istraivai istiu
kao glavni kriterijum metabolikog sindroma. Kao drugo,
skoro svi pacijenti obuhvaeni studijom bili su na terapiji razliitih poremeaja koji su kriterijumi metabolikog sindroma. I kao tree, veina ispitanika (n=31) imala je prethodnu
revaskularizaciju, neki su imali infarkt miokarda, anginu
pektoris, ishemiju miokarda, te se njihov uticaj na oporavak
srane frekvence ne moe iskljuiti.
Analizirajui povezanost pojedinanih kriterijuma
metabolikog sindroma sa oporavkom srane frekvence nali
smo znaajnu povezanost veliine obima struka i hipertenzije
sa sporim oporavkom srane frekvence. U multiploj regresionoj analizi uticaja veliine obima struka i hipertenzije na oporavak srane frekvence kao nezavisnih parametara pokazalo
se da je veliina obima struka povezana sa sporim oporavkom
srane frekvence, ali ne i hipertenzija. To je u skladu sa rezultatima drugih studija (6), koje su pokazale da je gojaznost
glavni faktor metabolikog sindroma i da su ostali kriterijumi
povezani sa metabolikim sindromom preko gojaznosti. Ovi
rezultati navode na zakljuak da se sa poveanom fizikom
aktivnou i smanjenjem gojaznosti smanjuje i rizik za oboljevanje od kardiovaskularnih bolesti, to moe imati pozitivne zdravstvene, socioekonomske posledice. Ovo je posebno
naglaeno, s obzirom na to da gojaznost ima epidemijske razmere u 21. veku. Svetska zdravstvena organizacija procenjuje
da preko milijardu ljudi u svetu ima prekomernu telesnu teinu, a da je od tog broja preko 300 miliona kliniki gojazno.
Studentski radovi
Prema istraivanjima Instituta za zatitu zdravlja Srbije Dr
Milan Jovanovi-Batut u Srbiji je 37,2% populacije prekomerno uhranjeno a 18,3% kliniki gojazno.
Nae ispitivanje na malom broju bolesnika pokazuje da
metaboliki sindrom nema uticaja na oporavak srane frekvence nakon testa fizikog optereenja, ali da je gojaznost
(izraena kao obim struka), kao jedan od kriterijuma metabolikog sindroma, nezavisan prediktor oporavka srane frekvence. Ovi rezultati ukazuju da od svih komponenti metabolikog sindroma na gojaznost treba obratiti posebnu panju,
jer se radi o potencijalno promenljivom faktoru rizika, to
ukazuje na znaaj optimalne telesne mase, ime se jo jednom
istie znaaj edukacije i prevencije u zdravstvenom radu.
L i t er at u r a:
1. Reaven GM. Banting Lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:15951607.
2. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task
Force Consesus Group. The metabolic syndrome: a new
worldwide definition. Lancet 2005; 366:1059 1062.
3. Kim, J. A., Montagnani, M., Koh, K. K. and Quon, M. J.
Reciprocal relationships between insulin resistance and
endothelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms. Circulation 2006; 113: 18881904.
4. Vivekanathan, D. P., Blackstone, et al. Heart rate recovery after exercise is predictor of mortality, independent of
the angiographic severity of coronary disease. J Am Coll
Cardiol 2003; 42(5):831838
5. Cole CR, Foody JM, Blackstone EH, Lauer MS. Heart rate
recovery after submaximal exercise testing as a predictor
of mortality in a cardiovascular healthy cohort. Ann.
Intern. Med. 2000;132(7):552 555.
6. Anderson PJ, Critchley JA, Chan JC, Cockram CS, Lee
ZS, Thomas GN, Chan JC. Factor analysis of the metabolic syndrome: obesity vs insulin resistance as the central
abnormality. Int J Obesity. 2001;25:17821788.
7. Rogowski Ori, Arie Steinvil, Cohen Michael et al.
Elevating resting heart rate is associated with the metabolic syndrome. Cardiovascular diabetology 2009; 8:55
doi:10,2009
8. Jae SY, Carnethon MR, Heffernan KS, Choi YH, Lee MK,
Park WH, Fernhall B. Slow heart rate recovery after exercise is associated with carotid atherosclerosis.
Atherosclerosis 2008;196(1):256 261.
9. Deniz F, Katircibasi MT, Pamukcu B, Binici S, Sanisoglu
SY. Association of metabolic syndrome with impaired
heart rate recovery and low exercise capacity in young
male subjects. Clin. Endocrinol. 2007;66(2):218 223.
10. Kullo IJ, Hensrud DD, Allison TG. Relation of low cardiorespiratory fitness to the metabolic syndrome in middleaged men. Am J Cardiol. 2002;90:795797
Studentski radovi
AKUTNI VERTIGINOZNI SINDROM KAO INDIKACIJA ZA PRIJEM

NA NEUROLOKO ODELJENJE
Autori: Marko Beni1, Milenko Bogdanovi1, Vuk Aleksi1
Mentor: Asist. dr Aleksandra Pavlovi2
Klinika za neurologiju KCS, Medicinski fakultet,
Univerziteta u Beogradu
1
Saetak:
Uvod: Meu najeim tegobama koje bolesnike
dovode neurologu nalaze se vertigo i gubitak ravnotee.
Uzroci vertiga su brojni a diferencijalna dijagnoza iroka. Veliki broj osoba se zbog akutno nastalog vertiga
hospitalizuje na neurolokim odeljenjima, ali se samo
kod malog broja dijagnostikuje neuroloka bolest kao
uzrok.
Cilj: Analizirati klinike osobine i rezultate dijagnostikih ispitivanja i etiologiju koja je dovela do akutnog vertiga koji je rezultovao prijemom na Kliniku za
neurologiju KCS.
Materijal i metoda: Kod 31 konsekutivnog bolesnika primljenih kao hitan sluaj na Kliniku za neurologiju KCS u periodu od 01.01.2011. do 01.01.2012. godine
izvrena je analiza demografskih osobina, vaskularnih
faktora rizika, klinike prezentacije i nalaza dopunskih
analiza. Kliniki parametri obolelih su uporeeni sa 30
zdravih ispitanika.
Rezultati: Kod 26 (80,9%) bolesnika konana neuroloka dijagnoza na otpustu bila je periferni vertigo
(PV), kod 4 (12,9%) centralni vertigo (CV), a kod jedne
osobe (3,2%) radilo se o anksioznom poremeaju sa subjektivnim doivljajem vertiga. Od ukupnog broja dijagnostikovanih bolesnika sa PV, 76,9% je imalo neuronitis vestibularnog nerva, 9,7% benigni paroksizmalni
vertigo, 7,7% druge uzroke PV, dok je kod jednog obolelog (3,8%) dijagnostikovan Coganov sindrom. Od ukupnog broja bolesnika sa CV, troje je imalo dijagnozu vertebrobazilarne insuficijencije, a jedan dijagnozu demijelinizacionog oboljenja.
Zakljuak: U naoj grupi ispitanika koji su primljeni sa akutnim vertiginoznim sindromom kao hitan
sluaj na Kliniku za neurologiju, u najveem broju sluajeva nije detektovana neuroloka osnova poremeaja.
Najvei broj bolesnika zahtevao je ispitivanje i leenje
od strane specijaliste otorinolaringologije.
Kljune rei: Vrtoglavica, Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo, Vestibularni neuronitis, Coganov sindrom.
Abstract:
Introduction: Vertigo and balance loss are the
most common symptoms that bring patients to the neu-
rologist. The causes of vertigo are numerous and differential diagnosis is wide. Many patients with acute vertigo are hospitalized at neurological wards, although
neurological causes of vertigo are found in only a small
number of patients.
The aim: To analyze the clinical features and results of diagnostic tests and etiology leading to acute
vertigo that resulted in admission to the Department of
Neurology, Clinical Centre of Serbia.
Materials and Methods: In 31 consecutive patients hospitalized at the Clinic of Neurology in period
January 2011January 2012, we analyzed demographic
data, vascular risk factors, clinical presentation and results of ancillary tests. Clinical data were compared between patients and 30 healthy controls.
Results: In 26 (80.9%) patients, the final diagnosis
on discharge was peripheral vertigo (PV), in 4 (12.9%)
central vertigo (CV), and in one case (3.2%) anxiety disorder with subjective experience of vertigo was detected.
Of all patients diagnosed with PV, 76.9% had vestibular
neuronitis, 9.7% benign paroxysmal vertigo, 7.7% other
causes of PV and 3.8% Cogans syndrome. Of all patients with CV, three had a diagnosis of vertebrobasilar
insufficiency, and one patient had demyelinating disease.
Conclusion: In our group of patients admitted to
the Clinic of Neurology with acute vertigo as an emergency, no neurological basis of the disorder was detected. A large majority of patients met indications for evaluation and treatment by an otorhinolaryngology specialist.
Key words: Vertigo, Cogan, BPPV, Vestibular neuronitis.
Uvo d
Vertigo i gubitak ravnotee su meu najeim tegobama koje bolesnike dovode lekaru neurologu. Uzroci vertiga su
brojni a diferencijalna dijagnoza iroka. Veliki broj osoba se
zbog akutno nastalog vertiga hospitalizuje na neurolokim
odeljenjima, ali se samo kod malog broja dijagnostikuje neuroloka bolest kao uzrok.
Vertigo je osnovni simptom oteenja vestibularnog
dela VIII kranijalnog nerva (n. vestibulocochlearis) i njegovih
veza (1). To je subjektivni oseaj okretanja spoljnjeg sveta ili
oseaj okretanja sopstvenog tela i zapravo predstavlja halucinaciju pokreta (2).
Akutni napad vertiga esto moe biti praen vegetativnim (bledilo, znojenje, promene pulsa, muka, povraanje) i
drugim propratnim znacima kao to su nistagmus, devijacija
pogleda, diplopije i retko gubitak svesti (2). Kod pojedinih bolesnika opisane smetnje se mogu javiti i bez ispoljavanja pravog vertiga. U zavisnosti od lokalizacije oteenih struktura
razlikujemo periferni i centralni vertigo (3).
Periferni vertigo (PV) je posledica oteenja perifernog neurona. PV moe nastati usled oteenja labirinta ili
oteenja vestibularnog nerva. Ukoliko je lezija lokalizovana
u pontocerebelarnom uglu mogu se javiti i udrueni znaci
oteenja V i VII kranijalnog nerva.
Kao posebni oblici PV izdvajaju se benigni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV), kod koga vrtoglavice nastaju usled promene poloaja glave i vestibularni neuronitis
(VN), koji ima dramatian poetak, ali ima povoljan tok i povlai se u potpunosti (4). Pretpostavlja se da je uzrok VN zapaljenske etiologije jer se esto javlja nakon infekcije gornjeg
respiratornog trakta.
Centralni vertigo (CV) nastaje usled oteenja centralnog neurona. Teak i protrahovan vertigo moe nastati usled
infarkta, demijelizacionih procesa ili tumorskih infiltracija
modanog stabla, zatim kao deo klinike slike akutnog oteenja malog mozga, ponekad u sklopu epileptikog napada
poreklom iz temporalnog renja, u sklopu migrenskog ataka
ali i kod anksioznih osoba (5).
Cilj naeg rada bio je da analiziramo klinike osobine
i rezultate dijagnostikih ispitivanja, kao i etiologiju koja je
dovela do akutnog vertiginoznog sindroma koji je rezultovao
prijemom na Kliniku za neurologiju KCS.
U studiju su ukljueni bolesnici koji su u periodu od
01.01.2011. do 01.01.2012. godine primljeni preko neuroloke
ambulante Urgentnog centra KCS radi hospitalnog leenja na
Klinici za Neurologiju KCS, a pod dijagnozom akutnog vertiginoznog sindroma. Kao kontrolna grupa ukljueni su podaci
za 30 osoba bez neurolokih smetnji, odgovarajueg pola i uzrasta.
Kod svih bolesnika koji su primljeni na Kliniku uraen je, detaljan neuroloki pregled, pregled otorinolaringologa, zatim pomone dijagnostike metode: auditivni evocirani
potencijali, magnetna rezonanca (MR) ili kompjuterizovana
tomografija mozga, transkranijalni dopler i dopler karotidnih
arterija.
Kod bolesnika koji su ukljueni u studiju analizirani su
osnovni demografski podaci, podaci o duini trajanja smetnji
i duini bolnikog leenja, podaci o vaskularnim faktorima
rizika i specifine tegobe vezane za vertiginozni sindrom.
Statistika Analiza
U radu je koriena osnovna deskriptivna statistika.
Statistika analiza obuhvatala je analizu varijanse za nekontinuirane promenljive i 2 odnosno Fierov test za kontinuirane
promenljive. P-vrednost <0.05 je smatrana statistiki znaajnom.
Studentski radovi
Re z u l t at i
U studiju je ukljuen 31 bolesnik sa akutnim vertigom
za koje su postojali svi relevantni podaci, a kao kontrola grupa
30 zdravih ispitanika, odgovarajueg pola i uzrasta. Kod 26
(80,9%) bolesnika konaana neuroloka dijagnoza na otpustu
je bila PV, kod 4 (12,9%) CV, a kod jednog (3,2%) se radilo o
anksioznom poremeaju sa subjektivnim doivljajem vertiga.
Bolesnici sa akutnim vertigom su ukupno hospitalizovani 411
dana, to je 1,3% u odnosu na ukupan broj bolnikih dana na
Klinici za neurologiju u istom periodu (31 968). U toku istog
perioda na Klinici za neurologiju hospitalno je leeno ukupno
2286 bolesnika, to znai da su bolesnici sa akutnim vertigom
inili 1.36% svih bolesnika.
U Tabeli 1 prikazani su osnovni demografski podaci i
vaskularni faktori rizika za bolesnike sa akutnim vertigom i
kontrolnu grupu ispitanika. Nije postojala statistiki znaajna
razlika izmeu grupa za ove parametre.
Tabela 1. Demografski podaci i vaskularni faktori rizika u
obe grupe (grupa bolesnih i zdravih ispitanika)
Grupa/varijable
Kontrolna
P
grupa
31
30
9 (29%)
10 (33,3%) 0.920
47.4 15.8 47.7 11.0 0.921
Sa vertigom
Broj bolesnika n
Muki pol n ( %)
Godine ivota xSD
B.B.D.
xSD
138.6
NP
Raspon
241
Hipertenzija n (%)
12 (38,7%) 10 (33,3%) 0.863
Dijebetes melitus n (%)
2 (6,45%)
1 (3,3%) 0.999
Hiperlipidemija n (%)
9 (29%)
10 (33,3%) 0.786
Aritmija, bilo koji tip, n (%)
0
0
0.999
Koronarna bolest, n (%)
1 (3,2%)
0
0.492
Puenje, n (%)
3 (9,67%) 4 (13,3%) 0.707
B.B.D. broj bolesnikih dana NP neprimenjivo, p- vrednost
U inicijalnoj klinikoj slici na prijemu, dominantna
smetnja kod naih bolesnika bila je okretanje predmeta iz
okoline, koja je registrovana kod 67,7% (21/31) osoba.
Subjektivni oseaj propadanja i sopstvenog okretanja u prostoru imalo je 61,3% (19/31) bolesnika, a isto toliko alilo se
na pogoranje ili pojavu vrtoglavice poziciono, prilikom pomeranja glave 61,3% (19/31). Duina trajanja vertiginoznih
smetnji nije se razlikovala izmeu bolesnika sa PV (7,510,2
dana) i CV (2,81,5 dana) (p= 0,290). Muninu bez povraanja
navodi 41,9% (13/31) pacijenata, dok se povraanje kao simptom prijavilo kod 51,6% naih pacijenata (16/31). Nestabilan
hod registrovan je kod 14 (45,2%) bolesnika. Tinitus je imalo
3 (9,7%) bolesnika, a glavobolju 6 (19,4%) bolesnika. Bolesnici
ca PV i CV se nisu meusobno razlikovali u uestalosti pojave
ni za jedan od navedenih parametara (p>0.1) osim pojave nestabilnosti hoda, koja je bila prisutna kod svih bolesnika sa
CV a samo kod 10 (38.5%) bolesnika sa PV (p=0.037).
Pozitivan neuroloki nalaz u smislu lezija kortikospinalnog puta imalo je dvoje bolesnika: jednog bolesnika sa slikom vertebrobazilarne insuficijencije i kod jedne bolesnice sa
demijelinizacionom boleu centralnog nervnog sistema. Od
dopunskih nalaza, MR mozga je bio koristan u jednom sluaju
CV, ultrazvuni pregled je pokazao krucijalan nalaz u drugom sluaju CV. Konane dijagnoze na otpustu sa Klinike za
neurologiju prikazane su u Grafikonu 1 i objanjene u daljem
tekstu.
Studentski radovi
da sa jasnom klinikom slikom akutnog konjuktivitisa tipinog za ovaj sindrom (Slika 1).
Slika 1. Bolesnik sa Cogan-ovim sindromom, foto-palt,

karakteristian intersticijalni keratitis. Ljubaznou Ass. Dr
Marije Boi, Klinika za oftalmologiju KCS
Grafikon 1. Spektar neurolokih dijagnoza, NV Neuronitis
nervi vestibularis; CV Centralni vertigo; BPPV Benigni
poroksizmalni pozicioni vertigo; Alia Vertigo peripherica
alia
Od ukupnog broja dijagnostikovanih bolesnika sa PV,
njih 20 (76,9%) je imalo NV, njih 2 (7,7%) BPPV, dva bolesnika dijagnozu Vertigo peripherica alia drugi uzroci vertiga
perifernog porekla (7,7%), 1 (3,8%) vertigo posttraumatica i 1
(3,8%) bolesnik Coganov sindrom (Grafikon 1).
Od ukupnog broja obolelih sa CV (Grafikon 1), njih 3
(75%) je imalo dijagnozu vertebrobazilarne insuficijencije ili
tranzitornog ishemijskog ataka u vertebrobazilarnom slivu, a
1 (25%) dijagnozu kliniki izolovanog sindroma (CIS), odnosno demijelinizacione bolesti. Ni kod jednog bolesnika nije
postavljena dijagnoza migrenskog vertiga niti Menierove bolesti.
Slaganje izmeu dijagnoza postavljenih od strane specijaliste neurologije i otorinolaringologije postojalo je kod
svih bolesnika, osim kod dvoje gde ORL lekar nije dao zakljuno miljenje ve je naloio dalje praenje bolesnika. Ovo
dvoje bolesnika primljeno je na hospitalno leenje zbog izraenih vegetativnih smetnji u vidu munine i povraanja i njihov oporavak do prestanka smetnji i vertikalizacije trajao je
vie dana (9 ,odnosno, 12 dana), i ovo je razlog zato su lekari
na prijemu u Urgentnom centru postavili indikaciju za hospitalizaciju na Neurolokoj klinici.
Kod jednog bolesnika sa PV, mukarca starog 20 godina, postavljena je dijagnoza Coganovog sindroma. Bolesnik je
leen zbog recidivantnih tegoba u vidu vrtoglavice, nestabilnosti u hodu, tinitusa i oslabljenog sluha. Imunoserolokim
analizama potvreno je postojanje ANA antitela. ORL pregledom pokazano je da se radi o bilateralnom oteenju ula
sluha i ravnotee. MR mozga je bila uredna. U daljem toku
bolesnik je imao jo jednu epizodu oftalmolokih smetnji, sa-
Kod jednog bolesnika, mukarca starog 48 godina sa

dugogodinjom hipertenzijom, a sa smetnjama u vidu vrtoglavice, munine i krize svesti, na osnovu ultrazvunog i angiografskog pregleda dijagnostikovan je Subclavian steal sindrom levo (Slika 2).
Slika 2. Subklavija steal syndrom: ekstrakranijalni pregled

arterije vertebralis sa karakteristinim Dopler signalom
Bolesnica stara 37 godina sa uputnom dijagnozom vertiga primljena je na Neuroloku kliniku KCS, sa simptomima
vrtoglavice, oteanog govora i nestabilnosti pri hodu. Iako su
ovo bile prve smetnje koje je ikada imala, na osnovu klinike
slike i daljih dijagnostikih ispitivanja zakljueno je da se kod
bolesnice radi o moguem prvom ataku demijelizacione bolesti. Pregled mozga i cervikalne kime MR metodom ukazali
su na postojanje tipinih demijelinizacionih lezija, a u likvoru
su detektovane oligoklonalne IgG trake.
D i sk u s ija
Rezultati nae analize pokazuju da je najvei broj bolesnika koji je primljen na Neuroloku kliniku sa slikom akutnog vertiga, zapravo imao konanu otorinolaringoloku dijagnozu, odnosno sprovedena ispitivanja nisu dokazala neuroloku osnovu smetnji. Ukupno, ovi bolesnici sa PV su proveli
321 (78,1%) od ukupno 411 dana na bolnikom leenju svih
bolesnika sa uputnom dijagnozom akutnog vertiga na neurolokom odeljenju, a da je zapravo bio indikovan prijem na
ORL odeljenje.
U svim sluajevima PV, neurolog i ORL specijalista su
se sloili kod dijagnoze osim u dva sluaja, gde nije postavljena definitivna ORL dijagnoza.
Konane neuroloke dijagnoze CV bile su veoma raznolike i potvruju irok spektar diferencijalne dijagnoze vertiga uopte. U studiji koju su radili Dickerson i Post (6), konana dijagnoza akutnog vertiga nije dobijena u 20% sluajeva. Ovi autori navode iroku diferencijalnu dijagnozu i tekoe postavljanja krajnje dijagnoze. Takoe, i studija Holmsa i
Padghama (7) kae da ak u 4080% sluajeva etiologija i
mehanizam nastanka vertiga ostaju nerazjanjeni. Poseban
problem predstavlja iroka diferencijalna dijagnoza vertiginoznog sindroma. Vrtoglavicu mogu da daju i razna ne-neuroloka stanja, kao to su teka anemija, neki lekovi, infekcije respiratornih puteva, ortostatska hipotenzija i drugo.
Od ukupnog broja bolesnika, kod samo jednog bolesnika nije dijagnostikovano ni neuroloko niti ORL oboljenje
koje se ispoljavaju klinikom slikom vertiga, ve je otpusna
dijagnoza bila anksiozni poremeaj sa subjektivnim doivljajem vertiga. Pojava vertiginoznih smetnji kod bolesnika sa
neurotskim poremeajima je opisana i predstavlja jednu od
diferencijalno-dijagnostikih mogunosti (8).
Prema podacima studije Karasa i saradnika, PV se dijagnostikuje u 75% sluajeva akutnog vertiga, a CV u 25%
sluajeva (9). Nai rezultati su u skladu sa ovim podacima.
Za postavljanje dijagnoze od krucijalnog znaaja je dobro uzeta anamneza i fizikalni ,odnosno, neuroloki pregled i
neuroimiding nalazi, dok izvestan, mada manji znaaj imaju
analize krvi kao pomone dijagnostike metode koja su se u
jednoj studiji pokazale efikasnim u samo 0,6% od 4538 analziranih sluajeva (6). U naoj studiji analize krvi su ,takoe,
bile dijagnostiki postupak koji nije bio od znaaja sem kod
Coganovog sindroma, gde je ,meutim, od jo veeg znaaja
bio oftalmoloki pregled. Neuroimiding metode (CT i MR)
mozga bili su uredni kod svih osim kod bolesnice sa CV koja
je imala znake demijelinizacione bolesti centralnog nervnog
sistema. Ultrazvuni pregledi bili su uredni kod svih osim
Studentski radovi
kod bolesnika kod koga je pokazana slika vertebrobazilarne
insuficijencije usled sindroma subklavijalne krae. To znai
da je kliniki utisak neurologa da se radi o PV bio potvren u
svim sluajevima, jer ni jedan od dopunskih pregleda nije
ukazao na patologiju centralnog nervnog sistema.
Meu drugim estim uzrocima vertiginoznog sindroma treba razmatrati migrenski vertigo, koji se prema studiji
Karatasa javlja u 25% sluajeva bolesnika sa akutnim vertigom (9). Takoe, Meniereova bolest se javlja kod 5% osoba
starijih od 70 godina (9). U naoj studiji, verovatno usled malog broja bolesnika, to je glavni limitirajui faktor ove studije, nije registrovan ni jedan pacijent sa ovim dijagnozama.
U Koganovom sindromu, koji je veoma retka bolest,
prema studiji Antoniosa i Silimana (10), vertigo se javlja u
80%, a poremeaj sluha u 100% sluajeva uz recidivantni keratitis. Podatak da je i u naoj grupi bolesnika registrovan jedan ovakav sluaj, govori u prilog tome da se, iako redak, i
ovaj sindrom mora razmatrati u diferencijalnoj dijagnozi.
Znaaj pravovremene dijagnoze lei i u tome to adekvatna
terapija dovodi do znatnog poboljanja simptoma i toka bolesti.
U zakljuku, kod najveeg broja bolesnika sa akutnim
vertiginoznim sindromom koji su primljeni kao hitan sluaj
na Kliniku za neurologiju, radilo se o slici vertiginoznog sindroma koja nije imala neuroloku osnovu.
L i t er at u r a
1. Kosti VS, et al. Neurologija za studente medicine.
Beograd: Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu;
2007.
2. Radojii BM. Klinika Neurologija. Beograd: Medicina
danas; 1983.
3. Neuhauser HK, Lempert T. Expert Vertigo: epidemiologic
aspects. Opin Pharmacother 2009; 10:15371548.
4. Kim JS, Lee H. Inner ear dysfunction due to vertebrobasilar ischemic stroke.Semin Neurol 2009; 29:528533.
5. Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology,
differential diagnosis, and common causes. J Gen Intern
Med 2008; 23:20872094.
6. Dickerson LM, Post RE. Dizzines: A Diagnostic Approach.
Am Fam Physician 2010; 82:361368.
7. Holmes S, Padgham ND. A review of the burden of vertigo. Otolaryngol Clin North Am 2011; 44:473496.
8. Kutz JW Jr. The dizzy patient. Curr Opin Otolaryngol
Head Neck Surg 2010; 18:431435.
9. Karatas M. Vascular Vertigo: epidemiology and clinical
syndroms. Neurologist 2011; 17:110.
10. Antonis N, Silliman S. Cogan syndrome: An analysis of
reported neurological manifestations. Neurologist 2012;
18:5563.
Poseban lanak
PRIA O INSULINU90 GODINA OD OTKRIA

KOJE JE PROMENILO SVET
Doc. dr Danijela Vuevi1, Prof. dr Tatjana Radosavljevi1
Institut za patoloku fiziologiju Ljubodrag-Buba
Mihailovi, Medicinski fakultet, Univerzitet u
Beogradu, Srbija
1
eerna bolest (dijabetes melitus) svakih deset sekundi odnese jedan ivot, a dve osobe u svetu obole od ove
bolesti. Dijabetes je oboljenje evolutivnog toka, velike uestalosti, zbog ega se u savremenoj literaturi oznaava kao pandemijski problem morbiditeta i mortaliteta. Definie se kao
stanje hronine hiperglikemije, nastale usled apsolutnog ili
relativnog nedostatka insulina, koje dovodi do poremeaja
metabolizma ugljenih hidrata, masti i belanevina, a kao jednu od dominantnih posledica ima razvoj hroninih angiopatskih komplikacija u vidu mikroangiopatije i ateroskleroze (1,
2).
Dijabetes i bolesti srca uzronici su vie od 60% smrtnih sluajeva u svetu. Preko 35 miliona ljudi u Evropi boluje
od dijabetesa, a procenjuje se da e do 2030. godine 43 miliona ljudi oboleti od ove bolesti. U Srbiji vie od 630000 ljudi
ima dijabetes, a ak polovina od tog broja ne zna da je bolesno. Prema aktuelnim podacima Internacionalne federacije za
dijabetes (International diabetes federationIDF), od dijabetesa boluje vie od 285 miliona ljudi irom sveta, a oekuje se
da taj broj u narednih 15 godina poraste na 380 miliona (3).
Svake godine broj obolelih od dijabetesa tip 1 (insulin zavisni
dijabetes) poraste za tri procenta. Ovaj tip dijabetesa pogaa
decu u najranijem uzrastu. Javlja se naglo, esto i kod zdravih
i vitkih ljudi. Iako jo uvek nema prevencije i spada u grupu
hroninih autoimunskih bolesti, strunjaci u samom startu savetuju insulinsku terapiju. Najea forma dijabetesa je tip 2
(insulin nezavisni dijabetes), jer devetoro od deset ljudi ima
upravo ovaj tip dijabetesa (46). Dijabetes tip 2 je progresivna
bolest, koja sve vie pogaa mlade i osobe izmeu 35. i 64.
godine. Karakterie se dugim asimptomatskim predijabetesnim stanjem, koje moe da traje godinama. Za njegov nastanak su, pored starenja populacije, uglavnom odgovorni ishrana, nain ivota i naslee. Poveana prevalenca dijabetesa kod
radno aktivnog stanovnitva, zbog dugotrajnog toka bolesti i
propratnih komplikacija, viestruko poveava trokove leenja (7, 8).
e er na b ol e s t u pr e i n su l i n skoj er i
Pre otkria insulina dijabetes melitus znaio je smrtnu
presudu za milione obolelih (9). Ova bolest je poznata vie od
3.500 godina. Prvi put je opisana u drevnom Egiptu kao bolest
kod koje se javlja velika potreba za vodom i esto i obilno
mokrenje (10). Re dijabetes je kovanica grkog porekla (dia
= kroz i betes = ii, proi, izdrati, podneti), dok je mellitus
latinska re za med ili slatko. U drugom veku grki lekar
Aretus (Aretaeus) iz Kapadokije dao je klasian opis eerne bolesti. Celzus (Celsus) i Galen takoe su spominjali ovu
Kako je slatko videti ljudski ivot oplemenjen pronalascima!

Vergilije (iz estog pevanja Eneide)
bolest (1113). Pre dva milenijuma indijski lekari arak
(Charak) i Susruta (Sushruta) zapazili su da se muve i drugi
insekti skupljaju na uzorcima urina dijabetiara, kao posledica njihovog slatkog ukusa. Slino tome, uveni persijski lekar
Avicena (Avicenna) u Bagdadu pre jednog milenijuma pisao
je o eernoj bolesti, naglaavajui pri tom slatki ukus urina
(12). Avicena je, pored toga, svrstao dijabetiare u dve grupe
(mlai, mravi pacijenti i starije, gojazne obolele osobe) (11
13). Vie od dve hiljade godina verovalo se da je dijabetes
bolest koja primarno pogaa bubrege i beiku. Ovakvo stanovite osnaeno je 1776. godine, kada je Metju Dobson
(Matthew Dobson) dokazao prisustvo poveane koncentracije eera u krvi dijabetiara (14). Meutim, izvor glukoze u
urinu nije bio poznat. S tim u vezi, 1857. godine Klod Bernar
(Claude Bernard) opisao je glikogen kao produkt metabolizma glukoze u jetri i predloio koncept prema kome je izmenjen metabolizam glukoze uzrok eerne bolesti (15). Student
medicine Pol Langerhans (Paul Langerhans) je 1869. godine
prvi opisao ostrvca u pankreasu koja sadre elije koje lue
insulin (Langerhansova ostrvca), ne shvatajui, tom prilikom,
njihov znaaj (16, 17). U toku opsade Pariza 1870. godine, za
vreme Francusko-Pruskog rata, niskokalorijska dijeta uticala
je na smanjenje prevalence dijabetesa kod odraslih osoba kod
kojih je u zrelom dobu otpoela bolest. Francuski lekar
Lansero (Lancereaux) je na osnovu svojih klinikih zapaanja 1887. godine pretpostavio da unutranja sekrecija pankreasa moe biti umeana u nastanak i razvoj dijabetesa. Njegova
pretpostavka je potvrena 1889. godine kada su nemaki istraivai Jozef fon Mering (Josef von Mehring) i Oskar
Minkovski (Oscar Minkowski) u Univerzitetu u Strazburu
izvrili uklanjanje pankreasa psima, i na taj nain izazvali eksperimentalni dijabetes, koji je praen izrazitom glikozurijom
(18). Tako je istraivanje eksperimentalnog dijabetesa u prve
dve decenije prolog veka dodatno povealo interesovanje naunika za ovu bolest. U tom periodu Don Maklaud (John
James Richard Macleod), kanadski fiziolog kotskog porekla, u Univerzitetu u Klivlendu, a zatim u Univerzitetu u
Torontu, bavio se mehanizmima koji dovode do glikozurije
(1922). Njegova teorija da interna sekrecija pankreasa uglavnom pogaa jetru, proistekla je iz prethodno publikovanih
podataka, prema kojima podvezivanje artetije koja prenosi
krv do jetre (a. hepaticae) moe da sprei hiperglikemiju nakon pankreatektomije. Istraivanja Dona Maklauda doprinela su razumevanju regulacije metabolizma glukoze u jetri i
rasvetljavanju funkcije glikogenaze u ovom organu. Uz to,
Maklaud je na psima kojima je uklonjen pankreas ispitivao da
li interna sekrecija pankreasa ima uticaj na metabolizam gluIzdanje 63Broj 12Decembar 2012 107
Poseban lanak
smislu, slina iskustva imao je i doktor Georg Cojlzer (Georg
Zeulzer), koji je u Berlinu radio na projektu preiavanja
pankreasnog ekstrakta, sve do izbijanja Prvog svetskog rata
1914. godine. S druge strane, Nikolae Paulesku (Nicolae
Paulescu) je pokazao da aktivni princip ekstrakta pankreasa
eksperimentalnih ivotinja, koga je oznaio imenom pankreatin, moe ne samo da snizi koncentraciju glukoze u krvi, ve
i da povea sadraj glikogena u jetri. Meutim, njegovi eksperimenti grubo su zavreni kada je Bukuret okupiran 1916.
godine. U avgustu 1921. godine, Paulesku je objavio rezultate
svog rada na francuskom jeziku, tako da su neki istraivai
ove naune oblasti ostali uskraeni za pravovremeno sagledavanje znaaja Pauleskove studije (28).
Slika 1. John James Richard Macleod, kanadski fiziolog (50)

koze u miiima (22). Istovremeno, preduzeta su brojna istraivanja sa ciljem da se izoluje pankreasni hormon. Tako je
Skot (Scott) u okviru svog istraivakog projekta u Kolumbija
univerzitetu, 1912. godine publikovao rezultate svog istraivanja, po kojima ekstrakt pankreasa moe da smanji glikozuriju kod pasa kojima je izvrena pankreatektomija (23). Skotov
eksperimentalni metod se zasnivao na podvezivanju pankreasnih izvodnih kanala. Ova ligacija dovodila je do atrofije lezda i produkcije digestivnih enzima, koji su, zatim, po
Skotovom miljenju bili odgovorni za destrukciju interne sekrecije i toksine reakcije pankreasnih ekstrakata. Meutim,
Skot je nakon svog eksperimenta u kome injekcija ekstrakta
pankreasa makama poveava eer u krvi napustio ovu vrstu
istraivanja (24). Nasuprot tome, Karlson (Carlson) i
Ginzburg (Ginsburg) objavili su da infuzija krvi zdravih pasa kod depankreatizovanih pasa dovodi do primetnog smanjenja hiperglikemije i glikozurije, ak i kada zapremina primenjene infuzije iznosi 1/10 od ukupne zapremine krvi (25).
Sledei veliki napredak u istraivanju eksperimentalnog dijabetesa predstavljaju studije koje je na psima sa parcijalnom
pankreatektomijom vrio Frederik Alen (Frederick Allen),
ameriki renomirani dijabetolog tog vremena. Njegovi eksperimenti su se odnosili ne efekte groznice, infekcije, hladnoe
i intoksikacije (26, 27). Na samom poetku prolog veka, Alen
je zapazio da dotadanji animalni eksperimentalni model eerne bolesti baziran na totalnoj pankreatektomiji dovodi do
ketoacidoze i uginua ivotinje u toku 24 do 48 asova. On je
poboljao ovaj model uvoenjem delimine pankreatektomije, koja je spreavala ubrzani egzitus pasa. Tom prilikom,
Alen je utvrdio da niskokalorijska dijeta ovim psima znaajno
produava ivot. Shodno tome, ovakav nain ishrane, baziran
na gladovanju i oznaen kao Alenova dijeta, je primenjen u
klinikoj praksi. Takav vid ishrane je dijabetiarima produavao ivot nekada i godinama pre neizbenog kraja zbog gladovanja, ketoacidoze ili infekcije, pa je rad na dobijanju preienog ekstrakta nastavljen. U isto vreme, vreni su i pokuaji leenja dijabetiara nepreraenim (sirovim) ekstraktom
pankreasa. Naalost, pacijenti su usled toksinog delovanja
ekstrakta razvijali sterilne abscese na mestu njegove aplikacije, koji su bili praeni groznicom i hipoglikemijom. U tom
O t k r i e i n su l i na
Otkrie insulina predstavlja jedno od najveih medicinskih dostignua svih vremena. Frederik Grant Banting
(Frederick Grant Banting), kanadski hirurg i fiziolog, smatrao je da Langerhansova ostrvca stvaraju hormon koji kontrolie nivo glukoze u krvi.
Slika 2. Frederick Banting (desno) I Charles Best (levo) u

kancelariji, 1924 (48)
Shvatio je, takoe, da bi adekvatno izdvojen hormon
mogao da se koristi kao lek protiv dijabetesa (9). On je 1919.
godine, radei kao predava u Univerzitetu Zapadni Ontario
proitao publikaciju doktora Mozesa Barona (Moses
Barron), koji je opisao kalkulozu pankreasnog izvodnog kanala sa posledinom atrofijom egzokrinog dela pankreasa. To
je dalo ideju Bantingu da osmisli eksperimentalni metod, prema kome podvezivanje pankreasnog izvodnog kanala izaziva
destrukciju dela pankreasa koji produkuje digestivne enzime,
pri emu Langerhansova ostrvca ostaju intaktna. Banting je
bio uveren da ukoliko tom prilikom dobije ekstrakt pankreasa
bez digestivnih enzima, takav ekstrakt bi mogao da ukloni
glikozuriju bez toksinih neeljenih dejstava. Banting je izloio svoju ideju profesoru Vilsonu (Wilson) sa kojim je radio.
Poto od svog matinog univerziteta nije dobio odobrenje za
svoje eksperimente, Banting je zahvaljujui zalaganju profesora Vilsona otiao kod profesora Maklauda, dekana
Univerziteta u Torontu, koji je u naunim krugovima bio poznat i priznat istraiva metabolizma ugljenih hidrata.
Profesor Maklaud najpre nije bio impresioniran Bantingovim
istraivakim planom. Meutim, posle ponovnog razmatranja
celokupnog eksperimentalnog protokola, u maju 1921. godine
dao je dozvolu Bantingu da koristi univerzitetsku laboratoriju
za istraivanje, i omoguio svom saradniku arlsu Herbertu
Bestu (Charles Herbert Best) da se odmah nakon zavretka
studija pridrui Bantingu (29). Banting i Best su prvom psu
podvezali izvodni pankreasni kanal, i nakon razvoja atrofije
pankreasa, pankreas izvadili, samleli i filtrirali, da bi, potom,
njegov ekstrakt ubrizgali drugom psu kome je prethodno izvrena pankreatektomija. Ubrizgani ekstrakt je ispoljavao hipoglikemijsko delovanje, uz istovremeni razvoj sterilnih abscesa i optih toksinih reakcija. Banting i Best su nastavili sa
eksperimentima sve do zime. U tom periodu su koristili i ekstrakte goveeg pankreasa, koje su dobijali iz klanica. Krajem
1921. godine poeli su da koriste alkohol u postupku ekstrahovanja aktivne komponente pankreasnog ekstrakta. Profesor
Maklaud je tim povodom predloio da se u istraivanje ukljui strunjak za ekstrahovanje tkiva, profesor Dejms Kolip
(James Bertram Collip), iz Univerziteta u Edmontonu.
Profesor Kolip je napravio nekoliko modifikacija pankreasnog ekstrakta, koristei za testiranje zdrave zeeve. Rezultati
istraivakog tima iz Toronta prezentovani su u formi saetka
u okviru 34. godinjeg okupljanja Drutva amerikih fiziologa u decembru 1921. godine (30). Rad na ekstraktu pankreasa
nastavljen je u Torontu. Poetkom 1922. godine Kolip je saoptio Bantingu da ima reenje za dobijanje delotvornog aktivnog netoksinog ekstrakta. Mardori (Marjorie), laboratorijski pas, bio je prvo ivo bie koje je nakon dobijanja ekstrakta
oznaenog kao isletin preivelo bez toksinih sporednih efekata, pri emu je eer u krvi znaajno pao. O svom otkriu
obavestili su profesora Maklauda, koji je za izdvojeni hormon
isletin predloio naziv insulin (31). U toku 1922. godine objavljena su dva lanka o efektima insulina na zdrave zeeve i
zeeve sa hiperglikemijom (32, 33). Tim iz Toronta je 1922.
godine na godinjem okupljanju Drutva amerikih fiziologa
prezentovao rezultate svojih daljih istraivanja efekata insulina, koji su, potom, objavljeni u celini (3437). Rezultati su
impresionirali doktora Eliota Dozlina (Elliott Joslin), osni-
Slika 3. James Bertram Collip izolovao aktivni netoksini

ekstrakt oznaen kao isletin (51)
Poseban lanak
vaa uvene Joslin klinike, kao i doktora Klouza (Clowes),
direktora Eli Lili farmaceutske kompanije (Eli Lilly US drug
company) koji je ponudio podrku svoje kompanije u daljim
istraivanjima. Na povratku u Toronto, Banting je dobio dozvolu profesora Maklauda da primene insulin kod ljudi. Tako
je etrnaestogodinji deak Leonard Tompson (Leonard
Thompson), koji je hospitalizovan zbog dijabetesne kome, dobio 7.5 mL insulina u svaki glutealni predeo, pri emu je dolo
do oekivanog hipoglikemijskog dejstva, ali uz ozbiljnu toksinu reakciju i sterilne abscese na mestima ubrizgavanja.
Slika 4. Leonard Thompson prvi bolesnik koji je primio

insulin (49)
Kada je deak ponovo primljen u bolnicu u stanju skoro fatalne hiperglikemije, injekcija insulina je ovoga puta dala
evidentne pozitivne rezultate bez neeljenih dejstava (28, 38).
Banting i Best, mesec dana kasnije, objavili su svoj prvi rad o
tome u februaru 1922. godine (28). Vesti o njihovom istraivanju ubrzo su se rairile i formalno su objavljene svetu u maju
1922. godine na Medicinskoj konferenciji u Vaingtonu. Iste
godine Banting pie doktorsku disertaciju zasnovanu na svom
istraivanju i postaje doktor medicinskih nauka (39). Za otkrie insulina Banting je 1923. godine dobio Nobelovu nagradu
za fiziologiju i medicinu zajedno sa Maklaudom. Smatrajui
da je Nobelov komitet trebalo da nagradi itav istraivaki
tim, Bating je polovinu svog iznosa ustupio Bestu, dok je
Maklaud svoju polovinu novca dao Kolipu (31). Osnovana je i
Bantingova fondacija za medicinska istraivanja s kapitalom
od milion dolara, a prvu donaciju od 10.000 dolara je darovao
sam Banting (jedan deo njegove Nobelove nagrade). Iz sredstava ove fondacije otvoren je 1930. godine Bantingov institut
(40).
Da umetnost esto ide u korak s naukom potvruje i
Branislav Nui, koji je 15. aprila 1922. godine, dakle, u godini otkria insulina, u Politici objavio priu eerna bolest, ne
proputajui, pri tom, da se kao britki satiriar, na sebi svojstven nain, osvrne na aktuelne pojave u naem drutvu.
P r o i z vo d nja i n su l i na
Farmaceutska kua Eli Lili 1923. godine poinje industrijsku proizvodnju insulina iz pankreasa svinja, i ubrzo je
insulin korien u mnogim delovima sveta (28). Kada je re o
Evropi, Avgustus Krog (Augustus Krogh), uveni danski fiziolog, obratio se vlasniku danske fabrike lekova Leo pharIzdanje 63Broj 12Decembar 2012 109
maceuticals, Avgustusu Krongtedu (Augustus Krongstedt)
u vezi sa proizvodnjom insulina u Danskoj. U tom cilju,
Krongted je iskoristio pomo mladog istraivaa medicine
Hansa Kristijana Hagedorna (Hans Christian Hagedorn).
Njegovom zaslugom patent za proizvodnju goveeg insulina
dat je Kolipu i Bestu, koji su ga odneli na Univerzitet u
Toronto, gde je patent odobren. Uskoro je Leo pharmaceuticals otpoeo sa proizvodnjom insulina u Danskoj, koja je kasnije dovela do osnivanja Novo Nordiska ( Novo Nordisc) (41).
Hans Kristijan Hagedorn je 1946. godine poeo da
snabdeva trite lekova novim oblikom insulina sa dugotrajnim dejstvom. Naime, kada je insulin izolovan prvi put, ispoljavao je svoje dejstvo u relativno dugakom vremenskom
periodu. Meutim, sa procesom preiavanja, duina njegovog delovanja je postajala sve kraa i kraa. Shodno tome,
uinjen je napor da se pronae pogodan protein koji bi mogao
da produi dejstvo preparata insulina bez alergijskih manifestacija. Takav protein je protamin, molekulske teine 4 kDa,
naen u ribljoj semenoj tenosti. Kada se on kombinuje sa
goveim insulinom i malom koliinom cinka, formiraju se
dugaki kristali koji sporo disosuju, dajui insulin sa osmoasovnim dejstvom poznatim pod nazivom NPH (Neutral protamine hagedorn). Ista organizacija je 1956. godine, predvoena lihtkrulom (Schlichtkrull) i Molerom (Moller), proizvela Lente insulin, tj. insulin sa dodatkom cinka. Lente insulin stvara kristale u vidu kockastih blokova, koji dodatno
produavaju vreme dejstva preparata na dvanaest asova.
Meutim, kockasti kristalni blokovi se postrojavaju u regularne grupe, uzrokujui otean transport leka do ciljnih tkiva
(4345).
Insulin je zasluan za jo jednu Nobelovu nagradu, kada je 1958. godine britanski hemiar Frederik Senger
(Frederick Sanger) odredio njegovu strukturu. tavie, insulin je bio prvi protein kome je odreena sekvenca aminokiselina. Senger je pokazao da insulinski preparati raznih vrsta
sisara imaju sline, ali ne i identine molekulske strukture.
Njegovi radovi su postavili hemijsku osnovu za prouavanje
specifinosti proteina po vrstama i bacili novu svetlost na problem evolucije ivih bia (31).
Slika 5. Frederick Sanger, prvi odredio strukturu insulina

(50)
Poseban lanak
ezdesete i sedamdesete godine prolog veka predstavljale su uvod u dobijanje preienog monokomponentnog
insulina, kao i prelaz sa goveeg na svinjski insulin, koji se
razlikuje od humanog insulina za jednu do tri aminokiseline.
Osamdesetih godina prolog veka humani insulin proizveden
je korienjem tehnologije rekombinacije dezoksiribonukleinske kiseline (DNK), korienjem bakterije E.coli ili pekarskog kvasca (Saccharomyces cerevisiae) (4).
Inovacija relativno novijeg datuma je sintetski insulin,
nastao substitucijom raznih aminokiselina u proteinskim lancima, rezultujui preparatima insulina razliite duine dejstva. U poslednje vreme u cilju postizanja veoma otrih i zahtevnih vrednosti koncentracije glukoze u krvi, primenjuje se
insulinska pumpa. Ona predstavlja poseban aparat kojim se
moe vrlo precizno i dugotrajno optimalno dozirati insulin.
Insulinska pumpa se sastoji od kompjuterskog sistema i rezervoara insulina. Pacijent je na sebi nosi spolja, najee za pojasom. Primenjuje se kod pacijenata kod kojih je nemogue
drugaije postii terapijski uspeh, a naroito je rairena njena
primena kod trudnica i osoba sa visokim rizikom za nastanak
komplikacija (8).
Insulin je prvi protein za koji je dokazano da ima hormonsko delovanje, prvi protein koji je kristaliziran, prvi protein kojem je odreena struktura, prvi protein koji je sintetisan hemijskim tehnikama, prvi protein za koji je ustanovljeno
da nastaje iz veeg molekulskog prekursora i prvi protein pripremljen tehnologijom rekombinacije DNK za komercijalnu
upotrebu. Meutim, uprkos ovoj impresivnoj listi prvoga,
jo uvek nije u potpunosti prouena uloga insulina u metabolikim procesima u organizmu. Stoga, itavu armiju istraivaa i lekare dijabetologe kao svojevrsni izazov i dalje negde
neto neverovatno eka da bude otkriveno.
L i t er at u r a
1. Manojlovi D i sar. Interna medicina. Savremena administracija, Beograd, 2000.
2. Masharani U. Diabetes mellitus and hypoglycemia. In:
McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current medical diagnosis and treatment. Mc Graw Hill, New York, 2011, pp.
114088.
3. International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas.
Brussels: International Diabetes Federation; 2009.
4. Juvenile Diabetes Foundation http://www.jdf.org.index.
html
5. Skyler JS. Type 1 Diabetes Trial Net Study Group. Update
on worldwide efforts to prevent type 1 diabetes. Ann N Y
Acad Sci 2008;1150:1906.
6. Screening for type 2 diabetes mellitus in adults: US preventive services task force recommendation statement.
Ann Intern Med 2008;148(11):84654.
7. Schwarz PEH, Li J. The finnish diabetes risk score is associated with insulin resistance and progression towards
type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:9206.
8. American Diabetes Association. Standards of medical
care in diabetes. Diabetes Care. 2011;34:1161.
9. Balkin D. Velika otkria: Sto naunika koji su promenili
svet. Beograd: Laguna; 2010.
10. Goldfine ID, Youngren JF. Contributions of the American
Journal of Physiology to the discovery of insulin. Am J
Physiol Endocrinol Metab 1998;274:E207-E9.
11. Bandelin FJ. Insulin and Diabetes. Our modern medicines:
Their origin and impact. Hankinson ND: Woodline publishers, 1986, pp. 8998.
12. Major RH. A history of medicine. Oxford, UK: Blackwell
Scientific, Oxford, UK, 1954, vol. I, pp. 7491.
13. Schneider T. Diabetes through the ages: a salute to insulin.
S Afr Med J 1972;46:13941400.
14. Dobson M. Nature of the urine in diabetes. Med Obs Inqu
1776;(5):298310.
15. Bernard C. De suc pancreatique et son role dans phenomenes de las digestion. C R Soc Biol 1857;1:99101.
16. Langerhans P. Beitrage zur Mikroskopischen Anatomie
de Bauchspeicheldrusse. Berlin, 1869.
17. Murray I. The search for insulin. Scott Med J 1969;14:286
93.
18. Von Mering J, Minkowski O. Nach pancreas extirpation.
Arch Exp Pathol Pharmakol 1890;26:37181.
19. Macleod JJR. Studies in experimental glycosuria. The
cause of the hyperglycaemia produced by asphyxia. Am J
Physiol 1909;23:278302.
20. Macleod JJR, Pearce RG. Studies in experimental glycosuria. The distribution of glycogenolytic ferment in the
animal body, especially of the dog. Am J Physiol
1910;25:25591.
21. Macleod JJR, Pearce RG. Studies in experimental glycosuria. The amount of glycogenase in the liver and in the
blood issuing from it, as affected by stimulation of the
great splanchnic nerve. Am J Physiol 1911;28:40321.
22. Macleod JJR, Pearce RG. The sugar consumption in normal and diabetic (depancreated) dogs after evisceration.
Am J Physiol 1913;32:18499.
23. Scott EL. On the influence of intravenous injections of an
extract of the pancreas on experimental pancreatic diabetes. Am J Physiol 1912;29:30610.
24. Scott EL. The relation of pancreatic extract to the sugar of
the blood. Proc Soc Exp Biol Med 1913;10:1013.
25. Carlson AJ, Ginsburg H. The influence of blood transfusion on the hyperglycemia and glycosuria of pancreatic
diabetes in the dog. Am J Physiol 1915;36:28093.
26. Allen FM. The internal pancreatic function in relation to
body mass and metabolism. The influence of fever and intoxication. Am J Physiol 1920;54:37581.
27. Allen FM. The internal pancreatic function in relation to
body mass and metabolism. The influence of cold. Am J
Physiol 1921;54:42538.
28. Alberti G. Lessons from the history of insulin. Diabetes
Voice 2001;46(4):334.
Poseban lanak
29. Shampo MA, Kyle RA, John JR. MacleodNobel Prize for
discovery of insulin. Mayo Clin Proc 2006;81(8):1006.
30. Banting FG, Best CH, Macleod JJR. The internal secretion of the pancreas (Abstract). Am J Physiol 1922;59:479.
31. Pavlovi B, Pavlovi V. Leksikon Nobelovaca. Nauna elita 20. veka. Beograd: Prosveta; 2007.
32. Banting FG, Best CH, Macleod JJR, Noble EC. The effect
of pancreatic extract (insulin) on normal rabbits. Am J
Physiol 1922;62:16276.
33. Banting FG, Best CH, Macleod JJR, Noble EC. The effects of insulin on experimental hyperglycemia in rabbits.
Am J Physiol 1922;62:55980.
34. McCormick NA, Macleod JJR, OBrien K, Noble EC.
Experiments on the mechanism of action of insulin. Am J
Physiol 1923;63:38990.
35. Best CH, Macleod JJR. Some chemical reactions of insulin. Am J Physiol 1923;63:3901.
36. Banting FG, Best CH, Doffin GM, Gilchrist JA.
Quantitative parallelism of effect of insulin in man, dog
and rabbit (abstract). Am J Physiol 1923;63:391.
37. Collip JB. Delayed manifestation of the physiological effects of insulin following the administration of certain
pancreatic extracts. Am J Physiol 1923;63:3912.
38. Banting and Best biography. File://E:\banting-biography-20477.htm
39. Shampo MA, Kyle RA. Frederick BantingNobel Laureate
for discovery of insulin. Mayo Clin Proc 2005;80(5):576.
40. ercer A, Grmek MD i suradnici. Medicinska enciklopedija. Jugoslavenski leksikografski zavod, Zagreb, 1967.
41. Herrington GM. The discovery of insulin. Alabama Med
1995;64:612.
42. Bliss M. Banting: A biography. University of Toronto
Press, Toronto, 1984.
43. Bliss M. The discovery of insulin. The University of
Chicago Press, Chicago, 1982.
44. Bliss M. The Danish Connection. Unpublished lecture delivered at the steno centre for diabetes, Copenhagen, 1996.
45. Brange J. Galenics of insulin. Springer-Verlag, Berlin,
1987.
46. Medvei VC. The history of clinical endocrinology. The
parthenon publishing group, Carnforth, 1992.
47. The discovery of insulin: Banting, Best, Collip, Macleod.
On line history resource centre http://www.discoveryofinsulin.com
48. http://en.wikipedia.org/wiki/File:C._H._Best_and_F._G._
Banting_ca._1924.png#filelinks
49. http://loretoscience.files.wordpress.com/2012/01/thompson.jpg
50. http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/chemistry/laureates/1958/sanger.htm
51. http://www.folio.ualberta.ca/article.cfm?v=74754&i=73957&a=8
U PU T ST VO AU TOR I M A
Medicinski podmladak je nauno-struni asopis
studenata Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogra
du. Prvi broj asopisa publikovan je 1949. godine, to ga
ini jednim od najstarijih studentskih asopisa na Balka
nu. Godinje se objavljuju najmanje dva broja. Po potrebi,
tampaju se i suplementi pojedinim brojevima. Mogunost
objavljivanja radova postoji za sve zainteresovane studen
te sa svih univerziteta, kako domaih tako i stranih. aso
pis ima svoj Izdavaki savet i odgovoran je Komisiji za na
uno-istraivak i rad Medicinskog fakulteta u Beogradu.
Cilj Medicinskog podmlatka je da zainteresuje i
podstakne studente medicine za nauno-istraivak i rad,
da ih informie o najnovijim dostignuima u oblasti biomedicinskih nauka i olaka pripremanje ispita.
Uslovi koji moraju biti ispunjeni:
Medicinski podmladak objavljuje radove koji ranije ni
su publikovani i zad rava pravo odreivanja redosleda njiho
vog tampanja. Redosled kojim se radovi objavljuju ne odra
ava vrednost rada. Primljeni radovi se ne vraaju. Uz rad, na
posebnom papir u formata A4 treba dostaviti:
1. Propratno pismo autora
2. Izjavu mentora, da rad nije do sada (delimino ili u celosti) publikovan ili prihvaen za publikovanje u nekom
drugom asopisu.
3. Dve odtampane anonimne kopije rada
4. Kompletan materijal u elektronskoj formi poslati na
e-mail adresu: medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs
Priprema rukopisa:
Rad treba da bude pisan u programu Word for Windows
(verzija 7.0 ili novija), na belom papir u formata A4, sa dvo
strukim proredom (double spacing) i marginama od 2,5 cm
(gornja, donja, leva i desna). Font treba da bude Times New
Roman, veliina slova 12 pt, kodni raspored CP 1250 (Serbian
Latin). Nije dozvoljena upot reba italic i bold slova.
Radove slati u tri anonimne kopije (bez imena autora,
koautora i mentora), odtampani na laserskom tampau (La
ser Jet) ili kvalitetnom InkJect tampau. Uz rukopis dostavi
ti kompletan materijal i u elektronskoj formi.
Prispeli radovi podle u recenziji. Za recenziranje ra
dova Urednitvo asopisa anga uje kompetentne recenzente
(koji su anonimni). Event ualne sugestije urednika i recenze
nata dostavljaju se autor u radi korekcije. Korigovani materijal
mora se dostaviti redakciji asopisa u rok u od sedam dana od
dana prijema zahteva za korigovanje.
Delovi rada:
Rad mora sad rati sledee delove: naslovnu stranu, ab
strakt sa kljunim reima i tekst. Obim rada ne sme da pree
10 stranica (odnosno 36000 slovnih mesta).
Naslovna strana sad ri: naslov rada koji mora biti kra
tak (ne vie od 15 rei), jasan, informativan; puna imena i
prezimena autora i mentora; najvia nauna i struna zvanja
autora i mentora. Navodi se i pun naziv ustanove u kojoj je rad
realizovan, kao i mesto u kome se ona nalazi.
Saetak (abstrakt) se kuca na drugoj stranici i sad ri
najvie 250 rei. Saetak treba da sad ri cilj rada, bitne ele
mente metodologije, koncizno iznete rez ultate sa detaljima iz
kojih proizilazi zakljuak. Ispod saetka navesti 35 kljuni

rei. Saetak se pie na srpskom i engleskom jezik u.
Tekst - ine sledei delovi: uvod, materijal i metode,
rez ultati, diskusija (IMRaD) i literat ura. Zakljuak moe da
bude u vidu posebnog poglavlja ili se iznosi u poslednjem pa
susu diskusije.
Uvod - sad ri literat urne podatke o problemu koji se u ra
du obrauje. Pregled poznatih injenica ne sme da bude
predug ali mora jasno da opravda zato je preduzeto ist ra
ivanje koje se radom predstavlja. Takoe se navode
osnovne hipoteze i cilj rada.
Materijal i metode - detaljno i precizno opisati sprovedeno
posmat ranje ili eksperiment. Navesti broj, starosnu dob,
pol i druge karakteristike ispitanika, ukoliko se radi o hu
manoj populaciji. Ukoliko se radi o eksperimentalnim i
votinjama, navesti vrstu, broj, starost, pol i druge karakte
ristike korienih ivotinja. Navesti imena metoda koje su
upot rebljavane u tok u rada kao i taan naziv aparata (mo
del, proizvoa). Kod navoenja imena lekova, koristiti
generiki naziv, a u zagradi navesti registrovano ime leka.
Pored naziva leka navesti i doz u i nain aplikacije (i.m, i.v,
per os itd.). Opisati statistike metode koriene tokom ob
rade rez ultata. Koristiti merne jedinice SI sistema.
Rezultati - predstaviti ih loginim redosledom u tekstu, ta
belama i ilustracijama. Svaki od priloga mora sadrati od
govarajue tekstualno objanjenje, ali ne ponavljati u tek
stu sve podatke prikazane u tabelama ili u ilustracijama.
Obuhvatiti i rezimirati samo znaajne nalaze.
Diskusija - sainjena je od analize dobijenih rez ultata u
poreenju sa ve objavljenim, poznatim rez ultatima. Izbe
gavati tvrdnje i zakljuke koje rez ultati u potpunosti ne
pod ravaju.
Literatura - reference treba numerisati redosledom kojim
su prvi put navedene u tekstu. Identifikovati reference u
tekstu, tabele i legende arapskim brojevima u zagradama.
Izbegavati korienje abstrakta kao reference. Reference
navoditi po uzor u na navoenje literat ure u Srpskom ar
hiv u kao to je prikazano predstojeim primerima:
lanak iz asopisa:
Naeser MA, Alexander MP, Helm-Estabrooks N. Aphasia
with predominantly subcortical lesion sites. Description of
three capsular / putaminal aphasia syndromes. Arch Neu
rol 1982; 39:214.
(navesti imena svih autora. Ukoliko je u radu navedeno
vie od est autora, navesti ime prvog i drugog autora i i
saradnici ili et al.).
Monografija:
Blume WT, Kaibara M. Atlas of adult elect ro-encephalo
graphy. New York: Raven Press, 1994.
Poglavlje knjige:
Maisch B, Ristic AD, Funck R. Dilated cardiomyopathies
and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC,
Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remode
ling and Failure. Boston-Dord recht-London: Kluwer Aca
demic Publishers; 2003. p.3565.
Knjiga:
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimo
vic R, Ristic AD, asoc. Editors. Pericardiology: Contem
porary Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nau
ka; 2000.
Spisak priloga svaki prilog se stavlja na poseban list
numerisan u gornjem levom uglu sa: Prilog I, Prilog II... Ispod
svakog priloga treba napisati tekstualno objanjenje priloga.
Srdaan pozdrav buduim saradnicima!

Urednitvo asopisa.
e-mail: medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs
Medicinski
Medical
Youth
podmladak
I NST RUCT IONS FOR AU T HOR S
Medical Youth is a scientific-professional journal of
the students of Medical Faculty, University of Belgrade.
The first issue of the journal was published in 1949, making it one of the oldest student journals in the Balkans. At
least two issues are being published annually. Supplements
to some issues are also printed as needed. The option to
publish papers is available to all interested students from
all universities, both national and international. The journal also has the Advisory Board, under the auspices of the
Council for Reserach of the Medical Faculty in Belgrade.
The goal of the Medical Youth is to raise interest
and motivate medical students to do research, to inform
them on the latest accomplishments in the field of biomedical sciences and facilitate preparation for exams.
Conditions to be fulfilled:
Medical Youth publishes papers which were not published previously and reserves the right to establish the order
of printing. The order in which the papers are printed does not
reflect the value of a paper. Prepared papers are not being returned to authors. The paper should be supplemented with a
separate A4 sheet with the following:
1. The cover letter
2. Statement from the supervisor that the paper was not
previously (partially or fully) published or accepted for
publishing in another journal.
3. Two anonymous printed copies of the paper (without
name of authors, supervisor)
4. Electronic version of the paper, delivered in person or
by e-mail: medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs
Preparation of manuscript:
Papers, in Serbian language, are to be written using
Word for Windows (version 7.0 or later), printed on white A4
paper, with double line spacing and 2.5 cm margins (top, bottom, left, right). Font is Times New Roman, font size 12 pt.,
code page CP 1250 (Serbian Latin). For papers written in
English, rules are equal except for the code page which is
1252 (English (United States)). The use of italic and bold is
not permitted.
Papers are to be sent in three anonymous copies (without names of authors, co-authors and supervisor), printed on
laser jet or quality ink jet printer. The manuscript is to be supplemented with full material in electronic format (virus free).
The submitted papers are subject to review. The
Editorial Board of the journal hires competent reviewers (who
remain anonymous) for review of papers. Possible suggestions
of editors and reviewers are forwarded to the author for correction. Corrected material is to be delivered to the Editorial
Board of the journal seven days upon receiving the request for
correction.
Sections of the paper:
The paper must contain the following segments: the
front page, abstract with keywords and text. Volume of the
paper must not exceed 10 pages (36,000 characters).
The front page contains the headline which must be
short (not more than 15 words), clear, informative; full first
and last names of authors and supervisors, the highest scientific and professional titles of the authors and supervisors. The
full name and domicile of the institution where the paper has
been produced is also noted.
The abstract is to be typed on the second page, containing not more than 250 words. The abstract should contain
the objective of the paper, important elements of methodology, concisely presented results with details serving as the basis for the conclusion. Below the abstract, list 3 5 keywords.
The abstract is written both in Serbian and English.
The text consists of the following parts: Introduction,
Material and methods, Results, Discussion (IMRaD) and
References. Conclusions may be given in the form of a separate chapter or presented in the final paragraph of the
Discussion.
Introduction contains data from literature on issue
presented in the paper. Overview of familiar facts must
not be too long and must clearly justify the reasons for
the research presented in the paper. Basic hypotheses
and aim of the paper are also presented.
Material and methods elaborate in detail and with precision observation or experiments performed. List number, age, gender and other characteristics of subjects, if
the subject is human population. If experiments are performed on animals, list species, number, age, gender and
other characteristics of animals used. List names of
methods to be used in research and the exact name of an
appliance (model, manufacturer). When listing names of
medications, use generic name and registered name in
brackets and note application method (i. m, i. v, p. o).
Describe statistical methods used for results processing.
Use SI measurement units.
Results are to be presented in logical order in the text,
tables and illustrations. Each of the annexes must contain
appropriate textual elaboration, but without repeated entire content of tables and illustrations in the text. Cover
and overview significant findings only.
Discussion consists of the analysis of results obtained
against previously published, known results. Avoid claims
and conclusions not fully supported by the results.
References should be numbered according to the first
appearance in the text. Identify references in the text, tables and legends with Arabian numbers in brackets. Avoid
using abstracts as references. List references according to
the listing in the Serbian Archives of Medicine, as noted
in the following examples:
Article from the journal:
Naeser MA, Alexander MP, Helm Estabrooks N. Aphasia
with predominantly subcortical lesion sites. Description of
three capsular / putaminal aphasia syndromes. Arch
Neurol 1982; 39:214.
(List names of all authors. If the paper lists more than six
authors, include the first author and designation with associates or et al).
Monograph
Blume WT, Kaibara M. Atlas of adult electro encephalography. New York: Raven Press, 1994.
Book chapter:
Maisch B, Ri stic AD, Funck R. Dilated cardiomyopathies
and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC,
Kirshen baum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling
Medicinski
Medical
Youth
podmladak
and Failure. Boston Dordrecht London: Kluwer Academic
Publishers; 2003. p. 3565.
Book
Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic
R, Ristic AD, asoc. Editors. Pericardiology: Contemporary
Answers to Continuing Challenges. Beograd: Nauka;
2000.
List of annexes Each annex is placed on a separate sheet
designated with Annex I, Annex II, etc, in the top left
corner. Textual explanation is to be written under every
annex.
Kindest regards to all future contributors!
Editorial Board of the Journal
e-mail: medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs
We inform all students that the option to submit manuscript is available throughout the year. For the upcoming
issue, submission deadline is going to be announced afterwards. Students who are interested in publishing papers, for
further information can contact us by e-mail medicinskipodmladak@med.bg.ac.rs.
Scientific professional journal
Medical Youth
CIP -
,
61(497.11)
MEDICINSKI podmladak = Medical youth
:
nauni asopis studenta Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Beogradu / glavni i odgovorni
urednik Milo Brankovi. - God. 1, br. 1
(1949)-. - Beograd : Medicinski fakultet,
Univerzitet u Beogradu, 1949- (Beograd :
BeoSing). - 24 cm
Godinje.
ISSN 0369-1527 = Medicinski podmladak
COBISS.SR-ID 94773004

Medic in Ski Pod Mla Dak 2012

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Medic in Ski Pod Mla Dak 2012

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

editor in chief

Akademik Prof. dr Neboja Lali

Doc. dr Naa Mari

Prof. Mirjana Gluevi

Prof. Nataa Mici

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

prepress and press

GNU Free documentation licence, Wikipedia:

Prof. dr Tatjana Simi

Glavni i odgovorni urednik

Ukrteni sindromi modanog stabla

Hematoloki parametri, celularnost slezine I tibije starih pacova posle dugotrajnog

Uticaj novosintetisanog jedinjenja estarske prirode na diferencijaciju humane

Efekti toksina vipera ammodytes ammodytes na odabrane bakterijske vrste

Metaboliki odgovor na test fizikog optereenja kod fiziki aktivnih i neaktivnih

Oksidativni stres nakon reperfuzionog oteenja izazvanog trombolitikom

Procena perioperativnog morbiditeta i mortaliteta kardiohirurkih bolesnika na

Povezanost metabolikog sindroma i oporavka srane frekvence nakon

Akutni vertiginozni sindrom kao indikacija za prijem na neuroloko odeljenje

Pria o insulinu 90 godina od otkria koje je promenilo svet

instructions for the autors

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Figure 1c. Immunhistology of HL cells, CD30-staining.

Table 2. Staging Classification for Hodgkin Lymphoma

Table 3. Definition of Treatment Groups by different Study Groups

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Figure 3. Tumour control in early favorable HL (FFTF;

Figure 4. Tumour control in early unfavorable HL (FFTF;

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Table 4. Chemotherapy regimen in HL

Cycle Length (days)

A randomized comparison with MEC and ABVD

Figure 5. Tumour control in advanced stage HL (FFTF; HD9)

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Izdanje 63Broj 12Decembar 2012

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

UKRTENI SINDROMI MODANOG STABLA

Slika 1. Jedra lobanjskih ivaca. Dorzalni izgled modanog

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Slika 3 b. Claudeov sindrom. MR mozga (FLAIR). Oteenje

A.2.2 Koerber Salus Elschnigov syndrome (1903, 1910)

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Slika 4. Millard Gublerov sindrom. MR mozga pokazuje

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Slika 6. Gasperinijev sindrom. MR mozga (FLAIR) pokazuje

Slika 7. Produena modina u nivou donjeg olivarnog jedra

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Izdanje 63Broj 12Decembar 2012

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Izdanje 63Broj 12Decembar 2012

1 Problemi vezani za upotrebu lekova obuhvataju i neeljene

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

pa se i trovanja TCA sreu u toksikolokoj praksi3. Inae, ovi

Izdanje 63Broj 12Decembar 2012

N06AX Ostali antidepresivi

N06AB Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina

N06AA Neselektivni inhibitori preuzimanja serotonina

C kod, internacionalni Amini

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Tabela 1. Klasifikacija mijeloproliferativnih neoplazmi (WHO, 2008)

Decembar 2012Broj 12Izdanje 63

Slika 1. A Hronina mijeloidna leukemija (hronina faza),