IDENTITAS

Nama
: Ny. K
Umur
: 45 tahun
Nomor RM
: 210529
Jenis Kelamin
: Perempuan
Bangsa
: Indonesia
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
Alamat
: Kebalanpelang RT 2
RW 3 Kebalanpelang Babat Lamongan
Tanggal pemeriksaan
: 14 September 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

RPS: Sesak napas mendadak sejak 1
hari yang lalu (mulai tadi malam) dan
tidak berkurang dengan istirahat.
Mual muntah (-), 5 hari yang lalu MRS
di RS Babat dengan keluhan yang
sama dan dikatakan sakit jantung,
saat itu disertai dengan nyeri dada kiri
bawah terasa berat namun tidak
menjalar. Keringat dingin (+), tidur
dengan bantal 3, ngongsro (+)jika
berjalan jauh. Batuk (+) sejak 2,5
tahun, dahak (+) warna putih kental
kadang encer, riwayat penurunan berat
badan (+), demam (-), keringat malam
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

RPD: HT (-), DM (-),

asma (-), riwayat
pengobatan TB 2x
tapi tidak tuntas dan
dicek TB IgM hasil
negatif (11 September
2013).
RPK: Riwayat Sosial:

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
tampak sesak
GCS
Vital sign

: 456
:

Tekanan Darah: 147/86

mmHg
Nadi : 86 x/ mnt
Suhu : 36,2oC
RR : 32 x/menit

Kepala/ leher
Inspeksi: anemia (-),
ikterus (-), sianosis (-),
dispsneu (+)

Thorak
Simetris, Retraksi -/

Paru
:
vesikuler/vesikuler, Rh
-/-, Wh -/Jantung :
S1S2 Tunggal, Murmur
-, gallop -

Abdomen : Supel, met

(-), BU + N, H/L ttb
Extermitas
Akral HBM, edema (-)

Cor : Membesar, CTR 64%, apex grounded

(ventrikel kiri membesar)
Pulmo : Tak nampak fibroinfiltrat, hilus kanan
kiri menebal, chepalisasi positif, tak tampak
massa
Kedua sinus phrenicocostalis tajam, tulang dan
soft tissue tak nampak kelainan.
Kesimpulan:
Cardiomegali dengan edema pulmo