Cooper
Planee dedicar al menos 30 minutos contestando el siguiente cuestionario. Comience desde el principio. Conteste
cada una de las Partes, encerrando en un circulo aqul nmero (3,2,1,0) ofrecido en cada columna, que mejor
describe su conducta o respuesta ante cada planteamiento o pregunta.
Responda todas las preguntas y conteste cada una de las Partes en el orden en que aparecen. Trabaje rpidamente y
sea lo ms honesto posible con usted mismo. Recuerde que este Cuestionario es completamente confidencial.
CALCULANDO SU PUNTUACIN.
Despus de responder cada Parte, sume el valor de los nmeros que ha encerrado en cada Columna (de arriba hacia
abajo) Vertical. Coloque el total al final de la columna en el espacio provisto.
Sume la fila de totales resultantes que aparece al final de cada Parte para calcular su puntuacin para cada Parte.
Este ser el valor que usted utilizar posteriormente en la Plantilla de Puntuacin del CE.
Moderado
2
2
2
2
Poco
1
1
1
1
Nada / No Ocurri
0
0
0
0
2
2
1
1
0
0
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
2
2
2
1
1
1
0
0
0
PARTE 1
=
Grande
3
3
3
3
3
3
3
Moderado
2
2
2
2
2
2
2
Poco
1
1
1
1
1
1
1
Nada / No Ocurri
0
0
0
0
0
0
0
3
3
2
2
1
1
0
0
3
3
2
2
1
1
0
0
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
PARTE 2
=
Dificultades financieras........................................
Aumento en las responsabilidades en el cuidado
de un pariente anciano o discapacitado
Conflicto con el compaero o esposo(a)
Criando a un nio................................
Separacin del esposo(a).............................
Salud personal en deterioro...........................
Bsqueda de guardera de calidad o problemas
con la situacin de la guardera...
Insuficiencia de tiempo para pasarlo con aquellos
ms cercanos a m...................
Urbanizacin o barrio inseguro o peligroso
Relacin con un pariente cercano (Padre,
hermano(a), familiar poltico).......
Conflicto o frustracin sexual...........................
Conflicto Trabajo - Familia.............................
Solo o sin intimidad.............................
Asuntos de fertilidad o reproductivos...
Grande
3
Moderado
2
Poco
1
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
3
3
2
2
1
1
0
0
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
Nada / No Ocurri
0
PARTE 3
=
Un Poco
1
Nada en lo
Absoluto
0
1
1
1
0
0
0
2
1
3
0
2
2
3
3
1
1
0
0
PARTE 4
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
3
0
2
1
1
2
0
3
PARTE 5
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
PARTE 6
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
3
0
2
1
1
2
0
3
3
3
2
2
1
1
0
0
3
0
2
1
1
2
0
3
PARTE 7
=
PARTE 8: CREATIVIDAD.
Piense en el mes pasado. Por favor indique en qu medida cada afirmacin sealada a continuacin, describe su
comportamiento o intencin.
Esto me describe:
Muy Bien
Moderadamente
Un Poco
Nada en lo
bien
Absoluto
He sugerido proyectos innovadores para mi
compaa.................................................................. 3
2
1
0
Participo en el intercambio de informacin e ideas.. 3
2
1
0
Fantaseo acerca del futuro para ayudarme a
imaginarme a dnde voy.................................... 3
2
1
0
Mis mejores ideas surgen cuando no estoy
realmente pensando en ellas............................. 3
2
1
0
He tenido ideas brillantes que vinieron a m de
repente y que me llegaron totalmente estructuradas.. 3
2
1
0
Tengo un buen sentido acerca si las ideas pueden
tener xito o fallar............................................... 3
2
1
0
Me fascinan los conceptos nuevos e inusuales. 3
2
1
0
He implementado proyectos innovadores en mi
compaa............................................................... 3
2
1
0
Me emocionan las ideas y soluciones nuevas.
3
2
1
0
Soy bueno en las "Tormentas de Ideas" para generar
opciones frente a un problema............................. 3
2
1
0
+
PARTE 8
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
PARTE 9
=
Piense en el mes pasado. Por favor indique en qu medida cada afirmacin sealada a continuacin, describe su
comportamiento o intencin.
Esto me describe:
Muy Bien
Moderadamente
bien
Sufro cuando pierdo algo que es importante
para m..................................................
Me siento incomodo cuando alguien se acerca
demasiado emocionalmente a m...............
Tengo muchos amigos con los que puedo contar
en tiempos de problemas..............................
Demuestro mucho amor y afecto a mis amigos
Cuando tengo un problema se a quien acudir o
qu hacer para resolverlo..................................
Mis creencias y valores guan mis acciones diarias..
Mi familia siempre est all cuando los necesito.
Dudo acerca de si mis colegas realmente se
preocupan de mi como persona..........................
Se me hace difcil hacer amigos.................................
Difcilmente lloro .................................................
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
2
2
1
1
0
0
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
PARTE 10
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
0
2
1
1
2
0
3
PARTE 11
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
1
1
0
0
1
1
0
0
2
1
3
0
2
1
2
3
0
3
PARTE 12
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
2
2
1
1
0
0
0
3
1
2
2
1
3
0
PARTE 13
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
2
2
2
1
1
1
0
0
0
2
2
1
1
0
0
1
2
2
1
3
0
PARTE 14
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
0
0
0
3
1
1
1
2
2
2
2
1
3
3
3
0
0
3
0
0
1
2
1
1
2
1
2
2
3
0
3
3
PARTE 15
=
Un Poco
1
2
Nada en lo
Absoluto
0
3
2
2
3
3
2
1
2
1
1
3
0
3
0
0
2
1
1
3
0
PARTE 16
0
+
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
0
2
1
1
2
0
3
3
3
0
0
3
2
2
1
1
2
1
1
2
2
1
0
0
3
3
0
PARTE 17
=
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
SNTOMAS FSICOS:
Dolor de espalda.......................................
Problemas de Peso (Bien sea bajo o sobrepeso)...
Dolores de Cabeza por Tensin..............................
Migraas............................................
Resfriados o problemas respiratorios....
Problemas Estomacales (Flatulencia, acidez,
ulceras).................................................................
Dolor de Pecho..........................................
Dolores y molestias sin explicacin
Cualquier otro tipo de dolor crnico no sealado
dentro de los anteriores.....................
SNTOMAS CONDUCTUALES:
Alimentacin (prdida del apetito, comidas en
demasa, comidas atemporales)..................
Fumar.....................................
Consumo de bebidas alcohlicas.
Ingestin de tranquilizantes................................
Ingestin de Aspirina u otro analgsico
Ingestin o uso de otras drogas..............................
Alejamiento de relaciones cercanas..
Criticar, culpar o ridiculizar a otros
Sentirse victimizado o abusado..............................
Ver televisin (Ms de 2 horas al da)..
Juegos de Vdeo/Computadora o uso de internet
(Ms de 2 horas al da)..........................
Resentimiento hacia personas que encuentro.
Accidentes o daos...................................
SINTOMAS EMOCIONALES:
Concentracin de problemas................................
Aturdido y sobrepasado en el trabajo.
Es distrado fcilmente..................................
No puedo sacar las cosas de mi mente/
constantemente preocupado...... .........
Se siente deprimido, descorazonado, o sin
esperanza..................................................................
Se siente slo......................................
Se queda con la mente en blanco.............................
Se siente fatigado o aturdido................................
Problemas en tomar decisiones................................
Problemas para mantenerme activo o para
calmarme.........................................................
Cada Semana
Casi Todos
los Das
PARTE 18
+
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
0
3
0
3
3
3
3
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
3
0
3
0
0
0
0
PARTE 19
=
Por favor indique a continuacin, en qu medida, cada una de las siguientes proposiciones describen la manera en la
que usted se siente o piensa de s mismo en la actualidad.
Esto me describe:
Muy Bien
Moderadamente
bien
Existen personas con las que me "conecto
a un nivel profundo............
Soy honesto con las personas cercanas a m
y ellos son honestos conmigo....
He amado profundamente a otra persona
Generalmente puedo encontrar personas con
las que puedo socializar.........
Soy capaz de hacer un compromiso a largo
plazo con una relacin.........
S que soy importante para las personas ms
cercanas a m...............................................
Me resulta fcil decirle a las personas que me
preocupo por ellos....
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
3
3
2
2
1
1
0
0
PARTE 20
=
Un Poco
Nada en lo
Absoluto
PARTE 21
=