KOPERASI KESIHATAN PERLIS BERHAD

BORANG HADIAH KECEMERLANGAN AKADEMIK

[ TABUNG KEBAJIKAN AM 8 (1)(c) ]

Nama Anggota : …………………………………………………................. No. Anggota : ………………………

No. Kad Pengenalan : ………………................. Alamat Tempat Bertugas : …………………………………….

………………………………………………………………….. No. Telefon : …………………………………

BUTIRAN ANAK YANG MEMBUAT PENCALUNAN

Nama : …………………………………………………………………. No. K/P : ………………………………

Umur : ……………. Nama Sekolah/Institusi Pengajian : ………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Jenis Peperiksaan : PMR / SPM / SPMV / STPM * Potong yang tidak berkenaan

Tahun Peperiksaan : ………………………

Bersama-sama ini di lampirkan salinan Sijil Peperiksaan tersebut

……………………………
Tanda Tangan Pemohon

URUSAN KOPERASI

Tarikh Terima : …………………………

Dibincang oleh Mesyuarat Jawatan Kuasa Kecil Koperasi pada : ……………………………………………

Keputusan : ………………………………………………………………………………………………………

………………………….
T. TANGAN PENGERUSI