I. IDENTIFIKASI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama Ayah
Nama Ibu
Bangsa
Agama
Alamat
Dikirim oleh
MRS Tanggal
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
II. ANAMNESIS
Tanggal
Diberikan oleh
RIWAYAT MAKANAN
ASI
:
Susu Botol/Kaleng :
Bubur Nasi
:
Nasi Tim/Lembek
:
Nasi Biasa
:
Daging
:
9. Tempe
10. Tahu
11. Sayuran
12. Buah
13. Lain-lain
14. Kesan
15. Kualitas
16.
:
:
:
:
:
:
:
18. BCG :
Campak :
19. Polio :
Hepatitis :
20. DPT :
Kesan
:
21.
22. RIWAYAT KELUARGA
23. Perkawinan
:
24. Umur
:
25. Pendidikan
:
26. Penyakit yan pernah diderita :
27. Saudara
:
28.
29. RIWAYAT PERKEMBANGAN FISIK
30. Gigi Pertama :
Berdiri
:
31. Berbalik
:
Berjalan
:
32. Tengkurap
:
Berbicara
:
33. Merangkak :
Kesan
:
34.
35. RIWAYAT PERKEMBANGAN MENTAL
36. Isap Jempol
:
37. Ngompol
:
38. Sering mimpi
:
39. Aktivitas
:
40. Membangkang
:
41. Ketakutan
:
42.
43. STATUS GIZI
44. BB/U
:
45. PB/U
:
46. BB/PB
:
47.
48. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
49. Parotitis
:
Muntah berak
50. Pertusis
:
Asma
51. Difteri
:
Cacingan
52. Tetanus
:
Patah Tulang
53. Campak
:
Jantung
54. Varisella
:
Sendi bengkak
55. Tifoid
:
Kecelakaan
56. Demam menahun
:
Operasi
57. Radang Paru
:
Keracunan
58. TBC
:
Sakit kencing
59. Kejang
:
Alergi
60. Lumpuh
:
Perut kembung
61. Otitis Media
:
Malaria
62. Batuk/Pilek
:
DBD
63.
ANAMNESA ORGAN
64. KEPALA
65.
Sakit kepala
68.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
69.
70.
71.
72.
:
73.
:
74.
mengecap
75.
:
76.
mulut :
77.
78.
79.
:
80.
:
81.
pendengaran
82.
:
83.
84.
85.
:
86.
:
87.
88.
89.
:
90.
:
91.
:
92.
93.
94.
:
MATA
Rabun senja :
Mata merah
Bengkak
HIDUNG
Epistaksis
Penciuman
:
:
:
:
GIGI-MULUT
Sakit gigi
Sariawan
Gangguan
Sifat
Penjalaran
Sesak nafas
Batuk-pilek
Sputum
Batuk darah
Sembab
Kebiruan
:
:
Gusi berdarah
Sakit
95.
:
96.
:
97.
:
98.
:
99.
:
100.
:
101.
:
102.
membuka
103.
104.
105.
TELINGA
Nyeri
Sekret
Gangguan
:
Tinitus
TENGGOROKAN
Sakit menelan
Suara serak
106.
Nafas bunyi/mengi
:
107.
108.
109.
:
110.
111.
112.
113.
ABDOMEN
HEPAR
Tinja seperti dempul
:
114.
Sakit kuning
:
LEHER
Kaku kuduk
Tortikolis
Parotitis
JANTUNG DAN PARU
Nyeri dada
115.
116.
Perut
kembung
:
117.
Mual/muntah
:
118.
Kuning di sklera
dan kulit
:
119.
120. GINJAL DAN UROGENITAL
121.
Sembab
kelopak
mata
:
122.
:
:
:
123.
Edema
tungkai
Sakit kencing
Warna keruh
Frekuensi
miksi
:
124.
Jumlah
:
125.
126.
127.
:
128.
:
129.
:
130.
:
131.
:
132.
:
133.
:
134.
:
135.
:
136.
:
137.
:
138.
:
139.
:
140.
:
141.
:
142.
:
143.
:
144.
:
145.
:
kembung
Mual/muntah
Isi
Frekuensi
Jumlah
Muntah darah
Mencret
Konsistensi
Frekuensi
Jumlah
Tinja berdarah
Tinja berlendir
Dubur keluar
Sukar BAB
Sakit perut
Lokasi
Sifat
146. ENDOKRIN
147.
Sering minum
:
148.
Sering kencing
:
149.
Sering makan
:
150.
Keringat dingin
:
151.
Tanda pubertas prekoks
:
152.
153. EKSTREMITAS SUPERIOR
154. INSPEKSI
Bentuk
:
155.
Deformitas
:
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
Edema
:
Trofi
:
Pergerakan
Tremor
:
Chorea
:
Dingin ujung jari
Lain-lain
:
:
:
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tonus
:
Kekuatan
:
165.
Refleks fisiologis
:
166.
Refleks tendon biseps :
167.
Refleks tendon triseps :
168.
Refleks patologis
:
169.
170. EKSTREMITAS INFERIOR
171. INSPEKSI
172.
Bentuk
:
173.
Deformitas
:
174.
Edema
:
175.
Trofi
:
176.
Pergerakan
:
177.
Tremor
:
178.
Chorea
:
179.
Dingin ujung jari
:
180.
Lain-lain
:
181.
182. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
183.
Tonus
:
184.
Kekuatan
:
185.
Refleks fisiologis
:
186.
Kejang
:
187.
188.
189.
190.
191.
:
192.
193.
194.
195.
196.
197.
198.
199.
200.
201.
202.
203.
204.
Lama
:
Interval
:
Refleks tendon biseps :
Refleks tendon triseps :
Refleks patologis
SYARAF DAN OTOT
Hilang rasa
Kesemutan
Otot lemas
Otot pegal
Lumpuh
Badan kaku
Tidak sadar
Mulut mencucu
Trismus
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Frekuensi
:
205.
:
206.
Jenis kejang
Post iktal
:
207.
Panas
Riwayat
kejang
keluarga
:
208.
Riwayat trauma kepala
:
209.
210. ALAT KELAMIN
211.
Hernia :
212.
Bengkak
:
213.
214. III. PEMERIKSAAN FISIK
215. A. PEMERIKSAAN UMUM
216.
Keadaan umum
:
217.
Kesadaran
:
218.
Posisi
:
219.
BB
:
220.
PB
:
221.
Gizi
:
222.
Edema
:
223.
Sianosis
:
224.
Edema
:
225.
Ikterus
:
226.
Anemia
:
227.
Suhu
:
228.
Respirasi
:
229.
Tipe pernapasan
:
230.
Turgor
:
231.
232.
233.
:
234.
:
235.
:
236.
:
237.
:
238.
:
239.
:
240.
:
241.
:
242.
:
243.
:
244.
:
245.
:
246.
247.
:
248.
:
249.
:
250.
:
251.
:
252.
253.
:
254.
:
255.
:
256.
:
Tekanan darah :
Nadi
:
Frekuensi
Isi/kualitas
Equalitas
Regularitas
Pulsus defisit
Pulsus
alternans
Pulsus
paradox
Pulsus tardus
Pulsus celer
Pulsus magnus
Pulsus parvus
Pulsus
bigeminus
Pulsus
trigeminus
Kulit
Warna
Hiperpigmentasi
Hipopigmentasi
Eritema
Makula,
Vesikel
Pustula
Sikatriks
Edema
Turgor
Papula
:
257.
:
258.
:
259.
260.
261.
262.
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
Hemangioma
Ptekiae
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA
Ubun-ubun
:
Lingkar kepala
:
MATA
Palpebra
:
Konjungtiva
:
Sklera
:
Pupil
:
Diameter
Refleks cahaya
MULUT
BIBIR
Bentuk
Warna
Ukuran
Ulkus
Rhagaden
Sikatriks
Cheilosis
Sianosis
Labioschizis
Bengkak
Vesikel:
Oral thrush
Trismus
Bercak koplik
Palatoschiziz
GIGI
Kebersihan
Karies
Hutchinson
Gusi
LIDAH
Bentuk
Gerakan
Tremor
Warna
Selaput
Hiperemis
Atrofi papil
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
305.
306.
307.
308.
309.
310.
311.
312.
313.
314.
315.
316.
317.
318.
319.
320.
321.
322.
323.
324.
325.
326.
327.
328.
329.
330.
331.
332.
333.
334.
335.
336.
337.
338.
339.
340.
341.
342.
343.
344.
345.
346.
347.
348.
349.
350.
351.
352.
353.
354.
Makroglosia :
Mikroglosia :
FARING TONSIL
Warna
Edema
Selaput
Pembesaran tonsil
Ukuran
Simetris
:
:
:
:
:
:
LEHER
INSPEKSI
Struma
:
Bendungan vena
Pulsasi
:
Limphadenopati
Tortikolis
Bullneck
Parotitis
PALPASI
Kaku kuduk :
Pergerakan
:
Struma :
:
:
:
:
:
355.
356.
357.
358.
359.
360.
361.
362.
363.
364.
365.
366.
367.
368.
369.
370.
371.
372.
373.
374.
375.
376.
377.
378.
379.
380.
381.
382.
383.
384.
385.
386.
387.
388.
389.
390.
391.
392.
393.
394.
395.
396.
397.
398.
399.
400.
401.
402.
403.
404.
PERKUSI
Bunyi ketuk
Nyeri ketuk
Batas paru hati
Peranjakan
AUSKULTASI
Bunyi nafas pokok
Bunyi nafas tambahan
Ronki
Wheezing
JANTUNG
INSPEKSI
Vousure Cardiac
Ictus Cordis
Pulsasi Jantung
PALPASI
Ictus Cordis
Thrill
Defek pulmonal
Aktivitas jantung Kanan
Aktivitas Jantung kiri
PERKUSI
Batas kiri
Batas kanan
Batas atas
Batas bawah
AUSKULTASI
BUNYI JANTUNG
Bunyi jantung I
Mitral
Trikuspid
Bunyi jantung II
Pulmonal
Aorta
Irama derap
Opening snap
Click
BISING JANTUNG
Fase bising
Bentuk bising
Derajat bising
Lokasi/punctum maz
Penjalaran bising
405.
406.
407.
408.
409.
410.
411.
412.
413.
414.
415.
416.
417.
418.
419.
420.
421.
422.
423.
424.
425.
426.
427.
428.
429.
430.
431.
432.
433.
434.
435.
436.
437.
438.
439.
440.
441.
442.
443.
444.
445.
446.
447.
448.
449.
450.
451.
452.
453.
454.
Kualitas bising
Pericardial friction rub
THORAKS BELAKANG
INSPEKSI STATIS
Bentuk
Processus spinosus
Scapula
Skoliosis
Khiposis
Lordosis
Gibus
PALPASI
Nyeri tekan
Fraktur iga
Tumor
Stem fremitus
PERKUSI
Bunyi ketuk
Nyeri ketuk
Batas paru-hati
Peranjakan
AUSKULTASI
Bunyi nafas pokok
Bunyi nafas tambahan
ABDOMEN
INSPEKSI
Bentuk
Umbilikus
Ptekiae
Spider nevi
Bendungan vena
Gambaran usus
Gambaran peristaltik usus
PALPASI
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskular
Nyeri ketuk
Meteorismus
Ascites
PERKUSI
Shifting dullness
455.
456.
457.
458.
459.
460.
461.
462.
463.
464.
465.
466.
467.
468.
469.
AUSKULTASI
Bising usus
HEPAR
Pembesaran
Konsistensi
Permukaan
Tepi
Nyeri tekan
LIEN
Pembesaran
Konsistensi
Permukaan
Nyeri tekan
470.
471.
472.
473.
474.
475.
476.
477.
478.
479.
480.
481.
482.
483.
484.
GINJAL
Pembesaran
Konsistensi
Permukaan
Nyeri tekan
LIPAT PAHA DAN GENITAL
Kulit
Kelenjar getah bening
Edema
Sikatriks
Desensus testikulorum
Genitalia
Anus
485.
486. STATUS NEUROLOGIS
487.
Tungkai
488.
Kiri
489.
490. Fungsi motorik
491. Gerakan
492. Kekuatan
493. Tonus
494. Klonus
495. Refleks fisiologis
496. Refleks patologis
497. Fungsi sensorik
498. Nervi craniales
499. Gejala rangsang meningeal
500. Refleks primitif
501.
502.
503.
504.
505.
506.
507.
508.
509.
510.
511.
512.
513.
514.
515.
516.
517.
518.
519.
520.
521.
522.
523.
524.
525.
526.
527.
528.
529.
530.
531.
532.
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
533.
534.
535.
536.
537.
538.
539.
540.
541.
542.
543.
544.
545.
NO.
CATATAN KEMAJUAN
547. (S/O/A)
548. RENCANA
TATALAKSANA
(P)
549. PARAF
SUPERVISOR
550.
554.
555.
556.
557.
551.
552.
553.
558.
559.
560.
561.
562.
563.
564.
565.
566.
567.
568.
569.
570.
571.
572.
573.
574.
575.
576.
577.
578.
579.
580.
581.
582.
583.
584.
585.
586.
587.
588.
589.
590.
591.
V. PEMERIKSAAN ANJURAN
VI.RESUME
IX. TERAPI