Anda di halaman 1dari 6

BERITA ACARA

HASIL KESEPAKATAN MUSRENBANG RKPD


KOTA SURABAYA
DI KECAMATAN ..................TAHUN 2013

Pada hari . tanggal . bulan . tahun 2013


bertempat

di

.....Kecamatan

telah diselenggarakan Musrenbang RKPD Kota Surabaya di Kecamatan ........... yang


dihadiri pemangku kepentingan sesuai dengan daftar hadir peserta yang tercantum
dalam LAMPIRAN I berita acara ini.
Setelah memperhatikan, mendengar dan mempertimbangkan:
1. Sambutan-sambutan yang disampaikan oleh.
a.
b.
c. ...........
pada acara pembukaan Musrenbang Kecamatan
2. Pemaparan materi lainnya ..
3. Tanggapan dan saran dari seluruh peserta Musrenbang Kecamatan terhadap bahan
diskusi sebagaimana telah dirangkum menjadi hasil keputusan kelompok diskusi
Musrenbang Kecamatan, maka pada:
Hari dan Tanggal

: .., .. .. 2013

Jam

: . .

Tempat

..

Musrenbang Kecamatan :
MENYEPAKATI
KESATU

: Pekerjaan dan sasaran

prioritas yang disertai target dan kebutuhan

pendanaan dalam Daftar Pekerjaan Prioritas Kecamatan ..


Kota Surabaya Tahun 2013 sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN
II berita acara ini.
KEDUA

: Usulan pekerjaan yang belum dapat diakomodir dalam rancangan RKPD


Kota Surabaya Tahun 2014 beserta alasan penolakannya sebagaimana
tercantum dalam LAMPIRAN III berita acara ini

KETIGA

: Usulan nama-nama sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN IV berita


acara ini sebagai delegasi untuk mewakili Kecamatan .............. dalam
Forum SKPD dan Musrenbang Kota.

KEEMPAT : Hasil sidang-sidang kelompok Musrenbang Kecamatan


Kota Surabaya Tahun 2013 dan daftar

hadir peserta Musrenbang

Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, LAMPIRAN II


dan LAMPIRAN III merupakan satu kesatuan dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari berita acara ini.
KELIMA

: Berita acara ini dapat dijadikan sebagai bahan penyusunan rancangan


RKPD Kota Surabaya Tahun 2014

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, ........................ 2013
Pimpinan Sidang

( )

Mewakili Peserta Musrenbang RKPD Kota Surabaya di Kecamatan .........


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no.


telp

Tanda tangan

LAMPIRAN I : Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang


Kecamatan ................
Nomor :
Tanggal :

Daftar Hadir Peserta Musrenbang Kecamatan


Kecamatan :.
Tanggal
:
Tempat
:
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no Telp.

Tanda tangan

LAMPIRAN II : Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang


Kecamatan ................
Nomor :
Tanggal :

DICETAK DARI WEBSITE MUSRENBANG,


KLIK MENU LAMPIRAN BERITA ACARA DIBAWAH ENTRY USULAN, kemudian pilih
LAMPIRAN II

LAMPIRAN III :
Berita Acara Kesepakatan Hasil
Musrenbang
Kecamatan ................
Nomor :
Tanggal :

DICETAK DARI WEBSITE MUSRENBANG,


KLIK MENU LAMPIRAN BERITA ACARA DIBAWAH ENTRY USULAN, kemudian pilih
LAMPIRAN III

LAMPIRAN IV

: Berita Acara Kesepakatan Hasil Musrenbang


Kecamatan ................
Nomor :
Tanggal :

Daftar Delegasi Kecamatan Untuk Forum SKPD dan Musrenbang Kota


No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama

Lembaga/Instansi

Alamat & no Telp.

Tanda tangan

*catatan: Delegasi Kecamatan mewakili masing-masing Kelurahan yaitu unsur LKMK


dan 1 orang dengan memperhatikan unsur keterwakilan gender