Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

I DENGAN DIAGNOSA
MEDIS HEART FAILURE + ATRIUM FIBRILASI
DI RUANG ALAMANDA (JANTUNG)
DI RSUD ULIN BANJARMASIN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku Bangsa
Tanggal Masuk RS
Tanggal pengkajian
Diagnosa Medis
No RMK

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. I
53 tahun
Perempuan
Jl. Putri Junjung Buih Marabahan
SD
Petani
Islam
Banjar
Jumat 15 Maret 2013
Senin 18 Maret 2013
Heart Failure + Atrium Fibrilasi
1. 03. 88. 55

2. Identitas penanggung jawab


Nama
: Tn. G
Umur
: 53 tahun
Pekerjaan
: pns
Alamat
: Jl. Putri junjung buih marabahan
Hubungan dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri dada sebelah kiri dan sesak
2. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat pengkajian pada tanggal 18-03-2013 klien mengatakan nyeri pada
dada sebelah kiri dan terasa berdebar-debar, yang kadang muncul secara tibatiba saat beraktivitas maupun istirahat dan kadang juga dapat muncul apabila
terkejut maupun saat batuk. Nyeri tersebut menurut klien muncul kumatkumatan dan sudah dirasakan sejak sebelum masuk rumah sakit mulai dari 2
tahun yang lalu. klien juga mengeluhkan kadang dada terasa sesak yang mana
menurut klien rasa sesak pada dada dapat muncul apabila beraktivitas, duduk
terlalu lama, batuk maupun bersamaan dengan nyeri dada yang muncul. Sesak
tersebut mulai dirasakan sejak 1/2 bulan yang lalu dan saat di rumah sesak
sering muncul apabila klien kelelahan karena beraktivitas. Selain itu klien
juga mengatakan sebelum masuk rumah sakit kaki klien terlihat bengkak dan

menurut klien bengkak tersebut muncul apabila klien duduk,berdiri lama


maupun berjalan jauh yang mana bengkak tersebut dirasakan sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. berdasarkan beberapa keluhan tersebut klien
melakukan pengobatan yang mana sebelumnya klien pernah melakukan chek
up dan foto rontgen dirumah sakit marabahan pada tangga 14-03-2013 dan
berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut klien dikatakan mempunyai masalah
pada jatungnya. atas anjuran dari tim medis di rumah sakit tersebut, agar klien
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut klien pun dirujuk ke RSUD ulin
Banjarmasin dan akhirnya pada tanggal 15-03-2013 klien mulai di rawat di
ruang alamanda (jantung)
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya klien juga pernah mengalami nyeri dada
sebelah kiri dan sesak 6 tahun yang lalu,yang mana klien untuk menangani
masalah tersebut klien melakukan pengobatan baik ke puskesmas sampai ke rs
yang ada di marabahan dan sejak 2 tahun yang lalu nyeri dada sebelah kiri
muncul kembali namun nyeri tersebut muncul secara kumat-kumatan yang
mana nyeri dapat bertambah apabila klien kelelahan karena beraktivitas.
Selain itu klien mengatakan dirinya sebelumnya tidak pernah mengalami
penyakit seperti darah tinggi (hipertensi) yang mana hal tersebut dapat
mendukung terjadinya penyakit jantung yang dialami klien seperti sekarang.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama seperti yang dialami klien maupun penyakit lain seperti hipertensi,
diabetes mellitus, dan penyakit lain sehingga harus di rawat di rumah sakit.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak terbaring lemah ditempat tidur dengan posisi semi fowler dan
terpasang pemflon pada tangan sebelah kanan.
a. Tingkat kesadaran
Kesadaran klien nampak compos mentis dengan GCS : E4, V5, M6.
b. Tanda tanda vital
T: 36,5 oc
TD: 100/70 mmmHg
N: 88x/m
RR: 18 x/m
2. Kulit
Pada pemeriksaan kulit kepala dan leher diperoleh , kulit nampak cukup
bersih dengan warna kulit sawo matang dan tidak nampak pucat.
3. Kepala dan Leher

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Pada pemeriksaan kepala dan leher diperoleh , struktur kepala Nampak


simetris, rambut berwarna hitamm tidak ada odem, lesi maupun trauma pada
kepala. Kepala , rambut dan leher Nampak cukup bersih. Pergerakkan leher
kekiri dan kekanan dalam batas normal terdapat kaku kuduk.
Penglihatan dan Mata
Pada pemeriksaan penglihatan dan matadiperoleh, struktur mata Nampak
simetris dan cukup bersih, pergerakkan bola mata normal sclera tidak ikterik.
Konjungtiva tdk anemis . tdk terdapat strabismus dan fungsi penglihatan
cukup baik tidak bisa melihat yang kecil. Dan klien menggunakan kaca mata
apabila membaca.
Penciuman dan Hidung
Pada pemeriksaan penciuman dan hidung diperoleh struktur hidung nampak
simetris, hidung nampak cukup bersih, tidak ada peradangan, sumbatan,
perdarahan maupun cairan yang keluar dari hidung. fungsi penciuman klien
baik yang mana klien dapat mencium bau makanan.
Pendengaran dan Telinga
Pada pemeriksaan pendengaran dan telinga diperoleh, struktur telinga nampak
sinetris. telinga cukup bersih. tidak ada peradangan, perdarahan, maupun
secret yang keluar dari telinga. fungsi pendengaran klien baik yang mana
klien dapat menjawab atau merespon setiap pertanyaan dari perawat.
Mulut dan Gigi
Pada pemeriksaan mulut dan gigi diperoleh , sstruktur mulut nampak simetris
dan susunan gigi nampak cukup rapi , tidak ada peradangan maupun
perdarahan pada gusi , membran mukosa nampak kering.
Dada, Pernapasan dan Sirkulasi
Pada pemeriksaan dada , pernapasan dan sirkulasi diperoleh , struktur dada
nampak simetris tidak ada peradangan dan perdarahan serta odem. Suara nafas
vesikuler , irama jantung reguler , perkusi paru kiri dan kanan sonor, palapasi
nadi reguler dengan frekuensi 88x/m. CRT < 2 detik. Frekuensi nafas 18x/m.
Klien mengatakan kadang kadang nyeri muncul pada dada sebelah kiri dan
terasa berdebar-debar.
P : Nyeri kadang muncul secara tiba-tiba saat beraktivitas maupun
istirahat dan kadang juga dapat muncul apabila terkejut maupun saat
batuk.
Q : Nyeri seperti ditindih benda berat
R : Dada sebelah kiri (Apex dan sekitarnya) dan menjalar ke belakang
punggung kiri
S : Skala 2 (nyeri sedang)
T : Mucul 2-3 menit
Selain itu klien juga mengatakan kadang dada terasa sesak yang mana
menurut klien rasa sesak pada dada dapat muncul apabila beraktivitas, duduk
terlalu lama, batuk maupun bersamaan dengan nyeri dada yang muncul
Abdomen

Pada pemeriksaan abdomen diperoleh, struktur nampak simetris. Tidak ada


peradangan, perdarahan, maupun asites pada abdomen, bising usus 9x/menit,
perkusi abdomen timpani, dan tidak terdapat nyeri tekan.
10. Genitalia dan Reproduksi
Pada pemeriksaan genitalia dan reproduksi diperoleh, struktur tidak terkaji,
klien mengatakan tidak ada keluhan pada genitalia, klien tidak terpasang
kateter urine, fungsi reproduksi baik yang mana klien mempunyai 3 orang
anak.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Pada pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah diperoleh, ekstrimitas atas kiri
dan kanan nampak simetris serta ekstrimitas bawah kiri dan kanan nampak
simetris, tdak ada edem pada ekstrimitas klien nampak terpasang pemflon
pada tangan sebelah kanan. Skala kekuatan otot:
5555

5555

5555

5555

Keterangan :
Skala kekuatan otot 5 : dapat melawan gravitasi dan
tahanan maksimal (normal).

D. KEBUTUHAN DASAR
1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mana
kegiatan sehari harinya yaitu melaksanakan tugas sebagai
seorang ibu rumah tangga sebagai mana mestinya. Dan klien
juga merupakan seorang petani yang yang mana klien juga
sering menghabiskan waktunya di sawah setiap pagi pada
musim bercocok tanam maupun saat panen.
Untuk kebutuhan istirahat klien biasanya tidur siang 8 jam/
hari dan kadang-kadang tidur siang 2 jam/ hari.
Di RS
: Klien mengatakan saat di rumah sakit tidak banyak melakukan
aktivitas karena kadang muncul nyeri karena aktivitas. Untuk
kebutuhan istirahat klien tidur malam 8 jam/ hari dan tidur
siang 1- 4 jam/ hari
2. Personal Hygiene
Di rumah : Klien mengatakan saat di rumah, mandi 2x/hari pagi dan sore
Dan gosok gigi 2x/hari. keramas tidak menentu. Dan potong
kuku 1x/minggu
Di RS
: klien mengatakan saat di rumah sakit, mandi 2x/hari pagi dan
sore. Gosok gigi 2x/hari.
3. Nutrisi
Di rumah : Klien mengatakan saat di rumah, makan 3x/hari dengan porsi
1- 2 piring, dan minum tidak menentu 4-6 gelas/hari kadang
bisa lebih jika klien haus.

Di RS

4. Eliminasi
Di rumah :

Di RS

Klien mengatakan saat di rumah sakit, makan 3x/hari namun


klien sering tidak menghbisakan makanannya, makanan yang
dihabiskan porsi dan kadang hanya 3-5 sendok makan saja
selain itu untuk minum klien di anjurkan untuk membatasinya,
klien minum 2-3 gelas/hari.
Klien mengatakan saat di rumah, BAB secara teratur 1x/hari
dengan konsistensi lembek, warna kekuningan dan tidak ada
nyeri saat mengedan. Sedangkan BAK 4-6x/hari dan kadang
tidak menentu dengan warna kuning, kadang bening, dan tidak
ada nyeri saat BAK.
Klien mengatakan selama 4 hari dirawat di rumah sakit klien
telah 2x BAB dengan konsistensi lembek, warna kekuningan
dan tidak ada nyeri saat mengedan. Sedangkan BAK 4-6
x/hari dan kadang tidak menentu dengan warna kuning, kadang
bening dan tidak ada nyeri saat BAK.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah, klien mempunyai 3
orang anak.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien nampak ramah dengan perawat
dan nampak terbuka yang mana klien nampak bercerita tentang masalah
kesehatannya kepada perawat.
7. Spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan selama sakit tidak dapat
menjalankan ibadah sholat seperti biasanya sebagaimana yang dilakukannya
di rumah.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI


1. Pemeriksaan Laboratorium

F. ANALISA DATA
No Data
.
1
DS :

Problem

Etiologi

Anda mungkin juga menyukai