BAB II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Pekerjaan
MRS

: Tn. M. S
: 43 tahun
: Laki laki
: Islam
: RT. 26 Batang Asam
: Buruh Kelapa
: 08-12-2014

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

1.

Paraparise Inferior type 8 November 2014

2.

Spastik
Hipesthesia

Masalah

Tanggal

Pasif
Ulkus

2 mingggu

dekubitus

yang lalu

setinggi 8 November 2014

segmen T4
II.

DATA SUBYEKTIF (Autoanamnesa pada tanggal 10 desember

2014)
1. Keluhan utama : kelemahan pada anggota gerak bawah yang semakin
memberat 1 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
: 1 bulan SMRS, Perlahan
Lokasi
: Anggota gerak bawah
Kualitas
: Anggota gerak bawah bisa digerakan dan hanya
Kuantitas

bisa melawan sedikit tahanan.

: ADL dibantu oleh keluarga

Kronologis

10 tahun SMRS pasien merasa sakit pada punggung yang terus

menerus, tidak menjalar, yang tidak hilang dengan istirahat, batuk,
mengedan tidak memperberat keadaan nyeri. Pasein bekerja sebagai
buruh kelapa yang mengangkat beban dengan punggung seberat 30 kg

dengan jarak tempuh 30 meter, karena keterbatasan biaya pasien tidak

pernah berobat ke Puskesmas ataupun ke Rumah Sakit.
1 bulan yang lalu pasien pergi berobat ketukang urut. Menurut
pengakuan pasien, dalam proses pengurutan, pasien disuruh merunduk
lalu punggung pasien dihimpit oleh tukang urut, hingga timbul bunyi
krek, lalu pasien merasakan kakinya kesemutan, dan beberapa menit
setelah itu pasien merasakan kelemahan pada kedua kakinya, pingsan
(-), pasien melakukan pengurutan sebanyak 8x.
1 hari SMRS pasien merasakan kelemahan pada kedua kaki
semakin memberat, pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur dan sulit
untuk membalikan badan hingga timbul luka pada daerah punggung.
Mual (-), muntah (-), BAK tidak ada gangguan, BAB tidak ada
gangguan.
Faktor yang memperberat
Faktor yang memperingan
Gejala penyerta

::: penurunan sensasi raba dan nyeri

dari kaki hingga puting susu

3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit keganasan disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat merokok disangkal
4. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang

sama sebelumnya.

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat sosial ekonomi

:
Pasien merupakan seorang buruh kelapa, berobat setelah kartu BPJS
pasien dapat digunakan kesan ekonomi kurang
III.

OBYEKTIF

1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Respirasi

: Composmentis, GCS: 15
: 120/80 mmHg
: 92 x/i
: 36,7 oC
: 20 x/i

2. Status Internus
Kepala
Mata

:
: Edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera

E:4 M:6 V: 5

ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, 3 mm/ 3 mm,

THT
Mulut
Leher
Dada

refleks cahaya (+)/(+)

: Dalam batas normal
: Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah hiperemis (-)
: JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)
: Simetris kanan dan kiri, retraksi interkostal (-), spider nevi

Jantung

(-), benjolan (-)

: Ictus cordis tidak terlihat, tidak kuat angkat, batas jantung
2

jari lateral dari linea midclavicula sinistra, BJ I-II

Paru
abdomen

regular, gallop (-), mur-mur (-)

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Datar, soepel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N, hepar dan

Alat kelamin
Ekstremitas

lien tidak teraba

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Akral hangat, edema (-)/(-), sianosis (-)/(-)

3. Status Psikitus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Baik
: Biasa
: Normoaktif
: Baik
: Baik

4. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk
: Normochepal
Nyeri tekan
: (-)
Simetri
: (+)
Pulsasi
: (+)
b. Leher
Sikap
Pergerakan

: Normal
: Baik

Kaku kuduk

: (-)

c. Melihat kembar N. Olfaktorius

Subjektif
Dengan bahan
N. Optikus
Visus

- Nervus kranialis
Kanan

Kiri

Normosmia
Normosmia

Normosmia
Normosmia

6/6

6/6

Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli

Normal
Normal
tidak dilakukan

Normal
Normal

Normal

Normal

Pergerakan bola mata:

Normal

Normal

Strabismus:

Nistagmus:

Eksoftalmus

Pupil; Besarnya:

3 mm

3 mm

bulat isokor

bulat isokor

Reflek thd sinar

Reflek konvergensi

Normal
Normal
-

Normal
Normal
-

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

N. Okulomotorius
Sela mata

Bentuknya:

N. Troklearis
Pergerakan bola mata
(kebawah keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N. Trigeminus
Membuka mulut:
Mengunyah:
Menggigit:
Reflek kornea

Sensibilitas wajah:

Normal

Normal

Normal
Normal
-

Normal
Normal
-

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Normal
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Normal
Normal

Normal
Normal

Arkus faring:

simetris

simetris

Berbicara:
Gangguan menelan:
Reflek muntah:
Nadi

normal
+
Normal

normal
+
Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

N. Abdusen
Pergerakan bola mata
(lateral):
Sikap bulbus
Melihat kembar
N. Fascialis
Mengerutkan Dahi:
Menutup mata:
Memperlihatkan gigi:
Perasaan lidah (depan)
N. Vestibulocochlearis
Detik arloji
Suara berbisik
Test Weber
Test Rinne
N. Glosofaringeus
Perasaan Lidah (blkg)
Sensibilitas faring
N. Vagus

N. Accesorius
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu:

N. Hipoglosus
Pergerakan lidah:
Tremor lidah

Normal
-

Atropi papil:
Artikulasi:
Disatria:

d. Badan dan Anggota Gerak

a. Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk k.vertebralis
Pergerakan k. vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis
Reflek
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster

Kanan
simetris
simetris
kifosis dan skoliosis
Normal

Kiri
simetris
simetris

Menurun
Menurun

Menurun
Menurun

Tidak Dilakukan
Normal
Normal

Tidak Dilakukan
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
-

Normal
Normal
Normal
-

Kanan
Normal
5
eutoni
Eutropi

Kiri
Normal
5
eutoni
Eutropi

Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Normal
Normal

Normal
Normal
Tidak Dilakukan
Normal
Normal

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(-)

Normal

b. Anggota Gerak atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis
Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman-Tromner

c. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokalis
Refleks
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rosolimo
Mendel-Bechtrew
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Test Laseque
Test Kernig
Test Leg 1
Test Leg 2
Test Patrickkontra patrick

Kanan
menurun
4
hipertoni
Eutropi

Kiri
menurun
4
hipertoni
Eutropi

Menurun
Menurun
Tidak Dilakukan

Menurun
Menurun
Tidak Dilakukan

Normal
Normal

Normal
Normal

()
()
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

()
()
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

e. Koordinasi, Gait, Keseimbangan

Cara berjalan
Test Romberg
Ataksia
Rebound phenomen
Dismetria

:
:
:
:
:

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

f. Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
Atetosis : (-)
Miokloni : (-)
Khorea : (-)
Rigiditas : (-)

g. Alat Vegetatif
Miksi
: Normal
Defekasi : Normal
Ereksi
: Normal
h. Test Tambahan
Test Nafziger
Test Valsava

: tidak diperiksa
: tidak diperiksa

V.
Pemeriksaan lain
a. Darah rutin : 15 Juli 2014
WBC : 7,4 103/mm3
(3.5-10.0)
6
3
RBC : 4,47 10 /mm
(3.80-5.80)
HGB : 12,5 g/dl
(11.0-16.5)
HCT : 38,4 %
(35.0-50.0)
PLT : 323 103/mm3
(150-390)
PCT : .206 %
(.100-.500)
GDS : 77 mg/dl (<200)
b. Kimia darah lengkap
Protein total : 7,2 gr/dl
Albumin
: 4,6 gr/dl
Globulin
: 3,0 gr/dl
SGOT
: 34 U/L
SGPT
: 25 U/L
Ureum
: 16,1 mg/dl
Kreatinin
: 0,9 mg/dl
Asam Urat
: 3,8 mg/dl

(6,4-8,4)
(3,5-5,0)
(3,0-3,6)
(< 40)
(< 41)
(15-39)
(L:0,9-1,3;P:0,6-1,1)
(L:3,5-7,2;P:2,6-6,0)

c. Rontgen(13 Desember 2014)

Kesan : Skoliosis

Kesan : Kifosis

IV.

Kesan : Fraktur Kompresi L5

RINGKASAN
S: Seorang laki laki, berusia 44 tahun, dibawa oleh keluarganya ke RSUD
Raden Mattaher Jambi dengan keluhan: 1 hari SMRS pasien merasa
kedua kaki semakin lemah, setelah sebelumnya dilakukan pengurutan
pada punggung pasien. Mual (-), muntah (-), kejang (-), pingsan (-),
riwayat trauma (-), kesemutan (+), penurunan sensasi nyeri dan raba
hingga papila mammae, BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada
keluhan, Ereksi tidak ada keluhan,

Anggota gerak atas tidak ada

keluhan.
O: Composmentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 92 x/i
Suhu
: 36,7 oC
Respirasi
: 20 x/i
Kekuatan :
A:

Diagnosa Klinis

5
4

5
4

1. Paraparise inferior tipe spastik

2. Hiposthesia setinggi segmen T4

Tx

Diagnosa Topis : Medula Spinalis segmen T4

Diagnosa Etiologi : Susp. Spinal Cord Injury
: Non Medikamentosa
Imobilisasi dengan brace torakal
GV
Medikamentosa:

10

Mx
Ex

:
:

IVFD RL + Neurobion 20 gtt/i

Inj. Dexamethasone 3x10 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr
Inj. Ranitidin 3x1gr
Inj. Citicolin 3 x250 mg
Inj. Diazepam
Pantau tanda-tanda vital dan TTV
Beri penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien,

mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat

yang cukup.
V.

VI.

PROGNOSIS
- Quo ad vitam
- Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Rawat hari ke-2 (9 Desember 2014)
S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
P

: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg

Rawat hari ke-3 (10 Desember 2014)

S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia

11

3. Ulkus dekubitus
P

: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg
Rawat hari ke-4 (11 Desember 2014)
S
: Kedua kaki lemah
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
P
: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg Inj Vit C 1x1
Rawat hari ke-5 (12 Desember 2014)
S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
P
: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr

12

Inj Dexametason 3 x 10mg

Inj Ranitidin 3 x 50mg
Inj Vit C 1x1

Rawat hari ke-6 (13 Desember 2014)

S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
P
: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg
Inj Vit C 1x1
Rawat hari ke-7 (14 Desember 2014)
S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka
O
: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i
Motorik
5
5
4
4
A
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
P
: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg
Inj Vit C 1x1
Rawat hari ke-8 (15 Desember 2014)
S
: Kedua kaki lemah, Nyeri pada luka

13

A
P

: TD : 120/80 mmHg T : 36oC N : 92x/i RR : 20x/i

Motorik
5
5
4
4
: 1. Paraparise inferior tipe spastic ec susp Spinal Cord Injury
2. Hipesthesia
3. Ulkus dekubitus
: Non-medikamentosa:
Bed rest
GV
Konsul Sp.OT
Medikamentosa:
IVFD RL 20 gtt/i + Neurobion
Inj Citicholin 3 x 250 mg
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj Dexametason 3 x 10mg
Inj Ranitidin 3 x 50mg
Inj Vit C 1x1

14