Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

TATALAKSANA ANESTESI
PADA APENDEKTOMI APENDISITIS AKUT

PEMBIMBING:
dr. IRWAN, Sp. An
OLEH:
Intan Herlina

(2009730025)

Rina Mardiana

(2009730110)

M.Fajri Rinasyah (2008730021)


M.Sujatniko

(2010730064)

KEPANITERAAN ILMU ANESTESI


RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
SUKAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
KESEHATAN
MUHAMMADIYAH JAKARTA

PERIODE 12 Januari 7 Februari 2015


DAFTAR ISI
Judul .......................................................................................................... i
Daftar Isi .................................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan .................................................................................... 1
Bab II Tinjauan Pustaka ............................................................................. 3
Bab III Laporan Kasus ................................................................................ 21
Bab IV Pembahasan .................................................................................. 29
Bab V Penutup ........................................................................................... 36
Daftar Pustaka ........................................................................................... 37

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Apendisitis merupakan kasus nyeri perut yang sering terjadi dan
membutuhkan pengobatan operasi pada anak-anak dan dewasa di bawah
umur 50 tahun, dengan puncak kejadian pada usia dekade kedua dan ketiga
yaitu usia 10-20 tahun. Apendisitis merupakan kasus emergensi obstetrik
yang paling sering pada wanita hamil, terjadi sering pada trisemester kedua1.
Insiden apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang. Kejadian ini mungkin disebabkan akibat perubahan pola makan
di Negara berkembang yang banyak mengonsumsi makanan berserat. Di
Amerika Serikat, jumlah kasus apendisitis dilaporkan oleh lebih dari 40.000
rumah sakit tiap tahunnya. Laki-laki memiliki rasio tinggi terjadi apendisitis,
dengan rasio laki-laki:perempuan yaitu 1,4:1, dengan resiko seumur hidup
apendisitis yaitu pada laki-laki 8.6% dan 6.7% pada perempuan1.
Di Indonesia, insiden apendisitis akut jarang dilaporkan. Insidens
apendisitis akut pada pria berjumlah 242 sedangkan pada wanita jumlahnya
218 dari keseluruhan 460 kasus. Pada tahun 2008, insiden apendisitis
mengalami peningkatan. Hal ini disebabkan karena peningkatan konsumsi
junk food daripada makanan berserat.
Apendisitis akut yang merupakan keadaan akut abdomen maka
diperlukan tindakan yang segera maka kecepatan diagnosis sangat
diperlukan. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium, USG, laparoskopi, dan CT
scan.

Tingkat

akurasi

diagnosis

apendisitis

akut

berkisar

76-92%.

Pengobatan untuk apendisitis akut adalah pembedahan, apendiktomi.


Sebelum pembedahan, pasien diberikan antibiotik perioperatif yang spectrum
luas untuk menekan insiden infeksi luka postoperasi dan pembentukan abses
intraabdominal2.
Setiap tindakan pembedahan memerlukan tatalaksana anastesi yang
tepat, termasuk dalam tindakan apendiktomi kasus apendisitis akut.
Berdasarkan latar belakang yang telah dijabarkan di atas, maka tatalaksana

anestesi pada apendiktomi kasus apendisitis akut penting untuk dibahas


dalam suatu kajian ilmiah dalam bentuk laporan kasus.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis akut?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis
akut.
1.4 Manfaat
Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan
dan pemahaman dokter muda dan tenaga medis pada umumnya mengenai
tatalaksana anestesi pada appendektomi appendisitis akut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Manajemen Anestesi Pre-operatif
2.1.1 Penilaian Preoperatif
Sebelum dilakukan tindakan operasi sangat penting untuk dilakukan
persiapan preoperasi salah satunya adalah kunjungan terhadap pasien sebelum
pasien dibedah sehingga dapat diketahui adanya kelainan di luar kelainan yang
akan dioperasi.
Tujuannya adalah:
1. Memperkirakan keadaan fisik dan psikis pasien
2. Melihat kelainan yang berhubungan dengan anestesi seperti adanya
riwayat hipertensi, asma, atau alergi (serta manifestasinya baik berupa
dyspneu maupun urtikaria).
3. Riwayat penyakit pasien, obat-obatan yang diminum pasien
4. Tahapan risiko anestesi (status ASA) dan kemungkinan perbaikan status
praoperasi (pemeriksaan tambahan dan atau/terapi diperlukan)
5. Pemilihan jenis anestesi dan penjelasan persetujuan operasi (informed
consent) kepada pasien.
6. Pemberian obat-obatan premedikasi sehingga dapat mengurangi dosis
obat induksi3.
Kunjungan preoperatif dapat melihat kelainan yang berhubungan dengan
anestesi seperti adanya riwayat hipertensi, asma, alergi, atau decompensatio
cordis. Selain itu dapat mengetahui keadaan pasien secara keseluruhan, dokter
anestesi bisa menentukan cara anestesi dan plihan obat yang tepat pada pasien.
Kunjungan preoperasi pada pasien juga bisa menghindarkan kejadian salah
identitas dan salah operasi. Evaluasi preoperasi meliputi history taking (AMPLE),
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, EKG, USG,
foto

thorax,

dll.

Selanjutnya

dokter

anestesi

harus

menjelaskan

dan

mendiskusikan kepada pasien tentang manajemen anestesi yang akan


dilakukan, hal ini tercermin dalam inform consent3.

2.1.1.1 History Taking

History taking bisa dimulai dengan menanyakan adakah riwayat alergi


terhadap makanan, obat-obatan dan suhu, alergi (manifestasi dispneu atau skin
rash) harus dibedakan dengan intoleransi (biasanya manifestasi gastrointestinal).
Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga harus digali begitu juga riwayat
pengobatan (termasuk obat herbal), karena adanya potensi terjadi interaksi obat
dengan agen anestesi. Riwayat operasi dan anestesi sebelumnya bisa
menunjukkan komplikasi anestesi bila ada. Pertanyaan tentang review sistem
organ juga penting untuk mengidentifikasi penyakit atau masalah medis lain yang
belum terdiagnosis.
2.1.1.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dan history taking melengkapi satu sama lain.
Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang sehat dan asimtomatik
setidaknya meliputi tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respiratory rate, suhu)
dan pemeriksaan airway, jantung, paru-paru, dan system musculoskeletal.
Pemeriksaan neurologis juga penting terutama pada anestesi regional sehingga
bisa diketahui bila ada defisit neurologis sebelum diakukan anestesi regional.
Pentingnya pemeriksaan airway tidak boleh diremehkan. Pemeriksaan gigi
geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar, leher pendek dan kaku sangat
penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan dalam melakukan intubasi.
Kesesuaian masker untuk anestesi yang jelek harus sudah diperkirakan pada
pasien dengan abnormalitas wajah yang signifikan. Mikrognatia (jarak pendek
antara dagu dengan tulang hyoid), incisivus bawah yang besar, makroglosia,
Range of Motion yang terbatas dari Temporomandibular Joint atau vertebrae
servikal, leher yang pendek mengindikasikan bisa terjadi kesulitan untuk
dilakukan intubasi trakeal.
Skoring Mallampati:
I.
II.
III.
IV.

Terlihat tonsil, uvula, dan palatum mole secara keseluruhan


Terlihat palatum mole dan durum, bagian atas tonsil dan uvula
Terlihat palatum mole dan durum, dan dasar uvula
Hanya terlihat palatum durum

Gambar 2.1. Kriteria Mallampati


Klasifikasi status fisik ASA bukan alat perkiraan risiko anestesi, karena
efek samping anestesi tidak dapat dipisahkan dari efek samping pembedahan.
Penilaian ASA diklasifikasikan menjadi 5 kategori. Kategori ke-6 selanjutnya
ditambahkan untuk ditujukan terhadap brain-dead organ donor. Status fisik ASA
secara umum juga berhubungan dengan tingkat mortalitas perioperatif. Karena
underlying disease hanyalah satu dari banyak faktor yang berkontribusi terhadap
komplikasi perioperatif, maka tidak mengherankan apabila hubungan ini tidak
sempurna. Meskipun begitu, klasifikasi satus fisik ASA tetap berguna dalam
perencanaan manajemen anestesi, terutama teknik monitoring4.
Tabel 2.1 Klasifikasi ASA
Kelas I

Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau psikiatri.

Kelas II

Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang, tanpa limitasi


aktivitas sehari-hari.
Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi aktivitas
normal.
Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dengan
maupun tanpa operasi.
Pasien sekarat yang memiliki harapan hidup kecil tapi tetap dilakukan
operasi sebagai upaya resusitasi.
Pasien dengan kematian batang otak yang organ tubuhnya akan
diambil untuk tujuan donor
Operasi emergensi, statusnya mengikuti kelas I VI diatas.

Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
E

2.1.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Dasar dan luas cakupan pemeriksaan preanestesi tergantung pada umur


pasien, ada tidaknya kondisi co-morbid saat ini, sama seperti dasar dan luas dari
prosedur bedah yang direncanakan.
Tabel 2.2 Pemeriksaan Tambahan yang Dibutuhkan
Pemeriksaan rutin
Urinalisis
FBC
Ureum, Creatinin, Elektrolit
ECG
Foto Torak
Tes fungsi hati (Liver Function
Test)

Indikasi
Pada semua pasien (periksa konsentrasi
glukosa darah jika glukosa urine positif)
Pada semua wanita: pria > 40 tahun; semua
bedah mayor
Bedah mayor
Umur > 50 tahun
Umur > 60 tahun
Bedah mayor pada pasien umur > 50 tahun.

Tabel 2.3 Beberapa pemeriksaan preanestesi berserta indikasinya:


No
1

Test
Darah Lengkap

Ureum, creatinin dan


konsentrasi elektrolit

3
4

Konsentrasi glukosa
darah
Elektrokardiografi

Chest X-ray

Arterial blood gases

Test fungsi paru

Indikasi
Anemia dan penyakit hematologik lainnya
Penyakit ginjal
Pasien yang menjalani kemoterapi
Penyakit ginjal
Penyakit metabolik misalnya; diabetes mellitus
Nutrisi abnormal
Riwayat diare, muntah
Obat-obatan yang merubah keseimbangan
elektrolit atau menunjukkan efek toksik dari
adanya abnormalitas elektrolit seperti digitalik,
diuretic, antihipertensi, kortikosteroid,
hipoglikemik agent.
Diabetes Mellitus
Penyakit hati yang berat
Penyakit jantung, hipertensi atau penyakit paru
kronik
Diabetes Mellitus
Penyakit respirasi
Penyakit kardiovaskuler
Pasien sepsis
Penyakit paru
Pasien dengan kesulitan respirasi
Pasien obesitas
Pasien yang akan thorakotomi
Pasien yang akan operasi thorakotomi
Penyakit paru sedang sampai berat seperti

Skreen koagulasi

Test fungsi hati

10

Tes fungsi thyroid

COPD, bronchiectasis
Penyakit hematologic
Penyakit hati yang berat
Koagulopati
Terapi antikoagulan, misal: antikoagulan oral
(warfarin) atau heparin
Penyakit hepatobilier
Riwayat penyahgunaan alcohol
Tumor dengan metastase ke hepar
Bedah thyroid
Riwayat penyakit thyroid
Curiga abnormalitas endokrin seperti tumor
pituitari

Hasil pemeriksaan normal adalah valid selama periode waktu, jarak dari
yang 1 minggu (FBC, ureum, creatinin, konsentrasi elektrolit, glukosa darah), 1
bulan (ECG), sampai 6 bulan (chest X-ray). Pemeriksaan sebaiknya diulang
dalam keadaan berikut;
Timbul gejala seperti nyeri dada, diare, muntah
Penilaian untuk efektivitas terapi seperti suplemen potassium untuk
hipokalemia, terapi insulin untuk hiperglikemia, dialysis untuk pasien dengan
gagal ginjal, produk darah untuk koreksi koagulopati.
2.1.1.4 Informed Consent
Hal penting lainnya pada kunjungan preoperasi adalah inform consent.
Inform consent yang tertulis mempunyai aspek medikolegal dan dapat
melindungi dokter bila ada tuntutan. Dalam proses consent perlu dipastikan
bahwa pasien mendapatkan informasi yang cukup tentang prosedur yang akan
dilakukan dan resikonya.
2.1.2 Masukan Oral
Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas merupakan resiko utama
pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminimalkan risiko tersebut,
semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesi harus
dipantangkan dari masukan oral (puasa) selama periode tertentu sebelum
induksi anestesi.

Tabel 2.4 Fasting Guideline Pre-operatif (American Society of Anesthesiologist,


2011)5
Usia pasien
< 6 bln

6 bln 5 thn

>5 thn
Adult,
op. pagi
Adult,
op.
siang

Intake oral
Clear fluid
Breast milk
Formula milk
Clear fluid
Formula milk
Solid
Clear fluid
Solid
Clear fuid
Solid
Clear fluid
Solid

Lama puasa (jam)

puasa yg diberikan

2
20 cc/kg
3
4
2
10 cc/kg
4
6
2
10 cc/kg
6
2
Puasa mulai jam
12 mlm
2
Puasa mulai jam
8 pagi

2.1.3 Terapi Cairan


Terapi cairan preoperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya,
kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak
adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena
terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible
losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal
dapat diperkirakan dari tabel dibawah:
Tabel 2.5 Kebutuhan Maintenance Normal (Morgan, 2006)6
Berat Badan
10kg pertama
10kg berikutnya
Tiap kg di atas 20kg

Jumlah
4 mL/kg/jam
+ 2 mL/kg/jam
+ 1 mL/kg/jam

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami
deficit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalikan
kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa.
2.1.4 Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi


dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anesthesia
diantaranya:

Meredakan kecemasan dan ketakutan


Memperlancar induksi anesthesia
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestetik
Mengurangi mual muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi reflek yang membahayakan

Tabel 2.6 Obat-Obat Yang Dapat Digunakan Untuk Premedikasi


No.
Jenis Obat
1
Sedatif:
Diazepam
Difenhidramin
Promethazin
Midazolam
2
Analgetik Opiat
Petidin
Morfin
Fentanil
Analgetik non opiat
3
Antikholinergik:
Sulfas atropine
4
Antiemetik:
Ondansetron
Metoklopramid
5
Profilaksis aspirasi
Cimetidin
Ranitidine
Antasid
Pemberian

premedikasi

Dosis (Dewasa)
5-10 mg
1 mg/kgBB
1 mg/kgBB
0,1-0,2 mg/kgBB
1-2 mg/kgBB
0,1-0,2 mg/kgBB
1-2 g/kgBB
Disesuaikan
0,1 mg/kgBB
4-8 mg (iv) dewasa
10 mg (iv) dewasa
Dosis disesuaikan

dapat

diberikan

secara

(a)

suntikan

intramuskuler, diberikan 30-45 menit sebelum induksi anestesia. (b) suntikan


intravena diberikan 5-10 menit sebelum induksi anestesia. Komposisi dan dosis
obat premedikasi yang akan diberikan kepada pasien serta cara pemberiannya
disesuaikan dengan masalah yang dijumpai pada pasien7.
2.1.5 Persiapan Di Kamar Operasi

Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah:


a.
b.
c.
d.
e.

Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan


Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya
Alat-alat resusitasi (STATICS)
Obat-obat anestesia yang diperlukan.
Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium

bikarbonat dan lain-lainnya.


f. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
g. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang.
h. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya;
i.
j.

Pulse Oxymeter dan Capnograf.


Kartu catatan medic anestesia
Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.
Tabel 2.7 Komponen STATICS
S

Scope

Tubes

Airways

Tapes

Introducer

C
S

Connector
Suction

Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan


jantung.
Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang
sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup
terang.
Pipa trakea, pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa
balon (cuffed) dan >5 tahun dengan balloon (cuffed).
Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau
pipa hidung-faring (nasi-tracheal airway). Pipa ini
menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk
mengelakkan sumbatan jalan napas.
Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau
tercabut.
Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic
(kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu
supaya pipa trakea mudah dimasukkan.
Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia.
Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.

2.2 Pemilihan Teknik Anestesi


Secara umum, pemilihan teknik anestesi harus selalu memprioritaskan
keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan
dalam hal ini adalah:
1. Usia pasien
Pada bayi dan anak paling baik dilakukan teknik general anestesi. Pada
pasien dewasa untuk tindakan singkat dan hanya dipemukaan dapat
dilakukan teknik anestesi lokal atau umum.
2. Status fisik pasien

a. Riwayat penyakit dan anestesi terdahulu. Penting untuk mengetahui


apakah pasien pernah menjalani suatu pembedahan dan anestesi.
Apakah ada komplikasi anestesi dan paska pembedahan yang dialami
saat itu. Pertanyaa mengenai riwayat penyakit terutama diarahkan pada
ada tidaknya gejala penyakit kardiorespirasi, kebiasaan merokok,
meminum alkohol, dan obat-obatan. Harus menajadi suatu perhatian saat
pasien memakai obat pelumpuh otot nondepolarisasi bila didapati atau
dicurigai adanya penyakit neuromuskular, antaralain poliomielitis dan
miastenia gravis. Sebaiknya tindakan anestesi regional dicegah untuk
pasien dengan neuropati diabetes karena mungkin dapat memperburuk
gejala yang telah ada.
b. Gangguan fungsi kardiorespirasi berat. Sedapat mungkin hindari
penggunaan anestesi umum dan sebaiknya dilakukan dengan anestesi
lokal atau regional.
c. Pasien gelisah, tidak kooperatif, disorientasi, dan/atau dengan gangguan
jiwa sebaiknya dilakukan dengan anestesi umum.
d. Pasien obesitas. Bila disertai leher pendek atau besar atau sering timbul
gangguan sumbatan jalan nafas, sebaiknya dipilih teknik anestesi
regional, spinal, atau anestesi umum ndotrakeal.

3. Posisi pembedahan
Posisi seperti miring, tengkurap, duduk, atau litotomi memerlukan anestesi
umum endotrakea untuk menjamin ventilasi selama pembedahan. Demikian
juga dengan pembedahan yang berlangsung lama.
4. Keterampilan dan kebutuhan dokter bedah
Memilih obat dan teknik anestesi juga disesuaikan dengan keterampilan dan
kebutuhan dokter bedah, antara lain teknik hipotensif untuk mengurangi
perdarahan, relaksasi otot pada laparotomi, pemakaian adrenalin untuk
bedah plastik, dna lain-lain.
5. Keterampilan dan pengalaman dokter anestesi
Preferensi pengalaman dan keterampilan dokter anestesiologi sangat
menentukan pilihan-pilihan teknik anestesi. Sebaiknya tidak melakukan teknik
anestesi tertentu bila belum ada pengalaman dan keterampilan.
6. Keinginan pasien
Keinginan pasien untuk pilihan teknik anestesi dapat diperhatikan dan
dipertimbangkan bila keadaan pasien memang memungkinkan dan tidak
membahayakan keberhasilan operasi.

7. Bahaya kebakaran dan ledakan


Pemakaian obat anestesi yang tidak terbakar dan tidak eksploratif adalah
pilihan utama pada pembedahan dengan memakai alat elektrokauter.
8. Pendidikan
Di kamar bedah rumah sakit pendidikan, operasi mungkin dapat berjalan
lama karena sering terjadi percakapan instruktor dengan residen, mahasiswa,
atau perawat. Oleh sebab itu, sebaiknya pilihan adalah anestesi umum atau
bila dengan anestesi spinal atau regioal perlu diberikan sedasi yang cukup3.
Anastesi Regional dengan Sub-arachnoid Block
Sejak anestesi spinal / Sub-arachnoid block (SAB) diperkenalkan oleh
August Bier (1898) pada praktis klinis, teknik ini telah digunakan dengan luas
untuk menyediakan anestesi, terutama untuk operasi pada daerah bawah
umbilikus. Kelebihan utama teknik ini adalah kemudahan dalam tindakan,
peralatan yang minimal, memiliki efek minimal pada biokimia darah, menjaga
level optimal dari analisa gas darah, pasien tetap sadar selama operasi dan
menjaga jalan nafas, serta membutuhkan penanganan post operatif dan
analgesia yang minimal8.
Anestesi regional meliputi 2 cara yaitu blok sentral yang meliputi blok
spinal, epidural, dan kaudal. Yang kedua adalah blok perifer seperti blok pleksus
brachialis, aksiler, anestesi regional intravena, dan lainnya. Anestesi spinal
adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Anestesi
spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang
subarachnoid. Terjadi blok saraf yang reversibel pada radix anterior dan
posterior, radix ganglion posterior dan sebagian medula spinalis yang akan
menyebabkan hilangnya aktivitas sensoris, motoris dan otonom3.
Tabel 2.8 Indikasi, Kontraindikasi, dan Komplikasi Analgesia Spinal
Indikasi/Kontraindikasi/Komplikasi
Indikasi

Keterangan
Transurethral prostatectomy (blok pada T10
diperlukan karena terdapat inervasi pada buli
buli kencing)
Hysterectomy
Caesarean section (T6)
Evakuasi alat KB yang tertinggal
Semua prosedur yang melibatkan ekstrimitas
bagian bawah seperti arthroplasty

Indikasi Kontra Absolut

Indikasi Kontra Relatif

Komplikasi Tindakan

Komplikasi Pasca Tindakan

Prosedur yang melibatkan pelvis dan


perianal
Pasien menolak
Deformitas pada lokasi injeksi
Hipovolemia berat
Sedang dalam terapi antikoagulan
Cardiac ouput yang terbatas; seperti stenosis
aorta
Peningkatan tekana intrakranial.
Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia)
Infeksi sekitar tempat penyuntikan
Kelainan neurologis
Kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Hipovolemia ringan
Nyeri punggung kronis
Hipotensi berat
Bradikardia
Hipoventilasi
Trauma pembuluh darah
Trauma saraf
Mual muntah
Gangguan pendengaran
Blok spinal tinggi, atau spinal total
Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala karena kebocoran likuor
Retensio urine
Meningitis

Persiapan untuk anestesi spinal pada dasarnya sama dengan persiapan


pada anestesi umum. Adapun yang perlu diperhatikan adalah adanya informed
consent dari pasien, pemeriksaan fisik (lebih diperhatikan terhadap kemungkinan
kelainan spesifik seperti kelainan tulang belakang, kondisi pasien yang gemuk
sehingga sulit identifikasi prosesus spinosus, dan lainnya), serta pemeriksaan
laboratorium anjuran seperti hemoglobin, hematokrit, PT, dan PTT.
Peralatan yag diperlukan dalam anestesi spinal ini terdiri atas peralatan
monitor seperti tekanan darah, nadi, pulse oxymetri, dan EKG; peralatan
resusitasi/anestesi umum; serta jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bamboo
runcing, Quincke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point,
Whitecare).

Teknik anestesi spinal dimulai dengan memposisikan pasien duduk atau


posisi tidur lateral. Posisi ini adalah yang paling sering dikerjakan. Perubahan
posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya
obat. Berikut teknik anesthesia spinal dengan blok subarachnoid:
1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus laterl.
Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang spinosus
mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

Gambar 2.2 Posisi anestesi spinal


2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan
tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukannya, misalnya
L2-3, L3-4, atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau di atasnya berisiko trauma
medulla spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.
4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3
ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal sebesar 22 G, 23


G atau 25 G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27 G
atau 29 G, dianjurkan menggunakan introducer (penuntun jarum), yaitu jarum
suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2 cm agak
sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke
lubang jarum tersebut. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal
dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat
dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya utuk
meyakinkan posisi jarum tetap baik.
Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37C adalah 1,0031,008. Anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobaric.
Anestetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik.
Anestetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik.
Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan
mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya
digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi3. Ada
beberapa hal yang dapat mempengaruhi blokade saraf pada pemberian anestesi
spinal. Faktor tersebut antara lain barisitas, posisi pasien selama dan sesaat
setelah injeksi, serta dosis obat. Pada umumnya makin tinggi dosis dan posisi
injeksi, maka level anestesi akan semakin tinggi. Oleh karena itu pada posisi
supine head down, cairan hiperbarik akan menyebar ke arah kepala dan cairan
hipobarik menyebar ke kaudal dan sebaliknya pada posisi head up. Sementara
pada posisi lateral, cairan spinal hiperbarik akan berefek pada bagian yang lebih
rendah dan cairan hipobarik akan mencapai daerah yang lebih tinggi6.
Obat yang sering digunakan pada anestesi spinal ini adalah bupivacaine
hiperbarik dan tetrakain. Toksisitas bupivacain lebih rendah dibandingkan
lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain lebih lama (10-15 menit) dibandingkan
lidocain (5-10 menit) tetapi durasi kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam)
dibandingkan lidocain (1-2 jam). Penggunaan lidocain harus diperhatikan karena
seringkali menyebabkan transient neurological symptoms (TNS) dan cauda
equine sindrom. Namun ada ahli yang menyatakan penggunaan lidokain ini
aman pada anestesi spinal dengan dosis terbatas 60 mg dan diencerkan 2.5%.
Oleh karena itu penggunaan bupivacaine lebih aman dan lebih efektif6.

2.3 Durante Operasi dan Monitoring


Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau
kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular
weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga
mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer
besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian
besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan
dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler6.
Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan.
Untuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan
hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance. Jika kehilangan melibatkan baik
air dan elektrolit, penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, juga disebut
cairan jenis replacement.
Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan
jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum
digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan
sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk menurunkan natrium
serum 130 mEq / L, Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit
pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan menjadi cairan yang paling
fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi
biasanya digantikan dengan cairan RL sebanyak 3 hingga empat kali jumlah
volume darah yang hilang6.
Titik transfusi dapat ditentukan saat preoperasi dari hematokrit dan
estimated blood volume (EBV). Pasien

dengan hematokrit normal biasanya

ditransfusi hanya apabila kehilangan lebih dari 10-20% dari volume darah. Waktu
yang tepat untuk transfusi ditentukan oleh kondisi pasien dan prosedur operasi
yang dilakukan. Jumlah kehilangan darah yang dibutuhkan untuk menurunkan
hematokrit ke 30% dihitung seperti berikut:
1.

Estimate Blood Volume


Pada orang dewasa, EBV dapat dihitung rata-rata 70 cc/kgBB. Tetapi ada
sumber yang menyebutkan bahwa EBV pria dihitung dengan 75 cc/kgBB
dan wanita 65 cc/kgBB.

2.
3.

Estimate the red blood cell volume (RBCV) pada RBCV pre operasi
Perkiraan RBCV pada heatokrit 30% (RBCV30%), menunjukkan volume
darah normal telah dicapai.

4.

Menghitung kehilangan sel darah merah jika hematokrit 30% dengan cara

5.

RBCVlost = RBCVpreop RBCV30%.


Kehilangan darah yang terjadi = RBCVlost x 3.
Kehilangan cairan tambahan diperhitungkan sesuai dengan jenis operasi

apakah ringan, sedang atau berat6.


Tabel 2.9 Kebutuhan cairan berdasarkan derajat trauma
Derajat Trauma
Ringan (herniorrhaphy)
Sedang (cholecystectomy)
Berat (bowel resection)

Kebutuhan cairan tambahan


0-2 ml/kg
2-4 ml/kg
4-8 ml/kg

Salah satu tugas utama dokter anestesi adalah menjaga pasien yang
dianestesi selama operasi. Karena proses monitoring sangat membantu dalam
mempertahankan kondisi pasien, oleh karena itu perlu standard monitoring
intraoperatif yang diadopsi dari ASA, yaitu Standard Basic Anesthetic Monitoring.
Standard ini diterapkan di semua perawatan anestesi walaupun pada kondisi
emergensi, appropriate life support harus diutamakan. Standar ini ditujukan
hanya tentang monitoring anestesi dasar, yang merupakan salah satu komponen
perawatan anestesi. Pada beberapa kasus yang jarang atau tidak lazim (1)
beberapa metode monitoring ini mungkin tidak praktis secara klinis dan (2)
penggunaan yang sesuai dari metode monitoring mungkin gagal untuk
mendeteksi perkembangan klinis selanjutnya.
Standard I
Personel anestesi yang kompeten harus ada di kamar operasi selama general
anestesi, regional anestesi berlangsung, dan memonitor perawatan anestesi.
Standard II
Selama semua

prosedur

anestesi,

oksigenasi,

ventilasi,

sirkulasi,

dan

temperature pasien harus dievalusi terus menerus.


Parameter yang biasanya digunakan untuk monitor pasien selama
anestesi adalah:
-

Frekuensi nafas, kedalaman dan karakter


Heart rate, nadi, dan kualitasnya
Warna membran mukosa, dan capillary refill time
Kedalaman/stadium anestesi (tonus rahang, posisi mata, aktivitas reflek
palpebra)
- Kadar aliran oksigen dan obat anestesi inhalasi
- Pulse oximetry: tekanan darah, saturasi oksigen, suhu.

2.4 Manajemen Anestesi Post Operasi


2.4.1 Recovery dari Regional Anastesi
Pasien yang dilakukan regional anestesi, lebih mudah mengalami
recovery dibandingkan dengan general anestesi. Hal ini dikarenakan pasien
dalam posisi sadar, sehingga komplikasi yang terkait airway, breathing, dan
circulation

lebih

minimal.

Meskipun

demikian,

tetap

harus

dilakukan

pemeriksaan tekanan darah, nadi, dan frekuensi nafas sampai pasien benarbenar stabil. Fungsi neuromuskuler harus dinilai misalnya mengangkat kepala.
Monitoring tambahan berupa penilaian nyeri (skala deskriptif atau numerik), ada
atau tidak mual atau muntah, input dan output cairan termasuk produksi urin,
drainase, dan perdarahan.
2.5.2 Kriteria Discharge dari PACU
Semua pasien harus dievaluasi sebelum dikeluarkan dari PACU
berdasarkan criteria discharge yang diadopsi. Kriteria yang digunakan adalah
Aldrete Score. Kriteria ini akan menentukan apakah pasien akan di-discharge ke
Intensive Care Unit (ICU) atau ke ruangan biasa.
Tabel 2.10 Aldrete Skor9
Obyek
Aktivitas

Respirasi

Tekanan darah

Kesadaran

Warna kulit

Kriteria
1. Mampu menggerakkan 4 ekstremitas
2. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas
3. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas
1. Mampu nafas dalam dan batuk
2. Sesak atau pernafasan terbatas
3. Henti nafas
1. Berubah sampai 20 % dari pra bedah
2. Berubah 20-50% dari pra bedah
3. Berubah > 50% dari pra bedah
1. Sadar baik dan orientasi baik
2. Sadar setelah dipanggil
3. Tak ada tanggapan terhadap rangsang
1. Kemerahan
2. Pucat agak suram
3. Sianosis

Nilai
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0

Nilai Total
Idealnya, pasien di-discharge bila total skor 10 atau minimal 9, tanpa ada nilai 0
pada kriteria penilaian objektif.

2.5.3 Kunjungan Post-Operatif


Evaluasi post operatif harus dilakukan dalam 2448 jam setelah operasi
dan dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini harus meliputi review dari
rekam medis, anamnesa terkair perasaan atau keluhan subjektif post operasi,
dan pemeriksaan fisik serta penunjang, termasuk pemeriksaan kemungkinan
komplikasi seperti muntah, nyeri tenggorokan, kerusakan gigi, cidera saraf,
cidera okular, pneumonia, atau perubahan status mental. Bila diperlukan, harus
dilakukan terapi atau konsultasi lebih lanjut10.

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Tanggal MRS
No. RM
Berat Badan
Tinggi Badan

: An. A
: 10 tahun
: Perempuan
: Lowokwaru, Malang
: Islam
: Batak
: Indonesia
: Tidak Bekerja
: 27 Januari 2015
: 201825
: 30 kg
: 127 cm

3.2 Pre-Operasi
3.2.1 Anamnesa Kunjungan Pre-Operasi (28 Januari 2015)

A (Alergy): tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, alergi makanan,

maupun asma.
M (Medication): tidak sedang menjalani pengobatan apapun.
P (Past Medical History): tidak didapatkan riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, mengorok saat tidur, kejang, nyeri dada, keterbatasan aktifitas
akibat sesak dan tidak ada gangguan pada aktifitas sehari-hari. Pasien
memiliki riwayat BAB tidak lancar, frekuensi 1x dalam 3-7 hari. Riwayat
anastesi dan anastesi sebelumnya belum ada. Operasi ini merupakan
pengalaman pertama pasien mengalami pembedahan anastesi. Merokok

(-), konsumsi minuman beralkohol (-). Keadaan psikis: kesan tenang.


L (Last Meal): pasien terakhir makan pukul 07.00
E (Elicit History): pasien mengeluh nyeri perut di tengah sejak 3 hari.
Nyeri perut kemudian terasa juga di perut bagian kanan dan kiri. Pasien
mengeluhkan

perut

sakit

jika

digunakan

berjalan.

Pasien

juga

mengeluhkan tidak BAB sejak 5 hari yang lalu dan demam yang
dirasakan 1 minggu yang lalu. BAK dalam batas normal.
3.2.2 Pemeriksaan Fisik Pre-Operasi

B1-Breathing
o Airway paten, nafas spontan, RR 20 kali/menit
o Wajah dan rongga mulut: bentuk wajah dalam batas normal, buka
mulut lebih dari 3 jari, mallampati 1, gigi utuh dan baik, kebersihan
o
o

rongga mulut baik.


Hidung: perdarahan (-), deviasi septum (-), polip (-), PCH (-)
Leher: leher gemuk (-), leher ekstensi bebas, trakea di tengah, massa

regio colli (-)


o Paru: suara paru vesikuler, rhonki |, wheezing |
B2-Blood
o Akral hangat, merah, dan kering. Nadi 88 kali/menit, regular, dan kuat.
TD 130/80 mmHg, JVP tidak meningkat, ictus kordis tidak terlihat,
ictus kordis teraba pada ICS V MCL sinistra, batas jantung kanan atas
ICS II PSL dextra, batas jantung kanan bawah ICS IV PSL dextra,
batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra, batas jantung kiri bawah

ICS IV MCL sinistra, S1S2 tunggal, murmur negatif, gallop negatif.


B3-Brain
Compos mentis, GCS 456, pupil bulat isokor 3mm | 3mm, refleks
cahaya +|+.
B4-Bladder
BAK menggunakan kateter, produksi urin ditampung +40cc/jam, kuning
jernih.

B5-Bowel
Flat, soefl, bising usus (+) menurun, nyeri tekan (+) McBurney
B6-Bone/Body
Mobilitas (+), edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT <2
detik, skoliosis (-), lordosis (-), hemiparesis (-), distrofi otot (-), motorik dan
sensorik normal.

3.2.3 Pemeriksaan Penunjang Pre-Operasi


3.2.3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 10 April 2013
Nilai

Satuan

Nilai Rujukan

Kesan

Hemoglobin

12.70

g/dL

11.4-15.1

Normal

Eritrosit

4.82

106/mm3

4.0 5.0

Normal

6.64

4,7-11,3

Normal

Darah Lengkap

Leukosit

103/mm

Hematokrit

37.80

38 - 42

Normal

Trombosit

164

103/mm3

142 424

Normal

MCV

78.40

fL

80 93

Normal

MCH

26.80

Pg

27 31

Normal

MCHC

34.10

gr%

32 36

Normal

RDW

14.00

11,5 - 14,5

Normal

Masa Perdarahan

Detik

11.8

Normal

Masa Pembekuan

Faal Hemostasis

3.2.4 Planning

Tanggal dilakukan anestesi


Jenis anastesi
Jenis pembedahan

: 28 Januari 2015
: Regional Anastesia-Subarachnoid Block
: Appendiktomi

3.2.5 Persiapan Pre-Operasi

Surat persetujuan operasi dan anastesi


Puasa mulai jam 07.00
IVFD RL 1500 cc
Premedikasi: Inj. Ceftriaxone 1 g, Inj. Ranitidine 50 mg iv, Inj.
Metoclopramid 10 mg iv

3.3 Durante Operasi

Lama operasi
: 11.00 12.00 WIB
Lama anastesi
: 11.00 12.00 WIB
Medikasi
:
o Inj. Midazolam 2,5 mg
o Inj. Metocloperamide 1x10mg
o Inj. Tramadol 50 mg dalam 50 cc NS
Langkah Tindakan Anastesi:
Persiapan:
1. Menyiapkan meja operasi dan asesorisnya
2. Menyiapkan mesin dan alat anestesi
3. Menyiapkan komponen STATICS:
a. Scope: stetoskop, laringoskop
b. Tubes: ETT cuffed sized 7,0 kink fix
c. Airway: orotracheal airway
d. Tape: plester untuk fiksasi
e. Introducer: untuk memandu agar pipa ETT mudah dimasukkan
f. Connector: penyambung antara pipa dana alat anestesi
g. Suction: memastikan tidak ada kerusakan pada alat suction

4. Menyiapkan obat-obat anastesia yang diperlukan.


5. Menyiapkan obat-obat resusitasi: adrenalin, atropine, aminofilin,
natrium bikarbonat, dan lain-lainnya.
6. Menyiapkan tiang infuse, plester, dan lain-lainnya.
7. Memasang monitor, saturasi O2, tekanan darah, nadi, dan EKG
Teknik Anastesi:
8. Menyiapkan pasien di atas meja operasi dengan posisi miring ke
kanan dan membungkuk.
9. Menentukan tempat tusukan

dari

perpotongan

garis

yang

menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang punggung, yaitu L4


atau L4-L5.
10. Mensterilkan tempat tusukan dengan savlon dan memasang doek
steril.
11. Memberikan infiltrasi local pada tempat tusukan, yaitu dengan lidokain
2% secukupnya.
12. Dilakukan penyuntikan jarum spinal 27G di tempat penusukan pada
bidang medial dengan sudut 10-30% terhadap bidang horizontal
kearah

cranial.

supraspinosum,

Jarum

lumbal

ligamentum

akan

menembus

interspinosum,

ligamentum

ligamentum

flavum,

lapisan durameter, dan lapisan subarachnoid. Stilet kemudian dicabut,


sehingga

cairan

serebrospinal

akan

keluar.

Obat

anastetik

(Bupivacaine 0.5% H 15 mg + morfin 0.1 mg) yang telah disiapkan


disuntikkan ke dalam ruang subarachnoid.
13. Tempat penyuntikkan ditutup dengan plester.
14. Menempatkan kembali pasien dalam posisi supine dan pasien ditanya
apakah

kedua

tungkai

mengalami

parastesi

dan

sulit

untuk

digerakkan dan ditanyakan apa ada keluhan mual-muntah, nyeri


kepala, dan sesak.
15. Memastikan kondisi pasien stabil dengan vital sign dalam batas

normal.
Monitoring
o Pernafasan: O2 nasal canule, 3 lpm
o Cairan Masuk:
Pre operasi
: RL 1500cc
Durante operasi
: NS 450cc
o Cairan Keluar:
Pre operasi
: urin 200 cc (dibuang)
Durante operasi
:
Perdarahan: Kassa 100 cc
Urin: 100 cc
o Estimate Blood Volume: 2925 cc

o
o
o

Allowed Blood Loss: 1082 cc


Maintenance: 85 cc/jam
O4: 180cc

3.4 Laporan Anastesi Post-Operasi


3.4.1 Laporan Anastesi Post-Operasi di Post Anesthesi Care Unit (PACU)
(28 Januari 2015)
Pasien masuk pukul 12.00 WIB
Keluhan: mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)
Pemeriksaan fisik:
o B1: airway paten, nafas spontan, RR 18x/menit, rhonki |, wheezing |
o B2: akral hangat, kering, kemerahan, N:90x/menit, TD 110/80 mmHg, S 1S2
o
o
o
o

reguler, murmur (-), gallop (-)


B3: GCS 456, pupil bulat isokor 3mm | 3mm, refleks cahaya +|+
B4: terpasang kateter 16F, urine warna kuning jernih (+), produksi urin 100 cc.
B5: flat, soefl, bising usus (+), luka operasi bersih.
B6: mobilitas (-), mampu menggerakkan keempat ekstremitas secara spontan,
edema =|=, sianosis =|=, anemis =|=, ikterik =|=, CRT<2 detik.

Aldrete score: 10 pasien dapat dipindahkan ke ruangan.


Terapi Pasca Bedah:
o
o
o
o
o
o

O2 nasal canul 2 lpm


Infus RL/NS 95 cc/jam
Antibiotika: sesuai TS bedah
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Bila mual/muntah: kepala dimiringkan, head down, k/p di suction, Inj.

Ondansentron 4 mg
o Bila kesakitan: Inj. Tramadol 100 mg
o Minum makan: bila tidak ada mual/muntah
Monitoring:
Cek vital sign tiap 15 menit selama 2 jam
o Bila RR <10x/menit, berikan O2 NRBM 10 lpm
o Bila nadi <50x/menit, berikan sulfas atropine 0.5 mg iv
o Jika tekanan darah systole <90mmHg, berikan RL 500 cc dalam 30 menit
(efedrin 5 mg iv)
o Pindah ruangan jika aldrete score >8
o Makan dan minum, bertahap bila pasien tidak mual dan muntah.

BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Preoperatif
4.1.1 Penilaian Preoperatif
4.1.1.1 History Taking
Berdasarkan history taking dengan metode AMPLE pada kunjungan
preoperative tanggal 10 April 2013, didapatkan bahwa tidak ada riwayat alergi
terhadap obat-obatan, alergi makanan, maupun penyakit asma. Pasien tidak
sedang menjalani pengobatan apapun. Pasien tidak didapatkan riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, mengorok saat tidur, kejang, nyeri dada,
keterbatasan aktifitas akibat sesak dan tidak ada gangguan pada aktifitas seharihari. Pasien memiliki riwayat BAB tidak lancar, frekuensi 1x dalam 3-7 hari.
Riwayat anastesi dan anastesi sebelumnya belum ada. Operasi ini merupakan
pengalaman pertama pasien mengalami pembedahan anastesi. Pasien tidak
merokok, tidak konsumsi minuman beralkohol. Pasien terakhir makan pukul
07.00 dan sedang berpuasa.
4.1.1.2 Pemeriksaan Fisik

B1 Breathing
Pada breathing, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak
ditemukan dan dalam batas normal.
B2 Blood
Pada blood, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak ditemukan.
Lain-lain dalam blood dalam batas normal; TD normal, perfusi baik, tidak

didapatkan kelainan anatomis dan fungsional dari sistem sirkulasi.


B3 Brain
Dalam batas normal.
B4 Bladder

BAK dengan kateter, produksi urin ditampung +40 cc/jam ~ +0.88 cc/kgBB/
jam, kuning jernih. Berdasarkan rata-rata produksi urin yang dapat diperiksa,

didapatkan bahwa jumlah dan kejernihan produksi urin dalam batas normal.
B5 Bowel
Pada bowel, hal-hal yang berkaitan dengan penyulit anestesi tidak

ditemukan.
B6 Bone/Body
Dalam batas normal.

4.1.1.3 Pemeriksaan Penunjang


Luas cakupan pemeriksaan preanestesi telah sesuai dengan keadaan
dan kebuthan pasien, kondisi co-morbid saat ini, dan prosedur bedah yang
direncanakan.
Hasil pemeriksaan masih dianggap valid sesuai periode waktu untuk
masing-masing jenis pemeriksaan tambahan, yakni rentang 1 minggu untuk
FBC, ureum, creatinin, konsentrasi elektrolit, glukosa darah; pada pasien ini
dalam rentang beberapa jam sebelum operasi, sampai 6 bulan chest X-ray,
USG color doppler, dan BNO IVP; pada pasien ini rentang 1 hari sebelum hari
operasi. Dapat disimpulkan hasil pemeriksaan dalam batas normal.
4.1.1.4 Kesimpulan Penilaian Preoperatif
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
pasien tidak menderita penyakit sistemik, tanpa limitasi aktivitas sehari-hari,
sehingga diklasifikasikan dengan ASA-1 - dengan apendisitis akut.
4.1.2 Masukan Oral
Untuk meminimalkan risiko aspirasi isi lambung ke jalan nafas selama
anestesi, semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi seperti pasien ini telah
menjalani puasa selama periode tertentu sebelum induksi anestesi. Lama puasa
pada pasien ini telah sesuai dengan Fasting Guideline Pre-operatif - American
Society of Anesthesiologist yakni konsumsi cairan maksimal 2 jam preoperasi,
makanan rendah lemak 6 jam preoperasi, dan makanan tinggi lemak 8 jam
preoperasi, dimana pasien telah berpuasa tidak mengkonsumsi makanan jam
07.00.
4.1.3 Terapi Cairan

Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari pasien ini (berat


badan +45 kg):
Berat Badan

Jumlah

10kg pertama
4 mL/kg/jam
10kg berikutnya
+ 2 mL/kg/jam
Tiap kg di atas 20kg
+ 1 mL/kg/jam
Total kebutuhan cairan maintenance pasien ini:

Perhitungan untuk
pasien ini
40 mL/jam
+ 20 mL/jam
+ 25 mL/jam
85 mL/jam

Defisit bisa dihitung dengan mengalikan kebutuhan cairan maintenance


dengan waktu puasa. Pada pasien ini untuk operasi tanggal 10 April 2013 pukul
22.30 (15,5 jam puasa) maka kebutuhan cairan untuk memenuhi defisit cairan
sebelum operasi: 15,5 x 85 ml/jam = 1317,5 ml. Pada pasien diberikan RL
sebagai cairan maintenance sebanyak 1500cc sampai dengan operasi.
4.1.4 Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesi
dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesi
diantaranya:

Meredakan kecemasan dan ketakutan


Memperlancar induksi anestesi
Mengontrol nyeri post operasi
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anestesi
Mengurangi mual muntah pasca operasi
Menciptakan amnesia
Mengurangi resiko aspirasi isi lambung
Pada pasien ini diberikan 4 jam sebelum operasi, dengan obat

premedikasi berupa inj. Metoclopramide 10 mg, inj. Ranitidine 50 mg, dan .


Metoclopramide dan ranitidine diberikan untuk profilaksis dari PONV (post
operatif nausea vomiting). Metoclopramide digunakan sebagai anti emetik dan
untuk mengurangi sekresi kelenjar. Pemilihan metoclopramide dikarenakan obat
ini mempunyai efek menstimulasi asetilkolin pada otot polos saluran cerna,
meningkatkan

tonus

sfingter

esofagus

bagian

bawah,

mempercepat

pengosongan lambung dan menurunkan volume cairan lambung sehingga efekefek ini akan meminimalisir terjadinya pnemonia aspirasi. Metoclopramide juga
mempunyai efek analgesik pada kondisi-kondisi yang berhubungan dengan
spasme otot polos (seperti kolik bilier atau ureter, kram uterus, dll). Selain itu

metoclopramide juga berefek memblok receptor Dopamine pada chemoreceptor


triggerzone pada sistem saraf pusat sehingga sangat berguna untuk pencegahan
muntah pasca operasi. Pemilihan ranitidin dikarenakan obat ini mempunyai
fungsi sebagai anti reseptor H2 sehingga dapat mengurangi produksi asam
lambung yang nantinya dapat mengurangi risiko pnemonia aspirasi.
4.2 Manajemen Anastesi Durante Operasi
4.2.1 Pemilihan Teknik Anastesi
Pada pasien ini dilakukan regional anestesi. Pemilihan anestesi regional
sebagai teknik anestesi pada pasien ini berdasarkan pertimbangan bahwa
pasien akan menjalani operasi appendiktomi sehingga pasien memerlukan
blockade pada regio abdomen bawah untuk mempermudah operator dalam
melakukan operasi. Teknik ini umumnya sederhana, cukup efektif, dan mudah
digunakan.
Saat sebelum operasi dimulai, pasien diposisikan supine, selanjutnya
pasien diberi Ranitidine yang merupakan H2 receptor antagonist yang berfungsi
mengurangi produksi asam lambung sehingga mencegah stress ulcer akibat
penigkatan

asam

lambung

yang

berlebihan

pre

operasi.

Sedangkan

metoclopramide digunakan sebagai anti emetic untuk mencegah pasien mual.


Setelah itu, pasien diposisikan miring ke kanan untuk mengekspose area lumbal
yang akan dilakukan anestesi. Setelah memberi tanda pada L5 atau S1,
kemudian tempat tusukan ditentukan. Setelah itu, area tersebut disterilkan
dengan betadin atau alkohol. Anestetik local dengan lidokain 1-2% diberikan
pada tempat tusukan.
Teknik anestesi regional pada pasien ini dengan menggunakan jarum 27
G dan dibantu dengan introducer (penuntun jarum). Setelah introduser
disuntikkan sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian jarum
spinal berikut mandrinnya dimasukkan ke lubang jarum tersebut. Setelah
resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor. Setelah
terjadi barbotage, yaitu keluarnya cairan serebrospinal tanpa disertai keluarnya
darah, maka pasang semprit berisi obat dan obat dapat

dimasukkan pelan-

pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya utuk meyakinkan posisi jarum
tetap baik.
Pada pasien ini diberikan obat anestesi bupivacain dikarenakan toksisitas
bupivacain lebih rendah dibandingkan lidocain. Walaupun onset kerja bupivacain

lebih lama (10-15 menit) dibandingkan lidocain (5-10 menit) tetapi durasi
kerjanya lebih lama yaitu sekitar (1,5-8 jam) dibandingkan lidocain (1-2 jam).
Selain itu diberikan morphine 0,1 mg dengan tujuan untuk memperpanjang waktu
kerja obat anestesi dan sebagai analgetik. Meskipun demikian, perlu diwaspadai
efek samping hipotensi akibat pemakaian obat ini.
4.2.2 Terapi Cairan Durante Operasi
Terapi cairan intravena dapat terdiri dari infus kristaloid, koloid, atau
kombinasi keduanya. Cairan kristaloid adalah cairan dengan ion low molecular
weight (garam) dengan atau tanpa glukosa, sedangkan cairan koloid juga
mengandung zat-zat high molecular weight seperti protein atau glukosa polimer
besar. Cairan koloid menjaga tekanan onkotik koloid plasma dan untuk sebagian
besar intravaskular, sedangkan cairan kristaloid cepat menyeimbangkan dengan
dan mendistribusikan seluruh ruang cairan ekstraseluler6.
Cairan dipilih sesuai dengan jenis kehilangan cairan yang digantikan.
Untuk kehilangan terutama yang melibatkan air, penggantian dengan cairan
hipotonik, juga disebut cairan jenis maintenance. Jika kehilangan melibatkan baik
air dan elektrolit, penggantian dengan cairan elektrolit isotonik, juga disebut
cairan jenis replacement6.
Karena kebanyakan kehilangan cairan intraoperatif adalah isotonik, cairan
jenis replacement yang umumnya digunakan. Cairan yang paling umum
digunakan adalah larutan Ringer laktat. Meskipun sedikit hipotonik, menyediakan
sekitar 100 mL free water per liter dan cenderung untuk menurunkan natrium
serum 130 mEq / L, Ringer laktat umumnya memiliki efek yang paling sedikit
pada komposisi cairan ekstraseluler dan merupakan menjadi cairan yang paling
fisiologis ketika volume besar diperlukan. Kehilangan darah durante operasi
biasanya digantikan dengan cairan RL sebanyak 3 hingga 4 kali jumlah volume
darah yang hilang6.
Metode yang paling umum digunakan untuk memperkirakan kehilangan
darah adalah pengukuran darah dalam wadah hisap/suction dan secara visual
memperkirakan darah pada spons atau lap yang terendam darah. Untuk 1 spon
ukuran 4x4 cm dapat menyerap darah 10 cc sedangkan untuk lap dapat
menyerap 100-150 cc darah. Pengukuran tersebut menjadi lebih akurat jika

spons atau lap tersebut ditimbang sebelum dan sesudah terendam oleh darah,
namun pada operasi pasien ini tidak dilakukan.
Pada pasien ini jumlah darah yang hilang didapatkan dari kassa 100 cc.
Pemberian input cairan preoperatif maupun durante operasi sangat
penting dalam keseimbangan hemodinamik pasien saat operasi berlangsung.
Dengan menghitung estimated blood volume (EBV) = berat badan x average

blood volume = 45 kg x 65 ml/kgBB = 2925 ml, allowed blood loss (ABL) =


EBV,

= hemoglobin inisial (hi) hemoglobin terendah yang diperbolehkan.

Pada kasus kegananasan hemoglobin terendah yang diperbolehkan adalah 10


g/dL. Maka ABL pasien ini adalah =

x 2925 = 1082,48 ~ 1082 ml,

kebutuhan cairan maintenance = 85 cc/jam, maka dapat diperkirakan jumlah


cairan yang

masuk tiap jamnya

demi mempertahankan keseimbangan

hemodinamik cairan selama operasi berlangsung.


Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke
ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya
pembedahan , yaitu :
6-8 ml/kg untuk bedah besar
4-6 ml/kg untuk bedah sedang
2-4 ml/kg untuk bedah kecil
Operasi ini termasuk bedah kecil sehingga menggunakan rumus cairan 4
ml/kg. Sehingga O4 x berat badan pasien adalah 180 cc. Jadi setiap jam nya
selama operasi pasien mendapat cairan 265 cc/jam (M+O4 = 85 cc + 180 cc =
265 cc).
Oleh karena operasi berlangsung selama 1 jam, maka kebutuhan cairan
selama operasi adalah:
Kebutuhan cairan rumatan/maintanance

: 85 cc/jam x 1 jam

85 cc

Jumlah produksi urine durante operasi

= 100 cc

Jumlah darah yang hilang

= 100 cc +
285 cc

Pada pasien ini diberikan input cairan durante operasi:

NS

: 400 cc

4.2.3 Monitoring
Pada kasus ini selama proses anestesi, saturasi oksigen pesien tidak
pernah <95%, tekanan darah pasien dalam batas normal berkisar (S: 110-120, D:
70-80), nadi antara 60-80x/menit. RR: 14-18x/menit.
4.3 Manajemen Anastesi Post Operasi
4.3.1 Recovery dari Regional Anastesi
Pada pasien ini, rencana operasi berjalan sesuai rencana dari pukul
22.30 - 23.30. Dengan berjalannya operasi sesuai rencana maka recovery pada
pasien ini juga cepat karena pasien menggunakan teknik anestesi regional.
4.3.2 Kriteria Discharge dari PACU
Satu jam setelah operasi dan anestesi berakhir pasien dievaluasi
sebelum dikeluarkan dari PACU berdasarkan criteria Aldrete Score. Pada pasien
ini didapatkan:
Obyek
Aktivitas
Respirasi
Tekanan darah
Kesadaran
Warna kulit

Kriteria
Mampu menggerakkan 4 ekstremitas
Mampu nafas dalam dan batuk
Berubah sampai 20 % dari pra bedah
Sadar baik dan orientasi baik
Kemerahan
Nilai Total

Nilai
2
2
2
2
2
10

Dengan nilai total aldrete score pasien kemudian dipindahkan ke ruang 18


dengan rencana monitoring yang dilakukan sudah benar dan sesuai kebutuhan
pasien.
4.3.3 Kunjungan Postoperatif
Evaluasi post operatif dilakukan dalam 24 setelah operasi dan telah
dicatat dalam rekam medis pasien. Kunjungan ini meliputi review dari rekam
medis, anamnesa terkait perasaan atau keluhan subjektif post operasi, dan
pemeriksaan fisik serta penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap post
operasi. Pada kunjungan postoperatif pasien ini dari anamnesa tidak didapatkan
keluhan dan pada pemeriksaan fisik dan penunjang secara keseluruhan dalam
batas normal. Terapi PONV dan management nyeri dilakukan dengan baik.
BAB V

PENUTUP
Pasien adalah perempuan usia 19 tahun dengan apendisitis akut, yang
dilakukan operasi apendiktomi pada tanggal 10 April 2013. Tindakan anestesi
yang dilakukan adalah anestesi regional dengan blok subarachnoid. Hal ini dipilih
karena keadaan pasien sesuai dengan indikasi anestesi regional.
Evaluasi pre operasi pada pasien dalam batas normal. Tidak ditemukan
kelainan lain yang menjadi kontraindikasi dilakukannya anestesi regional.
Selama durante operasi, tidak terjadi komplikasi. Kondisi pasien relatif
stabil sampai operasi selesai.
Evaluasi post operatif dilakukan pemantauan terhadap pasien, dan tidak
didapatkan keluhan. Selama di PACU (Post Anesthesy Care Unit) pasien cukup
stabil dengan Aldrete Score bernilai 10 dan tidak terdapat score 0, sehingga
pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat biasa (R.18).

DAFTAR PUSTAKA
1.

Cole MA, Maldonado N. Emergency Medicine Practice: Evidence-Based


Management of Suspected Appendicitis In The Emergency Department
Vol.13 Number 10. 2011:1-32

2.

Humes DJ, Simpson J, Acute Appendicitis. BMJ. 2006;333;530-534

3.

Latief, S. A., Suryadi, K. A., Dachlan M. R. 2009. Petunjuk Praktis


Anestesiologi. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Bagian Anestesiologi dan Terapi

4.

Intensif FKUI
Barash, P. G., Cullen, B. F., Stoelting, R. K., Cahalan, M. K., Stock, M. C.
2009. Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA: Lippincott Williams

5.

& Wilkins.
American Society of Anesthesiologist. 2011. Practice Guidelines for
Preoperative Fasting and The Use of Pharmacologic Agents to Reduce
Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures:
An Updated Report by The American Society of Anesthesiologists
Committee on Standards and Practice parameters. USA: Lippincott Williams

6.

& Wilkins.
Morgan, G. E., Mikhail, M. S., Murray, M. J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4 th

7.

Edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc.


Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener JP, Young WL. 2009. Millers
Anesthesia 7th ed. US : Elsevier

8.

Universitas

Sumatera

Utara

(USU).

2011.

Anestesi

Spinal.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22847/4/Chapter%20II.pdf.
Diakses pada 10 April 2013 pk.19.00
9.

Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery score. Anesth Analg


1970;49:924 and Aldrete JA: The post-anesthesia recovery score revisited. J
Clin Anesth 1995;7:89.

10. Dunn, Peter F., Theodore A. Alston, Keith H. Baker, J. Kenneth Davison,
Jean Kwo, dan Carl Rosow. 2007. Clinical Anesthesia Procedures of The
Massachusets General Hospital 7th edition. USA: Lippincott Williams &
Wilkins.