FORM PERMINTAAN PELAYANAN

SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA

DAN KEPERCAYAAN PASIEN
By adminJan 28, 201504.PP - Pelayanan Pasien, 13.MKI - Manajemen Komunikasi
Informasi, Akreditasi 2012

RSU WARAS WIRIS

Jl.
TELP. 0853664126633
KOTA ..
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL
BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
=====================================================
===================
NO.REG. : ..
NO. RM

NAMA

KAMAR : .
=====================================================
==================
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

Umur

:.Tahun.

Jenis Kelamin : L / P*)

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/
Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)
.
No. Rekam Medis : ..
Nama Pasien

..

Tempat/Tgl. Lahir: ..
Agama

..
Alamat

..
Dirawat di Ruang : .. Kamar : .
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan
kepercayaan saya.
Kota . ,././
Saksi,
Pembuat Pernyataan,

(.)
( . )
Nama Petugas RS