DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DR. PIRNGADI / FK-USU

Jalan Prof. H.M. Yamin, SH. No. 447 MEDAN
Nomor
Perihal

:
/XII/IKK/VER/2015.
: Hasil pemeriksaan bedah mayat atas nama

Lampiran

:-

Medan,

2015.

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr..,Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit dr. Pirngadi di Medan, menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari ..,
tertanggal .dua ribu lima belas, No.Pol: ,ditanda
tangani pada tanggal ,pukul .
Waktu Indonesia Barat, bertempat diDepartemen Forensik dan Medikolegal, ruang autopsi
instalasi kamar jenazah telah dilakukan pemeriksaan luar/dalam atas mayat yang menurut surat
tersebut
memiliki
identitas
sebagai
berikut.....................................................................................................
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat
:
HASIL PEMERIKSAAN:...
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :...........
A.IDENTITAS JENAZAH :
1.Identitas Umum:
a.Jenis kelamin:
b.Umur:
c.Berat badan:
d.Panjang badan:
e.Warna kulit:
f.Warna pelangi mata:
g.Ciri rambut
h.Keadaan gizi:

2.Identitas Khusus :
a.Tato:
b.Jaringan parut:
c.Tanda lahir:
d.Tahi lalat:
e.Cacat fisik:
f.Pembungkus jenazah:
g.Penutupjenazah:
h.Bendadisamping jenazah:
i.PakaianMayat:
h.Perhiasan:
B.TANDA KEMATIAN
1.Lebam mayat:
2.Kaku mayat:
3.Pembusukan:
C.PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR
1.Permukaan Kulit Tubuh:
a.Kepala:
Daerah berambut:
Dijumpai ukuran panjang rambut depan . centimeter, samping kanan
..centimeter, samping kiri . centimeter, bagian belakang.centimeter,
Ada/Tidak ada kelainan
Wajah :
- Dahi :
- Pipi:
- Dagu
b.Leher:
c.Bahu:
d.Dada:
f.Punggung:
h.Pinggang:.
i.Bokong:
j.Dubur:
k.Anggota gerak:
Atas:
- Kanan:
- Kiri:
Bawah:
- Kanan:

- Kiri :
2.Bagian Tubuh tertentu:
a.Mata:
Alis mata:
Bulu mata:
Kelopak mata:
Selaput kelopak mata:
Selaput biji mata :
Selaput bening mata :
Pupil mata :
Pelangi mata :
b.Hidung:
Bentuk hidung:
Permukaan kulit hidung:.
Lubang hidung:
c.Telinga:
Bentuk telinga:
Permukaan daun telinga:
Lubang telinga:
d.Mulut:

Bibir atas:

Bibir bawah:
Selaput lendir bibir:
Lidah:
Rongga mulut:
Gigi-geligi
-Gigi rahang atas:
-KANAN:
-KIRI :
Gigi rahang bawah:
-KANAN:
-KIRI:.
- Langit-langit mulut:
e.Alat kelamin:
Pelir :
Kantung buah pelir:
D.PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:
1.Kepala:
a.Kulit kepala bagian dalam:
b.Tulang tengkorak:.
c.Selaput otakh.

d.Otak besar:.
e.Otak kecil:
f.Batang otak.
g.Dasar tengkorak:
2.Leher :
a.Kulit leher bagian dalam:
b.Otot-otot leher bagian dalam:
c.Pembuluh nadi leher:
d.Tenggorokan:
e.Kerongkongan:
f.Tulang lidah:
3.Dada :
a.Kulit dada bagian dalam:
b.Otot-otot dinding dada:
c.Tulang-tulang iga:
d.Tulang dada:
e.Rongga dada
f.Paru:
Paru kanan:

Paru kiri:

g.Kantung jantung:
h.Jantung:
Jantung kanan:.
Jantung kiri :
4.Perut:
a.Kulit perut bagian dalam:
b.Otot-otot dinding perut:
c.Sekat antara rongga dada dan perut:
d.Tirai usus:
e.Lambung:Ukuran panjang lengkung besar .. centimeter dan panjang lengkung kecil
. koma lima centimeter, Berisi cairan warna ....................................
f.Usus: Usus besar dan usus kecil,
g.Penggantung usus:
h.Hati: Berat .. gram, ukuran panjang .. centimeter, lebar . centimeter dan tinggi
. centimeter, permukaan., warna .., tepi . Ada / Tidak ada
kelainan..................................................

i.Limpa: Berat .. gram, ukuran panjang .. centimeter, lebar centimeter dan tinggi ..
centimeter, permukaan depan tampak ., perabaan , warna ., Ada/Tidak ada
kelainan..............................................
j.Ginjal kanan: Pembungkus ginjal sulit / mudah dilepaskan. Berat . gram, ukuran panjang
.centimeter, lebar .. centimeter dan tinggi .. centimeter, warna ., konsistensi
.. Ada/. Tidak ada kelainan...................................................................
k.Ginjal kiri: Pembungkus ginjal sulit / mudah dilepas. Berat gram, ukuran panjang .
centimeter, lebar centimeter dan tinggi . centimeter, warna, konsistensi .
Ada/Tidak adakelainan......................................................................
5.Panggul:
a.Kandung kemih: Ada / Tidak ada kelainan
b.Prostat: Ada /Tidak ada kelainan

KESIMPULAN:
Berdasarkan temuan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah
adalah seorang lk / pr, umur ..tahun, warna kulit, kesan gizi .. Dari hasil
pemeriksaan luar / dalam jenazah dijumpai ..
Dapat disimpulkan bahwa penyebab kematian korban karena .
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter....

Medan,
2015
Dokter Pemeriksa,

dr..Sp.F