Anda di halaman 1dari 5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Miastenia Gravis
2.2 Manajemen Anastesi pada Miastenia Gravis
Miastenia gravis ditandai dengan kelemahan otot-otot lurik dan biasanya
mempengaruhi otot-otot bulbar. Kelemahan bulbar dan otot saluran napas bagian atas dapat
menyebabkan obstruksi jalan napas atas. Penurunan pernapasan pada miastenia gravis
biasanya dihubungkan dengan lemahnya diafragma dan otot-otot lain yang menggerakkan
dinding dada toraks. Disfungsi pernapasan pada myasthenia gravis pasien juga dapat
disebabkan oleh kelemahan otot-otot bulbar terlibat dalam menjaga patensi dan stabilitas
saluran napas bagian atas. Hal ini biasanya berhubungan dengan gejala lain dari kelemahan
otot bulbar seperti disfagia dan disartria. Otot-otot saluran napas bagian atas mengatur luas
penampang orofaringeal, resistensi, dan karenanya, aliran udara; dan kelemahan otot-otot ini
dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atas. Hilangnya patensi jalan napas atas dapat
menyebabkan kegagalan pernapasan atau dapat menimbulkan beban tambahan pada otot-otot
pernafasan yang sudah lemah, meningkatkan risiko kegagalan ventilasi. Disfungsi paling
penting dari saluran napas bagian atas yang menyebabkan kegagalan pernapasan adalah
kelemahan otot laring menyebabkan adduksi abnormal pita suara selama inspirasi dan bahkan
kelumpuhan. Biasanya, miastenia gravis pasien ini memiliki kapasitas vital rendah, kapasitas
paru-paru total yang rendah, dan volume residu normal atau meningkat. Komplikasi paru
yang dihasilkan dapat atelektasis, dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dan
hipoksemia;

hipoventilasi,

dengan

hiperkapnia;

dan

kegagalan

pernapasan,

yang

membutuhkan ventilasi mekanis. Kelemahan otot ekspirasi berat dapat mengakibatkan batuk
tidak efektif sehingga menimbulkan ketidakmampuan untuk membersihkan sekret dari jalan
nafas. Ini merupakan faktor predisposisi pasien miastenia gravis untuk mengalami infeksi
paru. 1
Pasien dengan myasthenia dapat datang untuk timektomi atau untuk prosedur bedah
atau obstetrik yang tidak terkait. Dalam semua kasus, pasien harus berada di bawah kontrol
medis yang mungkin terbaik sebelum operasi. Pasien miastenia dengan kelemahan
pernapasan dan orofaringeal harus ditangani secara agresif sebelum operasi dengan
imunoglobulin intravena atau plasmaferesis. Pasien yang dijadwalkan untuk timektomi sering
mengalami perburukan kekuatan otot, sedangkan yang menjalani prosedur elektif lainnya

dapat dikontrol dengan baik atau remisi. Penyesuaian dalam pengobatan antikolinesterase,
imunosupresan, atau terapi steroid mungkin diperlukan. Manajemen terapi antikolinesterase
pada periode perioperatif kontroversial tapi mungkin harus secara individual. Potensial
masalah yang dapat terjadi ketika melanjutkan terapi tersebut mencakup perubahan
persyaratan pasien setelah operasi, peningkatan refleks vagal, dan kemungkinan mengganggu
anastomosis usus sekunder untuk hyperperistalsis. Selain itu, karena agen ini juga
menghambat plasma kolinesterase, mereka dapat memperpanjang durasi anestesi lokal jenisester dan suksinilkolin. Sebaliknya, keadaan umum pasien dapat memburuk secara signifikan
ketika agen antikolinesterase yang dihentikan. 2
Obat-obat ini harus diberikan ulang ketika pasien mengonsumsi asupan oral. Bila
perlu, inhibitor kolinesterase juga dapat diberikan secara parenteral pada 1/30 dosis oral. 2
Evaluasi pra operasi harus fokus pada progresivitas dari penyakit, kelompok otot yang
terkena, terapi obat, dan penyakit penyerta. Pasien yang mengalami miastenia gravis dengan
keterlibatan otot bulbar atau otot pernafasan berada pada peningkatan risiko aspirasi paru.
Premedikasi dengan metoklopramide atau H2 blocker dapat menurunkan risiko ini, namun
kurang studi pendukung dalam kelompok pasien. Karena beberapa pasien dengan miastenia
seringkali sangat sensitif terhadap depresi pernafasan, premedikasi dengan opioid,
benzodiazepin, dan obat-obatan serupa biasanya dihilangkan. 2
Dengan pengecualian dari agen penghambat neuromuskuler, obat-obatan anestesi
standar dapat digunakan pada pasien dengan myasthenia gravis. Depresi pernapasan dapat
timbul bahkan dosis sedang barbiturat atau opioid. Propofol mungkin lebih dipakai karena
durasi pendek. Penggunaan anastesi golongan volatil umumnya paling memuaskan. Anestesi
yang mendalam dengan agen volatil saja pada pasien dengan miastenia dapat memberikan
relaksasi yang cukup untuk intubasi trakea serta prosedur bedah lainnya. Beberapa dokter
secara rutin mencoba untuk menghindari agen penghambat neuromuskuler. Respon terhadap
suksinilkolin tidak dapat diprediksi. Dosis suksinilkolin dapat ditingkatkan sampai 2 mg / kg
untuk mengatasi perlawanan, tapi efek berkepanjangan harus diantisipasi. Banyak pasien
dengan

myasthenia

gravis

sangat

peka

untuk

agen

penghambat

neuromuskuler

nondepolarisasi. Bahkan pada beberapa pasien dapat mengakibatkan kelumpuhan. Jika


menggunakan agen penghambat neuromuskuler, dosis kecil diperlukan agen nondepolarisasi
relatif short-acting (cisatracurium atau mivakurium) lebih disukai. Blokade neuromuskular
harus dipantau sangat erat dengan stimulator saraf. Fungsi ventilasi harus dievaluasi secara
hati-hati sebelum ekstubasi. Pasien yang mengalami miastenia gravis berada pada risiko
terbesar untuk kegagalan pernafasan pasca operasi. Durasi penyakit lebih dari 6 tahun,

penyakit paru bersamaan, tekanan puncak inspirasi 25 cm H2O (yaitu, -20 cm H2O),
kapasitas vital <4 mL / kg, dan dosis pyridostigmine > 750 mg / d merupakan prediktor
kebutuhan untuk ventilasi paska operasi.2
Intubasi dan unit perawatan intensif (ICU) biasanya dilakukan pada pasien miastenia
krisis dengan gagal pernapasan. Kegagalan pernapasan yang cepat dapat terjadi jika pasien
tidak diawasi dengan benar. Pasien harus diawasi sangat hati-hati, terutama pada eksaserbasi,
dengan mengukur kekuatan inspirasi negatif dan kapasitas vital. Setelah pasien dengan
dugaan krisis miastenia gravis telah diidentifikasi, langkah segera harus diambil adalah
mengintubasi pasien. Hal ini harus dilakukan melalui intubasi oral cepat. Pasien harus
disiapkan masker O2 sampai saturasi oksigen arteri 97%. IV normal saline harus ditetes cepat
untuk menghindari hipotensi yang berhubungan dengan intubasi. Wajib dilakukan
pemantauan tekanan darah secara terus menerus. Etomidate adalah agen anestesi umum
digunakan pada dosis IV bolus 0,2 hingga 0,3 mg / kg. Pengaturan ventilator harus
dioptimalkan untuk memungkinkan pasien istirahat dan mambantu ekspansi paru. Disarankan
mulai kontrol assist (AC) dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) 5 cm H 2O, volume
tidal rendah (6 mL / kg berat badan ideal), dan laju pernapasan 12-16x/min. Meskipun
dahulu, tidal volum yang besar (12 ml / kg) direkomendasikan untuk pasien miastenia gravis,
literatur baru menunjukkan bahwa tidal volume rendah (6 mL / kg) dan frekuensi pernapasan
yang lebih cepat (12-16x / menit) dapat membantu menghindari cedera paru pada pasien yang
terintubasi.3
Sebuah penelitian baru-baru ini menemukan bahwa pasien dengan MG memiliki rasio
FEV1 / FVC signifikan lebih rendah dari kontrol. Hal ini lebih jelas pada pasien yang
diberikan asetilkolin esterase inhibitor. Dalam krisis miastenia, bronkodilator mungkin
berguna dalam menjaga patensi jalan napas dan mengatasi bronkospasme. Untuk miastenia
yang terjadi bersamaan dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), inhalasi ipratropium
bromide mungkin obat bronkodilator pilihan karena aman dan dapat menurunkan sekresi
bronkial yang dapat membatasi penggunaan inhibitor kolinesterase. Sebuah peelitian barubaru ini juga menunjukkan bahwa terbutalin, agonis 2 adrenergik, mungkin menjadi terapi
tambahan efektif dalam pasien miastenia gravis, meskipun diperlukan konfirmasi dengan
dilakukan penelitian lebih lanjut.3

Bagan 1. Alur penatalaksanaan Miastenia Gravis.4


Diagnosis MG

MG okular

MG
generalisata

MG krisis

MRI kepala
(+) reasses

Antikolinestera
se
(pyridostigmin

Intensive care
unit

Antikolinestera
se
(pyridostigmin

Evaluasi untuk
thimektomi
Indikasi : thimoma
atau MG generalisata
Evaluasi resiko

Jika tidak
memuaskan

Resiko
bagus
FVC bagus

Resiko jelek
FVC jelek

Thimektomi

Evaluasi status klinis,


immunosupresan bila
ada indikasi

Plasmaparesis
atau IVIg

perbaika
n

Tidak
ada
perbaika

Imunosupresan

DAFTAR PUSTAKA
1. Maryann TP dan Robert AW. Myasthenia Gravis and Upper Airway Obstruction. CHEST
1996; 109:400-04.
2. Edward M, Maged SM, Michael JM. Clinical Anesthesiology. 4th ed. McGraw Hill. 2006.
3. Eric M, Eliahu S, Feen, Jose I. Myasthenia Gravis Crisis. Southern Medical Journal. 2008;
101: 1: 69-63.

4. Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrisons : Principle of Internal Medicine


16th ed. McGraw Hill. 2005.