Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Bradhyaritmia

Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Jundi himawan
406127033

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta
PERIODE 16 FEBRUARI 2014 26 APRIL 2014

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM


SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Jundi Himawan

NIM

: 406127033

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 44 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: -

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Mranggen

Tgl masuk RS : 4 April 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 4 April 2014 pk.07.00 WIB.
Keluhan Utama: Sesak Nafas
Keluhan Tambahan: Nyeri dada.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak
dirasakan timbul mendadak sejak 1 hari SMRS dan semakin lama semakin berat sehingga pasien
merasa sangat gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam posisi 1/2 duduk. Selain itu pasien
juga merasakan nyeri pada dada sebelah kiri yang timbul secara tiba-tiba seperti ditekan oleh
sesuatu, berlangsung selama lebih dari 30 menit. Dalam satu hari dapat berulang sekitar 2-3x.
Nyeri juga dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri. Nyeri dirasakan sedikit membaik bila
istrahat. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat hiperkolesterolemia disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae
3

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedema palpebrae

( + ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Pilek

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(+) Nyeri dada

(+) Sesak nafas

(+) Ortopnoe

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Batuk
4

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Perut membesar

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia


( - ) Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah
( - ) Bengkak

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 162 cm

Berat Badan

: 53 kg

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 104 x/menit

Suhu

: 36.2C

Pernafasaan

: 36 x/menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: dalam batas normal

Turgor

: baik

Anemis

:-

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Ikterik

: (-)

Oedema

: extremitas bawah

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Axilla

Lipat paha

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam beruban, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Enopthalamus
Lensa
Visus

: jernih
: tidak dinilai

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan: normal

: tidak ada

Tekanan

bola

: normal
mata:

tidak

diperiksa
Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5 + 2 cm H2O

: tidak teraba membesar.

Dada
Bentuk

: normal

Buah dada

:-

Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan

: ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra.


Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi

: suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: Membuncit, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi

: bising usus menurun

Palpasi

: Dinding perut
Hati

: tidak dapat dinilai

Limpa

: tidak dapat dinilai

Ginjal
Perkusi

: supel, nyeri tekan (-)

: ballotement negatif, nyeri ketok sudut costovertebra (-)

: timpani

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

baik

baik

Oedem :

tidak ada

tidak ada

Lain-lain:

tidak ada

tidak ada

Petechie

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

tidak ada

tidak ada

Varises :

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedema:

(-)

(-)

tidak ada

tidak ada

Otot

Petechie :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) LABORATORIUM
DARAH RUTIN
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
KIMIA DARAH
*GDS
*CKMB
Natrium
Kalium
Calcium
Kolestrol Total
Trigliserida

1/9
15,7
46,20
5.300
160.000
2/9
116
54
142
4,6
1,14
185
91

Nilai Normal
14,0 18,0
42 52
4,8 10,8
150 - 400
Nilai Normal
70 - 115
0 24
134 147
3,5 5,3
1,12 1,32
< 200
50 200

Satuan
g/dl
%
/L
103/ L
Satuan
mg/dl
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl

10

2) Eletrokardiogram
Tanggal 4 April 2014

11

Kesan:
o PR interval memanjang, hilang complex QRS, PR interval memanjang konstan
o ST depresi di v4 v5 v6
o 2nd degres av blok
D. RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan
timbul mendadak sejak 1 hari SMRS dan semakin lama semakin berat sehingga pasien merasa
sangat gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam posisi 1/2 duduk. Selain itu pasien juga
merasakan nyeri pada dada sebelah kiri yang timbul secara tiba-tiba seperti ditekan oleh sesuatu,
berlangsung selama lebih dari 30 menit. Dalam satu hari dapat berulang sekitar 2-3x. Nyeri juga
dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri. Nyeri dirasakan sedikit membaik bila istrahat.
Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi.
ANAMNESA SISTEMIK
Dada (Jantung/Paru)
(+) Sesak nafas
(+) Nyeri dada menjalar ke bahu dan lengan kiri selama > 30 menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Laboratorium :
DARAH RUTIN & KIMIA DARAH
CKMB
54

Kesan
Tanda Iskemik jantung

2) Eloektrokardiogram :
o 2nd degres av blok
o Non-ST elevasi
o PR interval memanjang konstan diikuti dengan hilangnya complex QRS
o Ischemia lateral

12

VI. PROBLEM LIST


I.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Sindroma Koroner Akut
Ass :
Etiologi :
1. Gastroesophageal desease
2. Ischemia heart deases
3. Chest wall syndrome
IpDx :
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah lengkap dan HDL/LDL kolesterol
Pemeriksaan CKMB
Pemeriksaan Roentgen Thoraks dann EKG
IpTx:

IpMx

IpEx

Infus RL 20 tpm
O2 2L/ menit
Inj .arixtra 1x1 selama 5hari
Inj .mecobalamin 3x1
PO : Aspilet 1 x 80mg dan ISDN 3 x 5 mg /SL

Monitor keadaan umum, monitor TTV.


Monitor lab darah rutin dan kimia darah lengkap
Monitorr EKG serial

Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien


baik

penyakit

yang

dialami,

pencegahan,

maupun

komplikasi
Menjaga pola hidup yang baik dan benar.

Mamotivasi pasien agar rutin memeriksakan diri ke dokter


untuk memantau

jantung serta mengkonsumsi obat

secara teratur.
Menjelaskan kepada

pasien

untuk

memperhatikan

kesehatan dengan tidak beraktivitas terlalu berat.

E. DIAGNOSIS KERJA
13

1. NSTEMI
Dasar diagnosis:
o Anamnesa: sesak dan nyeri dada lebih dari 30 menit
o Laboratorium: iskemik jantung
o EKG: Non ST elevasi, 2nd degres av blok
G. RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Tirah baring
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit
yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Medikamentosa
02 nasal 3l/m
Infus RL 20 tpm
Injeksi arixtra 1 x 0,5
Injeksi Ranitidin 2x1amp
ISDN 3 x 5mg
Aspilet 1 x 1
H. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

14