Bradhyaritmia
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Mahasiswa
Jundi himawan
406127033
: Jundi Himawan
NIM
: 406127033
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. H
Usia
: 44 tahun
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: -
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Mranggen
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 4 April 2014 pk.07.00 WIB.
Keluhan Utama: Sesak Nafas
Keluhan Tambahan: Nyeri dada.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak
dirasakan timbul mendadak sejak 1 hari SMRS dan semakin lama semakin berat sehingga pasien
merasa sangat gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam posisi 1/2 duduk. Selain itu pasien
juga merasakan nyeri pada dada sebelah kiri yang timbul secara tiba-tiba seperti ditekan oleh
sesuatu, berlangsung selama lebih dari 30 menit. Dalam satu hari dapat berulang sekitar 2-3x.
Nyeri juga dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri. Nyeri dirasakan sedikit membaik bila
istrahat. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari SMRS.
Riwayat DM disangkal
(-)
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skrofula
( - ) Diabetes
( - ) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( - ) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
( - ) Lain-lain
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Ruam merah
( - ) Petechiae
3
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
( - ) Pusing berputar
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Anemis
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Oedema palpebrae
( + ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis
( - ) Pilek
Mulut
( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
(+) Nyeri dada
(+) Ortopnoe
(-) Berdebar
(-) Batuk
4
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung
( - ) Wasir
( - ) Muntah darah
( - ) Mual
( - ) Mencret
( - ) Muntah
( - ) Tinja darah
( - ) Perut membesar
( - ) Nyeri perut
( - ) Benjolan
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Pusing (vertigo)
Ekstremitas atas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
Ekstremitas bawah
( - ) Bengkak
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
: 162 cm
Berat Badan
: 53 kg
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 104 x/menit
Suhu
: 36.2C
Pernafasaan
: 36 x/menit
Keadaan gizi
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan umum
: pasif
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: wajar
Proses Pikir
: wajar
Kulit
Warna
: sawo matang
Efloresensi
: tidak ada
Jaringan Parut
:-
Pigmentasi
: tidak ada
Lembab/Kering
: lembab
Suhu Raba
: hangat
Pembuluh darah
: normal
Keringat
Turgor
: baik
Anemis
:-
Lapisan Lemak
: distribusi merata
Ikterik
: (-)
Oedema
: extremitas bawah
Spider navy
: (-)
Venetaksi
: (-)
Palmar eritem
: (-)
Lain-lain
: tidak ada
Leher
Axilla
Lipat paha
Kepala
Ekspresi wajah
: normal
Rambut
Mata
Exophthalamus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)/(-)
Konjungtiva
: anemis (-)/(-)
Sklera
: ikterik (-)/(-)
Enopthalamus
Lensa
Visus
: jernih
: tidak dinilai
Gerakan Mata
: tidak ada
Tekanan
bola
: normal
mata:
tidak
diperiksa
Telinga
Tuli
: -/-
Selaput pendengaran
: utuh
Lubang
: -/-
Penyumbatan
: tidak ada
Serumen
Cairan
: -/-
Pendarahan
: tidak ada
: -/-
Mulut
Bibir
: normal
Tonsil
: T1 T1 tenang
Langit-langit
: normal
Bau pernapasan
: tidak ada
Gigi geligi
: normal
Trismus
: tidak ada
Faring
: normal
Selaput lendir
: tidak ada
Lidah
: normal
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid
: 5 + 2 cm H2O
Dada
Bentuk
: normal
Buah dada
:-
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihat
Palpasi
Palpasi
: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan
Perkusi
Auskultasi
: suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: teraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi
: Membuncit, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi
Palpasi
: Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal
Perkusi
: timpani
Anggota Gerak
Lengan
Kanan
Kiri
Otot
Tonus :
baik
baik
Massa :
tidak ada
tidak ada
Sendi :
Gerakan:
baik
baik
Kekuatan:
baik
baik
Oedem :
tidak ada
tidak ada
Lain-lain:
tidak ada
tidak ada
Petechie
tidak ada
tidak ada
Kanan
Kiri
Luka :
tidak ada
tidak ada
Varises :
tidak ada
tidak ada
Tonus :
baik
baik
Massa :
tidak ada
tidak ada
Sendi :
baik
baik
Gerakan:
baik
baik
Kekuatan:
kuat
kuat
Oedema:
(-)
(-)
tidak ada
tidak ada
Otot
Petechie :
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) LABORATORIUM
DARAH RUTIN
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
KIMIA DARAH
*GDS
*CKMB
Natrium
Kalium
Calcium
Kolestrol Total
Trigliserida
1/9
15,7
46,20
5.300
160.000
2/9
116
54
142
4,6
1,14
185
91
Nilai Normal
14,0 18,0
42 52
4,8 10,8
150 - 400
Nilai Normal
70 - 115
0 24
134 147
3,5 5,3
1,12 1,32
< 200
50 200
Satuan
g/dl
%
/L
103/ L
Satuan
mg/dl
U/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
10
2) Eletrokardiogram
Tanggal 4 April 2014
11
Kesan:
o PR interval memanjang, hilang complex QRS, PR interval memanjang konstan
o ST depresi di v4 v5 v6
o 2nd degres av blok
D. RINGKASAN
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan
timbul mendadak sejak 1 hari SMRS dan semakin lama semakin berat sehingga pasien merasa
sangat gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam posisi 1/2 duduk. Selain itu pasien juga
merasakan nyeri pada dada sebelah kiri yang timbul secara tiba-tiba seperti ditekan oleh sesuatu,
berlangsung selama lebih dari 30 menit. Dalam satu hari dapat berulang sekitar 2-3x. Nyeri juga
dirasakan menjalar ke bahu dan lengan kiri. Nyeri dirasakan sedikit membaik bila istrahat.
Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari SMRS. Pasien memiliki riwayat kolesterol tinggi.
ANAMNESA SISTEMIK
Dada (Jantung/Paru)
(+) Sesak nafas
(+) Nyeri dada menjalar ke bahu dan lengan kiri selama > 30 menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Laboratorium :
DARAH RUTIN & KIMIA DARAH
CKMB
54
Kesan
Tanda Iskemik jantung
2) Eloektrokardiogram :
o 2nd degres av blok
o Non-ST elevasi
o PR interval memanjang konstan diikuti dengan hilangnya complex QRS
o Ischemia lateral
12
IpMx
IpEx
Infus RL 20 tpm
O2 2L/ menit
Inj .arixtra 1x1 selama 5hari
Inj .mecobalamin 3x1
PO : Aspilet 1 x 80mg dan ISDN 3 x 5 mg /SL
penyakit
yang
dialami,
pencegahan,
maupun
komplikasi
Menjaga pola hidup yang baik dan benar.
secara teratur.
Menjelaskan kepada
pasien
untuk
memperhatikan
E. DIAGNOSIS KERJA
13
1. NSTEMI
Dasar diagnosis:
o Anamnesa: sesak dan nyeri dada lebih dari 30 menit
o Laboratorium: iskemik jantung
o EKG: Non ST elevasi, 2nd degres av blok
G. RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa
Monitoring :
o Keadaan umum
o Tanda-tanda vital
Tirah baring
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit
yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Medikamentosa
02 nasal 3l/m
Infus RL 20 tpm
Injeksi arixtra 1 x 0,5
Injeksi Ranitidin 2x1amp
ISDN 3 x 5mg
Aspilet 1 x 1
H. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: ad bonam
14