Lactato Como Target en Sepsis Veterinaria

El Lactato como target en Sepsis
Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo

DVM, FCCS Cert., MSc., DSc.
intensivet@gmail.com
quarta-feira, 27 de julho de 2011
Consentimiento
Todos los enfermos identificados en esta
presentacin tuvieron la veiculacin de sus
imagenes autorizada por los propietrios
Disclosures
Bioeasy
Brasmed
Centralvet
Duprat
Inovet
Royal Canin
Davol Distribuidora
Dr. Vet - Siematec
Vet EDT Catheters
Lumiar
Deltalife
Key Points
Caracterizar los pacientes bajo mayor riesgo
Gerontes, comorbilidades graves y
ingresados por enfermedad clnica o

quirrgica de urgencia
La presencia de disfuncin orgnica ya es
prognstica en los 1s das de shock sptico
La localizacin del foco es ms importante
que determinar el microorganismo
Conferencia de Consenso, 2001

American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine
SRIS: Manifestacin clnica de la respuesta inflamatria
sistmica inducida por una variedad de insultos, no

necesariamente infecciosos
Sepsis: Infeccin (confirmada o no) asociada a los
signos de una respuesta inflamatria /SIRS + Infeccin
Sepsis Grave: Sepsis complicada por disfuncin
orgnica

Shock Sptico: Sepsis grave seguida de fallo circulatrio

caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar
de una reposicin de fluidos adecuada y sin otra causa
aparente, con necesidad de vasoativos (Cada de 40
mmHg en la PAS basal; PAM < 65 mmHg; PAS < 90 o
100 mmHg si perros o gatos)
SDMO: Fallo multisistmico por Sepsis o SRIS

Criterios SIRS en Perros

Otto C. IVECCS 2006
Hauptman J Vet Surg 1996
Criterios
Media
Quartiles
FC (bpm)
> 150
(140-160)
FR (mpm)
> 40
(34-50)
Hipertermia (C)
> 39,4
(39,4-39,7)
Hipotermia (C)
< 37,2
(36,9-37,8)
Leucometria
> 19.000
(17.000-22.000)
Leucometria
< 5.000
(3.500-5.000)
Criterios SIRS en Gatos

Otto C. IVECCS 2006
Hauptman J Vet Surg 1996
Criterios
Media
Quartiles
Taquicardia (bpm)
> 220
(218-235)
Bradicardia (bpm)
< 140
(120-140)
FR (mpm)
> 40
(36-60)
Hipertermia (C)
> 39,4
(39,4-40,0)
Hipotermia (C)
< 37,2
(37,2-37,8)
Leucometria
> 20.000
(18.000-23.000)
Leucometria
< 5.000
(3.400-5.000)

Sepsis grave: Sepsis + por lo menos 1 evidencia de hipoperfusin no
relacionada al cuadro principal

Hiperlactatemia ( > 3,2 mmoL/L, Rabelo 2008)
Oligria Aguda (< 0,5 ml/kg/h) o Creatinina > 2,0 mg/dL
Hiperbilirrubinemia (> 0,5 mg/dL)
Conciencia alterada (Glasgow < 17, Rabelo 2008 )
PAF < 300
Trombocitopenia ( < 100.000/ mm3), TTPa > 60 s, Elevacin de
dmeros o TP, disminucin del Fibringeno)

leo paraltico (ruidos hidro-areos ausentes)
Hipotensin: Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65
mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg (si perros o gatos) respectivamente
Campaa para Sobrevivir a la Sepsis

Surviving Sepsis Campaign - SSC
Objetivo: reducir el riesgo relativo de muerte

por sepsis grave y shock sptico en 25% durante
5 aos de intervencin
Metodologia padronizada
mundialmente
www.sepsisnet.org
www.survivingsepsis.org
10
El bundle de 6 h destaca la atencin inicial en tiempo recorde

Sospecha clnica = medidas rpidas dentro de las 6 h
11
Detalles de 6 horas
Reanimar basado en lactato
3,2 mmoL/L en perros & 2,5 mmoL/L en gatos
Sostener bajo 2,3 mmoL/L tras las primeras 24 h en

perros (Rabelo, 2008)
Limpiar ms que un 10% en 6 h - SSC y/o un 20% en

2 h (mantener por lo menos 8h) - Novos guias
Antibioticoterapia precoz + Cultivo
$$$ x Tiempo x Pressin Bacteriana
12
Detalles de 6 horas
Optimizar la PVC (8-12 mmHg)
Intropos si el Ht > 24% y Hb > 7% (verificar
siempre) y cuando la PVC llega al limite mximo
Aplicar la terapia basada en metas en todos
enfermos con sepsis grave, hiperlactatemia y
hipotensin refractria, adems de carga inicial de
fluidos (baja un 16% el riesgo absoluto de muerte)
13
La reanimacin inicial no es
suficiente
Rady and Rivers, Am J Emerg Med. 1996 Mar;14(2):218-25
Hipxia tecidual oculta
Fase 1 Triage
Fase 2 Mismo con signos
estabilizados, 31 de los 36
pacientes presentaban
ScvO2 < 65%
Lactato > 2 mM/L
Fase 3 Corregir la hipxia
oculta de los tejidos
14
Microcirculao vs Lactato
Presso arterial
104 (136 x 80 mmHg)
AVDN (A)
Glasgow (18)
Mdias normais:
Compensao vs
Ativao Simptica ?
FC (123 lpm)
Lactato (3,4 mmoL/L)
Hipxia
Microcirculatria
Choque Oculto
Rabelo, RC. 2008
Lactato
15
Variables hemodinmicas
PA
FC
POAP
PVC
DC
Delta PP
Variables de perfusin
Lactato
Tasa de extraccin
SvO2
ScO2
Tonometria Gstrica
Delta CO2
Anlisis de la
microcirculacin
16
Lesin
Discreta
Muerte
Celular
Crebro: 10-15 min
Corazn: 15-20 min
Intestino: 20-30 min
Hgado: 60 min
Riones: 6 horas
Lesin
Grave
Musculatura: 8 horas
Lesin
Moderada
Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor and RR Kirby

Lippincott-Raven - Philadelphia 1997
17
Determinantes del DO2 y DC

La oferta de O2 (DO2) es la medida ms directa de la
funcin circulatria
El consumo de O2 (VO2) es la medida ms directa de
la actividade metablica
En las fases de aumento de la demanda metablica
donde ocurra distribucin inadecuada de O2 habr
hipoxemia tecidual, disfuncin orgnica y muerte
DO2 = GC x CaO2
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,0031x PaO2)vol%
GC = VS x FC
18
rea
dependiente de O2
VO2
rea
independiente de O2
Extraccin maximizada
VO2 dependiente del DO2
Alto
Consumo
Consumo
Normal
Si la DO2 baja, la TE
aumenta, para atender a la
Bajo
Consumo
DO2
Relacin DO2 x VO2

19
Precocidad
Utilizar el concepto microcirculatrio
siempre
El fallo en la entrega de oxgeno y el aumento
del consumo aumentan la extraccin venosa:
Bajas SvO2
Al alcanzar el punto DO2 crtico, empieza la
Hiperlactatemia
20
21
Equipo Porttil
Accutrend Lactato Plus
Roche Diagnostica Brasil
Puncin y muestras
22
23
Serial blood lactate levels can predict the

development of multiple organ failure
following septic shock
Bakker J, et al. Am J Surg 1996 Feb;171(2):221-6

24
25
Terapias guiadas por metas reducen la

morbimortalidad
26
27
Critical Care Medicine 2004; 32:1637
28
(Lactato PS Lactato 6 h) x 100

Lactato PS
Nguyen, HB., et al. Early lactate clearence is

associated with improved outcome an septic shock
Crit Care Med 2004; 32:1637-1642
29
Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in

Patients with Presumed Sepsis
Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators
Shock 2009 Published ahead of print
30
31
32
La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede

resultar en mejor prognostico para pacientes con sepsis
grave y shock sptico?
Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin
prognostica en pacientes con sepsis grave? Cual la
frecuencia de mensuracin ?
33
La evaluacin de la perfusin sistmica con

lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?
El aumento de lactato es muiy rpido, proporcional al
defecto oxidativo del metabolismo y la gravedad del shock (D)

El valor prognostico de la medida seriada del lactato en
pacientes graves est bien establecida (D) (B)
Los niveles de lactato son superiores a las variables
derivadas de O2 en la evaluacin prognostica (B) y se ha
demonstrado que un lactime mayor que 2 mmol/L puede
predecir el SDMO y la mortalidade en la sepsis (B)
34

En grupos de terapia basada en metas:

Los valores de lactato diferen entre supervivientes y no
supervivientes
El lactime difere entre < 10% y > 15%
Indivduos con bajo clearence tienen ms posibilidades
de trombocitopenia, mayor TTPA, ms uso de presores, y
mayr APACHE II hasta 36 h tras la admisin
La probabilidad de muerte baja un 11% para cada 10% de
aumento en el clearence de lactato
35

El clearence de lactato maiyor que 10% en 6 horas tiene
44,6% de sensibilidad y 84,4% de especificidad
La comparacin del lactato y de las saturaciones venosas no
ha demonstrado diferencias entre las medidas teraputicas
36
Medir el lactato en intervalos regulares

tiene implicacin prognostica en pacientes
con sepsis grave? Cual la frecuencia de
mensuracin ?
Los estudios que describen el lactime de 6 horas, y los que
han utilizado el lactato para verificar la eficiencia de las

terapias guiadas confirmaron la necesidad y importancia de
seguir este marcador (B)
Indivduos tratados bajo terapias basadas en metas, que
tuvieron su lactime como marcador base presentaron
sobrevida mayor que el grupo control (A)
Se puede utilizar el guia SSC de reduccin mnima de 10%
en 6 h, asociado con el gua de disminucin de 20% en 2, tras
cumplir las metas y medir a cada 6 horas para reajustar la
teraputica
37
Medir el Lactato
En la sepsis casi siempre estar aumentado
Niveles altos persistentes estn muy
relacionados con la alta mortalidad
Muy importante en el screening precoz
La normalizacin entre 12 y 24 h es prognostica
RECOMENDACIN FUERTE
38
39
intensivet@gmail.com
www.intensivet.com
youtube: Intensivet
40

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Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo

quarta-feira, 27 de julho de 2011

ingresados por enfermedad clnica o

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Conferencia de Consenso, 2001

SRIS: Manifestacin clnica de la respuesta inflamatria

sistmica inducida por una variedad de insultos, no

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Conferencia de Consenso, 2001

Shock Sptico: Sepsis grave seguida de fallo circulatrio

SDMO: Fallo multisistmico por Sepsis o SRIS

Criterios SIRS en Perros

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Criterios SIRS en Gatos

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Conferencia de Consenso, 2001

Sepsis grave: Sepsis + por lo menos 1 evidencia de hipoperfusin no

relacionada al cuadro principal

dmeros o TP, disminucin del Fibringeno)

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Campaa para Sobrevivir a la Sepsis

Objetivo: reducir el riesgo relativo de muerte

El bundle de 6 h destaca la atencin inicial en tiempo recorde

3,2 mmoL/L en perros & 2,5 mmoL/L en gatos

Sostener bajo 2,3 mmoL/L tras las primeras 24 h en

Limpiar ms que un 10% en 6 h - SSC y/o un 20% en

Antibioticoterapia precoz + Cultivo

$$$ x Tiempo x Pressin Bacteriana

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Lactato (3,4 mmoL/L)

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor and RR Kirby

Determinantes del DO2 y DC

Relacin DO2 x VO2

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Serial blood lactate levels can predict the

Bakker J, et al. Am J Surg 1996 Feb;171(2):221-6

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Terapias guiadas por metas reducen la

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Critical Care Medicine 2004; 32:1637

quarta-feira, 27 de julho de 2011

(Lactato PS Lactato 6 h) x 100

Nguyen, HB., et al. Early lactate clearence is

Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

quarta-feira, 27 de julho de 2011

La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede

quarta-feira, 27 de julho de 2011

La evaluacin de la perfusin sistmica con

El aumento de lactato es muiy rpido, proporcional al

defecto oxidativo del metabolismo y la gravedad del shock (D)

quarta-feira, 27 de julho de 2011

La evaluacin de la perfusin sistmica con