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El Lactato como target en Sepsis

Prof. Rodrigo Cardoso Rabelo


DVM, FCCS Cert., MSc., DSc.

intensivet@gmail.com
quarta-feira, 27 de julho de 2011

Consentimiento
Todos los enfermos identificados en esta
presentacin tuvieron la veiculacin de sus
imagenes autorizada por los propietrios

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Disclosures
Bioeasy
Brasmed
Centralvet
Duprat
Inovet
Royal Canin
Davol Distribuidora
Dr. Vet - Siematec
Vet EDT Catheters
Lumiar
Deltalife
quarta-feira, 27 de julho de 2011

Key Points
Caracterizar los pacientes bajo mayor riesgo
Gerontes, comorbilidades graves y

ingresados por enfermedad clnica o


quirrgica de urgencia
La presencia de disfuncin orgnica ya es
prognstica en los 1s das de shock sptico
La localizacin del foco es ms importante
que determinar el microorganismo

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Conferencia de Consenso, 2001


American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

SRIS: Manifestacin clnica de la respuesta inflamatria

sistmica inducida por una variedad de insultos, no


necesariamente infecciosos
Sepsis: Infeccin (confirmada o no) asociada a los
signos de una respuesta inflamatria /SIRS + Infeccin
Sepsis Grave: Sepsis complicada por disfuncin
orgnica

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Conferencia de Consenso, 2001


American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

Shock Sptico: Sepsis grave seguida de fallo circulatrio


caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar
de una reposicin de fluidos adecuada y sin otra causa
aparente, con necesidad de vasoativos (Cada de 40
mmHg en la PAS basal; PAM < 65 mmHg; PAS < 90 o
100 mmHg si perros o gatos)

SDMO: Fallo multisistmico por Sepsis o SRIS


quarta-feira, 27 de julho de 2011

Criterios SIRS en Perros


Otto C. IVECCS 2006
Hauptman J Vet Surg 1996

Criterios

Media

Quartiles

FC (bpm)

> 150

(140-160)

FR (mpm)

> 40

(34-50)

Hipertermia (C)

> 39,4

(39,4-39,7)

Hipotermia (C)

< 37,2

(36,9-37,8)

Leucometria

> 19.000

(17.000-22.000)

Leucometria

< 5.000

(3.500-5.000)

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Criterios SIRS en Gatos


Otto C. IVECCS 2006
Hauptman J Vet Surg 1996

Criterios

Media

Quartiles

Taquicardia (bpm)

> 220

(218-235)

Bradicardia (bpm)

< 140

(120-140)

FR (mpm)

> 40

(36-60)

Hipertermia (C)

> 39,4

(39,4-40,0)

Hipotermia (C)

< 37,2

(37,2-37,8)

Leucometria

> 20.000

(18.000-23.000)

Leucometria

< 5.000

(3.400-5.000)

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Conferencia de Consenso, 2001


American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine

Sepsis grave: Sepsis + por lo menos 1 evidencia de hipoperfusin no

relacionada al cuadro principal


Hiperlactatemia ( > 3,2 mmoL/L, Rabelo 2008)
Oligria Aguda (< 0,5 ml/kg/h) o Creatinina > 2,0 mg/dL
Hiperbilirrubinemia (> 0,5 mg/dL)
Conciencia alterada (Glasgow < 17, Rabelo 2008 )
PAF < 300
Trombocitopenia ( < 100.000/ mm3), TTPa > 60 s, Elevacin de

dmeros o TP, disminucin del Fibringeno)


leo paraltico (ruidos hidro-areos ausentes)
Hipotensin: Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65
mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg (si perros o gatos) respectivamente

quarta-feira, 27 de julho de 2011

Campaa para Sobrevivir a la Sepsis


Surviving Sepsis Campaign - SSC

Objetivo: reducir el riesgo relativo de muerte


por sepsis grave y shock sptico en 25% durante
5 aos de intervencin

Metodologia padronizada
mundialmente
www.sepsisnet.org
www.survivingsepsis.org
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El bundle de 6 h destaca la atencin inicial en tiempo recorde


Sospecha clnica = medidas rpidas dentro de las 6 h
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Detalles de 6 horas
Reanimar basado en lactato

3,2 mmoL/L en perros & 2,5 mmoL/L en gatos

Sostener bajo 2,3 mmoL/L tras las primeras 24 h en


perros (Rabelo, 2008)

Limpiar ms que un 10% en 6 h - SSC y/o un 20% en


2 h (mantener por lo menos 8h) - Novos guias

Antibioticoterapia precoz + Cultivo

$$$ x Tiempo x Pressin Bacteriana

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Detalles de 6 horas
Optimizar la PVC (8-12 mmHg)
Intropos si el Ht > 24% y Hb > 7% (verificar
siempre) y cuando la PVC llega al limite mximo
Aplicar la terapia basada en metas en todos
enfermos con sepsis grave, hiperlactatemia y
hipotensin refractria, adems de carga inicial de
fluidos (baja un 16% el riesgo absoluto de muerte)

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La reanimacin inicial no es
suficiente
Rady and Rivers, Am J Emerg Med. 1996 Mar;14(2):218-25
Hipxia tecidual oculta

Fase 1 Triage
Fase 2 Mismo con signos
estabilizados, 31 de los 36
pacientes presentaban
ScvO2 < 65%
Lactato > 2 mM/L
Fase 3 Corregir la hipxia
oculta de los tejidos

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Microcirculao vs Lactato
Presso arterial
104 (136 x 80 mmHg)
AVDN (A)
Glasgow (18)

Mdias normais:
Compensao vs
Ativao Simptica ?

FC (123 lpm)

Lactato (3,4 mmoL/L)

Hipxia
Microcirculatria

Choque Oculto
Rabelo, RC. 2008
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Lactato
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Variables hemodinmicas
PA
FC
POAP
PVC
DC
Delta PP

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Variables de perfusin
Lactato
Tasa de extraccin
SvO2
ScO2
Tonometria Gstrica
Delta CO2
Anlisis de la
microcirculacin

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Lesin
Discreta

Muerte
Celular
Crebro: 10-15 min
Corazn: 15-20 min
Intestino: 20-30 min
Hgado: 60 min
Riones: 6 horas

Lesin
Grave

Musculatura: 8 horas

Lesin
Moderada

Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor and RR Kirby


Lippincott-Raven - Philadelphia 1997
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Determinantes del DO2 y DC


La oferta de O2 (DO2) es la medida ms directa de la
funcin circulatria
El consumo de O2 (VO2) es la medida ms directa de
la actividade metablica
En las fases de aumento de la demanda metablica
donde ocurra distribucin inadecuada de O2 habr
hipoxemia tecidual, disfuncin orgnica y muerte

DO2 = GC x CaO2
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,0031x PaO2)vol%
GC = VS x FC
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rea
dependiente de O2

VO2

rea
independiente de O2

Extraccin maximizada
VO2 dependiente del DO2
Alto
Consumo
Consumo
Normal
Si la DO2 baja, la TE
aumenta, para atender a la
Bajo
Consumo

DO2

Relacin DO2 x VO2


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Precocidad
Utilizar el concepto microcirculatrio

siempre
El fallo en la entrega de oxgeno y el aumento
del consumo aumentan la extraccin venosa:
Bajas SvO2
Al alcanzar el punto DO2 crtico, empieza la
Hiperlactatemia

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Equipo Porttil
Accutrend Lactato Plus
Roche Diagnostica Brasil
Puncin y muestras

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Serial blood lactate levels can predict the


development of multiple organ failure
following septic shock

Bakker J, et al. Am J Surg 1996 Feb;171(2):221-6


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25

Terapias guiadas por metas reducen la


morbimortalidad

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27

Critical Care Medicine 2004; 32:1637

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28

(Lactato PS Lactato 6 h) x 100


Lactato PS

Nguyen, HB., et al. Early lactate clearence is


associated with improved outcome an septic shock
Crit Care Med 2004; 32:1637-1642
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Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in


Patients with Presumed Sepsis
Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators
Shock 2009 Published ahead of print

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La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede


resultar en mejor prognostico para pacientes con sepsis
grave y shock sptico?
Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin
prognostica en pacientes con sepsis grave? Cual la
frecuencia de mensuracin ?

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La evaluacin de la perfusin sistmica con


lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

El aumento de lactato es muiy rpido, proporcional al

defecto oxidativo del metabolismo y la gravedad del shock (D)


El valor prognostico de la medida seriada del lactato en
pacientes graves est bien establecida (D) (B)
Los niveles de lactato son superiores a las variables
derivadas de O2 en la evaluacin prognostica (B) y se ha
demonstrado que un lactime mayor que 2 mmol/L puede
predecir el SDMO y la mortalidade en la sepsis (B)

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La evaluacin de la perfusin sistmica con


lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

En grupos de terapia basada en metas:


Los valores de lactato diferen entre supervivientes y no

supervivientes
El lactime difere entre < 10% y > 15%
Indivduos con bajo clearence tienen ms posibilidades
de trombocitopenia, mayor TTPA, ms uso de presores, y
mayr APACHE II hasta 36 h tras la admisin
La probabilidad de muerte baja un 11% para cada 10% de
aumento en el clearence de lactato
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La evaluacin de la perfusin sistmica con


lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?

El clearence de lactato maiyor que 10% en 6 horas tiene

44,6% de sensibilidad y 84,4% de especificidad

La comparacin del lactato y de las saturaciones venosas no

ha demonstrado diferencias entre las medidas teraputicas

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Medir el lactato en intervalos regulares


tiene implicacin prognostica en pacientes
con sepsis grave? Cual la frecuencia de
mensuracin ?

Los estudios que describen el lactime de 6 horas, y los que

han utilizado el lactato para verificar la eficiencia de las


terapias guiadas confirmaron la necesidad y importancia de
seguir este marcador (B)
Indivduos tratados bajo terapias basadas en metas, que
tuvieron su lactime como marcador base presentaron
sobrevida mayor que el grupo control (A)
Se puede utilizar el guia SSC de reduccin mnima de 10%
en 6 h, asociado con el gua de disminucin de 20% en 2, tras
cumplir las metas y medir a cada 6 horas para reajustar la
teraputica
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Medir el Lactato
En la sepsis casi siempre estar aumentado
Niveles altos persistentes estn muy
relacionados con la alta mortalidad
Muy importante en el screening precoz
La normalizacin entre 12 y 24 h es prognostica
RECOMENDACIN FUERTE

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intensivet@gmail.com
www.intensivet.com
youtube: Intensivet
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