Format Pengk - Lampiran 2

LAMPIRAN 2
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
I.
II.
TANGGAL DIRAWAT:
IDENTITAS KLIEN
Inisial
Umur
:__________(L/P)
:______________
Tanggal pengkajian
No.Rekam medik
:__________
:__________
Informan
:________________________________________________
ALASAN MASUK
______________________________________________________________
______________________________________________________________
III.
FAKTOR PREDIS POSISI

1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
2 Pengobatan sebelumnya
Berhasil
kurang berhasil
tidak berhasil
Pelaku/Usia
Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan no.1,2,3
:_________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan
:_________________________________________
______________________________________________________________
4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya
Tidak
Hubungan Keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
________________
__________ ______________________________
________________
__________ ______________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________
5 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan:_____________________________________________
IV.
FISIK
1. Tanda vital
TD:_____
N:_____
2. Ukuran
TB:_____
BB:_____
3. Keluhan fisik
Ya
S:_____
Turun
P:_____
Naik
Tidak
Jelasakan:______________________________________________________
Masalah Keperawatan:____________________________________________
V.
PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelasakan:______________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
:_______________________________________________
b. Identitas
: _______________________________________________
c. Peran
: _______________________________________________
d. Ideal Diri
: _______________________________________________
e. Harga Diri
: _______________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat:
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:__________________
_________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:__________________
__________________________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:_________________________________________
b. Kegiatan ibadah:____________________________________________
Masalah Keperawatan:________________________________________
VI.
STATUS MENTAL
1. Penampilan
Cara berpakain
tidak seperti
biasanya
Penggunaan
pakaian tidak
sesuai
Tidak rapi
Jelasakan:______________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat
keras
gagap
Apatis
lambat
membisu
inkoheren
Jelasakan:______________________________________________________
3. Aktifitas motorik
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelasakan:______________________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
Jelasakan:______________________________________________________
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelasakan:______________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Kontak mata kurang
Defensif
Mudah tersinggung
Curiga
Jelasakan:______________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Pengecapan
Penghidu
Perabaan
Jelasakan:______________________________________________________
8. Proses pikir
Sirkumstansial
Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flight of ideas
Blocking
Pengulangan
pembicaraan /
perseverasi
Jelasakan:______________________________________________________
9. Isi pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran
Curiga
Nihilistik
Sisip Pikir
Siar Pikir
Kontrol Pikir
Jelasakan:______________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Tempat
Orang
Disorientasi
Waktu
Jelasakan:______________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat
jangka panjang
Gangguan daya ingat

jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini

Konfabulasi
Jelasakan:______________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah berlatih
Tidak Mampu
Tidak Mampu
Berkonsentrasi
Berhitung Sederhana
Jelasakan:______________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan
Gangguan Bermakna
Jelasakan:______________________________________________________
14. Daya tilik diri
Mengingkari Penyakit
yang diderita
VII.
Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya
KEBUTUHN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
Bantuan total
Tidur siang lama:____________s.d_____________

Tidur malam lama:______________s.d____________
Aktifitas sebelum/setelah tidur:___________s.d____________
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Mnengatur keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelasakan:______________________________________________________
VIII.
MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencedrai diri
Lainnya
Lainnya
IX.
MASALAH PSIKO SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dukungan kelompok, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_____________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

_____________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan

_____________________________________________________________
X.
KURANG PENGETHUAN TENTANG

Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya
XI.
ASPEK MEDIK
Diagnosis medik:_______________________________________________
Terapi medik
XII.
:_______________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
XIII.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
________________________
Mahasiswa
________________________
ANALISA DATA
No.
Data
Subjektif...............................
..............................................
..............................................
..............................................
Objektif.................................
..............................................
..............................................
..............................................
Subjektif...............................
..............................................
..............................................
..............................................
Objektif.................................
..............................................
..............................................
..............................................
Masalah keperawatan

Format Pengk - Lampiran 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengk - Lampiran 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 2

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

FAKTOR PREDIS POSISI

Kontak mata kurang

Ide yang terkait

Gangguan daya ingat

Gangguan daya ingat saat ini

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

KEBUTUHN PERSIAPAN PULANG

Tidur siang lama:s.d_

9. Aktifitas di luar rumah

Bicara dengan orang lain

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/ berlebihan

MASALAH PSIKO SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Masalah lainnya, uraikan

KURANG PENGETHUAN TENTANG

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Anda mungkin juga menyukai