FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama

: Christopher Filbert

NIM

: 112013257

Tanda Tangan
.......................

Dr. Pembimbing

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Tempat /tanggal lahir: Jakarta, 03-27-1987
Status Perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tanjung Priok

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk RS: 06 April 2015

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis

Tanggal : 06 April 2015

Jam : 18:07

Keluhan utama :
Muntah sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. Z datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah 5 kali
sehari, berisi makanan, kadang hanya cairan saja, tidak ada darah. Ulu hati terasa nyeri dan
mual. Nafsu makan berkurang, kadang muntah setelah mencoba untuk makan. Kepala terasa
pusing dan badan lemas. Demam disangkal. BAB rutin tidak mencret, BAK juga tidak ada
keluhan. Badan tidak terasa semakin kurus. Kejang disangkal. Rasa haus berlebihan
disangkal. Sebelum timbul keluhan pasien makan makanan yang biasa dimakan di rumah,
1|Page

tidak beli di luar. Sejak timbul keluhan pasien belum pernah berobat. Riwayat minum obatobatan atau jamu disangkal.
Penyakit Dahulu
(-)

Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-)

Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-)

Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-)

Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-)

Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-)

Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-)

Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-)

Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-)

Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli

(-)

Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-)

Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-)

Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Pendarahan Otak

Lain-lain:

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Tidak diketahui
Tidak diketahui
67
65
30
-

L
P
L
P
L

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Tidak diketahui
Tidak diketahui

Adakah Kerabat yang Menderita?

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal

Ya

Tidak

Hubungan

X
X
X
X
X
X

Ibu
X
X
2|Page

Lambung
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (sklera)

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk
3|Page

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual

(-) Wasir

(+) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Darah

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Dempul

(+) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore

(-) Pendarahan

(-) lain lain

Haid
(-) Haid terakhir

(-) Jumlah dan lamanya

(-) Menarche

(-) Teratur/tidak

(-) Nyeri

(-) Gejala Kilmakterium

(-) Gangguan haid

(-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

4|Page

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 57

Berat tertinggi kapan (kg)

: 58

Berat badan sekarang

: 57

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(+) Tetap
(

) Turun

) Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (

) di rumah

Ditolong oleh : (+) Dokter

(

) Rumah Bersalin

(+) R.S Bersalin

) Bidan

) Dukun

) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(

) Hepatitis

) Tetanus

) BCG (

) Campak

) DPT (

) Polio

(+) SLTA

) Sekolah Kejuruan

) Tidak sekolah

Pasien lupa mengenai riwayat imunisasi

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 1x/hari

Jumlah / hari

: menurun

Variasi / hari

: bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
(+) SD

(+) SLTP

( ) Akademi (

)Universitas

) Kursus

5|Page

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: tidak ada

A PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 168 cm

Berat Badan

: 57

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x / menit

Suhu

: 38,3oC

Pernafasaan

: 18 x/menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

:-

Udema umum

:-

Habitus

: Atletikus

Cara berjalan

: dalam batas normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Warna

: sawo matang

Effloresensi

: -

Jaringan Parut

: -

Pigmentasi

: -

Pertumbuhan rambut : merata

Lembab/Kering

: -

Suhu Raba

: afebris

Pembuluh darah

: -

Keringat

: Umum

Turgor

: baik

Kulit

6|Page

Setempat
Lapisan Lemak

: merata

Lain-lain

: tidak ada

Ikterus

:-

Oedem

: -

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: murung

Simetri muka

: simetris

Rambut

: merata, bersih

Mata
Exophthalamus

Kelopak

Enopthalamus

: -

: odem (-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis -/-

Visus

: normal

Sklera

: ikterik -/-

Gerakan Mata

: baik, segala arah

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata

: normal

Deviatio Konjugate

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: -

Selaput pendengaran : utuh, intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: -

Serumen

: -

Pendarahan

: -

Cairan

: -

Mulut
Bibir

: Lembab, tampak segar

Tonsil

: T1-T1 tenang

langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (-)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lender

: Normal

Lidah

: Tidak ada kelainan

Langit-

7|Page

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5-2 H2O

Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe kanan

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Simetris, sela iga tidak ada pelebaran atau penyempitan

Pembuluh darah

: spider nevi (-)

Buah dada

: simetris

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Depan Belakang
Simetris pada keadaan statis dan dinamis
simetris pada keadaan statis dan dinamis
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeritekan, fremitus taktil simetris
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor dalam batas normal
Suara nafas vesikuler, Ronkhi negative dan Wheezing negative
Suara nafas vesikuler, Ronkhi negative dan Wheezing negative

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Batas Atas
Batas Kiri
Perkusi
Batas Kanan
Katup Aorta
Katup Pulmonal
Katup Mitral
Auskultasi Katup Trikuspid

Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Ictus cordis teraba di ICS IV, di garis mid klavikuka kiri
Linea sternalis kiri ICS II
Linea mid klavikula kiri 2 cm ke medial ICS V
Linea sternalis kanan ICS IV
BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
BJ II > BJ I, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()
BJ I > BJ II, murni reguler, gallop (-) ,murmur ()

Pembuluh Darah
8|Page

Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi

: permukaan datar, tidak ada lesi

Palpasi

: datar, simetris, dilatasi vena (-)

Dinding perut

: nyeri tekan (+) pada epigastrium

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Lain-lain

Perkusi

: Timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)

Auskultasi

: normoperistaltik

Refleks dinding perut : baik

Alat kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka :

Tidak ada

Tidak ada
9|Page

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tonus otot :

Normotonus

Normotonus

Massa otot :

Eutrofi

Eutrofi

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

Tidak ada

Tidak ada

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Kulit
Refleks Patologis

Kanan
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

Kiri
+2
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Darah rutin

(06/04/15)

Hb

: 15,6 g/dl

13,5 - 18

Leukosit

: 7,03/ul

4 10,5

Ht

: 43,5%

42 - 52

LED

:-

Trombosit

: 204.000/ul

163 - 337

122 mEq/L

133 147

Elektrolit
Natrium
Kalium

4,18 mEq/L

3,5 5,8

Clorida

98 mEq/L

96 - 108

GDS

143 g/dl

Urin Lengkap
Makroskopis
10 | P a g e

Warna

kuning

Kejernihan

jernih

Kimia Urin
Berat Jenis

1,030

pH

6,0

Protein

Glukosa

Keton

Darah Samar +1
Bilirubin

Nitrit

Leukosit est

Sedimen
Leukosit

Sel epitel

+1

Silinder

Kristal

Bakteri

RINGKASAN
Pria 28 tahun datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah 5
kali sehari, berisi makanan, kadang hanya cairan saja. Nyeri ulu hati dan mual. Nafsu makan
berkurang. Kepala terasa pusing dan badan lemas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium
Pemeriksaan laboratorium didapatkan natrium 122 mEq/l
MASALAH

Hiponatremi Hipovolemik ec vomitus

Dispepsia

PENGKAJIAN MASALAH
1. Hiponatremi hipovolemic ec vomitus

11 | P a g e

Dipikirkan hiponatremi karena akibat muntah yang berkali-kali sehingga kadar elektrolit
darah dapat berkurang. Pada anamnesis didapatkan keluhan muntah sehari 5 kali dalam
sehari, pusing dan lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dan
skor GCS 15 yang menandakan gejala hiponatremi tergolong ringan. Pada pemeriksaan
elektrolit didapatkan jumlah natrium dibawah normal sehingga diagnosis hiponatremi dapat
ditegakkan. Dipikirkan juga kemungkinan penyebab hiponatrium karena gangguan fungsi
ginjal, atau hati sehingga diperlukan pemeriksaan lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan
penyebab hiponatremi
Rencana diagnostik

SGOT SGPT

USG abdomen

Ureum, kreatinin

Cek elektrolit setelah 48 jam

Rencana pengobatan

NaCl 3% 6 tetes/menit 1 kolf/hari selama 48 jam

Lanjutkan NaCl 0,9% 12 tetes/menit 2 kolf/hari

2. Dispepsia
Dipikirkan dispepsia yang merupakan penyebab dari mual muntah pada pasien. Pada
anamnesis didapatkan keluhan mual, muntah, nafsu makan menurun, dan nyeri ulu hati.
Kumpulan gejala tersebut sesuai dengan dispepsia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan epigastrium. Karena keluhan baru berlangsung 3 hari dan belum ada tanda alaram maka
belum dianjurkan untuk endoskopi.

Rencana diagnostik

USG Abdomen

Rencana pengobatan

Omeprazol inj 20 mg x 1

12 | P a g e

Ondansetron inj 4 mg x 2

Curcuma tab 2x1

Rencana edukasi

Menjelaskan pasien mengenai penyakitnya

Menjelaskan pasien agar mau makan

PROGNOSIS

Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

FOLLOW UP
1. 07 April 2015
Hiponatremi hipovolemik ec vomitus
S

: lemas membaik, pusing berkurang

: kesadaran compos mentis, GCS 15

: hiponatremi dengan perbaikan

: terapi teruskan

Dispepsia
S

: mual berkurang, muntah 3 kali semalam

: nyeri epigastrium (+). Hasil USG abdomen dalam batas normal

: dispepsia dengan perbaikan

: terapi teruskan

2. 08 April 2015
Hiponatremi hipovolemik ec vomitus
S

: lemas membaik, pusing berkurang

: kesadaran compos mentis, GCS 15

: hiponatremi dengan perbaikan

13 | P a g e

: terapi teruskan

Dispepsia
S

: mual berkurang, sudah tidak muntah

: nyeri epigastrium (+)

: dispepsia dengan perbaikan

: terapi teruskan

3. 09 April 2015
Hiponatremi hipovolemik ec vomitus
S

: lemas membaik, sudah tidak pusing

: kesadaran compos mentis, GCS 15

: hiponatremi dengan perbaikan

: Nacl 0,9% 12 tetes/menit 2 kolf

Dispepsia
S

: mual berkurang,

: nyeri epigastrium (+)

: dispepsia dengan perbaikan

: terapi teruskan. Cek SGOT & SGPT

4. 10 April 2015
Hiponatremi hipovolemik ec vomitus
S

: sudah tidak lemas. Tidak ada keluhan

: kesadaran compos mentis, GCS 15

: hiponatremi teratasi

: hentikan terapi. Pasien pulang

Dispepsia
S

: sudah tidak mual. Tidak ada keluhan

: nyeri tekan abdomen (-). SGOT 46, SGPT 97.

: dispepsia teratasi

: hentikan terapi. Pasien pulang. Beri lesikol tab 300 x 2

14 | P a g e