KANKER PROSTAT
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Diajukan Kepada :
dr. Sunarto, Sp. B
Disusun Oleh :
Wahid Nur Arifin
20100310193
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
1
KANKER PROSTAT
Disusun oleh :
Wahid Nur Arifin
20100310193
Disetujui oleh :
Dokter Pembimbing
BAB I
ANATOMI DAN FISIOLOGI
uretra
dan
dipotong
inferior
oleh
diafragma
duktus
miring
verumontarum
ejakulatoris
dan
pada
yang
berakhir
pada
dasar
uretra
embriologi,
prostat
Suplai
darah
prostat
nervus sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus sakralis. Drainase limfe prostat ke nodi
limfatisi obturatoria, iliaka eksterna dan presakralis, serta sangat penting dalam mengevaluasi
luas penyebaran penyakit dari prostat.
Dasar dari prostat terletak pada leher kandung kemih dan bagian apeks pada
diafragma urogenital. Fascia Denonvillier merupakan suatu jaringan ikat tipis yang
memisahkan prostat dan vesikel seminal dari rektum posterior. Serabut-serabut otot skeletal
dari diafragma urogenital meluas ke bagian apeks prostat sampai bagian anterior midprostat.
Zona perifer terdiri dari seluruh jaringan kelenjar prostat pada bagian apeks dan bagian
posterior dekat kapsul. Pada zona ini lebih sering dijumpai carcinoma, prostatitis kronik dan
atropi post inflammatory. Zona sentral merupakan suatu daerah yang berbentuk kerucut
dengan bagian apeks meliputi duktus ejakulasi dan uretra prostatik pada verumontanum.
Zona transisi terdiri dari dua bagian jaringan kelenjar pada bagian lateral uretra dari bagian
tengah kelenjar. Pada zona ini sering terjadi benign prostatic hyperplasia (BPH). Stroma
fibromuskular anterior membentuk kecembungan kelenjar ini pada bagian permukaan
anterior. Bagian apeks dari area ini kaya dengan otot lurik yang bercampur dengan kelenjar
dan otot dari diafragma pelvis. Menuju bagian basal, lebih dominan otot polos bercampur
dengan serabut-serabut dari leher kandung kemih. Bagian distal dari stroma fibromuskular
anterior penting untuk fungsi voluntary sphincter, sedangkan bagian proksimal penting untuk
fungsi involuntary sphincter.
Gambar 2.1.Anatomi zona dari kelenjar prostat yang dideskripsi oleh McNeal (Dikutip dari: Hammerich KH,
Ayala GE, Wheeler TM. Anatomy of the prostate gland and surgical pathology of prostate cancer. Cambrige
University Press, 2009).
Gambaran histologi dari kelenjar prostat terdiri dari duktus kelenjar yang bercabangcabang. Kelenjar dan duktus terdiri dari dua lapisan sel yaitu lapisan sel kolumnar sekresi
luminal dan lapisan sel basal. Pada lumen dari kelenjar dan duktus prostat sering dijumpai
massa eosinofilik yang berlapis-lapis (corpora amylacea) yang lebih umum dijumpai pada
laki-laki yang lebih tua. Kapsul prostat terdiri dari jaringan fibrous yang mengelilingi
kelenjar dan merupakan suatu lapisan yang lebih fibrous dari otot yang terletak di antara
stroma prostat dengan jaringan lemak di luar prostat.
Fungsi Prostat adalah menambah cairan alkalis pada cairan seminalis yang berguna
untuk menlindungi spermatozoa terhadap sifat asam yang terapat pada uretra dan vagina. Di
bawah kelenjar ini terdapat Kelenjar Bulbo Uretralis yang memilki panjang 2-5 cm. fungsi
hampir sama dengan kelenjar prostat
Kelenjar ini menghasilkan sekresi yang penyalurannya dari testis secara kimiawi dan
fisiologis
sesuai
kebutuhan
spermatozoa.
Sewaktu
perangsangan
seksual,
prostat
mengeluarkan cairan encer seperti susu yang mengandung berbagai enzim dan ion ke dalam
duktus ejakulatorius. Cairan ini menambah volume cairan vesikula seminalis dan sperma.
Cairan prostat bersifal basa (alkalis). Sewaktu mengendap di cairan vagina wanita, bersama
dengan ejakulat yang lain, cairan ini dibutuhkan karena motilitas sperma akan berkurang
dalam lingkungan dengan pH rendah.
BAB II
KARSINOMA PROSTAT
Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar
dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat juga dapat didefinisikan suatu tumor ganas yang
tumbuh di dalam kelenjar prostat Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan
mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke
bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan
rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Kanker prostat
sangat sering terjadi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan
maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan
pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Kebanyakan kanker tersebut tidak
menimbulkan gejala karena penyebarannya sangat lambat.
II.3 Insidensi
Berdasarkan data, rata-rata per tahun penderita kanker prostat yang berobat di RS
Dharmais dan RSCM Jakarta mencapai 30 hingga 60 orang. Ini baru data dari dua rumah
sakit, belum yang lainnya. Ancaman kanker prostat tak hanya mengintai kaum pria di
Indonesia. Kaum pria di Amerika Utara dan Eropa, terutama di kawasan Skandinavia bahkan
tercatat memiliki angka tertinggi untuk penderita kanker prostat. Bahkan di Amerika Utara,
penyakit kanker prostat menjadi penyakit kanker pembunuh tertinggi bagi para pria Afro
Amerika di sana. Berdasarkan hasil penelitian para pakar urologi, setiap pria di dunia
berpotensi terkena penyakit prostat. Mulai dari pembengkakan ringan pada kelenjar prostat
sampai dengan serangan kanker prostat. Setiap pria memang memiliki resiko terkena
penyakit prostat. Bagi pria, penyakit prostat dipicu oleh hormon testosteron yang diproduksi
testis pria. Makin tua usia pria, hormon ini berubah menjadi dihydrotestosteron yang
mempengaruhi perkembangan sel prostat hingga kelenjar prostat tumbuh menjadi besar.
Jumlah kanker prostat sangat bervariasi di dunia. Namun jarang terjadi di Asia Timur dan
Selatan; sering terjadi di Eropa dan Amerika Serikat. Menurut American Cancer Society,
kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling sering terjadi di orang hitam, dan orang
Eropa di tengahnya.
II.4 Etiologi
sedang, dan derajat Gleason 3 yang berdiferensiasi buruk. Pembagian derajat keganasan ini
merupakan indikator pertumbuhan dan progresifitas tumor.
Tumor yang berada pada kelenjar prostat tumbuh menembus kapsul prostat dan
mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe
retroperitoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vertebralis menuju tulangtulang pelvis, femur sebelah proksimal, vertebra lumbalis, costae, paru, hepar, dan otak.
Metastasis ke tulang pada umumnya merupakan proses osteoblastik, meskipun
kadang-kadang bisa juga terjadi proses osteolitik.
PROSTATIC INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA
Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal
pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi
dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high
grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara
LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan
adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya.
Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin
menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial
neoplasia (PIN). Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar jinak dengan proliferasi sel-sel yang
menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih
jauh, kelenjar bercabang dengan struktur papillary. Ini berbeda jauh dengan kanker yang
invasif dimana karakteristiknya adalah kelenjar-kelenjar kecil, tersusun rapat, tepi lumen
yang datar (tidak bercabang). Pada PIN, kelenjar-kelenjarnya dikelilingi oleh lapisan
sel-sel basal dan membran basal yang utuh.
II.6 Gambaran Klinis
Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala
sampai kanker telah mencapai stadium lanjut. Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu
berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker
menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa
menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan
terjadinya penahanan air kemih mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru
terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang)
atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Kanker tulang menimbulkan nyeri dan tulang
9
menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur (patah tulang). Setelah kanker menyebar,
biasanya penderita akan mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan
menyebabkan kejang serta gejala mental atau neurologis lainnya.
Gejala lainnya adalah:
Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes
Nyeri ketika berkemih
Nyeri ketika ejakulasi
Nyeri punggung bagian bawah
Nyeri ketika buang air besar
Nokturia (berkemih pada malam hari)
Inkontinensia urin
Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan
Hematuria (darah dalam air kemih)
Nyeri perut
Penurunan berat badan.
Kanker prostat stadium dini biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur
berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar
penanda tumor PSA (Prostate Specific Antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium.
Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran
kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker
telah menekan uretra.
Pemeriksaan fisik yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada stadium dini
seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok dubur sehingga harus dibantu
dengan pemeriksaan USG Transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS dalam mendeteksi kanker
prostat dua kali lebih baik dibandingkan colok dubur. Jika dicurigai ada area hipoekoik
selanjutnya dilakukan biopsi transrektal pada area tersebut dengan bimbingan TRUS.
pemeriksaan PSA dapat dilakukan di laboratorium klinik. Apabila ada anggota keluarga yang
menderita kanker prostat, dianjurkan melakukan skrining sejak usia 40 tahun.
Pemeriksaan PSA
PSA merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat
dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. PSA adalah enzim yang dikeluarkan
oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan ejakulasi untuk memudahkan
pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran
darah. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal membran sel epitel dan
beredar melalui pembuluh vaskuler maka kadar PSA dalam darah meningkat.
PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik sperma untuk mencair.
Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ
seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal
umum yang digunakan adalah 0-4 ng/ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara
97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng/ml selalu berhubungan dengan kelainan
prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara
5-10 ng/ml karena mungkin keduanya berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan
berlebihan dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik
digunakan, seperti TRUS. Tes ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA (PSA
density), dimana konsentrasi PSA dikonversikan ke satuan volume prostat. Harus di bawah
0,15 ng/ml/g. Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik dengan perkembangan kanker
prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam
penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan
hidup yang rendah.
Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh BPH atau kanker
prostat, maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSAPSA total atau rasio c-PSAPSA
total terutama bagi mereka yang memiliki kadar PSA totalnya antara 2,610 ng/ ml.
divonis
mengidap
kanker
prostat
grade
antara
T1c
dan
T2a.
* T1 dan T2 adalah stadium kanker paling rendah, yaitu ketika sel-sel kanker masih
terbatas hanya ada di dalam kelenjar prostat.
Pasien yang mengikuti metode AS ini baru mendapat tindakan medis seperti operasi
atau radioterapi apabila nilai PSA meningkat drastis, hasil biopsi menunjukkan peningkatkan
volume kanker, atau pun keberadaan sel-sel kanker yang lebih ganas.
Hasil uji statistik menunjukkan bahwa pasien kanker prostat yang melakukan metode
AS, sekitar 65%-nya akan tetap berada pada kondisi kanker yang tidak mengganas.
II.8 Stadium
a) Tumor grading dari kanker prostat merupakan penentu dasar dari biologi penyakit dan
prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari tumor untuk menyebar ke organ
lain. Gleason score merupakan metode grading yang digunakan secara luas sampai
12
saat ini yang merupakan suatu faktor prognosis yang penting untuk kanker prostat.
Sehingga sekali diagnosa kanker prostat ditetapkan pada biopsi, penentuan grading
dengan Gleason score menentukan pilihan-pilihan untuk terapi.
Derajat diferensiasi menurut Gleason didasarkan atas pola perubahan arsitektur dari
kelenjar prostat yang dilihat secara mikroskopik dengan pembesaran rendah (60-100
kali), yang dibedakan dalam 5 tingkat perubahan mulai dari tingkat very well
differentiated (tingkat 1) hingga undifferentiated (tingkat 5). Dari pengamatan
mikroskopik suatu preparat, kemudian ditentukan 2 jenis pola tumor, yaitu tumor
yang mempunyai pola/tingkat yang paling ekstensif disebut sebagai primary pattern
dan pola.tingkat yang paling tidak ekstensif atau disebut secondary pattern. Kedua
tingkat tersebut kemudian dijumlahkan sehingga menjadi grading dari Gleason.
Karena itu grading dari Gleason berkisar antara 2 sampai dengan 10.
Grade
2-4
5-7
8-10
Tingkat histopatologi
Well differentiated
Moderately differentiated
Poorly differentiated
Cannot be assessed
T0
Tis
T1a 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE
T1b > 5% of tissue in resection for benign disease has cancer, normal DRE
T1c Detected from elevated PSA alone, normal DRE and TRUS
T2a Tumor palpable by DRE or visible by TRUS on one side only, confined to
prostate
T2b Tumor palpable by DRE or visible by TRUS on both sides, confined to
prostate
T3a Extracapsular extension on one or both sides
T3b Seminal vesicle involvement
13
T4
Cannot be assessed
N0
N1
MDistant metastasis
Mx
Cannot be assessed
M0
No distant metastasis
B2
14
yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis
dapat dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperkecil.
3. Radiasi
Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko invasif dan tumor yang
telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi eksterna biasanya didahului dengan
limfadenektomi. Diseksi kelenjar imfe saat ini dapat dikerjakan memlaui bedah
laparoskopi di samping operasi terbuka.
4. Terapi hormonal
Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep daro Hugins yaitu: sel epitel
prostat akan mengalami atrofi jika sumber androgen ditiadakan. Sumber androgen
ditiadakan dengan cara pembedahan atau dengan medikamentosa. Meniadakan
sumber atau pengaruh androgen pada sel target disebut sebagai Androgen Deprivation
Therapy (ADT). Menurut Labrie, menghilangkan sumber androgen yang hanya
berasal dari testis belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar
suprarenal yaitu sebesar 10% dari seluruh testosteron yang beredar di dalam tubuh.
Untuk itu Labrie menganjurkan untuk melakukan bokade androgen total.
Tulang adalah tempat yang paling sering terjadinya metastasis kanker prostat;
kejadian metastasis kanker ini pada tulang 80%. Metastasis tulang menyebabkan
berbagai morbiditas, di antaranya adalah nyeri, kompresi korda spinalis, dan fraktur
patologis. Terapi kanker prostat stadium lanjut (termasuk yang sudah metastasis ke
tulang) adalah ADT. Namun keberhasilan ADT hanya 70-80% dengan median durasi
hingga 12-24 bulan. Salah satu akibat jangka panjang ADT adalah pada sistem 1.)
metabolisme (sensitifitas insulin menurun yang menyebabkan peningkatan kadar LDL
dan kolesterol) dan 2.) skeletal (di antaranya adalah meningkatnya turn over tulang,
densitas tulang atau bone mineral density (BMD) menurun, dan meningkatnya resiko
terjadinya fraktur). Untuk itu pada terapi ADT dianjurkan untuk selalu memantau
BMD.
16
BAB III
KESIMPULAN
1. Kelenjar prostat terletak tepat di bawah leher kandung kemih. Kelenjar ini
mengelilingi uretra dan dipotong melintang oleh duktus ejakulatorius, yang merupakan
kelanjutan dari vas deferen.
2. Karsinoma prostat merupakan keganansan yang terbanyak diantara keganasan sistem
urogenitalia pria.
3. Menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum pria di
Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus.
4. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat menunjukkan adanya kanker pada
50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun.
5. Menurut American Cancer Society, kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling
sering terjadi di orang hitam, dan orang Eropa di tengahnya.
6. Penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2)
pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi
7. Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN
(Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium
lanjut karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer).
8. HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi
precursornya.
9. Gejala lokal seperti retensi urin (20-25%), nyeri pinggang dan tungkai (20-40%),
hematuria (10-15%), sering miksi (38%), penurunan aliran urin (23%).
10. Deteksi dini untuk karsinoma prostat dengan pemeriksaan PSA, colok dubur, dan
metode AS.
11. Kalsifikasi untuk grading karsinoma prostat berdasarkan Gleason, sistem TNM, dan
Whitmore-Jewett Staging.
12. Pemeriksaan pencitraan pada karsinoma prostat adalah dengan menggunakan: USG
transrektal, CT scan MRI, dan Bone scan.
17
13. Terapi karsinoma prostat: Hingga saat ini pengobatan yang tepat untuk penderita
kanker prostat masih diperdebatkan. Secara umum, pilihan pengobatan penderita
kanker prostat tergantung pada stadium kankernya.
14. Kanker prostat stadium awal biasanya dilakukan prostatektomi (pengangkatan prostat)
dan terapi penyinaran.
15. Kanker yang telah menyebar biasanya dilakukan terapi hormon, pengangkatan testis,
atau kemoterapi.
18
DAFTAR PUSTAKA
1994.
Benson
MC: Prostate
specific
antigen
[editorial].
19