Dokumen Penawaran Administrasi

cv. AII(ADAT

AAH PEAKASA

Pekerjaan:

PTAELIhAAAAN DUTTN DQ. I(ADUAS KECTL TII.2.8OO HA.

TABUDATIN KUBU AAYA /

Satuan Keria Balai lVilayah Sungai Kalimantan l. Droplnsi Kalimantan Barat -

Sum@r Dana ADBN-Aturni

Tahun Anggararn?lD1l5 -

ALKADQTI ANUGAAH DEAT(ASA

:
:

Nomor
Lampiran

Kubu Raya,05 Februari 2015

02. aapsp. bwskl-op.2.2015

L (satu) berkas

Kepada Yth;

KELOMPOK KERIA - 02 (POKJA-02) UNIT LAYANAN PENGADAAN (LJLP)

SATKER BALAIWILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I .

di;
Pontianak
Perihal

PENAWARAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL ru. .

2.809 Ha KABUPATEN KUBU RAYA. -

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan dokumen pengadaan

Nomor : KU.03.01/BWSK.I-OP IPK-75/2015/01,aTgl. 26 lanuai 2015 dan setelah kami pelajari dengan
seksama dokumen pengadaan dan berita acara pemberian penjelasan serta addendumnya, maka dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan PEMELIHARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL UI. 2.809 Ha. KABUPATEN KUBU RAYA-sebesar RP. 3_65.94E.0qp,- (Tiga Ra.tas Enam Paluh Lilna lt$a
Senrbilan Ratus Dua PuhrhLimn RibuRtry-iah) termasuk Ppn.
Pena*waran ini sutafr mempertraUtur, 6t*toan dan persyaratan yang tercantum didalam dokumen
pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Penawaran ini berlaku selama9O,(sembilan puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini kami

'1.. Daftar kuantitas dan harga.

2. Analisa harga satuan pekerjaan.

3.

4,
5.
6.

lampirkan;

'

Dokumen penawaran teknis yang terdiri dari;

o Methodepelaksanaan.'

Jadwal w'akfu pelaksanaan.

RK3K.
Fakta Integritas.
Dokumen isian kuallfikasi. .

Dengan disampaikanya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum didalam dokumen pengadaan serta Pokja ULP tidak terikat untuk menetapkan
penawaran terendah sebagai pemenang . Apabila dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak
tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA/DPA tahun anggararL maka pengadaan barang /iasa d'apat
dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Penawar;

Bbdt.E. No. 06, Kubu Raya Kalimantan Barat

aap@grnail.corn

Jl. Arteri Sr.padio, Komplek Cempaka Mas

ALT(ADAIE ANUGAAH PEAKASA

REKAPITULASI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
BALAI WILAYAH SUNGAI KALMANTAN I

Satuan ke4a

Kegiatan
Pekeriaan
Tahua Alggaran
Sumber Dana

OP SUMBERDAYA AIR

PEMELIHARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL Itr 2809 Ha KAB. KTJBU RAYA
20tr5

APBN-Mffni

NO

IIRAIANPEKERJAAN

VOLUME

SATUAN

II.JMLAH
TIARGA
lRo-l

PERIODE I.

A.

190,600,930.00

PEMELIHARAANSALURANPRIMER

PEMELIHARAANSALURANSEKUNDER

9,000.00

M'

49,542,480.00

31,000.00

M'

90,245,650.N

PEMELIHARAAN SALURAN SIJB. SEKUNDER

16,000.00

M'

40,650,240.N

PEMELIHARAANSALURANKOLEKTOR

4(n0,00

M'

10,762,5ffi.N

PERIODEII.

B.

142,059,E85.60

PEMELIHARAAN SALURA.N PRIMER

2,7@.N

M'

73,439,985.ffi

PEMELIHARAAN SALURAN SEKUNDER

31,m0.m

M'

82,041,500.00

PEMELIHARAAN SALTIRAN SUB. SEKUNDER

16,000.00

M'

37,262,720.W

PEMELIHARAAN SALURAN KOLEKTOR

4,000.00.

M'

9,315,680.00

Jumfah (A+B)

332,ffi0,815.60
33,266,081.56

Ppn(1.0% )

Ierbilang

Tly rays

enam puluh

ky *y

sembilan ratus ilua

jumlah Total

365,926,897-1.6

Dibulatkan

365,926,000.00

pilult etum ibu

KubuRaya

rupiah_-

05 Februari2O15

DED,I(ASA

Jl. Arteri Sr.padio, Komplek Cempaka Mas Block.E, No- 06, Kubu Raya Kalimantan Barat

aap@gmail-com

ALKADATI ANUGAAH DEAKASA

DAFTAR KUANTTTAS DAN HARGA
Satuan keria

BALAI WILAYAH STJNGAI KALIMANIAN I

Kegiatan

OP SUMBER DAYA AIR

Pekerjaan

PEMELIHARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL Ttr 2809 Ha KAB. KUBU RAYA

Tahun Anggaran

2015

Sumber Dana

APBN

-Mumi
HARGA

URAIANPEKERIAAN

NO

VOLUME SATUAN

IUMLAH
IIARGA

(Rn-l

(Rn.l

PERIODE L

1. PEMELIHARAAN SALIJRANPRIMER

a. Pembabatan rumput

b.

9,000.00

'Ml
''

M2

1,058.60

9,527,80.40

9,000,00

'

Ivf

4,+t6.L2

40,015,080.00

9,m0.00

(OP.La)

Pembersilran dalm saluran (OP.11, L:12,0M

49,SEZ,M.W

PEMELIITARAAN SALURAN SEKUNDER

31,m0.00

-M'

a. Pernbabatan rumput (OP.1a)

b- Pembersihan datn saluran (OP.1b) L:5,0M

31,m0.00

31,000.00

'Nd

PEMELIHARAAN SALURAN SUB. SEKI]NDER

a. Pembabatar rumput (OP.1a)

1e(m.00

b. Pembersihan dalam saluran (OP.1b) L={OM'

16,m0.00

16000.00

PEMELIHARAAN SALURAN KOLEKTOR

a. Pembaba[an rumput (OP.1a)

tr. Pembersihan dalam saluran (OP.1b) L=4,0M

I.

SATUAT{

PERIODEII.
T PEMELIIIARAAN SALURANPRIMER

M'
M,

1,058.60

76,937,fi0.00

7#ZM

23,71,2,ffi.00

M'

4000.00

31,000.(x)

a. Pembabatal rumput (OP.1a)

b. Pembersihan dalm saluran (OP.1b) L=5,0M

31,m0.00
31,m0.00

PEMELIIIARAAN SALURAN SUB. SEKUNDER

16,m0.00

a. Pembabatan rumput (OP.la)

16,000.00

b. Pembersihan dalam saluran (OP.lb) L:40M

16,fin.00

PEMELIIIARAAN SALIJRAN KOLEKTOR

4m0.00

a. Pembabatan rumput (OP.la)

b. Pembersihan dalam saluran (OP.1b) LdOM'

4 m0.00
4,000.@

"

10,162"560.m

M,

1,058.60

4,n4440.00

M,

r,4J32.M

5,928,160.00

Mr

t\,f
27ffi.(n
2,7fi.ffi -M'

PEMELIHARAAN SALURAN SEKI]NDER

1,058.60
7,852.55

4000.00
4,m0.00

L7ffi.N

a. Pembabatan rumput (OP.1a)

b. Pembersihan dalm saluran (OP.1b) L=120M

90245,650.00

I'/?

13,439,985.60
1,058.60

2,921.,736.N

3,810.95

70,518,249.ffi

M'
I!'li

82,U,1.500.00
1,0s8.60

32,876,fiO.N

7,587.n

49,224,9m.W

M'

.M,
' Ird

372;62:72o.N
1,058.50

76,937,ffi.M

L,270.32

20,325,72O.OO

M'

-M2
(M,

9,3r5,680.00
1,0s8.6n

41,234,4JJO.0O

t,270.32

1081,280.00

Kubu Raya, 05 Februari 2015

DrAKASA

Jl. Arteri Supadio" Komplek Cempaka Mas Block.E.

No.06, Kubu Raya Kalimantan Barat

aap@gmail.com

DAFTAR HARGA SATUAN PEMELIHARAAN SATURAN JARINGAN RAWA

BERDASARKAN DIMENSI SALURAN
I-

Satuan keria

BALAIWILAYAH SUNGAI KALMANTAN

Kegiatan

OP SUMBER

Pekeriaan
Tahun Anggaran
Sumber Dana

PEMELTHARAAN RUTTN DR. KAPUAS KECIL

2m5

III

2.&B HA. KAB. KUBU RAYA

APBN - Murni

SALURAN

PEMBABATAN

IARINGANRAWA

RIJMPUT IM2A{')

NO.

JENIS

(M)

LEBAR (M]

PEMBERSIHAN

DLM SALTJRAN (MZN,I)

PERIODE I. PERIODE II.

PERIODE I = IT

KIRI
1

DAYA AIR

KANAN TOTAL

L=35o/o
7

(3s%x3)

IIARGA SATUAN

HARGAPEMBABATAN

(RP-4Vr2l

RLJMPUT {OP.la) Ru./lVI'

PERIODE T=II

L=30o/o

An. OP.la

8 (30% X 3)

&l

:ARGAPEMBERSTIIAN DL]
SALURAN (OP.1bl Ro.[vI'

PERIODE I = II

PERIODE I.

PERIODE IT.
L=3{F/o

11

L=35%
t2

OP.lb
10

13

Saluran Kolektor

1.40

7.20

2&.65

1,058.60

1,058.50

L,482.M

L,27O.32

Saluran Sub. Sekunder

1.40

7.20

2&.65

1,058.60

1,058.60

1,,482.M

1,270.32

Saluran Sekundet

1,.75

1.50

264.65

1,058.60

1,058.60

1,852.55

7,587.q

Saluran Primer

72

4.20

3.50

2&.6s

1,058.60

1,058.60

4,446.72

3,810.96

Kubu Raya 05 Februari2O15

CY. ALKADDIE

DIAXASA

AN

t4

ALKADQIE ANUGAAH PEAKASA

ANALISA HARGA SATUAN PEKERIAAN
I

Satuan kerja

BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN

Kegiatem

OPSUMBERDAYAAIR
PEMELIIIARAAN RUTIN DR- KAPUAS KEOL III2.8O9IIa. KAB. KUBU RAYA

Pekerjaan

Tahun Anggaran

2015

Sumber Dana

APBN - Murni

Analisa Kebutuhan Biaya Operasi Dan Pemeliharaan berdasarkan Peraturan MenteriPekeriaan Umum
No. 05/PRT/M/2010 tentmg Pedoman Operasi Dan Pemeliharaar |aringan Reklamasi Rawa Pasang Surut.
1 Biaya Pemeliharaan Rutin
a. Pemotongan Rumput Di Tanggul/3erm (an. OP.la)
Pr

dimana;

p=
l=
k=

Pemotongan rumput
Panjang berm/ tanggul (M)
Lebar rata-rata tumbuhan rumpu
Kapasitas

f:

Frekuensi/tahun

Upah keria/hari (Rp./ Hr)

Pr

1.00

Pr

1.@

200.00

Rp.

1.00

1.32

/M2
/M2
/M2

26i,..65

l][1.2

263.33

Biaya umumtermasuk K3

o.s%

Keuntungan

0%

]umlah

1.00 M
1.00 M
200.00 M2lHari
1.00 Kali

(Lihat Tabel.9)
(Lihat Tabel.6)

52,666.67

52,666.67

Pembersihan Saluran fiumbuhan Air (arr. OP.1b)

Dxl

P sal.

dimana;

Pr

Pemotonganrumput

Panjang berm/tan gguf (M)

[.ebar rata-rata tumbuhan rumpu
Kapasitas

1_
t-

k=
f=
u
Psal.

Biaya umumtermasukK3

Keuntungan

1.00 M
1.00 M
50.00 M2lHari

1.ffi Kali

Frekuensi/tahua

Rp.

Upah kerla/hari (Rp./ rtu)

1.00

1.C0

52,666.67

52,666.67

/M2
/M2
/lvr2
L0s8.fl) lMz
1,053.33
5.27

o5%
0%

Jumlah

Kubu Raya, 05 Februari2O15

ov.an-!\ADarf

Jl- Arted St.psdi,o, Komplek Gempaka Mas

BbcltDi

aap@grnaiLcorn

DAH D[A!\ASA

u Raya Kalimantan Barat

(Lihat Tabelg)
(Lihat Tabe1.6)

ALI(ADQTE ANUGAAH PEAKASA

DAFTAR HARGA SATUAN UPAH DAN BAHAN
: BALAI WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I
: OPSUMBERDAYAAIR: PEMELIIIARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL III2.809IIA KAB. KI.JBU RAYA TahunAnggaran ; 2015
: APBN-Murni
Sumber Dana
Satuan kerja

Kegiatan
Pekerjaan

URAIAN

NO
A.

(Ro.)

IIARGASATUAN

(Ro-l

UPAHTENAGAKERJA

1
2
3
4
B.

HARGASATUAN

KepdaTukarg

70000.00
70000.00

8,750.00
&750.00

TukangKayu, Batu, Besi, Cat, Beton

65,000.00

8;125.N

Pekerja

52,ffi.67

6,583.33

Mandor

DAFTARHARGABAIIAN

1a
-f-

45-

Jl, futeri srpadio, Komplek cempaka Mas Blod<-E, No.06, Kubu Raya Kalimantan Barat
aap@gmail.com

KESELAMATAN DAN KESEIIATAN KERIA KO

Cv.

I(ADATT ANIJGQA}I DtQI(A!IA

(RK3K)

Daftar Iei

A.
B.

Kebijakan K3.
PerencanaanK3.

1
2

Identifikasi ba}laya penilaian resiko, skala prositas, pengendalian resiko K3, penanggung lawab.
Pemenuhan Peraturan Perudang-Undangan dan persyaratan lainyya.

D.
E.
F.

Pengendalian Oprasional K3.

Pemeriksaan Dan Evaluasi Kineqa K3.

KebiiakanK3.

TiniauanUlang Kinerja K3.

Kebijakan K3 harus memenuhi ketentuan sbb;

1
2
3

Perusahaan Penyedia jasa harus menetapkan Kebiiakan K3. pada kegiatan konskuksi yang dilaksanakan.

Kepada Proyek/Project Manager harus mengesahkan Kebiiakan K3.

Kebiiakan K3. yang ditetapkan harus memenuhi kebentuan sebagai berikut;
a, Mencakup komihnen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat ke4a serta meningkatkan berkelaniutan

SMK3.
b. Mencakup komitrnen

untuk memafuhi Perafuran Perundang-Undangan dan Persyaratan lain yang terkait dgn K3.

c. Sebagai keralgka unfuk menyusun sasaran K3.

B.

PerencanaanK3.
Didalam membuat Rancana K3, PPK memberikan identifikasi awal dan penyedia jasa harus menyampaikan pengendalian
resiko dan pada saat penawaran berdasarkan identifikasi awal tersebut.

Identifikasi Bahay+ Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3, Progam K3 Dan Biaya,
Penyusunan Identifikasi Bahaya Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Resiko K3, Program K3 Dan Biaya K3 sesuai dengan
formatpada Tabel,l,

TObEI.l IDENTIFIKASI BAHAYA, PENITAIAN RESIKO, PENGENDALIAN RESIKO K3, PROGRAM K3 DAN BIAYA

NO.

URAIAN PEKERJAAN

IDENTIFIKAS! BAHAYA

Pembabatan Rumput

1. Hewan berbisa.

SASARAN K3 PROYEK

PENGENDATIAN REiIKO K3

Sering digigit hewan berbisa

Sering digigit hewan berbisa

tajam.

Sering terkena senjata tajam

Sering terperosok

1. Pengaman standart

53,710.15

2. Sosialisasi instruksi kerja

53,710.15

3. Menggunakan rambu peri-

3. Pengadaan rambu/berikade

53,710.15

20 org

63,710.15

1. Memakai sepatu pengaman

1. Pengaman standart

53,710.15

2, Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

63,710.15

3. Menggunakan rambu peri-

3. Pengadaan rambu/berikade

53,710.15

20 org

53,710.15

1. Memakai sepatu pengaman

1. Pengaman standart

63,710,15

2. Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

53,710,15

3. Menggunakan rambu perF

3. Pengadaan rambu/berikade

63,710.15

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan
4. Terperosok.

(Rp.)

2. Penyusunan instruksi kerja

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan
3. Terkena senjata

BIAYA

RESIKO

1. Memakai sepatu pengaman

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan

2. Serangga berbahaya.

PROGRAM SUMBER DAYA

Memakai sepatu pengaman

20 org

63,710.15

1, Pengaman standart

63,710.15

2. Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

63,710.15

3. Menggunakan rambu peri-

3. Pengadaan rambu/berikade

53,710.15

1.,

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan

20 or$

53,710.15

ll.

Pembersihan Dalam Saluran

1. Hewan berbisa.

-'

Sering digigit hewan berbisa

1. Memakai sepatu pengaman

1. Pengaman standart

63,710.15

2. Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

63,710.15

3. Menggunakan rambu peri-

3. Pengadaan rambu/berikade

63,7LO.ts

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan
2. Serangga berbahaya.

Sering digigit hewan berbisa

Jarang tenggelam

1, Pengaman standart

63,710.15

2. Penyusunan instruksi kerja

2. Sosialisasi instruksi kerja

53,710.15

3. Menggunakan rambu peri-

3. Pengadaan rambu/berikade

53,710.15

Sering terkena senjata tajam

10 org

63,710.15

1. Penyusunan instruksi kerja

1. Sosialisasi instruksi kerja

63,710.15

2. Menggunakan rambu peri-

2. Pengadaan rambu/berikade

63,710.15

ngatan/berikade
3. Melakukan pelatihan
3. Terkena senjata tajam,

63,710.15

1. Memakai sepatu pengaman

ngatan/berikade
4. Melakukan pelatihan
3. Tenggelam,

10 org

10 org

63,710.15

1. Pengaman standart

63,710.15

2. Sosialisasi instruksi kerja

53,710.15

3. Pengadaan rambu/berikade

53,710.15

10 org

53,710.15

t"975,014.65

Pemenuhan Perundag-Undangan Dan Persyaratan Lainnya.

Daftar Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan K3 yang digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan SMK3
Konstruksi Bidang Pekeriaan Umum antara lain sebagai berikut ;
a. UUNo.18 thn. 1999, tentanglasa Konshuksi
b. Perahrran Pemerinhah Nomor 50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3.
c. Peraturan menteri PU No.09 /PRT/M/M, bntang pedoman sisbm manajemen keselamatan dan kesehatan keria
(SMK3) Konstruksi Bidang PU.

C\/.ALKA

II PERKASA

ALKADDIE ANUGAAH DEAT(ASA

Formulir Isian Kualifikasi
Untuk Badan Usaha

Yangbertanda tangan dibawah

Nama

ini
HAMAMSUGIANTO

Iabatan
Bertindak untuk dan atas nama

Dircktur

Alamat

[. Adi Sucipto KelArang LimbungRT/fiZ"RW/

CV. ALKADRIE ANUGRAH PERKASA

V, Kec. Sui.Raya, Kab. Kubu Raya

No. Telpon
E.mail

Fax

Mmyatakan dengan sebenamya bahwa

1

). Saya secara hukum mempunyai kapasitas mmandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Pendirian Perusahaan Nomor : 9 (seurbilan) tang{af 9 luli Zn6 dari Noteris Budi Pnrsetiyoeo ,SH
dan Surat AkE Perubahan Terakhir Norror : 44 (Empat Puluh empat) tanggal 16 Desember 2010
dari Notaris Eddy Dwi Pribadi, SIL

2)

Saya bukan pegawai Kementrian/L,embaga/Pmrerintah

3). Saya Tidak

4).

Daerah/Institusi

Menialanisanksi Pidana

Saya Tidak Sedang dan Tidak Akan Terlibat Pertentangan Kepentingan dengan Pihak Para

Pihak yang Te*aiL Iangsung Maupun Tidak Langsung dalam pr6rsqs Pmpdaan Ini
5)

Badan Usaha vang Saya Wakiti Tidak lvlasuk Dalam Daftar Hita& tidak dalam Pengawasan
pmgadilan, tidak pailit, dan kegiaban usahanya tidak sedang dihmtikan

6). Salah Sahr dan/ ata'u semua pengurus badan usaha yang saya

wakili Udak masuk dalam

DaftarHitam

7).

Data - data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut

Jl. Adicucipto Gg. Amalia No. 02, Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya Kalimantan Barat

aap@gmail.com

DahAdldnietraEi

1.

Nama ( PT

2.

Status

3.

Alamat

CV

Flrma

/ Koperasi

CV. AKLADRIE ANUGRAH PERKASA

npu"at

l_l

***

Jl. AdiSucipto, Kel.Arang Limbung RT/W2,RW

Kec. Sui.Raya, Kab. Kubu Raya

/V,

No. Telegxrn
No. Fax

E-mail
Alamat Krurtor Pusat

4.

No. Teleptrn
No. Fax

Email
Idn Ueaha
1 Surat Izin Usaha

Jasa

a Nomor

Konetruksi

1.00691 4.6772.2.00241

b.Tanggal5Januari2015 -

Maeatprlaku ijinumha

3 Instansi mmberi liin Usha

fanuari 2018
Kubu

SertidkatBadanUeaha

1 SefflikatBadanusalu

a. Nomor 25112-1{1+1-14400914
b. Tanggal S fanumi 2014

2
3

Masaberlaku
Instansi

8 Januari 2016

LPIK Nsonal/ Daenah Kalbar

D. Lmdam Hukum Pmdirlm Badan Umha

1 Akta Pendirian PT/An /Firma/

abau

Akta
b. Tanggal
c- Nama Notaris
Nomor

2 Akta Pe.rubahan terakhk

a Nomor Akta

lainnya
:

9(sembilan )

09luli20ffi

Budi Prasetiyono, SH

b. Tanggal

44 @mpat Puluh Empat )

16 Desemlrcr2010

Eddy Dwi Pribadi,SH

Nanra Notaris

PengetrolaBad"nUeaha

1. Komimris/Penga.was untuk Perseroan Terbatas (Pt)

Nama

No. KTP

fabatan Da1am Perusalnan

1..

HAMAMSUGIANTO

61nfft28085mm

Direktur

RACIIMAD

6112011508660009

WakilDirektur

3.

SYARIF AITIWAR AL KADRIE

No.

67

07B07r2Wl1

Komdits

2. Direksi /Pengums Badan Usalra

No.

Nama

No. KTP

Iababan Dalam Perueahaan

L.

HAIIIAIVT SUGIANTO

61n()32flI850(m

Dielcur

RACHMAD

WakilDirektur

611201150866flX)9

F. DataKeuangao
1..

Suffnan

No.

Sa-hrm I untuk PT

fErccro

untrk

No. KTP

Nama

Alanat

Pensentase

(%)

2 Paiak

a. NorrorPokokWajibPaiak
b. BukU I-apoar PajakTahun terakhn
(SPTTahunan)

02.577.?0L.G74.NO

: No.70141{0007390

Tanggal.18Februari2014

Nua

No

TgllBln/'Itm
Lrhir

TingkEt

Jab*m Dakm

P6dtdtt6

Ple4M

Pmgdm
Kerta

BEt

Syarif

Ap6g Murtola A,ftd

Syaifah We[y

l.c

tmuddi!

21

April

Protal/

Tahu

Kdhli6

gertlfikai/
tla2.h

(tahs)

1956

Febtwi

1970

SMAka4d
sIIt,IBagulE
DgTehit

21,|/I.A1v70

sMA

Hetajd

Site

M6na8s

Peh}r@ Lapongm

Pdut6

K3

T@gB Admlnldr6i

hl8!,

Tclahpt

Pd.b@ ldtngm kig4t

Terlampr

38

T6h6

SKIK Plabec Jetngs

24

T6h6

SKIK

26

I.h6
Tahu

SrriIikal K3

Kmmuki

Ilazah

Terlampir

Tslshpir

Il.

Drta Pq.Ltsn

K.prsltfi
NO

J.nlg Perrlttatr

iepeda

Motot

s.t

T.hun

M!rk
drnTlp!

Pemhuotan

Kondlt

t%)

Ls

Ls

Mlllt/swr/trinnyr)

inl
A

StfiG Xepmlllkan

Lokail

SekrnnB

2@9

Balk

Pontlilak

Honda NF10oD

2007

BElk

Pontlanak

Yanaha

2003

*16

Hond NFl1AlC

Mn

E5

Pontlanak

Milik

Mebre

S0m

Lokrl

7072

80vo

Poftlan.ft

Milk

lviete.an

50m

tokal

2012

Ws

Pontl.nal

GI|s

Ls

Garmin Gps 60I

20u

Milk
Milk

SFed Bont

,,u Output
p.da

WaMobr
3

Jumhh

pk

w.

Pontlanak

t-

D.b
P!mberl TuEas/

l{ama

No.

P.kat
P.Lrla

Bld.ra
*.rlDn

Pubanguun Plntl Ah

tokr6l

Ahmtdan

Nrma

glpil/ Irig.st&DEku*

Diru Perhnhr

Keb.

Kubu R&yr

drn

Jt.

Pebilkln

Soekam Hatu A.16

(056r) - 71600,

srlRryr

(nb. Kubu Raya

Sipil

/ Itlt

Nlhl(

No, Kontsak

Rp

Kontmk

6l

Nlprh Prnjrng
lI. Krb Kubu.yi

&b.

ttrlri wilrI..h Surgrt

Kubu Raya

Kellnanran

,1,

A.

liGl

99590,000.00

w / to2/ PL / sPK/ PPK/ DrsrANNAx-B/

TBl.

D.R,
2.262

NomordrnTrntt!l

TalGpon

sGl6al

Marurut

'A
TTlma

SGrah

D6. I(!lim, XE"srtlOkrp

Opsael Dan Peneltheru

T.nltrl

fontr.k

P.lrhri Ppmbuat Komh.r

Bldrna r sub

SahutrKqi. Brhl
Wtlnydrsulgd

llr

Klender

10

Oktober 2013

16AgEhE2fl3

No.06

Pontlauk Xalbu

60

vlr/ 2fl 3

22d6(p,m0,oo

0r.6/HK0LG/BWSKVPPK-OP
Tgl. rZ Aprtl 2012

SDA tr/2012

Krllnubn I
D.R. Sungal

Buhn

2.251

tI'

Stpil

Irlga8i

rurwu),'m5ungu

MD.
Kubu Rayr

I.

Krlimnhr I
Saturn Kqir 86l.l
wlhyfiSungri

Xab.Kubr Rayq

A.SoodNo.06

Pontbmk IG.Dar

0r.

NOKmmK:
19/HKozB/EWSKVPT{(-oPSDArr/2fl 4

57t,826,ffiN

195

Hr Klender

28

Nwember 201*

TgL 08 r'iei 2005

IGlimnbnI

th$ ,arugu Keklamsi d4n Tmbcx

DR Sulsehmt - Serurt 1,2,3
3.000H! Kab.KubuRry!

Stpll ,/ hlgaal

dhr

K,D.
Kubu Rayl

yYuyan9un&ar

ll, A, sood No.t)6

Pontirmk Xrlbsr

XrllmtuI

Pehklrmm Irrtngrn
Prunfrrbn At Kallmmhn I
SI\I\IT

55r,m0,0(x).00

01.o4lHKm.G/SN\|I-!JP AXU W KOz/ wt7

TgL 18 Mel20U
No.

Itw. Kllbu

Subkol:

6.Ikuubkoopjp&05.11
Tgl. 24 MEi 2011

rMn

ErguilD r.eqgu.lurmnt

P@guu Krb, Ketrprng

Sipil / Illgmi

murwuymrugnr
IoltE.nhn I

MD.
Ketapang
ST

IVT

Pw.
Rehabtlttlsi IadrydTambqk
DRS({Bulan 2.190 Hr. Ks. Sci.Rrya

Sipil / Iligacl

MD.
Pontlauk

IGlhr

TgL 20 Apr[ 2009

No. Subkon:

nI

0rZZWSsubkm/PID A/
Tgl. Ol Mri 2(x)9

Kalbar

BEhi Wllayah sungri

Xillnutrn I

,1.

A.S@dNo.(r

I,ontl,rmk Kslb.r

SN\rr Pdetnm Pengelolru

Air Kallm!trhn I
P.w. Kllbu

IGb-PonthMk

Sipil

htgrBl

K,b
Kubu Rayr

No Subkqr:

$6/r*tku/rubkon/snv

oaql vYlDyatr Dungnl

(rllnmtrn I

J[A,WmNOW
Ponfbuk Kalbar

StMPeLlo.m Pm&Iohd
Sumber DaI. AIr Kllisant n I

Raya

07KU.0E.08/SNVI-Pr5DA,KI/PPK01/

TEl.10Md

Stpl/

Lig.8i

Kab.

Pondruk

DiEkbrat ladant
Sumber Eyr Air
Bihi Wlayah Sungri
X.llnanLn I

'3d./v/08
2,08

2010

TgL 27AprU Xm9

No. Subkon :
(N/mubkm/snvt ppod..(E.10

Prw, Kalbar

Relubilihrl PEsrE Iarlrtrn Raw.

DRJangtrng l+tr 3.155 Ha
K(Kubu, Krb.Ponthmk

gn;7v7,un,x,

NOMt:lX:

Td 2rMd

Xatl(rbu

V / 09

10/KU.08,06/ SN\,T-PPSDA Xr/PPK.G/ 2m8

TgL 19Mel 2007

Sumber Davo

Rehabitrbet ralingu luwE

DRseiselirut Serut 1,4C 3.155 Hr.

559,265,(m.m

05/KU.08.m/SNyEP"SDAKt/ PPK.t3 / N)9

Pehkmm Pmgelolaan

Suber Drn Air Krllmsnt

No Kontr.k:

ILA.SoodNo.(r
Pontirmk

Il. A Sood No.06

Poilbilk Xilb.t

NoKmbrk

mI

4%,000,000.m

o7lKU.08.08/BwSK-J ! PPK04 /
Tgl, 26 l,tant 2m7
No.

Prwxrlb.r

2010

2tM

Subkm:

3lblan / T A- AB / [], / Xm
Tgl,22Marsr20(y

Pemelih.raan Sun8ai lvlrhya

I(abup.ien PontiaMk

PeEultaiin

Xab.

Bald Wilavrh Sungai

Pontirmk

XalltrEnhn I
Sstru Ke+ Brlai
Wilay.h Sun6ri

Krltmmhn

,1,

A. Sood No.06

PontlnMk Kalbrr

No(mt k:

32el{7,00.00

01.02 HK.02.B/ BWSK.T/PIrK-oP.SDA.rn/ 2014

Tgl. 10lf.d 20f4

V,I

Data

Pwh.an

Pcngbl.mn Pcrushmn

drlsm STahun

Ts.khlr(

6.bu SKPdrr

N Eagl

p.ketPekerl.an non Kecll )

PcmberlTug.,

I{.m
P.t t

Nq

Lok rl

Nam

TengS'l

l(ontEktsubkontEt
Nffi

Al.mt drn T.lepor

datr

Kdt

Nll.l(Rp)

T.n86rl

Slct'l

BA

Tarlm
I
10 Oktcbs 2013
scrah

,t

Pembmgtm Bntu Air

Ka]tt@, KeSulxnkap

Da

Kab,
Kubu Raya

dm Pebenmlan

Dim

Pertanlm

Jl. S@kerc tlatta A,16

(0561) - n0500, sd.Raya

Operai DanFerelthram

Kcb.
Kubu Raya

D.R Nipoh Pmjang

2,262 Ha Kab

99,590,0m.m

6O

llr Klerde

DTISTANNAK-B/\/II/ 201s

Tgl. 15 Aguhs 2013

Kab. Kubu Rsya

2

No. Kontmk

SW PW

027 / 702 / PL /

Kubuaye

Balci Wta;vah Sungat

KalilMEnI

ll.A.MNo,05
Pontiamk

lGlbu

No. Konlrsk:
01,05/HK02,(B/BL5KI / PPK.4P SDA Il/ 2012

224,6m,000,m

Tgl. lTAprll 2012

SetEn Ke4E BElai

Wllayah Suryai

KEllmntan I
PemthryamRuHn
D.R. Sungnt Bulm 2,25f Ha

Kab.

B6Lal WilayBh SreSEi

Kutu I&ye

Kalimnbn I
Sot@

KabJ(ubu Raya

[. A. Sood No05
Pontiaak Kalbo

No Konkal:

573,826000,00

or,19/HK02.03/BWSKI/PPK4P.SDA.tr/2m4
Tgl. 08 Met 2005

Ker.la Be]ai

Wllayah Sungai

Kdtffitanl
4

Rehabllitdsi

J.fingm

Reklaroi do

TqESal

DR SuiSelamt - Serql 1,2,3

3.000

lla

Kab.
Kubu Raya

Kab.Kubu Raya

Batai Wilayah Swgai

SNVT

KEliMt nI
Pelakmn Jdngm

Pemnf8tm

.Air

ll, A.9ood No.O5

PonHamk Kalbsr

No Kontak:
Tgl. 16 Mei 20U
No Subkon:
05Jku+ubkonpJga05.l
Tgl. 24Mal 201r

KaliMtan I

Prw. Kalbu

Pen&mgm Bangue Pmgarrm Pmbl

Peugro

Kab. Ketapmg

KEb.

Balal

Wlayahsungal

Kdimnbn I

Ketapsg

Jl, A.

Sod

Pontiana&

No.06

Kalbq

SNVT Pelaksoo Pengelolam

Surnber Day6 Atr Kditfubn I

K6b.
Pondqnak

Balai

Mleyah Sunget

IclinuianI
SIrIVT

Il. A. Sod No.05

Pontiaruk Kalbo

Air Kalimtan t

Pro, Kdbar

Rehabilitot Jurtngm Rawa

DRSeiSclmt-Serut

7,2.3

3.lX EL

Kab.
Kubu Raya

Kabxubu Raye

S6gd
Kalimnbn I

Blat Wtlayah
SNVT

Rehabllit 6i PrMma lulngan Rma

DR.fanglang l+tr 3.f 56 Ha

K.b.
Pondanak

Jl. A.

SoodNo.05

Pon6oal lGlbc

Pelaksm Pengelolaan
Air Kalimnbn I

No Konkak:
07lKU.06.08/SNVT-PISDAXI/PPK01
Tf,.27 April2oc9

{26,m0,000.00

/!010

No. Subkm:
O{amubkon/wt-pped*05,10
Tgl.10Mai 2O10

Kalbor

Drektorat )mddal

[..{. Sod No.05

Sumba Daya Ait

Ponttamk Kalbr

Prov

377;aO7,W.@

elku/subkon/envtada/v/08
Tgl. 21 lvlri 2mE

No Kmtlak :
07lKU,08.08/ BWSK-I / PPY-M/ 2Og7

B.l.i WiLry.h Sungr

KaltMtrn I

Ke.Kubq Kab,.P6daml

No Konkak:
r0lKU.06.08/SI.{!'T-PPSDA K, / PPKts /
Tgl. 19 li4at 2007
No, Subkon:
006,/

Surnber Daya

Po.

559,265,0U).m

2W

017,/ZtVSaubkon/PPSDA/V/09
Td- 01 rvld 2m9

Pel.ksm Pengeloh.n

Surnber Dayo

2011

No Konhsk:
06/KU.0E,08/SNVT-PIADAK.t I PPK,@ /
Tgl. 20 Aprll 2009

No Sublm

Pro. Kalbu

REh.bilttlrl Jdlngan/Tqmbak
DRSei,Bulm 2.190 I{a. K*, Sei.Raya
Kab,Pcnttamk

55r,000,000.00

01.04lHK.02.8/SNIT-PIPA.KIlPPK02/

Tgl

2ti

Mrrct 2tr7

No. Subkm

Xalbar

Ol

4ftr,0m,000.00

s$kon/ T A- AB / l\ I 2Wz

Td.nMBetNT
9

Peftllhrr6s
KaLupaten

Sungai

lralaya

Ponti@k

IGb.
Pontiamk

Balei WiloyahSungai

Kalimtanl
Saiu6 Kerj.

B.16i

Sugai
Kalimntsn I

Wilay-ah

Jl. A. Sood

NoO5

PontiamkKalbq

NoKmbak:
m.07lHK.02BIBIVSKI/PPK-OPSDA.m/2014
Tg1.10Mrct2014

329,U7,ffi.fi

195

tlr

Klender

28

Nover$er 2014

tst
tt
9v
EE
EC

E
F
c
!

o
.E

F
c
t
E
E

P6
E4
na
!
E

t
E

!
B
a
A

d,

t
l
E

E!#

28;

!!

e
!2

L. Modal Keria
Surat keterangan dularngan keuangan dari Bank;

Nomor

wK/32s/SKDKBl20rs

Tanggal

03 Februari2015

Nama Bank

Bank Kalbar

Nilai

Rp.46.000.000,00
(

Empat Puluh Enamluta Rupiah )

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung iawab.
]ika Dikemudian hari ditertui bahwa data/doku:nen yang saya sampaikan tidak benar dan/ atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantunun dalarn Daftar Hita-uU gugatan secara perdat a, dan/ ata:u
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketmtuan peraturan perundang
-undangan.

Pontianak, 05 Februari 2015

BK. tt2823

BANKKALBAR

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALIMANTAN BARAT

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN KEUANGAN

Nomor : PTK /

39rlSKDKB 12015

Yang bertanda tangan dibawah ini : Taufik dalam jabatan selaku Wakil Pemimpin Bid. Pel.
Nasabah Kantor Cabang Pontianak, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bank
Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak, berkedudukan di Jl. Rahadi Osman
No. l0 Pontianak.
Dalam rangka memenuhi Persyaratan Kualifikasi Pengadaan Pekerjaan, Pemeliharaan Rutin DR.
Kapuas Kecil III 2.809 Ha Kabupaten Kubu Raya , pada Kelompok Kerja-02 (POKIA-02) Unit
Layanan Pengadaan (tlLP) Satker Balai Wilayah Sungai Kalimantan I di Kantor Balai Wilayah
Sungai Kalimantan t Jalan Ahmad Sood No.06 Pontianak, dengan ini menerangkan kesediaan
memberikan dukungan keuangan kepada

Nama Perusahaan

Alamat

: CV.ALKADRIE ANUGRAE PERKASA : Jl. Adi Sucipto Kel Arang Limbung Kll0oz, RWA/
Kec. Sui Raya Kab. Kubu Raya

Nomor Rekening

: 1004017401

Nama Penanggung Jawab

''

Hamam Sugianto (Direktur)

Apabila Perusahaan tersebut diatas dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Pemenang maka PT.
Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Barat Cabang Pontianak bersedia mendukung pelaksanaan
pekerjaan dengan dana paling kurang Rp46000,000,00 ( Empat Puluh EnamJuta Rupiah )

Demikian Surat Keterangan Dukungan Keuangan Bank

ini

diberikan untuk dipergunakan

semestinya.

Dikeluarkan

di

Pontianak

PadaTanggal :03 Februari 2015

: --\fe
#dnilll:\2.

IllEa-u f I k
Wt

P"rrrnlnrnl 3,C Prli llasabah

rll

9e90cs39

ALKADQIE ANUGAAH DEAKASA

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah

ini;

Nama
Jabatan

Bertindak untuk dan atas nama

:
:

HAMAM SUGIANTO

Direktur
CY. AaI(ADAlr ANUEaAH

DEKASA .

Dalam rangka pengadaan pekerjaan PEMELIIIARAAN RUTIN DR. KAPUAS KECIL III. 2.8{X, tIA-*
KABUPATEN KUBU RAYA pada KELOMPOK KERIA - 02 (POKIA-O2) UNIT LAYANAN PENGADAAN
(ULP) SATKER BAIA.I WILAYAH SUNGAI KALIMANTAN I, TAHUN ANGGARAN 2015 dengan ini -menyatakan bahwa;

1.
2.
3.

4.

Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).

Akan melaporkan kepada APW K/L/D/I Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersilu transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalan fajta integritas ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan atau
dilaporkan secara pidana.

Kubu Raya,05 Februari 2015

cv. Al_traDQtf

DTDKASA

Direktur

Jl. Arteri Srparfo" Komplek Cempaka Mas Bbdt-E, No.

aap@gmail.com

(8, Kubu Raya Kalimantan Barat

rl