Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan
No. CM

: Sdr. S
: Laki-laki
: 27 tahun
: Belum menikah
: D2
: Pedagang
: Islam
: Kalijambe, Sragen
: 25 April 2015
: 5 Mei 2015
: 0245xx

RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada Selasa 5 Mei 2015 di Bangsal
Sena RSJD Surakarta jam 11.00 WIB
A. Keluhan Utama
Mengamuk (merusak motor di Pasar Semanggi)
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Saat dilakukan wawancara pasien mampu memperkenalkan diri
sebagai Sdr. S usia 27 tahun dan tinggal di Kalijambe. Pasien tampak
sedikit tempramental tetapi kooperatif yaitu mampu menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan kontak mata adekuat. Pasien tampak
sesuai usianya, terlihat rapi, serta perawatan diri yang cukup, terkesan
banyak bicara. Pakaian yang dikenakan pasien seragam RSJD Surakarta
berwarna biru. Pasien menjawab pertanyaan dengan volume cukup,
artikulasi jelas, intonasi cukup. Pembicaraan sedikit melebar, tetapi
masih dalam topik yang sama.
Pasien bercerita di bawa ke RSJD Surakarta oleh Bp. A selaku
kakak kandung pasien. Pasien di bawa ke RSJD karena banyak
berbicara. Pasien mengaku bekerja sebagai pencari barang-barang bekas
yang dijual di Pasar Klithikan Semanggi. Pasien mengatakan bahwa
jangan ada yang boleh memarkirkan kendaraan di depan kios pasien,
tetapi keesokan harinya masih ada yang parkir disitu. Kemudian pasien
marah dan bertengkar di daerah semanggi. Pasien mengancam akan
membakar motor tersebut, tetapi hal tersebut tidak jadi dilakukan karena
pemilik motor meminta maaf.

Pasien tiba-tiba bercerita hal lain tentang motor pasien yang akan
digadaikan. Karena pasien ingin ke Jakarta tetapi uangnya tidak cukup.
Hasil jual motor tersebut 500.000 sedangkan tiket yang dibutuhkan tidak
mencukupi (700.000) jadi pasien memutuskan untuk pulang ke rumah
naik becak dan saat naik becak pasien menyebarkan uang hasil dari
menjual motor tersebut. Karena tindakan menyebarkan uang tersebut
termasuk membagikan rejeki yang mana pasien mengaku sebagai cucu
Thamrin.
Pada saat rehab musik pasien bernyanyi, dan mengatakan akan
diajak rekaman oleh Sujiwo Tejo, karena Sujiwo Tejo sedang mencari
bakat dari orang edan. Tiba-tiba pasien menceritakan mengenai negara
Amerika yang akan bangkrut dan Indonesialah yang akan jaya. Karena
menurut logika pasien pada hari kiamat semua akan terbalik. Kemudian
pasien menyambungkan bahwa sekarang sudah mendekati kiamat karena
tanda-tanda kiamat sudah terlihat yaitu munculnya nabi palsu.
Pasien mengatakan bahwa dirinya bisa membangun Indonesia
lebih baik dan menghapus KUHP setelah pasien sudah menjadi
seseorang (pasien tidak mau menceritakan karena buku biografi yang
dia tulis akan segera terbit dan pemeriksa diminta untuk membeli dan
membaca buku tersebut tanpa pasien harus bercerita). Indonesia akan
diubah namanya menjadi nusantara serta mengubah bendera Indonesia
menjadi warna hitam putih dan diberi bintang berjumlah 6. Saat
ditanyakan alasan mengapa 6, pasien menjelaskan 5 adalah pancasila
dan satu adalah ilmu jawa yang berbunyi hidupmu hidupmu, hidupku
hidupku, selama kau tidak mengangguku terserah kamu.
Pasien bercerita bahwa dirinya adalah lulusan D2 PGSD UNS,
tetapi pasien juga mengatakan bahwa pasien menguasai ilmu hukum,
kedokteran dan psikologi. Pasien menyadari bahwa sekarang pasien di
bawa ke RSJD ke-4 kalinya. Pasien juga menyadari bahwa saat akan
merasakan sakit seperti ini dirinya banyak bicara dan tarik nafas
sebanyak 5x dalam sehari. Akan tetapi, saat ini pasien tidak merasa
dirinya sakit.
1

Alloanamnesis (5 Mei 2015) :


Alloanamnesis didapatkan dari Bp. A usia 32 tahun, bekerja di
konveksi, dengan pendidikan terakhir SMA. Bp. A merupakan kakak
kandung pasien, tetapi tidak tinggal satu rumah dengan pasien melainkan
rumahnya berdekatan dengan pasien. Keluarga mengatakan bahwa
pasien ke-4 kalinya di bawa ke RSJD Surakarta. Alasan pasien di bawa
ke RSJD karena pasien banyak berbicara dan merusak barang sekitarnya.
Menurut keterangan Bp. A pasien sering berinteraksi dengan
keluarga dan lingkungan sekitar. Selain itu, sering mengikuti kegiatan
volly di rumah. Pasien hanya tinggal bersama ibunya, ayah pasien sudah
meninggal. Bp. A mengatakan bahwa pasien juga belum menikah.
Keluarga juga mengakui jika pasien rajin kontrol akan tetapi tidak
rajin minum obat karena menganggap dirinya sehat. Bp. A mengatakan
bahwa pasien pernah bekerja guru honorer selama 2 bulan tetapi karena
gajinya dirasa kurang pasien memutuskan untuk keluar. Kemudian
pasien bekerja di pabrik gas elpiji, tanpa alasan yang jelas pasien keluar
dan sekarang bekerja di pasar klithikan semanggi.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya


1. Riwayat psikiatri
Diakui sebanyak 3x dirawat di RSJD Surakarta
2. Riwayat Gangguan Medik
- Trauma Kepala
: disangkal
- Kejang
: disangkal
- Asma
: disangkal
- Alergi
: disangkal
- DM
: disangkal
- Hipertensi
: disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Zat
- Riwayat Merokok
: diakui
- Riwayat Alkohol
: disangkal
- Riwayat Narkotika
: disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)
2

Tidak didapatkan keterangan


3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
Pasien bersekolah SD, SMP lulus tepat waktu.
4. Riwayat masa anak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
Pasien lulus SMA kemudian melanjutkan sampai D2 di PGSD UNS.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai guru honorer, konveksi, perusahaan
elpiji. Terakhir pasien sebagai pedagang di Pasar Klithikan
Semanggi.
b. Aktivitas sosial
Pasien merupakan anak yang aktif dan senang bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar. Selain itu, aktif mengikuti kegiatan di
kampung.
c. Riwayat hukum dan kemiliteran
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga

: Tanda untuk pasien


: Tanda untuk jenis kelamin laki-laki
: Tanda untuk jenis kelamin perempuan
: Tanda untuk meninggal

F. Situasi Sekarang
3

Pasien hanya tinggal bersama Ibu.


G. Persepsi pasien terhadap dirinya dan lingkungan
Pasien ingin mengubah nama Indonesia menjadi Nusantara dan bendera
III.

Indonesia menjadi hitam putih.


STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien laki-laki 27 tahun tampak sesuai umur, pakaian rapi, rambut
2.
3.
4.
5.

rapi, kuku bersih, tampak tenang dan kooperatif.


Kesadaran
Kualitatif
: Berubah
Kuantitatif
: Compos Mentis
Pembicaraan
Pembicaraan lancar, volume cukup, intonasi baik, artikulasi jelas.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif (Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa)

B. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

:
:
:
:

Senang
Menyempit
Tidak serasi
Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)


1. Taraf Pendidikan : D2
2. Daya Konsentrasi : Tidak mudah teralihkan (tidak ada kesulitan
untuk menjawab pengurangan 100 dengan 7 dan kelipatan)
3. Orientasi
- Waktu
: Baik (Pasien dapat menyebutkan tanggal dan jam
-

sesuai)
Tempat

: Baik (Pasien mengetahui berada di Bangsal Sena

RSJD Surakarta)
- Orang
: Baik (Pasien mengetahui pemeriksa sebagai siapa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat segera: Baik
- Daya ingat jangka pendek: Baik
- Daya ingat jangka panjang: Baik
5. Pikiran Abstrak
Baik
D. Gangguan Persepsi
4

1.
2.
3.
4.

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
:
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
2. Isi Pikir
a. Preokupasi
b. Gangguan pikiran
3. Bentuk Pikir

: (-) Tidak ada


: (-) Tidak ada
: (-) Tidak ada
: (-) Tidak ada

: Spontan
: Asosiasi longgar
: Mampu berbahasa dengan baik
: (-) Tidak ada
: (+) Waham kebesaran
: Non Realistik

F. Pengendalian Impuls
Dapat mengendalikan impuls.
G. Daya Nilai
1. Daya Nilai Sosial
2. Uji Daya Nilai
3. Penilaian realita

: Terganggu
: Terganggu
: Terganggu

H. Tilikan
Derajat I
I. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN


A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Tanda Vital
: TD 110/70 mmHg
Nadi 88 x/m
RR 20 x/m
T
360 C
Mata
: dalam batas normal
Thorak
:
- Cor
: dalam batas normal
- Pulmo : dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Ekstremitas
: dalam batas normal
Gastrointestinal
: dalam batas normal
Urogenital
: dalam batas normal

B. Status Neurologis
Nn. Craniales

: dalam batas normal

Meningeal sign

: dalam batas normal

Mata
Motorik
1. Tonus
2. Turgor kulit

: Pupil isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)

3. Reflek fisiologis
4. Reflek patologis
5. Sensibilitas

: dalam batas normal


: tidak didapatkan
: dalam batas normal

:+
: < 2 detik/baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Dari riwayat gangguan sekarang pasien datang ke IGD RSJD
Surakarta diantar oleh kakak kandung pasien karena berbicara banyak dan
marah-marah dengan merusak barang sekitar. Pasien memiliki riwayat rawat
inap di RSJD Surakarta 3x, saat ini merupakan yang ke-4 kalinya dengan
keluhan yang sama.
Pasien di bawa ke RSJD Surakarta tahun 2004, 2008, 2013. Mulai
tahun 2004 pasien rajin kontrol tetapi tidak teratur minum obat.
Dari status mental didapatkan bentuk pikir berubah, waham
kebesaran, mood senang, afek menyempit, keserasian tidak serasi, tilikan
derajat 1.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga
pasien tergolong pasien psikotik.
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
6

organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan


gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental
organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif
dan zat psikoaktif. Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan suatu gejala yang jelas
dan bermakna, yaitu bentuk pikir berubah, waham kebesaran, mood senang,
afek menyempit, keserasian tidak serasi, tilikan derajat 1.
Berdasarkan data-data di atas maka sesuai kriteria PPDGJ III untuk
aksis I dapat diusulkan dengan diagnosis untuk pasien ini berupa Skizofrenia
Tak Terinci (F.20.3)
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah ketidakteraturan minum obat
Diagnosis Axis V
GAF 40-31
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: F.20.3 Skizofrenia Tak Terinci
Axis II
: Belum Ada Diagnosis
Axis III
: Belum Ada Diagnosis
Axis IV
: Masalah ketidakteraturan minum obat
Axis V
: GAF 40-31

VIII. DIAGNOSIS BANDING


1. F.20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F.31 Gangguan Afektif Bipolar

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

: tidak ada kelainan

2. Psikologik
a.Gangguan Proses Pikir (isi pikir)
b.

Tilikan diri (derajat I)

X. TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Risperidone 2x2mg
b. Chlorpromazine 1x100mg
2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

1. PROGNOSIS
A Prognosis Baik
Kriteria

Check list

Onset lambat

Faktor pencetus jelas

v
8

Onset akut

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik

Gangguan mood

Mempunyai pasangan

Riwayat keluarga gangguan mood

Sistem pendukung yang baik

Gejala positif

Kriteria

Check list

Onset muda

Faktor pencetus tidak jelas

Onset tidak jelas

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid jelek

Perilaku menarik diri, autisme

Tidak menikah, cerai, janda/duda

Riwayat keluarga skizofrenia

Sistem pendukung yang buruk

Gejala negatif

Tanda dan gejala neurologis

Tidak ada remisi dalam 3 bulan

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatal

Riwayat penyerangan

B Prognosis Buruk

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad sanam

: dubia ad bonam
9

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

10