Anda di halaman 1dari 6

Pendahuluan

Dalam dua dekade terakir dukungan nutrisi telah muncul sebagai komponen vital dari
manajemen integral pasien sakit kritis. Dukungan nutrisi yang optimal bisa menurunkan
morbiditas dan mortalitas pasien sepsis. Namun, hanya sedikit uji klinis yang meneliti
peran nutrisi pada pasien sepsis. Oleh karena itu, rekomendasi pada bab ini dibuat
berdasarkan 1) bukti terbaik dari riset preklinis dan 2) ekstrapolasi dari pasien sakit kritis
tanpa sepsis 3) data uji klinis yang terbatas pada pasien sepsis. Lingkup bahasan dibatasi
hanya pada route pemberian, timing, komposisi dan dosis serta kontroversi seputar
arginin.

Cara (Route) Pemberian


Pada pasien kritis penggunaan TPN (total parenteral nutrition) telah dikaitkan dengan
insiden infeksi, komplikasi dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan nutrisi enteral
(EN)1
Keunggulan-keunggulan EN bisa diringkas sbb:
1) meningkatkan aliran darah splansnik dan utilisasi nutrien serta mencegah iskemia
usus. Dengan mempertahankan integritas usus, nutrisi enteral mencegah translokasi
bakteri 2,3
2) memulihkan aliran darah arteri hepatik dan mesenteri superior dan vena porta.
Ini,selanjutnya memulihkan oksigenasi jaringan dan cadangan ATP hati 4
3) meningkatkan cardiac index, ekskresi insulin dan utilisasi glukosa 5
4) memperbaiki imbang nitrogen, meningkatkan sistem imun, dan mengurangi respon
hipermetabolik 2,3
Pada kajian banding antara pemberian intragastrik dan postpilorik, didapat kesimpulan
jika pasien tidak ada risiko tinggi untuk aspirasi, selang nasogastrik atau orogastrik cukup
aman digunakan pada pasien sakit kritis dengan sepsis 6 Obat prokinetik atau promotilitas
(misal domperidon, cisapride) sebaiknya diberikan pada pasien dengan volume residual
lambung tinggi.

Timing
Banyak pasien sepsis diterapi dengan obat vasopresor dalam upaya memelihara tekanan
arteri yang adekuat dan memperbaiki perfusi jaringan, sehingga banyak yang salah
sangka bahwa pasien yang mendapat vasopresor tidak boleh diberikan nutrisi enteral,
dengan dalih nutrisi enteral bisa menyebabkan iskemia atau infark usus pada pasien
demikian1 . Akhirnya pemberian nutrisi enteral sering ditunda sampai bebeberapa hari.

Pada pasien yang baru masuk RS dalam keadaan hemodinamik belum stabil dan
memerlukan resusitasi untuk mendapatkan MAP (mean arterial pressure) yang adekuat
biasanya memerlukan waktu sekitar 6 jam, nutrisi enteral ditangguhkan dulu. Dengan kata
lain, nutrisi enteral bisa dimulai paling cepat 6 jam 1,7 . Namun, pendekatan ini tidak
berlaku untuk pasien dengan penyakit obstruksi pembuluh mesenteri karena berisiko
iskemia usus.
Pasien sakit kritis sering mengalami gastroparesis, sehingga bising usus bekurang atau
tidak terdengar. Oleh karena itu,banyak klinisi yang menunda 5 sampai 7 hari sampai
memulihnya pengosongan lambung dan bising usus. Berdasarkan meta-analisis, nutrisi
enteral sebaiknya dimulai dalam 12 jam pasien masuk ICU 8

Komposisi Nutrien
Diketahui akhir-akhir ini, banyak suplemen nutrisi spesifik bisa memodulasi respon
biologis terhadap trauma(injury), peradangan dan infeksi. Beberapa di antaranya
glutamin, arginin, asam lemak omega 3 dan antioksidan glutation. Dari pemahaman ini
lahirlah beberapa produk yang disebut Immune-Enhancing Formula (IEF). Kadangkadang disebut juga Immune Enhancing Diet atau Imunonutrisi. Karena produk IEF yang
satu berbeda dengan yang lain baik dari segi komposisi dan konsentrasi, klinisi harus jeli
dalam menginterpretasikan bahwa hasil uji klinis suatu produk tidak bisa diekstrapolasikan
kepada produk lain. Berikut adalah contoh produk IEF.

Berikut adalah aksi spesifik dari masing-masing komponen imunonutrisi.

Glutamin : asam amino non-esensial yang disintesis otot dan dilepas ke sirkulasi. Memiliki
fungsi-fungsi:
1. Bahan bakar utama untuk enterosit dan GALT (gut associated lymphoid tissue). Pada
sakit kritis, sintesis glutamin tidak bisa mengimbangi kebutuhan 9
2. Prekursor untuk sintesis glutation, suatu antioksidan penting
Arginin:Biasanya dianggap asam amino nen-esensial.Namun pada pasien kritis dapat
menjadi esensial. Aksi biologis meliputi:stimulasi hormon pertumbuhan, prekursor nitric
oxide (NO) dan dibutukan untuk sintesis hidroksiprolin dan fungsi limfosit 10,11,12 . Dewasa
ini arginin menjadi zat yang kontroversial pada sepsis dan rekomendasi terakhir
cenderung menentang penggunaan arginin untuk sepsis13 . Namun, bisa saja suatu saat
arginin kembali digunakan pada sepsis bila bukti klinis yang ada mendukung. Berikut
adalah kontroversi seputar arginin.
Argumentasi Yang menentang Arginin untuk Sepsis

Arginin meningkatkan respon pro-inflamasi pada pasien sepsis dan


menambah bensin ke api 14-16
NO diduga menyebabkan depresi miokard yang khas pada sepsis. Di dalam
sel otot jantung, NO berikatan dengan guanilat siklase yang diaktifkan untuk
melepas cGMP (3,5-cyclic monophospate). cGMP mengambat influks Ca++
yang dirangsang beta-adrenergik dan menurunkan afinitas organela kontraktil
teradap Ca++ . 17,18
NO dapat langsung merusak sel melalui pembentukan radikal oksigen.
Dengan adanya anion superoksida, NO membentuk peroksinitrit, suatu
oksidan poten yang merusak asam nukleat, protein dan lipid 19,20
Inducible nitric oxide synthase (iNOS) dalam keadaan normal tidak aktif.
Berbagai mediator radang yang dilepas selama sepsis, khususnya interleukin1, TNF-a ,interferon dan PAF sendiri-sendiri atau bekerjasama bisa
mencetuskan transkirpsi dan translasi iNOS. Suplementasi arginin
meningkatkan pembentukan NO pada sepsis. Oleh karena itu ada kesan
bahwa arginin akan meningkatkan kerusakan jaringan dan mortalitas pada
sepsis 14,15,21

Argumentasi Yang mendukung Arginin untuk Sepsis

Walaupun arginin dibutuhkan untuk sintesis reseptor sel T dan untuk proliferasi
dan fungsi limfosit, arginin dapat membatasi respon inflamasi dan jejas terkait
dengan meningkatkan produksi NO 22,23
Semakin banyak data yang memberi kesan bahwa NO merupakan mediator
anti-inflamasi dan regulator dari aliran darah mikrosirkulasi pada sepsis. NO
telah diperlihatkan menyebabkan down-regulation ekspresi molekul adhesi sel
endotel (E-selectin) serta sitokin-sitokin pro-inflamasi(IL-6 dan IL-8) 24-48
NO menghambat aktivasi NF-kB 24,26
NO mengurangi ekspresi TF (tissue factor) 29,30
NO menghambat adhesi dan agregasi trombosit ke endotel. 30,32
NO menghambat ekspresi MHC class II yang berperan dalam aktivasi endotel.
Penghambatan MHC-II ini dapat menjelaskan aksi anti-inflamasi NO 33

Dan terpenting lagi, sepsis adalah suatu keadaan di mana terjadi defisit arginin.

Omega 3: Asam lemak omega-3 eikosapentaenoat dan dokosaheksaenoat yang berasal


dari minyak ikan biasanya ditambahkan. Penambahan proporsi omega3:omega6 memiliki
banyak manfaat biologis. Namun pada sakit kritis, yang terpenting adalah efek-efeknya
terhadap leukotrien dan prostaglandin. Secara umum mediator inflamasi yang berasal dari
omega3 lebih sedikit bersifat inflamasi dan imunosupresif 34,35,36
Antioksidan: Antioksidan endogen cepat terkuras pada pasien sepsis, dan kadar
antioksidan rendah berkaitan dengan disfungsi organ dan mortalitas yang meningkat 37-,39
. Zat-zat antioksidan yang dianjurkan untuk ditambahkan ke IEF adalah selenium,
glutation, flavonoid quercetin. Sumber flavonoid antara lain bawang merah, brocolli, apel,
teh dan anggur merah. 39-41

Permissive Underfeeding pada Sepsis


Saat ini rekomendasi asupan kalori NPC 25-30 kcal/kg/hari dan asupan protein 1 1,5
g/kg/hari didasarkan atas estimasi pemakaian energi. Tidak ada data yang memberi
kesan adanya manfaat mengejar kalori dengan pemakaian energi yang diukur dengan
indirect calorimetry. Kajian eksperimental memberi kesan bahwa pemberian nutrisi yang
sama dengan pemakaian energi bisa mengeksaserbasi peradangan dan meningkatkan
mortalitas 42 Mungkin ini relevan pada pasien sepsis. Walaupun asupan nutrisi penuh
dapat optimal mendukung sintesis protein dan pertumbuhan, ini juga bisa merangsang
proses merugikan, seperti virulensi bakteri, pelepasan sitokin, peradangan dan konsumsi
energi 42 Temuan ini telah mengarahkan konsep permissive underfeeding. 42
Sudah ada satu uji klinis acak, prospektif dan terkontrol di mana 40 pasien rawat-inap
diberikan nutrisi parenteral hipokalorik (1000 kcal/hari; 70 g protein/hari) atau PN standar
(25 kcal/kg/jari dan protein 1.5 g/kg/hari). Sesuai yang diantisipasi, imbang nitrogen lebih
negatif pada kelompok undernutrisi. Secara umum, tidak ada perbedaan bermakna pada
komplikasi non-infeksi, lama rawat dan mortalitas. Namun, kelompok dengan PN standar
lebih banyak mengalami infeksi (11 dari 20 versus 7 dari 20).
Sampai ada kajian lebih lanjut, logis jika membatasi asupan kalori NPC 20 kcal/kg/hari
dan asupan protein 1 g/kg/hari. 43

Referensi:
1. Heyland DK, MacDOnald S, Keele L, Drover JW: Total parenteral nutrition in the critically ill patients.
A meta-analysis. JAMA 1998;280:2013-2019

2. Hadfield RJ, Sinclair DG, Houldswort PE, Evans TW: Effects of enteral and parenteral nutrition on
gut mucosal permeability in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1545-1548

3. Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, Prosek M: Effects of early enteral nutrition on intestinal


4.
5.
6.
7.
8.
9.

permeability and development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med
1999;25:157-161
Kazamias P, Kotzampassi K, Koutogiannis D, Elefteriadis E: Influence of enteral nutrition-induced
splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia. World J Surg 1998;22:6-11.
Revelly JP, Tappy L, Berger MM et al: Early metabolic ans splanchnic responses to enteral nutrition
in postoperative cardiac surgery patients with circulatory compromise. Intensive Care Med
2001;27:540-547.
Marik PE, Zaloga G: Gastric vs postpyloric feeding? A systematic review. Crit Care 2000;28:26572659
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis
and Septic Shock. N Engl J Med 2001;345:1367-1377
Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review.it Care Med
2001;29:2264-2270
Andrews FJ, Griffiths RD: Glutamine: Essential for immune nutrition in the critically ill. Br J Nutr
2002;87(suppl I):S3-S8

10. Efron D, Barbul A: Role of Arginine in immunonutrition. J Gastroenterol 2000;35(suppl 12):20-23


11. Evoy D, Lieberman MD, Fahey TJ, Daly JM: Immunonutrition: The role of arginine. Nutrition
1998;14:611-617.

12. Kirk SJ, Barbul A: Role of arginine in trauma, sepsis and immunity. JPEN J Parenter Enteral Nutr
1990;14:226S-229

13. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P, et al. Canadian Practice Guidelines for
Nutrition Support in Mechanically Ventilated Critically Adults Patients JPEN Journal of Parent
Enteral Nutr Canadian Guideline
14. Heyland DK: Immunonutrition in the critically ill: Putting te cart before the horse? Nutr Clin Pract
2002;17:267-272
15. Suchner U, eyland DK, Peter K: Immuno-modulatory actions of arginine in the critically ill. Br J Nutr
2002;87(SUppl I):S121-132
16. Marik PE: Cardiovascular dysfunction of sepsis. A NO* and L-arginine deficient state? Crit Care Med
2003;31:971-973
17. Kumar S, Haery C, Parrillo JE: Myocardial dysfunction in septic shock. Crit Care Clin 2000;16:251287
18. Kumar A, Brar R, Wang P, et al: Role of Nitric Oxide and cGMP in human septic serum-induced
depression of cardiac myocyte contractility. Am J Physiol 1999;276:R265-R276
19. Unno N, Menconi M, Smith M, Fink MP: Nitric oxide mediates interferon-Y-induced hypermeability in
cultered human intestinal epitelial monolayers. Crit Care Med 1995;23:1170-1176
20. Unno N, Wang , Menconi MJ, et al: Inhibition of inducible nitric oxide synthase ameliorates
endotoxin-induced gut mucosal barrier dysfunction in rats. Gastroenterology 1997;113:1246-1257
21. Bruins MJ, SOeters PB, Lamers WH, et al: L-arginine supplementation in hyperdynamic response
syndrome (SIRS): A prospective study. JAMA 1995;273:117-123
22. Ochoa JB, Strange J, Kearney P, et al: Effects of L-arginine on the proliferation of T lymphocyte
subpopulations.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:23-29
23. Taheri F, Ochoa JB, Faghiri Z, et al: L-arginine regulates the expression of T- cell receptor ? chain
(CD3?) in Jurkat cells. CLin Cancer Res 2001;7:958s-965s
24. Peng HB, Spiecker M, Liao JK: Inducible nitric oxide: An Autoregulatory feedback inhibitor of
vascular inflammation. J Immunol 1998;161:1970-1976
25. Spiecker M, Darius H, Kaboth K, et al: Differential regulation of endothelial cell adhesion molecule
expression by nitric oxide donors and antioxidants. K Leukoc Biol 1998;63:723-739
26. Spiecker M, Peng HB, Liao JK: Inhibition of endothelial vascular cell adhesion molecule-1
expression by nitric oxide involves the induction and nuclear translocation of I?B?. J Biol Chem
1997;272:30969-30974
27. Meldrum DR, McIntyre RC, Sheridan BC, et al: L-Arginine decreases alveolar macrophage
proinflammatory monokine production during acute lung injury by a nitric oxide synthase-dependent
mechanism. J Trauma 1997;43:888-893.
28. Laroux FS, Lefer DJ, Kawachi S, et al: Role of nitric oxide in the regulation of acute and chronic
inflammation. Antioxid Redox Signal 2000;2:391-396
29. Gerlach M, Keh D, Bezold G, et al: Nitric oxide inhibits tissue factor synthesis, expression and
activity in human monocytes by prior formation of peroxynitrite. Intensive Care Med 1998;24:11991208.
30. Radomski MW, Moncada S: Regulation vascular homeostasis by nitric oxide. Trom aemost
1993;70:36-41
31. Radomski MW, Vallance P, Witley G, et al: Platelet adhesion to uman vascular endotelium is
modulated by constitutive and cytokine-induced nitric oxide. Cardiovas Res 1993;27:1380-1382.
32. Yao Sk, Ober JC, Krishnaswami A, et al: Endogenous nitric oxide protects against platelet
aggregation and cyclic flow variations in stenosed and endothelium-injured arteries. Circulation
1992;86:1302-1309.
33. Pober JS, Collins T, Gimbrone MA Jr, et al: Lympocytes recognise human vascular endothelial and
dermal fibroblast Ia antigens induced by recombinant immune interferon. Nature 1983;305:726-729.
34. Alexander JW: Immunonutrition: The role of omega-3 fatty acids. Nutrition 1998;14:627-633.
35. Zaloga G, Marik P: Lipid modulation and systemic inflammation.it Care Clin 2001;17:201-218.
36. Grimm H, Mayer K, Mayser P, Eigenbrodt E: Regulatory potential of n-3 fatty acids in immunological
and inflammatory processes. Br J Nutr 2002;87(sippl I):S59-S67.
37. Cowley HC, Bacon PJ, Goode HF, et al: Plasma antioxidant potential in severe sepsis: A
comparison of survivors and nonsurvivors. Crit Care Med 1996;24:1179-1182.

38. Goode HF, Cowley HC, Walker BE, et al: Decreased antioxidant status and icnreased lipid
peroxidation in patients with septic shock and secondary organ dysfunction. Crit Care Med
1995;23:646-651.
39. Goode HF, Webster NR: Free radicals and antioxidants in sepsis.Crit Care Med 1993;21:177701775.
40. Hertog MG, Hollman PC, Katan MB: Content of potentially anticaercinogenic flavonoids of 28
vegetables and 9 fruits commonly consumed in the Netherlands. J agric Food Chem 1992;40:23792383.
41. Hertog MG, Hollman PC, van de Putte B: Content of potentially anticarcinogenic flavonoids in tea
infusions, windes and fruit juices. J Agr Food Chem 1993;1242-1246
42. Zaloga GP, Roberts P: Permissive underfeeding. New Horiz 1994;2:257-263.
43. Marik PE. Nutritional Support in Patients with Sepsis. In Rolandelli RH: Enteral and Tube Feeding.
Elserviers Saunders. 2005;373-380