Snake Bite

Kharis Ma`mun
Pembimbing: dr. Juliani, SpA

Pendahuluan
Kasus gigitan ular merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang sangat penting di berbagi negara, terutama di area
pedesaan
Kasus gigitan ular terbesar terjadi di Asia Selatan dan Afrika
Kurang lebih terjadi 25.000-30.000 kematian tiap tahunnya
akibat gigitan ular (WHO,2005)
98% gigitan terjadi di daerah ekstremitas.
Umumnya ular menggigit pada saat ia aktif, yaitu pada pagi
dan sore hari, apabila ia merasa terancam dan terganggu.
Permasalahan :
-

Luka gigitan
Infeksi pada luka
Reaksi alergi

PENDAHULUAN
Faktor-faktor yang mempengaruhi :
kurangnya manajemen komplikasi,
transportasi, peralatan rumah sakit
dan pengetahuan masyarakat umum
mengenai pertolongan pertama
Pemberian dini anti venom polivalen
telah mengurangi angka kesakitan
dan kematian
McGain F, Limbo A, Williams D, Didei G, Winkel KD. Snake bite mortality at Port Moresby General Hospital, Papua
New Guinea 19922001. Med J Aust 2004;181:68791.).
3

Patofisiologi
Bisa Ular
zat atau substansi yang berfungsi
untuk melumpuhkan mangsa dan
sekaligus juga berperan pada sistem
pencernaan

Sjamsuhidajat R, De Jong Wim; Buku-Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2Jakarta : EGC.2004

4

Komposisi Bisa Ular

enzim
protease,
kolagenase

arginin,
ester
hydrolase

trombogeni
k enzim

hialuronidas
e,
fosfolipase

metalloproteinase,
endogenas
e

Neurotoksin,
nefrotoksin,
hemotoksin,kardi
otoksin dan
sitotoksin

Disfungsi
organ
atau
destruksi.

Patofisiologi

Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's

Surgery: Scientific Principles and Practice.ed :Mulholland et all.4 th edition. Lippincott Williams &
6
Wilkins.chapter 33.2006

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan pada lokasi gigitan
- Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan penunjang

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005
Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and Practice.ed :Mulholland et all.4th edition. Lippincott Williams & Wilkins.chapter 33.2006

gigitan, paru, jantung,

ginjal, peritonium, otak,
gusi, hematemesis dan
melena, perdarahan kulit,
hematuri, hemoptoe,
koagulasi intravaskulae
(KID)
Neurotoksik : hipertonik,
fasikulasi, paresis,
paralisis pernapasan,
paralisis otot laring,
refleks abnormal, kejang
dan koma.
Kardiotoksik: hipotensi,
henti jantung, koma.
Sindrom kompartemen:
edema tungkai dengan
tanda 5P (pain, pallor,
parasthesia, paralysis,
pulselesness).

Gejala Klinis
Tanda gigitan taring (fang
marks),
Gejala lokal: edema, nyeri
tekan pada luka gigitan,
eritem, ptekie, ekimosis
(dalam 30 menit-24 jam)
Gejala sistemik: hipotensi,
kelemahan otot,
berkeringat, menggigil,
mual, hipersalivasi,
muntah, nyeri kepala dan
pandangan kabur.

Patofisiologi
Gigitan
ular
berbisa

Bisa ular
Merusak sel
endotel dan
eritrosit
Permeabiltas
meningkat
- Edema
perifer
- Edema paru
- Perdarahan
- hipotensi

Blok reseptor
Ach

- Ptosis
- Disfagia
- Paresis
- Kejang
- koma

Aktivasi faktor
V,IX,X
Mengubah
fibrinogen fibrin
- Aktivasi
kaskade
koagulasi
- Consumptive
coagulopathy
- Unstable clot
formation
DIC

Gigitan Ular

Jenis

Morfolo
gi gigi

Hematotoksik Trimeresurus albolabris

(ular hijau), Ankistrodon rhodostoma
(ular tanah)
Neurototoksik Bungarusfasciatus (ular
welang), Naya sputatrix (ular sendok),
ular kobra

Elapidae, Crotalidae/ Virepidae,

Hydrophidae, Colubridae

Ankistrodon
rhodostoma

Trimeresurus
albolabris

Bungarusfasciatus

Ular kobra

Perbedaan ular berbisa dan

tidak berbisa
No

Ular tak berbisa

Ular berbisa

1.

Bentuk kepala

Segiempat panjang

Segitiga

2.

Gigi taring

Gigi kecil

Dua gigi taring besar di

rahang atas

3.

Bekas gigitan

Luka halus di sepanjang

Dua luka gigitan utama

lengkungan bekas

akibat gigi taring yang

gigitan

berbisa.

Penatalaksanaan
Langkah-langkah penatalaksanaan gigitan ular meliputi
(WHO,2005) :
1. Pertolongan pertama
2. Transportasi ke rumah sakit
3. Penilaian klinik dan resusitasi segera
4. Penilaian klinik lengkap dan diagnosis
5. Pemeriksaan laboratorium
6. Observasi respon terhadap antivenom ( menentukan
apakah diperlukan penambahan dosis antivenom)
7. Terapi suportif
8. Penatalaksanaan pada bagian luka gigitan
9. Rehabilitasi
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

20

1. Pertolongan pertama
Tujuan pertolongan pertama :
Mengurangi absorbsi bisa ular secara
sistemik
Menyelamatkan kehidupan dan
mencegah komplikasi sebelum paien
menerima pengobatan secara medis (
di rumah sakit atau klinik)
Merencanakan transportasi pasien ke
tempat dimana pasien dapat
memperoleh penatalaksanaan medis.
21

Pertolongan Pertama
Tenangkan pasien
metode pressure immobilisation
hindari berbagai tindakan
intervensi pada luka gigitan karena
akan meningkatkan infeksi,
meningkatkan absorbsi bisa ular
dan perdarahan lokal.

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

23

2.Transportasi ke Rumah
Sakit
Bawa pasien ke rumah sakit (tempat
dimana pasien dapat mendapatkan
penatalaksanaan medis)
Imobilisasi, kurangi pergerakan

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

24

3. Penatalaksanaan di
Rumah sakit
Primary survey
- Airway
- Breathing
- Circulation
- Disability
Secondary Survey

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

25

4. Pemeriksaan Penunjang
Darah perifer lengkap : anemia,
trombositopeni, leukositosis
Hemostasis : pemanjangan PT dan APTT
Fungsi hati : peningkatan transaminase,
bilirubin,
Fungsi Ginjal : peningkatan ureum dan
kreatinin
Urinalisis : hemoglobinuria
EKG : aritmia, bradikardi
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

26

5.Pemberian serum Anti

Bisa Ular
SABU immunoglobulin yang
dimurnikan dari serum atau plasma
kuda atau kambing yang telah
diimunisasi dengan bisa ular satu
atau lebih spesies ular

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005
Jurkovich,Gregory J, Gentilello,Larry M. Envenomation and Enviromental Injuries in Greenfield's Surgery: Scientific Principles and
Practice.ed :Mulholland et all.4th edition. Lippincott Williams & Wilkins.chapter 33.2006
Sjamsuhidajat R, De Jong Wim; Buku-Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2Jakarta : EGC.2004
27

Pemberian serum Anti Bisa

Ular
Indikasi :
- Gejala sistemik
- Gejala hematoksik
- gejala neurotoksik
- Gejala kardiotoksik
- gejala gangguan fungsi ginjal
- hemoglobinuria
- Gejala lokal :
- pembengkakan lokal
- pembengkakan yang meluas dengan cepat
- keterlibatan pembuluh limfe
WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

28

Serum Anti Bisa Ular

Derajat II:
15-20 ml
SABU
Derajat 0
dan I
tidak
diperluka
n SABU

Derajat III:
25-75 ml
SABU

Derajat IV:
berikan
penambah
an 30-40
vial SABU

GEJALA
Schwartz (Depkes,2001)
Derajat Venerasi

KLINIS

Luka
gigit

Nyeri

Udem/ Eritem

Tanda sistemik

+/-

<3cm/12>

+/-

3-12 cm/12 jam

II

+++

>12-25 cm/12
jam

+
Neurotoksik,
Mual, pusing, syok

III

++

+++

>25 cm/12 jam

++
Syok, petekia,
ekimosis

IV

+++

+++

>ekstrimitas

++
Gangguan faal
ginjal,
Koma, perdarahan

6. Penatalaksanaan Suportif
Pengobatan suportif terdiri dari
infus NaCl, plasma atau darah dan
pemberian vasopresor untuk
menanggulangi syok
Kelumpuhan pernapasan intubasi
Sindrom kompartemen fasiotomi

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

31

7.Penatalaksanaan Pada luka

gigitan
Infeksi bakteri
Sindrom kompartemen

WHO. Guidelines for the Clinical Managementof Snake bite in the South-East Asia Region .2005

32

TERIMA KASIH

33

Daftar Pustaka (1)

1. Wim de jong, Sjamsuhidajat. 2003. Buku ajar ilmu
bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC. Hal 85-89
2. Sudoyo, Aru W. Dkk. 2009. Sengatan serangga dan
penatalaksanaan gigitan ular berbisa dalam buku ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: Internal
Publishing. Hal 275-83
3. Depkes. 2000.Petunjuk perencanaan dan
Penatalaksanaan kasus gigitan Hewan tersangka /
rabies Di Indonesia. Diambil pada hari jumat, tanggal
02-03-2012 dari,
http://www.depkes.go.id/downloads/Petunjuk%20Rabie
s.pdf
4. Dwidjoseputro,D., 2005, Dasar-Dasar Mikrobiologi.
Jakarta : Djambatan. Hal 127
5. WHO. 2012.Guidelines for the Clinical Managementof
Snake bite in the South-East Asia Region.

Daftar Pustaka (2)

6. Mulholland, Michael W, et al. 2006. Snakes and
snake bite in Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and practice. Edisi ke-4. Hal 504-6
7. Oxford Textbook Book of Surgery: 2002. Snake
bite. Edisi ke-2.
8. Depkes. 2001. Penatalaksanaan gigitan ular
berbisa. Dalam SIKer, Dirjen POM Depkes RI.
Pedoman pelaksanaan keracunan untuk rumah
sakit, dari
http://www.pom.go.id/public/siker/desc/produk/R
acunUlarBerbisa.pdf
9. Spirilum minus. 2008. Diambil pada tanggal 0303-2012, diunduh dari,
http://mikrobia2.files.wordpress.com/2008/05/spi
rillum-minus.pdf
10. Mulholland, Michael W, et al. 2006. Spider bite
in Greenfield's Surgery: Scientific Principles and
practice. Edisi ke-4. Hal 508-9