Yo...................(nombre de la persona que otorga el poder ) ............, con documento de identidad
N ...................., con domicilio en ........................................, otorgo poder al Sr. (Sra. Srta.) ................................................................, con documento de identidad N ..........................., con domicilio en ............................................., con la finalidad que realice en mi representacin las acciones conducentes a efectuar el despacho simplificado de exportacin de la mercanca amparada en la (factura, lista de contenido o documento de transporte). Dejo constancia que asumo plenamente la responsabilidad derivada del despacho indicado. Lugar, Fecha